1.1. Метод микрополяризации

Микрополяризация – высокоэффективный лечебный метод, позволяющий направленно изменять функциональное состояние различных отделов и звеньев нервной системы. Он удачно сочетает в себе просто ту и неинвазивность традиционной физиотерапии с высокой избирательностью воздействия, характерной для стимуляции через интрацеребральные электроды. Термин «микрополяризация», впервые предложенный в лаборатории Н. П. Бехтеревой, характеризует используемые параметры постоянного то ка, сила которого не превышает 1 мА. Направленность воздействия достигается за счет использования электродов малой площади (100–600 мм²), расположенных над соответствующими корковыми проекциями головного мозга или сегментарными – спинного мозга (Богданов и др., 1997).

Теоретической основой метода транскраниальной микрополяризации (ТКМП) являются прежде всего фундаментальные исследования о влиянии постоянного тока на нервную ткань Э. Пфлюгера (1869 – цит. по: Шелякин и др., 2006) и Б. Ф. Вериго (1883), учение о парабиозе Н. Н. Введенского (1901), теория доминанты А. А. Ухтомского (1925), теория Н. П. Бехтеревой о жестких и гибких звеньях детерминанты Г. Н. Крыжановского (1980), а также экспериментальные исследования В. С. Русинова (1956; 1969), посвященные формированию поляризационной доминанты.

Выбор зон воздействия определяется характером патологии, лечебными задачами, функциональными и нейроанатомическими особенностями корковых полей или отделов спинного мозга, их связями, а также характером функциональной асимметрии головного мозга.

ТКМП позволяет направленно воздействовать не только на корковые структуры, находящиеся в подэлектродном пространстве, но через систему кортикофугальных и транссинаптических связей также и на состояние глубоко расположенных структур.

1.1.1. Механизмы и эффекты микрополяризации

Изучение влияния постоянного тока на нервную ткань было начато еще в XIX веке Э. Ф. Пфлюгером (1869) и Б. Ф. Вериго (1883). Э. Ф. Пфлюгер установил основные законы действия тока на нервы и показал, что возбудимость нерва под анодом закономерно понижается с увеличением силы тока. Б. Ф. Вериго подробно изучил изменение возбудимости нерва в области расположения катода и обнаружил эффект катодической депрессии.

В рамках современных представлений о молекулярной природе биоэлектрогенеза (Пономаренко, 1995; Пономаренко и др., 2003; Harada, 1992) первоначальное повышение возбудимости нервного волокна под катодом обусловлено инактивацией потенциалзависимых калиевых ионных каналов, что приводит к деполяризации мембраны за счет снижения мембранного потенциала при неизменном критическом уровне деполяризации. Однако при длительном воздействии происходит инактивация и потенциалзависимых натриевых ионных каналов, что способствует уменьшению возбудимости ткани за счет позитивного смещения критического уровня деполяризации. Под анодом, наоборот, имеет место активация потенциалзависимых калиевых ионных каналов, в результате которой происходит увеличение мембранного потенциала при неизменном критическом уровне деполяризации, что, в свою очередь, приводит к гиперполяризации мембраны. Поэтому при длительном воздействии под анодом возбудимость начинает возрастать.

Был также обнаружен трансликворный перенос характерного двигательного паттерна, выработанного у крыс на транскраниальную поляризацию, животным-реципиентам, что указывает на возможность выработки в процессе поляризации специфических химических факто ров, участвующих в механизмах памяти (Вартанян и др., 1981; 1982).

Детальные эксперименты показали, что при микрополяризации изменяется возбудимость и импульсная активность нейронов как под электродами, так и в дистантно расположенных структурах. Это обусловлено характерными сдвигами мембранного потенциала клеток, поскольку поляризационные токи, вследствие разного сопротивления меж клеточных пространств и мембраны клетки, распространяются по межклеточным пространствам и практически не заходят внутрь клетки (Гутман, 1980; Ремизов, 1999).

Устойчивая фиксация процессов и состояний связана с действием микротоков на гликопротеидные рецепторы цитоплазматической мембраны нейронов. Возникает так называемый поверхностно-модуляционный эффект Эдельмана (Edelman, 1976), суть которого заключается в том, что электрический ток (также как и нейромодуляторы, гормоны, пептиды) может активировать внутриклеточные обменные процессы, воздействуя на рецепторы мембран и вызывая тем самым эф фект «мембранного усиления». Повторное воздействие электрического тока вызывает аналогичное состояние мембран и приводит к воссозданию соответствующего нейродинамического процесса (Смирнов и др., 1975; 1979; Бородкин и др., 1982). При этом необходимо отметить, что первой структурной единицей, реагирующей на микрополяризацию, являются глиальные клетки, а затем уже тела нейронов и синаптический аппарат (Гальдинов и др., 1978). Работы в этом направлении продолжаются, хотя и касаются главным образом уточнения отдельных аспектов влияния микрополяризации на функцию памяти (Marshall et al., 2005; Fregni et al., 2005). В последние годы появились новые доказательства выраженных изменений в работе синаптического аппарата, морфологических и биохимических перестроек нервных элементов под воздействием слабого постоянного тока, которые сохраняются достаточно долгое время (Lu et al., 1992; Hounsgaard et al., 1993; 1994; Moriwaki et al., 1994; Richter et al., 1994; Rosenkranz et al., 2000; Liebetanz et al., 2002).

Согласно данным литературы, микрополяризация приводит к повышению нейрональной активности как в зоне приложения постоянного тока, так и в областях, непосредственно не подвергавшихся воздействию (Василевский, 1968; Вартанян и др., 1981; Киселев, 1984; Baudewig et al., 2001). Повышение нейрональной активности в структурных элементах перифокальной зоны препятствует переходу имеющихся у них функциональных нарушений в необратимые органические изменения. Это подтверждается снижением концентрации ионов Са⁺⁺ (фактор альтерации) в ликворе, выявляемым сразу после первой процедуры микрополяризации. Доказано, что снижение внеклеточной концентрации ионов кальция является закономерным следствием активации нейронов (Heuser, 1978). Кроме того, как было показано Hertz L. (1965), возбуждение нейронов постоянным током приводит к деполяризации мембраны рядом находящихся глионов с выраженной глиальной реакцией – увеличением числа и набуханием отростков астроцитов, снижением электронной плотности их матрикса, вакуолизацией цитоплазмы астроцитов, фрагментацией крист в митохондриях, что рассматривают как общую ответную реакцию, отражающую усиление функций нейронов (Боголепов, 1975). В связи с этим Г. А. Вартаняном (1981) был сделан вывод, что первой структурой, реагирующей морфологическими сдвигами на ТКМП, является глия, а затем нейроны и синаптический аппарат.

Первые исследования влияния постоянного тока на системном уровне были посвящены исследованию рефлекторной деятельности спинного мозга. Было показано угнетающее действие анода и возбуждающее катода при дорсальной поляризации спинного мозга (Могендович, 1932; Филистович, 1937 – цит. по: Донцова, 1969), изучались механизмы формирования корковой доминанты под воздействием слабого постоянного тока (Русинов, 1969; Русинова, 1992; 1993). Было выявлено, что при использовании анодной поляризации коры головного мозга можно сформировать доминанту, основными показателями которой являются характерные изменения различных электрографических показателей деятельности головного мозга в сочетании с характерными проявлениями на поведенческом уровне (Русинов, 1956; 1987).

Большое внимание уделялось изучению влияния поляризующего тока на обучение и память. F. Morrell (1961) показал, что если анодная поляризация зрительной и моторной коры не влияла на уровень выполнения оборонительных условных рефлексов на свет, то катодная поляризация приводила к угнетению условно-рефлекторной деятельности. Под действием поверхностной анодной поляризации моторной коры происходит облегчение «межполушарного переноса» навыка, в то время как катодная поляризация приводила к его торможению (Albert D., 1966).

Изучению организации и модуляции процессов памяти были посвящены работы сотрудников Физиологического отдела им. И. П. Павлова НИИЭМ РАМН под руководством профессора Г. А. Вартаняна (Гальдинов и др., 1971; 1979; Бланк и др., 1978; Вартанян и др., 1977; 1982; Шклярук, 1982). В процессе исследований ими и был разработан метод микрополяризации. Было обнаружено, что микрополяризация височной коры улучшала слуховую память, память на время и вербальную память. При микрополяризации моторной и зрительной коры улучшались соответственно моторная и зрительная память, а при поляризации теменной коры – только зрительная память. Кроме того, было показано, что микрополяризация хвостатого ядра и моторной коры значительно снижает выраженность экспериментально вызванных гиперкинезов, миндалевидного тела – судорожных проявлений, а хвостатого ядра с сенсомоторной или зрительной корой – агрессивного поведения (Вартанян и др., 1982; Nitsche et al., 2002; 2005).

Было также показа но, что интрацеребральная микрополяризация многих структур мозга облегчает закрепление условной связи и ее воспроизведение. Причем, как подчеркивает Г. А. Вартанян (1978; 1979), микрополяризация способствует извлечению «следов» путем воспроизведения функционального состояния мозга, которое сопровождало обучение в условиях поляризации, то есть, по П. С. Купалову (1978), за счет механизмов укороченных условных рефлексов третьего типа – рефлексов на измененное функциональное состояние мозговых структур.

Большое количество работ посвящено исследованию эффектов воз действия постоянным током на проводниковые системы и возможному практическому применению результатов (Герасименко, 2000; 2001; Kiernan et al., 2000; Lin et al., 2002). В работе J. C. Petruska et al. (1998) была впервые продемонстрирована возможность использования поляризации периферического нерва для дифференцирования входа миелинизированных и немиелинизированных волокон в ядра ствола мозга.

В ряде работ показана возможность постоянного тока ускорять регенерационные функции поврежденного спинного мозга (Shen et al., 1999). В исследованиях M. G. Fehlings и C. H. Tator (1992), B. Pomeranz и E. Campbell (1993) постоянный ток, под веденный через вживленные электроды, приводил к регенерации поврежденных проводниковых систем спинного мозга и периферических нервов у животных. Показано влияние постоянного тока на рост нервов и построение нейронной архитектуры в раннем онтогенезе (Erkine et al., 1995).

Полученные экспериментальные данные позволили использовать поляризацию в качестве диагностического и лечебного воздействия при различных заболеваниях ЦНС (Бондарчук, 1966; Бехтерева, 1966; 1970). Так, хороший лечебный эффект показала поляризация различных структур головного мозга больных с тяжелыми формами фантомно-болевого синдрома и эпилепсии через вживленные электроды (Гальдинов и др., 1978; 1979). Однако техническая сложность операций, постоперационные осложнения, методические трудности в подборе токов ограничивали клиническое применение метода, что обусловило дальнейший поиск менее травматичных, неинвазивных и эффективных подходов к лечебному применению поляризации.

Наиболее перспективным подходом, имеющим серьезное теоретическое и экспериментальное обоснование, является локальное транскутанное воздействие слабым постоянным током, позволяющее градуально перестраивать функциональное состояние нервной ткани в сторону его оптимизации (Русинов, 1977; Вартанян и др., 1981; Бехтерева, 1988; Priori A., 2003). В процессе исследований были подобраны оптимальные параметры плотности тока: при плотности тока 0,5 мА на см² в головном мозге возникают грубые расстройства кровообращения, а вот при плотностях до 0,1 мА на см² отмечается активация защитно-компенсаторных механизмов (Ясногородский, 1987). В настоящее время границы допустимых диапазонов плотности тока установлены в пределах 0,01—0,1 мА на см².

Надо отметить, что физические воздействия низкой интенсивности характерны для отечественной физиотерапевтической школы именно в силу их способности стимулировать защитные силы организма и процессы самовосстановления, оказывать регуляторное влияние на различные системы организма, вызывая своего рода гомеопатический эффект. При этом, в отличие от высокоинтенсивных, низкоинтенсивные воздействия редко вызывают общие и местные патологические реакции, а главное – имеют специфический характер (Ясногородский, 1987; 1998; Улащик, 1994; Пономаренко, 1995; 2000; 2002;).

1.2. Метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП)

Разработка метода ТКМП с помощью поверхностных электродов малой площади была осуществлена в конце 70-х годов XX века в Физиологическом отделе им. И. П. Павлова НИИЭМ СССР (Вартанян, 1966; 1970; 1981). Доказано, что при использовании ТКМП электрографические показатели (ЭЭГ, ВП) и морфологические изменения (плотность синапсов, ультраструктурные изменения и др.) регистрируются не только в подэлектродном пространстве (причем достаточно локально), но и в таких глубоких структурах, как гиппокамп, ядра таламуса и т. п. При этом для различных кортикальных зон характерна определенная избирательность нисходящих влияний на подкорковые регуляторные системы, активность которых меняется в зависимости от выраженности функциональных сдвигов в корковой зоне. Так, поляризация отдельных областей височной коры приводит к возрастанию специфических для ТКМП пат тернов ЭЭГ в латеральных ядрах амигдалярного комплекса, задних и срединных отделах таламуса. При поляризации других зон той же височной коры наблюдается снижение амплитуды электрограммы в задних отделах таламуса и мезэнцефалической ретикулярной формации. Микрополяризация переднемедиальных отделов лобной коры вовлекает в системный эффект хвостатое ядро и теменную кору. Показано было также влияние транскутанной микрополяризации на состояние проводниковых аппаратов не только головного, но и спинного мозга (Lang et al., 2004).

Таким образом, наиболее вероятным механизмом действия слабого постоянного тока при неинвазивном использовании являются именно поляризационные эффекты.

В их основе лежит градуальное изменение уровня возбудимости невролеммы и синаптического аппарата, что делает их более чувствительными для восприятия восходящих афферентных потоков.

Под действием направленной микрополяризации на различные корковые структуры происходит избирательное вовлечение в системный эффект дистантно расположенных структурных образований, выраженность которого определяется наличием кортикофугальных и транссинаптических связей.

Достаточно давно установлено повышение спонтанной спайковой активности в кортикальной области под анодом и ее снижение под катодом, причем в глубоких слоях коры (Creutzfelgt et al., 1962; Bindman et al., 1962; Purpura, McMurty, 1965). Влияние постоянного тока на импульсную активность нейронов традиционно связывают со сдвигом потенциала покоя корковых нейронов (Purpura, McMurty, 1965). В то же время, если постоянный ток прилагается относительно долго (5 мин), изменения частоты импульсной активности могут длиться несколько часов (Bindman et al., 1962). Относительно недавно (Nitsche, Paulus, 2001) ТКМП были вновь привнесены в экспериментальную, а позже и в клиническую практику под названием tDCS (transcranial direct current stimulation).

При tDCS меняется возбудимость кортикоспинальных (пирамидных) нейронов, причем при анодной поляризации (когда анод находится на проекции первичной моторной коры (М1), а катод – в области правого лобного полюса). Использовался общепринятый в настоящее время метод тестирования возбудимости первичной моторной коры путем ее магнитной стимуляции одиночными импульсами и регистрации моторных вызванных потенциалов (от мышцы, проекция которой в М1 стимулировалась). В соответствии с данными, полученными на животных, изменения возбудимости сохраняются и после окончания tDCS, если воздействие продолжалось более 3 мин (Nitsche, Paulus, 2000) и остается достаточно стабильным на 1 ч, если tDCS проводилась? 10 мин (Nitsche, Paulus, 2001; Nitsche et al., 2003). Пролонгированный эффект tDCs в отношении кортикоспинальной возбудимости может быть модулирован посредством фармакопрепаратов, влияющих на возбудимость нейрональных мембран, и блокируется антагонистом NMDA-рецепторов декстрометорфаном (Liebetans et al., 2002). Антагонист NMDA-рецепторов не влиял на немедленный эффект tDCS, но блокировал долговременные эффекты tDCS не зависимо от их направленности (Nitsche et al., 2003). tDCS потенцировала эффект повышения возбудимости под влиянием высокочастотной ТМС (Lang et al., 2004), логически сопоставимый эффект tDCS был показан и в отношении низкочастотной (1 Гц) тормозной магнитной стимуляции.

Достаточно косвенно описанные феномены могут интерпретироваться как указания на длительную потенциацию (long-term potentiation, LTP) и так называемую длительную депрессию (long-term depression, LTD).

Показано, что tDCS изменяет функционирование мозговых систем. tDCS первичной моторной коры облегчает опосредованное обучение (Nitsche et al., 2003), а воздействие на затылочную кору облегчает зрительно-моторное обучение (Antal et al., 2004). Анодная поляризация левой дорсолатеральной префронтальной коры в плацебо контролируемом эксперименте улучшала, а катодная несколько ухудшала показатели ассоциативного вербального теста при силе тока 2 мА (в отличие от плацебо и 1 мА) (Iyer et al., 2005) или улучшала рабочую память на последовательность букв (Fregni et al., 2005). Билатеральная анодная поляризация в течение 30 мин области проекций F3 F4 в отличие от плацебо воздействия улучшала декларативную память на пары слов, будучи примененной во время медленноволнового сна, но не при воздействии во время бодрствования (Marshall et al., 2005).

D-Cycloserine, частичный агонист N-methyl-d-aspartate (NMDA), улучшает когнитивные функции у людей. Как было показано (Nitsche et al., 2004), это вещество удлиняет время повышения возбудимости моторной коры (по данным регистрации моторных вызванных потенциалов) в ответ на tDCS моторной коры предположительно за счет воздействия на NMDA-рецепторы.

В обзоре Schlaug et al. (2008) представлены данные о возможности потенцирования пластичности мозга и частичного восстановления функций после перенесенного инсульта при проведении tDCS на область инсульта. Анодная tDCS моторной коры у больных с последствиями инсульта увеличивает силу щипка и укорачивает время простой сенсомоторной реакции (Hummel et al., 2006).

Анодная поляризация первичной моторной коры улучшала показатели JebsonTaylor Hand Funсtion Test, который отражает активность рук в повседневной жизни в отличие от псевдовоздействия (Hummel, 2005). При этом выявлялись увеличение наклона кривых вовлечения (показатель возбудимости моторной коры) и снижение внутрикоркового торможения на коротких интервалах времени (тестировались с помощью ТМС). Анодная tDCS контралатеральной руке моторной коры (в отличие от контрольной группы) улучшала длительный эффект (5 дней) обучения по кривой «скорость– точность» выполнения моторного теста, не влияя на скорость забывания этого навыка в течение 3 мес. после воздействия (Reis et al., 2009).

Обзор публикаций по моторному обучению и формированию моторной памяти под влиянием tDCS представлен Reis et al. (2008). Публикации по антидепрессивному эффекту tDCS, ТМС и их сочетания с фармакотерапией представлены в обзоре Brunoni et al. (2009). Литература по аналгетическому эффекту ТМС и tDCS дается Rosen et al. (2009).

Катодная поляризация первичной моторной коры не только снижала возбудимость коры по показателям моторных потенциалов на ТМС и электрическую стимуляцию, что было многократно показано, но, что важнее, сопровождалась увеличением мощности дельта– и тета-ритмов в скальповой ЭЭГ (Ardolino, et al., 2005). Этот феномен достаточно хорошо согласуется с результатами экспериментов на животных (Вартанян и др., 1981) и ЭЭГ-исследований у больных с неврологическими по своему генезу болевыми синдромами при проведении транскраниальной электроаналгезии с большим вкладом постоянной составляющей тока (Lomarev, 1989; Ломарев, 1989).

Изменения уровня активации мозговых образований при tDCS были выявлены с помощью нейровизуализации. Длительное снижение количества активированных пикселей в дополнительной моторной коре при выполнении теста последовательного противопоставления пальцев наблюдалось при пятиминутной анодной поляризации первичной моторной коры по данным функциональной МРТ (Baudevig et al., 2001). фМРТ выявляет относительно кратковременные фазические сдвиги в уровне активации. По зитронноэмиссионная томография (ПЭТ), обладая меньшей пространственной и временной разрешающей способностью, демонстрирует тонические сдвиги активности. По данным Н2¹⁵О ПЭТ, анодная поляризация первичной моторной коры вызывала широко распространенное увеличение мозгового кровотока в корковых и подкорковых структурах, не связанное с выполнением моторного теста (Lang et al., 2005). Только в первичной моторной коре наблюдалось увеличение мозгового кровотока, связанное с выполнением моторного теста (нажатие на кнопку в произвольно выбираемом ритме).

В первых клинических исследованиях ТКМП применяли у больных шизофренией с синдромом вербального псевдогаллюциноза (Вартанян и др., 1981). Было показано, что левосторонняя поляризация передне– и задневисочных отделов вызывала отчетливое смягчение вербального псевдогаллюциноза, сохраняющееся в течение 2–3 дней. После проведения ТКМП лобных отделов галлюцинаторные явления исчезали практически полностью. Также было отмечено, что при левосторонней височной поляризации вербальная память ухудшалась, а при правосторонней – несколько улучшалась. Возможность применения локальной ТКМП для лечения депрессий обсуждалась в предшествующих работах (Липпольд, 1971). Поиск в этом направлении продолжается (Nitsche, 2002).

В последнее время показано влияние ТКМП лобной коры на изменение мышечного тонуса (Ломарев, 1996; Иришина и др., 2001; Nitsche et al., 2000) и функции памяти (Boggio et al., 2006) у больных паркинсонизмом, улучшение функции равновесия при поляризации вестибулярного аппарата (Krizkova, Hlavacka, 1994), изменение психофизиологических характеристик восприятия при ТКМП лобной и зрительной проекций головного мозга (Корсаков, 1986), улучшение функций внимания и поведения у детей и подростков с синдромом гиперактивности при ТКМП лобной коры субдоминантного полушария (Кропотов и др., 2001; 2002), ускорение психомоторного развития у детей с перинатальным поражением ЦНС и судорожными состояниями (Пинчук, 1997; 2007; Шелякин и др., 2000; Илюхина, 2001).

Был также предпринят ряд успешных попыток лечения с помощью ТКМП отдельных соматических синдромов, в частности, ревматоидного происхождения (Fregni et al., 2006), гинекологических заболеваний (Кустаров и др., 2001), а также болевых синдромов (Fregni et al., 2006). Большой клинический интерес представляют работы, посвященные эффектам ТКМП моторных зон, особенно при реабилитации пациентов с соответствующими поражениями (Nitsche et al., 2005; Шелякин, Пономаренко, 2006), а также применению катодной поляризации в расчете на ее тормозной эффект (Nitsche et al., 2003).

Таким образом на сегодняшний день возможность применения ТКМП в качестве лечебного воздействия при функциональных и органических нарушениях деятельности мозга достаточно обоснована как теоретически, так и экспериментально.

Особого внимания заслуживает тот факт, что эффекты микрополяризации имеют в принципе системный характер, превращая поляризуемую структуру в своего рода активный фокус, который вовлекает в сочетанную деятельность дистантные структуры. Иначе говоря, формируется доминанта, в данном случае – поляризационная, и именно как «констелляция нервных центров» по А. А. Ухтомскому, которая приводит к качественной перестройке общего функционального состояния мозга и обеспечивает в итоге клинический эффект (Русинова, 1992; 1993).

1.2.1. ТКМП при очаговых поражениях головного мозга

Очаговые поражения головного мозга травматической и сосудистой природы характеризуются рядом общих признаков: нарушением локального и системного мозгового кровообращения, локальным и диффузным отеком головного мозга, наличием гематомы либо центра некроза, а также переходной (перифокальной) зоны. Нейроны в этой зоне находятся в состоянии парабиоза, и их гибель со временем может обусловить существенное расширение зоны некроза. Расширение первоначальных границ очага может также происходить вследствие вторично возникающих нарушений церебрального кровообращения и гипоксии, что значительно усиливает некротические процессы (Сировский и др., 1991; Зотов и др., 1996). В очаге деструкции и окружающей его сохранной ткани выявлено отсутствие активности окислительных ферментов, что является причиной последующей морфологической гибели мозговой ткани, окружающей очаг деструкции (Мохова, 1978). Кроме того, доказано наличие аутоиммунных реакций в разрушенных тканях мозга (Ганнушкина, 1974). Развитие гипоксических, нейродистрофических и аутоиммунных изменений способствует нарастанию локального и общего отека мозга.

Обратимый характер могут носить отдельные органические изменения прежде всего в перифокальной зоне, что обусловило первые попытки применить ТКМП при острых очаговых поражениях головного мозга. Было показано, что под влиянием ТКМП разрешение перифокального отека не только ускоряется в несколько раз, но и происходит по совершенно иному механизму – путем прямой тканевой резорбции, без образования гиподенсной «дорожки», ведущей в ликворные пространства (Шелякин, Пономаренко, 2006) (табл. 1).

Повышение нейрональной активности в перифокальной зоне, вызывая, в свою очередь, цепочку закономерных физиологических реакций, приводит в конечном счете к восстановлению важнейших морфологических и функциональных характеристик головного мозга, что сопровождается убедительным клиническим эффектом. Ускорение регресса общемозговой и очаговой неврологической симптоматики подтвердилось соответствующей нейровизуализационной и ЭЭГ-динамикой (Тюлькин и др., 2001, 2008; Горелик, 2008, 2009; Бухарцев и др., 2008; Горелик и др., 2008, 2009, 2010).

Таблица 1

Динамика результатов нейровизуализационного обследования больных основной и контрольнойгрупп

В частности, было показано, что у больных с острыми очаговыми поражениями головного мозга травматического и сосудистого генеза при дополнительной терапии с помощью ТКМП регресс общемозговой симптоматики ускоряется почти в 3 раза, в 1,3–1,9 раза снижается необходимость хирургического вмешательства, существенно сокращается срок пребывания в стационаре. Необходимо отметить, что у данной группы больных значительно снижается угроза отдаленных последствий и осложнений.

Рис. 1. Больной 47 лет с черепно-мозговой травмой (очаги ушиба второго рода, стрелки) исходно (А) и через 14 суток (Б) на фоне ежедневных процедур ТКМП

Углубленное нейрофизиологическое исследование, направленное на изучение пространственного распределения ЭЭГ, показало, что ТКМП облегчает работу базовых механизмов обеспечения компенсаторно-восстановительной деятельности, важную роль в организации которой играют главные ассоциативные корковые зоны (Горелик, 2008, Горелик и др., 2008, 2009).

1.2.2. ТКМП в коррекционном процессе при нарушениях психического развития у детей

В процессе обучения детей регулярно возникают ситуации, когда традиционные методы логотерапии, психологические методы развивающего обучения (Семенович, 2007; Ахутина, Пылаева, 2008) не приносят ожидаемых результатов в ожидаемые сроки. Это приводит к постепенному увеличению расхождений между возрастной нормой ВПФ и актуальным уровнем их развития у отстающего ребенка. Данная проблема заставляет медиков, нейрофизиологов, психологов и педагогов искать пути интенсификации коррекционного процесса. И если возможности психологов и педагогов на этапе обучения качественно выше, то на этапе поиска возможностей ускорения развития нервной системы данное преимущество на стороне клинико-физиологических разработок (фармакотерапии, физиотерапии и др.).

Использование постоянных микротоков в несколько сотен микроампер в детском возрасте имеет более короткую историю, реализуемую в основном в отечественной физиологии и медицине, и в последнее десятилетие – с явной интенсификацией исследований, что актуально в условиях объективного роста числа детей с нарушениями психического развития церебрально-органического генеза (Богданов, 2001; Илюхина и др., 2002–2006; Кропотов и др., 2002; Чутко, 2004; Кропотов, 2005; Кожушко и др., 2005; Шелякин, Пономаренко, 2006; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2008).

Первоначальный вы бор электродов площадью 400–600 мм² (в среднем 20 × 25 мм) определялся авторами тем, что она не должна превышать возможную площадь корковой проекции той или иной области мозга, а отношение выбранной силы тока к площади электрода не должно выходить за пределы значений терапевтических плотностей тока (0,01–0,1 мА/см²). При стандартных процедурах электросна и гальванизации при большой площади электродов (50 см², ток 2–5 мА) воздействию подвергается практически весь мозг, что, как полагают, не может давать избирательный эффект. Рекомендуемые в учебных руководствах по физиотерапии современные плотности тока для дошкольников составляют 0,03 мА/ см², у школьников 0,05 мА/см², время воздействия 15–30 мин.

Сила тока при ТКМП у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) в работах указанных выше авторов обычно составляла 200–400 мкА, длительность воздействия 20–40 мин. Процедуры проводились ежедневно или через день, продолжительность курса не превышала 15 процедур. Эффект развивался, как правило, постепенно ближе к концу курса и далее после его окончания. Электроды чаще располагали на поверхности головы субдоминантного полушария (правого у правшей).

Ю. Д. Кропотовым и Л. С.Чутко (2001–2005) показана эффективность ТКМП при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности у подростков. ТКМП производилась на область фронтальной коры также субдоминантного полушария. Курс лечения состоял из 8–10 сеансов, длительность воздействия от 30–40 до 60 мин, сила тока от 250 до 450 мкА. Таким образом, суммарная продолжительность лечебного воздействия для достижения позитивных изменений ВПФ, речи и поведения в указанных режимах ТКМП могла достигать 8–12 ч.

Многолетние исследования Д. Ю. Пинчука (2007) указывают на то, что клинический эффект ТКМП у детей с нарушениями развития ВПФ и речи (в основном при ДЦП) начинает проявляться с середины курса и достигает своего максимума к концу курса, с возможностью нарастания еще в течение последующих 2–4 мес. В других случаях он может проявляться после окончания лечения (от недели до месяца) или, наоборот, в ходе первых процедур. В более поздних работах автора прослеживается тенденция к снижению площади поляризуемых электродов и уменьшению силы применяемых токов (2007). ТКМП в настоящее время проводятся током 50–150 мкА, площадь электродов 3,5–7,5 см², время 25–45 мин. Процедура более 30–35 мин оказывала, по наблюдениям автора, мягкое угнетающее действие на корковые элементы в подэлектродном пространстве, в течение 15–25 мин – возбуждающее, менее 10 мин – никакого воздействия. ТКМП по ходу курса проводятся попеременно на правое и левое полушария с акцентом на субдоминантное полушарие. Д. Ю. Пинчук полагает, что воздействие на левое полушарие до 3,5 лет «зачастую (но не всегда)» менее эффективно и связано, видимо, со степенью зрелости речевых зон. Критерием завершения курса ТКМП автор считает стабилизацию психоневрологического состояния, несмотря на продолжение курса ТКМП. Обобщение собственных многолетних исследований показало, что клиническая результативность применения ТКМП выше по сравнению с традиционными методами лечения ДЦП в 3 раза (Пинчук, 2007). Побочные последствия применения ТКМП у детей с церебрально-органической патологией в 90 % случаев отмечены у детей с повышением внутричерепного давления на начальных этапах лечения и сходны с реакцией гипертензии на смену погоды, инфекции и т. п.

Проведенный анализ использования ТКМП для коррекции нарушений развития ВПФ и речи у детей выявил следующие основные тенденции. Во всех приведенных работах основными мишенями воздействия являются структуры субдоминантного полушария, то есть в большинстве случаев (у правшей) – правого. Области левой гемисферы в коррекционном процессе либо не используются, либо занимают небольшую часть лечебного процесса. Выбор правого полушария как основного в формировании нарушений речи (и соответственно их коррекции) в указанных работах присутствует как естественный, хотя речевые, моторные и сенсорные центры речи (зоны Брока и Вернике) локализуются в левом полушарии. Обоснование использования субдоминантного полушария как ведущего в терапевтическом процессе авторами не приводится, а указывается как факт.

Приведение в качестве аргумента ссылок на работы А. Р. Лурия о роли лобных отделов коры в формировании ВПФ не учитывает важного момента: в многочисленных исследованиях А. Р. Лурии речь идет о нарушении, выпадении психических функций и речи у взрослых, то есть о нарушении уже сформированных функций (Лурия, 1969). В то время как основной объект внимания в перечисленных исследованиях – дети дошкольного возраста, у которых данные психические процессы либо запаздывают в формировании по времени, либо процесс их формирования искажен, затруднен ввиду поражения, повреждения первообразующих элементов. Это, по-видимому, диктует необходимость искать эффективные и точные пути прямого контакта с «неработающим» звеном системы с целью его формирования в процессе раннего онтогенеза.

Проведенный анализ исследований по проблеме нарушений развития ВПФ и речи у детей, включая клинические, нейроморфологические, нейрофизиологические и нейропсихологические данные, позволяет сделать следующие выводы.

Как известно из литературы, значительная часть исследований мозговых механизмов речи проведена с использованием модели афазии – утраты уже сформированной речевой функции вследствие причин органического характера. При этом механизмы компенсации утраченной или поврежденной функции у детей и взрослых значимо различаются ввиду большей пластичности детского мозга. Кроме того, в соответствии с учением Л. С. Выготского (1960, 1983), направления формирования дефекта у детей и взрослых прямо противоположные: соответственно «снизу вверх» и «сверху вниз», что в значительной степени затрудняет прямой перенос знаний о механизмах мозговых основ психической деятельности со взрослого на ребенка.

Доля нейрофизиологических и нейропсихологических исследований на рушений процесса формирования речи в онтогенезе (понимания и высказывания) несравнимо меньше. Хотя именно этот процесс исключительно важен на начальном этапе биологической и социальной адаптации ребенка как ключ к освоению богатств общественного знания через язык. Поэтому отставание в развитии речи является значимым ограничивающим фактором в развитии сопряженных с речью психических процессов, задерживающим обучение и раннюю социализацию ребенка.

Многочисленные нейрофизиологические исследования нарушений формирования биоэлектрической активности мозга в онтогенезе дают большое количество довольно противоречивой информации. Значительная часть этих противоречий связана с различиями объекта, предмета исследований: возраста обследуемых, этиологии и патогенеза нарушений, а также спецификой используемых методов исследования и обработки данных. Изобилие фактической части все же не позволяет с определенностью ответить на главные вопросы: каковы первые признаки отставания возрастных особенностей биоэлектрической активности коры больших полушарий от нормы? где проходит граница между нормой, индивидуальными особенностями развития и патологией? на каких этапах развития ребенка вмешательство в естественные процессы онтогенеза необходимо, где желательно, а где необязательно? как строить индивидуальную стратегию обучения и адаптации у детей группы риска с последствиями перинатального поражения ЦНС? и т. п.

Ограничения этического порядка не позволяют непосредственно изучать мозговые механизмы формирования психических процессов в онтогенезе. Однако нарушения психического развития у детей могут быть использованы в качестве модели, на которой можно проследить начальные признаки отставания, изменения динамики развития в сензитивные периоды как с преодолением намечающегося дефекта, так и с его нарастанием.

При негативном сценарии развития отстающего ребенка со всей остротой встает вопрос об использовании своевременных и адекватных мер по коррекции данного отставания. Современные щадящие методы воздействия, одним из которых является ТКМП (близкая по механизмам действия к естественным физиологическим процессам мозга), с высокой эффективностью могут быть использованы в качестве диагностического и коррекционного средства. Метод ТКМП может выступать в качестве довольно тонкого формирующего инструмента в случаях отставания в развитии ВПФ и речи ребенка, который позволяет проследить процесс коррекции, компенсации, ускорения нарушенной функции и связанных с ней психических процессов.

Таким образом, нейрофизиологические и психофизиологические механизмы tDCS и ТКМП достаточно многообразны, даже при приложении стандартизированных параметров тока и площади электродов (при tDCS). Нам представляется маловероятным сведение механизмов поляризаций к делоляризации или гиперполяризации мембраны нейронов. Если для пирамидных нейронов с их пространственной ориентацией в коре можно себе представить, что, например, при анодной поляризации входящий (гиперполяризующий) ток протекает преимущественно через дендрита, а выходящий (деполяризующий) ток – через начальный сегмент аксона (где генерируются спайки), вызывая его деполяризацию и увеличение возбудимости моторной коры, то это допущение плохо приложимо к другим областям коры, где ориентация нейронов не столь очевидна. Кроме того, возбуждающие или тормозные потенциалы длятся не более 10 мсек. Пассивная деполяризация мембраны еще короче. Установленные эффекты tDCS длятся десятки минут, а то и дольше. Следовательно, де– или гиперполяризация, если и играют существенную роль в возникновении эффектов, то она сводится к пусковой роли, запускающей каскад синаптических и метаболических реакций которые и лежат в основе более длительных эффектов поляризаций.

Глава 2
из которой родители узнают, когда может наступить момент задуматься, правильно ли развивается ребенок

При работе с любыми детьми (будь то в медицине или педагогике) всегда встает вопрос: а что и как быстро будет меняться дальше, пока ребенок растет? Он уже должен это уметь сейчас или научится потом, научится сам или его надо учить, или – не научится никогда? Когда речь идет о грубой патологии – многое видно сразу и родителям, и воспитателям, и врачам. А как быть, когда все вроде бы в целом неплохо: ребенок родился благополучно, с хорошим ростом и весом, хорошо кушает, крепко спит… Но появляется некоторое беспокойство: почему малыш не радуется приходу близких, почему не играет, и взгляд какой-то «мимо», и на имя свое никак не реагирует?

Один из первых этапов в таких случаях в медицине – проведение объективного обследования – нейросонографии (ультразвукового исследования мозга) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы исключить наличие патологических очагов, кист или опухолей мозга. Прошли обследование, получили заключение «ничего страшного» (довольно распространенное явление у нашего контингента пациентов, что видно по историям болезни). Структуры и мозг в целом не являются причиной отставания ребенка.

Но он отстает. Тогда переходим от этапа исследований структуры мозга к этапу исследования его функций: смотрим, а правильно ли работают эти сохранные структуры мозга? как они взаимодействуют? И здесь незаменимым методом для получения более «тонкой» информации о деятельности клеток мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ).

Попробуем проследить, каковы особенности формирования биоэлектрической активности коры больших полушарий у обследованных нами детей в процессе их развития. Посмотрим так называемый поперечный срез, то есть ЭЭГ разных детей в определенном возрасте, и продольный срез (с другим названием – лонгитюдный), то есть одних и тех же детей в разные возрастные периоды.

При анализе данных наши пациенты были разделены на группы в зависимости от уровня развития высших психических функций (ВПФ) и речи:

1-я группа – дети раннего и дошкольного возраста, у которых не было отставания, то есть дети с нормой развития ВПФ и речи. Это так называемая контрольная группа, или группа сравнения. Ее трудно считать группой совершенно здоровых детей (их сейчас найти вообще трудно), они также имели описанные ранее проблемы при рождении. Кого-то беспокоили проблемы со сном, тики или чрезмерная плаксивость и т. п., но они не были связаны с отставанием в психическом развитии.

2-я группа – дети дошкольного возраста с нарушениями речи при нормальном уровне развития ВПФ (темповые задержки развития речи, общее недоразвитие речи). Это группа детей, у которых при психологическом тестировании показатели памяти, внимания, мышления и других психических процессов соответствовали возрасту. Проблемы проявлялись в речи в виде нечеткости произнесения отдельных букв или слогов, бедности словаря, ограничений в понимании сложных предложений и др.

3-я группа – дети дошкольного возраста с сочетанными нарушениями развития ВПФ и речи, когда они имели более низкие показатели по сравнению с возрастной нормой по всем психическим процессам. Эта группа была неоднородной и была разбита на подгруппы в зависимости от степени выраженности так называемой аутистической симптоматики (слабая реакция на речь постороннего, даже на свое имя – при хорошей реакции на шум машины, звонки телефона и т. п., склонность к уединению, избеганию контактов с детьми, стереотипные действия – покручивание веревочек, выстраивание в ряд машин и т. п.).

В подгруппе 3 А отставание в развитии не было отягощено аутистической симптоматикой.

В подгруппе 3 Б аутистическая симптоматика присутствовала в структуре нарушения психического развития как компонент.

В подгруппу 3 В входили дети с ранним детским аутизмом (РДА), как основным диагнозом, поставленным детским психиатром.

4-я группа была представлена учащимися массовой начальной школы.

Подгруппа 4 А – дети, успешно справляющиеся с программой обучения в массовой школе (норма развития).

4 Б – учащиеся с наличием школьных трудностей (дизграфия и/или дислексия, синдром дефицита внимания и др.).

Таблица 2.1

Количество проведенных ЭЭГ-исследований у детей до 3 лет (поперечный срез)

Таблица 2.2

Количество проведенных ЭЭГ-исследований у детей 3–10 лет (поперечный срез)

Таблица 2.3

Количество проведенных ЭЭГ-исследований у детей 3–10 лет (продольный срез – лонгитюдное исследование)

Для начала – немного обязательной методической информации.

Как видно из таблиц, объектом нашего исследования были дети раннего (от 7 мес. до 3 лет), младшего и старшего дошкольного возраста (3–7 лет), а также младшего школьного возраста (7—10 лет). Подавляющее большинство детей посещали массовые или специализированные (коррекционные, логопедические и др.) дошкольные и школьные образовательные учреждения. Кто-то попал под наше наблюдение однократно в определенном возрасте (так называемый поперечный срез), кто-то появлялся в нашем поле зрения регулярно в течение нескольких лет (это продольный, или лонгитюдный, срез).

Причин для отставания в развитии ребенка может быть много – это и наследственность, и черепно-мозговые травмы, опухоли мозга, инфекции, и неблагополучие в семье, и многие другие. Мы работаем с детьми, которые имели в анамнезе диагноз перинатальной энцефалопатии (ПЭП) и/ или синдром гипервозбудимости, синдром двигательных нарушений, синдром мышечной дистонии, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Эти диагнозы были указаны в карте осмотра невролога в связи с перинатальным поражением ЦНС преимущественно гипоксически – ишемического генеза. Нередко при отсутствии указанных синдромов в анамнезе все же отмечены обстоятельства, рассматриваемые в неврологии как угрожающие в связи с перинатальным поражением ЦНС: длительный безводный период в родах, синюшность кожных покровов новорожденного, отсутствие первого крика и т. п. (Гузева, 1998; Пальчик, Шабалов, 2000).

Дети проходили комплексное обследование в клинике ИМЧ РАН в связи с жалобами на повышенную утомляемость, периодические головные боли, нарушения сна, трудности в обучении, в том числе за счет отставания в развитии ВПФ и речи, расторможенности и т. п.

Исследование возрастной сформированности ритмов мозга (степени их зрелости/незрелости) проводили по одной из стандартных схем в функциональной диагностике. Электроды располагали на поверхности кожи головы ребенка под тонкими силиконовыми трубочками специального шлема (в соответствии со специальной международной системой 10–20 их устанавливают в определенном порядке, см. рис. 2.1).

Рис. 2.1. Схема расположения ЭЭГ-электродов на поверхности кожи головы по системе 10–20

Условные обозначения: F (frontalis) – лобные области, C (centralis) – центральные отделы, T (temporalis) – височные, P (parietalis) – теменные, O (occipitalis) – затылочные. Четная нумерация электродов – в правом полушарии, нечетная – в левом. Электроды сравнения (Ref – А1 и А2)

Дети постарше и потише усаживались в большое вертящееся кресло сами. Но как правило, это были дети из 1-й обследованной группы, то есть не имеющие отставания в психическом развитии. Их можно занять, отвлечь, успокоить, даже если они боятся. Однако подавляющее число наших пациентов – отстающие дети, они не реагируют даже на своих родителей (или не понимают?), не говоря уже о персонале, их не удается переключить на игру или на просмотр мультфильмов, пока накладываются электроды и т. п. Это, конечно, травмирует и детей, и родителей, и специалистов, поскольку часто все проходит под крики (иногда душераздирающие), которые, кстати сказать, сразу исчезают, как только «шляпа» с электродами снимается с головы. Так что крик – знак протеста против применения родительской силы в попытках удержать ребенка на руках во время обследования, чтобы он ничего с себя не снял. Как говорится, «свободу попугаям»! Есть, конечно, альтернатива – общий наркоз или сон, но мозг в это время спит, а мы собрались оценивать его работу.

Эту работу мы оцениваем в покое (если можно так назвать нередко шумную борьбу за личную свободу) и при функциональных нагрузках. Самая распространенная нагрузка в нашем случае – ритмическая фотостимуляция, то есть мелькания лампочки вблизи лица ребенка с определенной частотой – от самых медленных до быстрых (на частотах от 1 до 20 в секунду). Для разнообразия свет даем белый, красный. Процедура не требует от ребенка никаких действий и потому легко выполнима. Чьи-то ритмы мозга сразу выдают реакцию – в доли секунды глазу специалиста заметны изменения: «это что такое?» Если мозг пластичный, то через какое-то время на определенный ритм мелькания света он дает так называемую «реакцию усвоения», то есть пытается «идти в ногу» со светом, работать на той же частоте волн, что и лампочка.

Но такую реакцию тоже чаще дают нормально развивающиеся дети. Мозг отстающих детей либо никак не реагируют на яркий свет, либо изредка следует медленным ритмам.

Еще одна очень информативная проба для оценки состояния мозга ребенка – гипервентиляция, когда нужно дышать, «будто шарик надуваешь». Но это уже высший пилотаж, достичь которого при отставании в развитии сложно. Будем исходить из реалий нашей практики: записать ЭЭГ хоть пару минут, успеть дать световое мелькание и потом пытаться извлечь из короткой записи максимум полезных сведений.

ЭЭГ математики считают одним из самых вариативных параметров деятельности мозга, быстроменяющихся, непостоянных. Но в любом хаосе можно найти твердую почву, хоть маленькую кочку на болоте. Согласитесь, при всем изобилии отличий между людьми – по цвету волос, росту, одежде и т. п. – мы без особого труда отличаем мужчин от женщин, детей от взрослых. Так что есть некоторые совокупности признаков, которые можно использовать при описании такой переменчивой ЭЭГ и, в первую очередь, скорости процессов в мозгу – ритмов биоэлектрической активности.

Немного чистой науки – для тех, кому близки методы статистической обработки ЭЭГ. (Кому не близки – пролистываем дальше две-три страницы.) Для статистической обработки ЭЭГ при решении нашей задачи выбран метод оценки спектров мощности ЭЭГ, который наиболее сопоставим с особенностями клинической (визуальной) оценки амплитудновременных параметров ЭЭГ (Зенков, 2002). Иначе говоря, не нужно особо ломать голову, пытаясь понять, что говорит сухая математика о работе живого мозга, – мы получаем в цифрах то, что видим глазом. Чем больше волн и чем они выше (чем мощнее, как в море), тем выше значения спектров. Использованный метод обработки из пакета программного обеспечения Win EEG (Пономарев В.А., ИМЧ РАН) создан в соответствии с теоретическими основами спектрального анализа (Бендат, Пирсол, 1989).

Итак, мы сравниваем эти спектры мощности по основным диапазонам ЭЭГ (от самых медленных до самых быстрых): 1 – дельта-диапазон (1–4 Гц, то есть 1–4 волны в секунду), 2 – тета-диапазон (4–7 Гц), 3 – альфадиапа зон (8–12 Гц), 4 – бета 1-диапазон (12–15 Гц), 5 – бета 2-диапазон (15–18 Гц), 6 – бета 3-диапазон (18–25 Гц).

Параметры вычисления спектров: стандартная эпоха анализа 4 с, полуперекрывание эпох 50 %, временное окно Хеннинга, длительность анализируемого фрагмента безартефактной ЭЭГ в покое при закрытых глазах около 1 мин (помехи от движений ребенка и напряжения мышц из анализа исключались).

Среди детей дошкольного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС сравнительный анализ ЭЭГ производился по трем основным описанным выше группам (1, 2, 3-й). Было проведено также сравнение данных ЭЭГ группы детей 7 лет с последствиями перинатального поражения ЦНС с нормой развития (из 1-й группы и группы 4А) и контрольной группой практически здоровых детей того же возраста (из базы данных архива лаборатории нейробиологии программирования действий ИМЧ РАН, руководитель лаборатории – доктор биологических наук, профессор Ю. Д. Кропотов).

Статистический анализ спектров мощности по указанным диапазонам ЭЭГ при сравнении отдельных условий проводился с помощью двухфакторного дисперсионного анализа для повторных измерений с факторами «группа детей» (число уровней – 3 и 2) и «локализация электродов» (число уровней – 16). Для учета несферичности ковариационной матрицы выполнялась коррекция числа степеней свободы методом, предложенным Гринхаузом и Гейсером (цит. по: Keselman, Rogan, 1981).

Для решения поставленных задач использован также клинический феноменологический (визуальный) анализ, позволяющий качественно оценить особенности целостного паттерна ЭЭГ (Лукашевич и др., 1994; Жирмунская, 1996; Жирмунская, Лосев, 1997). В этом случае использовался, как правило, биполярный монтаж электродов, позволяющий упростить оценку паттерна распределения альфа-ритма, в частности нарастание его мощности от передних отделов к задним (от верхних каналов записи к нижним – рис. 2.1, иллюстрации нативных, необработанных записей ЭЭГ на рис. 2.2, 2.4, 2.6, 2.8).

Анализировали фрагмент ЭЭГ в покое и реакцию на ритмическую фотостимуляцию (наличие или отсутствие реакции усвоения ритма мельканий). Для младшего возраста с 3–4 лет нормативы ведущих частот ЭЭГ лежат в диапазоне альфа-активности 7–8 Гц (Фарбер, Алферова, 1972). В возрасте 7–8 лет в качестве нормативных использовали показатели ЭЭГ, предложенные авторами структурного метода ЭЭГ для успешно обучающихся здоровых детей: доминирование регулярного альфа-ритма частотой 8–10 Гц с соответствующим данной полосе усвоением ритма мельканий при фотостимуляции (Лукашевич и др., 1994).

Учитывая, что в настоящей работе объектом исследования являются дети со значительными нарушениями развития, нами, кроме указанных выше параметров (частоты основного ритма и реакции усвоения ритма мельканий), для создания классификации паттернов зрелости/незрелости ЭЭГ были предложены еще два параметра.

Первый характеризовал наличие/отсутствие пространственной организации ведущего ритма (альфа-диапазона, реже – тета-диапазона), то есть сформированность теменно-затылочного фокуса ритма. Второй оценивал амплитудный уровень электрогенеза, который в известные классификации ЭЭГ не включается, хотя в литературе есть отдельные работы о роли амплитудных параметров ЭЭГ для исследования интегративных процессов ЦНС как отражение процессов управления, синхронизации, регуляции межсистемных взаимодействий (Бондарь, Федотчев, 2000). В предлагаемой нами классификации типов фоновая ЭЭГ в пределах до 50 мкВ оценивалась как низкоамплитудная, в пределах от 50 до 100 мкВ – как высокоамплитудная, более 100 мкВ – как чрезмерно высокая (используется в практике клинической нейрофизиологии преимущественно для описания патологических пароксизмальных форм активности).

Для определения достоверности полученных результатов и межгрупповых различий распределения типов по долям использовали Difference tests for proportions – t-test (в том числе из стандартизированного пакета программ SPSS 7,5 для Windows 1998).

Итак, при клинико-физиологическом описании данных ЭЭГ нами использованы три базовые переменные: частота ведущего ритма, его пространственная организация (наличие/отсутствие теменно-затылочного фокуса ведущего ритма) и амплитудный диапазон (высокий и низкий). Это по зволило выделить несколько типовых сочетаний данных параметров (табл. 2.4).

I а тип – зрелый высокоамплитудный тип ЭЭГ (в диапазоне 50–100 мкВ) с наличием пространственной организации основного (альфа) ритма, то есть с теменно-затылочным фокусом ритма (рис. 2.2). Описывается в клинической нейрофизиологии как «стандарт электрографической нормы» (Жирмунская, Лосев, 1997).

Таблица 2.4

Основные типы ЭЭГ

Усредненные спектры мощности ЭЭГ данного типа у обследованных детей представлены на рис. 2.3, где видны спектральные пики около частоты альфа-диапазона – 10 Гц (ось абсцисс), максимально выраженные в затылочных отделах.

II а тип – незрелый низкоамплитудный тип ЭЭГ (не более 50 мкВ) с отсутствием регулярных форм активности (асинхронный), без пространственной организованности ритмов («десинхронный» – по Жирмунской, 1996; рис. 2.4).

На рис. 2.5 представлены усредненные спектры мощности по данному типу ЭЭГ у обследованных детей, где видно пространственное сходство профилей спектров по большинству отведений, а также отсутствие выраженных спектральных пиков в альфа-диапазоне в теменно-затылочных отделах в отличие от зрелого типа.

Промежуточное положение занимают еще 3 сочетания выделенных критериев типов ЭЭГ, как и в упомянутой классификации ЭЭГ у взрослых.

Фрагмент нативной фоновой ЭЭГ ребенка группы риска – зрелый высокоамплитудный тип (50—100 мкВ) со сформированным теменно-затылочным фокусом регулярного альфа-ритма

обозначения: слева – схема биполярного монтажа отведений ЭЭГ – сверху вниз от передних отделов (F) к центральным (С) и задним (P и O). Справа – величина калиб ровочного сигнала 50 мкВ. Вертикальная сетка – секунды записи. Нижняя граница частот постоянная времени 0,03 с, верхняя граница 70 Гц. Остальные обозначения см. рис. 2.1

Рис. 2.3. Усредненные спектры мощности ЭЭГ обследованных детей с высокоамплитудным (50–100 мкВ) зрелым типом – с теменно-затылочным фокусом альфа-ритма

Условные обозначения: отдельные графики – распределение спектров мощностей по отведениям со скальпа (по схеме 10–20): вниз, от лобных отделов к затылочным соответственно слева (нечетные цифры) и справа (четные цифры)(см. рис. 2.1): по оси абсцисс – частота анализируемых ритмов ЭЭГ в Гц, по оси ординат – значения спектров мощности данных ритмов

Фрагмент нативной фоновой ЭЭГ ребенка 4 лет группы риска – низко амплитудный тип (менее 50 мкВ) без теменно-затылочного фокуса альфа-ритма (незрелый низкоамплитудный тип).

обозначения – см. рис. 2.1

Рис. 2.5. Усредненные спектры мощности ЭЭГ обследованных детей с незрелым низкоамплитудным типом (менее 50 мкВ), без теменно-затылочного фокуса альфа-ритма

Условные обозначения: отдельные графики – распределение спектров мощностей по отведениям со скальпа по схеме 10–20 сверху вниз – от лобных отделов к затылочным, соответственно слева (нечетные цифры) и справа (четные цифры)(см. рис. 3.1б):

по оси абсцисс – частота анализируемых ритмов ЭЭГ в Гц,

по оси ординат – значения спектров мощности данных ритмов

На рис. 2.6 представлен тип высокоамплитудной ЭЭГ (диапазон 50– 100 мкВ) с регулярными формами активности, но без сформированного теменно-затылочного фокуса ритма – незрелый высокоамплитудный тип. Для этого типа характерна повышенная дистантная синхронизация основного ритма («гиперсинхронный» тип, по Е. А. Жирмунской). На рис. 2.7 представлены усредненные профили спектральных мощностей данного типа ЭЭГ у обследованных детей. Хорошо видны спектральные пики разной выраженности в альфа– и тета-диапазонах в центральных, теменных и затылочных отделах.

На рис. 2.8 продемонстрирован пространственно неорганизованный высокоамплитудный тип (диапазон 50–100 мкВ) с преобладанием активности низких частот (тета-диапазон, 4–5 Гц). И наконец, редко встречаемый зрелый тип низкой амплитуды (с наличием альфа-активности в теменно– затылочном фокусе в диапазоне до 50 мкВ).

Несмотря на целый ряд особенностей приведенных картинок пациентов (строго говоря, визуального паттерна ЭЭГ), любой из этих типов представляет собой комбинацию 3 основных признаков классификации ЭЭГ у наших детей: пространственной организации основного ритма (наличия/ отсутствия его теменно-затылочного фокуса), амплитудного диапазона данного ритма (высокого или низкого) и, наконец, частоты основного ритма (см. табл. 2.4).

Фрагмент нативной ЭЭГ покоя ребенка группы риска – незрелый высокоамплитудный тип (50–100 мкВ) с несформированным теменно-затылочным фокусом регулярного ритма за счет повышения дистантной синхронизации основного ритма (незрелый высокоамплитудный тип)

обозначения: см. рис. 2, 1, 2,2

Проведен сравнительный анализ межгрупповых различий суммарных спектров мощности по основным диапазонам ЭЭГ в 16 отведениях в выделенных нами группах детей дошкольного возраста:

1-я группа – норма развития ВПФ и речи,

2-я группа – нарушения развития речи при норме других ВПФ;

3-я группа – сочетанные нарушения развития ВПФ и речи.

По основному фактору «группа» статистически достоверные межгрупповые различия выявлены в диапазоне частот основного ритма (альфа – 8–12 Гц): F (2,131) = 4,95, ε = 0,1585, p < 0,01 (рис. 2.9). Как видно из рис. 2.9, по мере нарастания степени отставания в развитии наблюдается снижение спектра мощности альфа-ритма, как и при клинико-физиологической оценке визуальных паттернов ЭЭГ.

Выявлены также статистически достоверные межгрупповые различия при анализе взаимодействия факторов «группа – локализация», в частности, в альфа-диапазоне: F (30,1965) = 2,17, ε = 0,1585, р < 0,001 (рис. 2.10). На рисунке максимальные различия между группами по распределению спектров мощностей по скальпу также отмечены в теменно-затылочном фокусе альфа-ритма.

Фрагмент нативной ЭЭГ ребенка группы риска – незрелый высокоамплитудный тип (50–100 мкВ) с несформированными регионарными различиями и замедлением корковой ритмики (4–4,5 Гц). Нижняя граница частот – постоянная времени 0,1 с

обозначения: см. рис. 2.1, 2.2

Рис. 2.9. Сравнительный анализ суммарных спектров мощности ЭЭГ в альфа-диапазоне у обследованных детей дошкольного возраста с разным уровнем развития ВПФ и речи

Условные обозначения:

по оси ординат – значения суммарных спектров мощности альфа-активности,

по основным отведениям ЭЭГ (схема 10–20),

по оси абсцисс – номер группы дошкольников (см. рис. 2.7)

Сравнительный анализ спектров мощности ЭЭГ

в альфа-диапазоне (8–12 Гц – 3-й анализируемый диапазон) – распределение по отдельным отведениям со скальпа обследованных детей дошкольного возраста с разным уровнем развития ВПФ и речи

обозначения:

по оси ординат – значения спектров мощности (мкВ²);

по оси абсцисс – отведения ЭЭГ по схеме 10–20 (рис. 2.1): слева направо – от лобных отведений к центральным и задним; четное отведение – справа, нечетное – слева.

В правом нижнем углу – обозначения групп дошкольников с разным уровнем ВПФ и речи

Статистически значимые межгрупповые различия как взаимодействие факторов «группа – локализация» прослежены и в отношении спектров мощности бета-диапазона на частотах 15–18 Гц: F (30,1965) = 2,2, ε = 0,3637, р < 0,001 (рис. 2.11). Как видно из рисунка, межгрупповые различия в диапазоне быстрых частот могли меняться по отдельным отведениям ЭЭГ, но они также были максимально выражены в теменно-затылочных отделах (как и в случае альфа-активности). Но если в 3-й группе (с более выраженным отставанием в развитии) значения спектров мощности по бетаактивности минимальны, то во 2-й группе (с отставанием в развитии речи при норме ВПФ) они достигали максимума (рис. 2.11).

Мы провели также сравнительный анализ ЭЭГ детей 7 лет: одни дети с последствиями перинатального поражения ЦНС с нормой развития (из 1-й группы дошкольников и группы 4А, кто уже в 7 лет пошел в 1-й класс), другие дети здоровые (нормативная база данных ЭЭГ – архив лаборатории проф. Ю. Д. Кропотова). Как оказалось, спектры мощности ЭЭГ данных групп детей достоверно различаются по всем анализируемым частотным диапазонам как по фактору «группа», так и по взаимодействию факторов «группа – локализация»).

У обследованных детей раннего возраста (до 3 лет – табл. 2.5) анализ ЭЭГ в связи с возрастными трудностями длительной безартефактной записи был ограничен клиническими (феноменологическими) признаками описания. Объединяющей особенностью для них является низкая доля незрелых высокоамплитудных ЭЭГ (6–9 %). Более 70 % детей 1-й группы (с нормой развития) имели зрелую структуру ЭЭГ с теменно-затылочным фокусом альфа-ритма – как высокой, так и низкой амплитуды. В то же время в группах с отставанием в психомоторном развитии (2-я и 3-я группы) достоверно выше число незрелых ЭЭГ низкой амплитуды (54,7 % детей, p < 0,05).

Если относительно нормативов ЭЭГ для раннего возраста в литературе есть разночтения, то, начиная с 3–4 лет, альфа-ритму приписывается ведущее значение в формировании возрастной структуры биоритмов. Однако, как показал анализ литературы, преимущество в выборе критериев зрелости отдается частотным параметрам, в частности, с возрастом описывается тенденция к «ускорению», повышению частоты альфа-ритма. Параметры пространственной его организованности и амплитудных модуляций не используются авторами как критерии зрелости/незрелости структуры ЭЭГ, хотя могут быть описаны наряду с частотными параметрами.

Таблица 2.5

Распределение различных типов зрелости ЭЭГ у детей до 3 лет

* достоверные различия типов при р < 0,05

Наши исследования показали, что у детей дошкольного возраста достоверно чаще (около 85 % проанализированных ЭЭГ в норме и при нарушениях развития) встречаются зрелый высокоамплитудный и незрелый низкоамплитудный типы, оставшаяся небольшая доля приходится на низкоамплитудный зрелый и высокоамплитудный незрелый типы (рис. 2.12, 2.13).

Так что условно выделенные типы ЭЭГ могут быть укрупнены в две большие группы – зрелые (сформированные по возрасту) и незрелые (несформированные по возрасту) (табл. 2.4.).

Как видно из рис. 2.12, у обследованных детей 1-й группы с нормой развития ВПФ и речи зрелый тип ЭЭГ: пространственно организованный, с теменно-затылочным фокусом альфа-ритма (как высокой, так и низкой амплитуды) составлял 85 %. Доля незрелого типа (низкой и высокой амплитуды) была достоверно ниже и составляла лишь 15 % от общего числа проанализированных ЭЭГ (р < 0,001).

Во 2-й и 3-й группах детей с различными формами нарушений развития эти пропорции достоверно отличались: общая доля зрелых ЭЭГ снизилась

Рис. 2.12.

Распределение типов зрелости/незрелости ЭЭГ у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС 1-й группы – с нормой развития ВПФ и речи (в % от n = 520)

Условные обозначения:

ЗРЕЛ-В – зрелый высокоамплитудный тип ЭЭГ со сформированным теменно-затылочным фокусом альфа-ритма в диапазоне 50–100 мкВ (рис. 2.2); НЕЗРЕЛ-Н – незрелый низкоамплитудный тип ЭЭГ с несформированным теменно-затылочным фокусом альфа-ритма в диапазоне до 50 мкВ (рис. 2.4); НЕЗРЕЛ-В – незрелый высокоамплитудный тип ЭЭГ с несформированным теменно-затылочным фокусом альфа-ритма в диапазоне 50–100 мкВ (рис. 2.6); ЗРЕЛ-Н – зрелый низкоамплитудный тип ЭЭГ со сформированным теменно-затылочным фокусом альфа-ритма в диапазоне до 50 мкВ до 59,0 %, а доля незрелых ЭЭГ (высокой и низкой амплитуды), наоборот, возросла по сравнению с нормой развития более чем в 2,5 раза – до 41,0 % (при p < 0,001) (рис. 2.13).

Анализ межгрупповых различий распределения типов ЭЭГ продемонстрировал пропорциональный рост незрелого типа в соответствии со степенью тяжести нарушений развития ВПФ и речи (рис. 2.14).

Так, лишь 26 % детей 2-й группы с более «легкой» проблемой в развитии (с речевыми расстройствами при норме ВПФ) имеют незрелый тип ЭЭГ.

Рис. 2.14. Распределение типов ЭЭГ – зрелого и незрелого – у дошкольников с последствиями перинатального поражения ЦНС с разным уровнем развития ВПФ и речи (в %)

Условные обозначения:

1-я группа – норма развития ВПФ и речи (n = 520)

2-я группа – нарушения развития речи при норме других ВПФ (n = 204)

3-я группа – сочетанные нарушения развития ВПФ и речи (n = 226)

В то же время в 3-й группе детей с сочетанными нарушениями развития ВПФ и речи этот процент достоверно возрастает до 55,3 % (p < 0,001). Таким образом, можно предполагать наличие причинно-следственных связей между степенью сформированности возрастной структуры биоритмов, определяемой по выделенным нами критериям, и степенью выраженности нарушений психических функций и речи ребенка.

В группах детей с нарушениями развития выявлены достоверные различия при сравнении случаев эффективной традиционной коррекции (фармакотерапия, логотерапия, коррекционно-развивающие занятия) и случаев низкой эффективности традиционных подходов (что предполагало в дальнейшем использование ТКМП). Так, доля незрелых ЭЭГ у детей 2-й группы, где традиционный подход к коррекции был успешен, составляла 23,2 %. В то время как у детей данной группы с низкой эффективностью традиционных методов коррекции, которым была показана ТКМП, доля незрелого типа ЭЭГ была почти вдвое выше (44,5 %) (достоверно при р < 0,05) (рис. 2.15). Иначе говоря, если при первичном обследовании у отстающего ребенка выявлен незрелый тип ЭЭГ, можно прогнозировать низкую эффективность использования традиционных коррекционных схем.

В 3-й группе с сочетанными нарушениями развития ВПФ и речи картина сходная (рис. 2.16). Доля незрелых ЭЭГ у детей, дающих позитивную динамику на применение традиционных схем коррекции, составляла 43,6 %, в то время как при их неэффективности (при поступлении для коррекции методом ТКМП) доля незрелых ЭЭГ достоверно возрастала до 61,0 % (p < 0,05).

Условные обозначения:

черная часть столбика – зрелый тип ЭЭГ, серая часть – незрелый;

I – без применения ТКМП (n = 168),

II – сприменением ТКМП (n = 36)

Условные обозначения:

черная часть столбика – зрелый тип ЭЭГ, сераая часть – незрелый;

I – без применения ТКМП (n = 85)

II – с применением ТКМП (n = 141)

Рис 2.15. Распределение типов ЭЭГ – Рис. 2.16. Распределение типов ЭЭГ – зрелого и незрелого – зрелого и незрелого – у детей 2-й группы на традиционных у детей 3-й группы схемах коррекции на традиционных схемах коррекции

Условные обозначения: Условные обозначения:

черная часть столбика – зрелый тип ЭЭГ, черная часть столбика – зрелый тип ЭЭГ, серая часть – незрелый; серая часть – незрелый;

I – без применения ТКМП (n = 168), I – без применения ТКМП (n = 85) II – с применением ТКМП (n = 36) II – с применением ТКМП (n = 141)

Анализ типов внутри самой группы незрелых ЭЭГ выявил следующие особенности (табл. 2.6, 2.7). Как было показано, незрелые типы ЭЭГ у детей группы риска – это, как правило, асинхронный низкоамплитудный тип и высокоамплитудный синхронизированный тип, то есть пространственно неорганизованные, без теменно-затылочного фокуса альфа-ритма.

Таблица 2.6

Частота встречаемости различных типов незрелости возрастной структуры ЭЭГ у дошкольников 1-й группы с нормой развития высших психических функций и речи

Таблица 2.7

Частота встречаемости различных типов незрелости возрастной структуры ЭЭГ у дошкольников 2-й и 3-й групп с различными нарушениями развития ВПФ и речи

В 1-й группе с нормой развития ВПФ и речи достоверно чаще (при р < 0,05) среди незрелых ЭЭГ встречались высокоамплитудные (в диапазоне 50–100 мкВ) типы – синхронизированная ЭЭГ и ЭЭГ с замедлением основного ритма: соответственно 42,3 и 37,2 % (от общего числа незрелых ЭЭГ в группе) против асинхронного неорганизованного ритма низкой амплитуды (менее 50 мкВ – 20,5 %) (табл. 2.6). Межгрупповые различия частоты встречаемости высокоамплитудного синхронизированного типа были недостоверны. Но в 3-й группе дошкольников с сочетанными нарушениями развития ВПФ и речи доминирующим был низкоамплитудный асинхронный тип (57 %) как в своей группе, так и в сравнении с вышеупомянутой 1 группой с нормой развития (при р < 0,05).

Условные обозначения:

черная часть столбика – зрелый тип ЭЭГ, серая часть – незрелый;

4А – школьники, успешно справляющиеся с учебной нагрузкой (n = 505),

4Б – школьники с наличием школьных трудностей (n = 371) (внутригрупповые различия типов достоверны при p < 0,001)

Сходные тенденции отмечены у детей младшего школьного возраста: доля незрелых ЭЭГ достоверно выше в группе 4Б (у учащихся с нали чием школьных трудностей) p < 0,001 (рис. 2.17). И внутри данной группы труднее поддаются коррекции традиционными способами (психолого-логопедическими, педагогическими, фармакологическими и др.) ученики с незрелым типом ЭЭГ (рис. 2.18), которым в связи с этим могут быть рекомендованы ТКМП.

Как было указано, одним из основных критериев выделения сформированной, зрелой возрастной структуры биоритмов в литературе отмечается также усвоение ритма мельканий при фотостимуляции в диапазоне частот доминирующего ритма (Лукашевич и др., 1994–1998; Дубровинская, 1996). У обследованных нами детей с последствиями перинатального поражения ЦНС усвоение ритма световых мельканий, описанное для здоровых детей, обнаружено лишь в 3,8 % случаев, что характеризует незрелый тип ЭЭГ-активации у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Теперь посмотрим, что можно увидеть, если следить за развитием одних и тех же детей: делать им ЭЭГ в 3–4 года, затем в 5–7 лет и далее, а затем сравнивать их самих с самими собой в разном возрасте (продольный срез – лонгитюдное исследование).

Таким способом мы обследовали 400 детей с интервалом между ЭЭГ-исследованиями не менее 1 года (1295 ЭЭГ – табл. 2.8). Сюда вошли 267 детей, имевших в анамнезе перинатальную энцефалопатию, с возрастной нормой развития ВПФ и речи (888 ЭЭГ-исследований). У 133 детей 2-й и 3-й групп с отставанием в развитии ВПФ и речи в дошкольном возрасте, а также школьными трудностями (4Б – дизграфия, дислексия) проведено 407 ЭЭГ-исследований.

Рис. 2.18. Распределение типов ЭЭГ – зрелого и незрелого – у учащихся начальных классов с наличием школьных трудностей (группа 4 Б)

Условные обозначения:

черная часть столбика – зрелый тип ЭЭГ, серая часть – незрелый;

I – без применения ТКМП (n = 255),

II – с применением ТКМП (n = 116), внутригрупповые различия типов достоверны при p < 0,005

Для оценки зрелости/незрелости возрастной структуры биоритмов использовали те же опорные признаки, что и при использовании метода по перечных срезов, когда однократно обследовали детей определенного возраста. Как показал клинико-физиологический анализ, базовые свойства, характеризующие основной тип ЭЭГ – зрелый высокоамплитудный или незрелый низкоамплитудный, – с возрастом сохраняются, несмотря на изменения отдельных параметров ЭЭГ (повышение частоты альфа-ритма, уменьшение медленной активности и пр.) (рис. 2.19, 2.20). Сравнение индивидуальных спектров мощности ЭЭГ у одних и тех же детей в разном возрасте (путем наложения) демонстрирует, что тип ЭЭГ, определенный с помощью ранее описанных приемов, сохраняет квалификационные маркеры: амплитудный уровень и наличие/отсутствие теменно-затылочного фокуса альфа-ритма. Именно недостаточная организованность ритмической структуры биоэлектрической активности у детей группы риска выходит на первый план по сравнению с целым рядом других особенностей ЭЭГ (патологическими формами активности в покое и при нагрузках, полиритмией).

Рис. 2.19. Фрагменты нативной ЭЭГ (незрелый низкоамплитудный тип) одного и того же ребенка: А – в дошкольном возрасте, Б – в начальной школе

Условные обозначения:

слева сбоку – обозначения отведений потенциалов (сверху вниз – от лобных отведений к затылочным – см. рис. 2.1); в правом нижнем углу– величина калибровочного сигнала 50 мкВ, вверху – отметка времени (с), постоянная времени 0,03 с, верхняя граница частот 70 Гц

В частности, у детей со зрелым типом ЭЭГ (высокоамплитудным, с наличием теменно-затылочного фокуса альфа-ритма) уже в раннем возрасте виден пик спектра мощности в диапазоне альфа-ритма в теменно-затылочных отделах, где он преобладает и в школьном возрасте. При диффузном преобладании быстрой асинхронной активности, медленных волн (низкоамплитудный незрелый тип ЭЭГ) и в дошкольном и в школьном с возрасте в теменно-затылочных отделах пика спектра мощности в альфадиапазоне не отмечено, то есть по мере взросления он не формируется.

Как видно из таблицы 2.8, изменение незрелого типа ЭЭГ с возрастом, то есть «дозревание» в виде смены его на ЭЭГ зрелого типа, происходит у незначительной части детей (10–20 %). Иначе говоря, если в дошкольном возрасте ЭЭГ ребенка классифицирована как незрелая низкоамплитудная, то очень высока вероятность того, что и на более поздних этапах онтогенеза (к школьному возрасту) она таковой и останется. То же касается и других описанных типов ЭЭГ.

Условные обозначения: см. рис. 2.1, 2.2

Как известно по данным литературы, ЭЭГ здоровых детей с возрастом могут изменяться по амплитудным, частотным характеристикам, реакциям на различные нагрузки и другим признакам. В данном разделе показано, что у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС практически не меняется один из основных признаков, который значимо отличает норму от аномального развития. В частности, несформированные (незрелые) ЭЭГ в процессе онтогенеза практически не переходят в другое качество – зрелость, что особенно очевидно именно для низкоамплитудного асинхронного типа незрелой ЭЭГ (рис. 2.4, 2.5, 2.19). Учитывая тесную связь такого типа ЭЭГ с риском формирования нарушений развития ВПФ и речи, описанный феномен приобретает диагностическое значение для обследованных детей группы риска.

Таблица 2.8

Возрастная динамика типов зрелости/незрелости корковой ритмики (продольный срез – лонгитюдное исследование)

Итак, мы проследили всего лишь один пласт из сложной системы, деятельность которой анализируется в рамках комплексного (психофизиологического и клинико-физиологического) подхода к исследованию мозговых механизмов формирования и коррекции нарушений развития ВПФ и речи у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС в соответствии с традициями планирования исследований у человека в ИМЧ РАН (Бехтерева, 1974, 2007; Илюхина, 2004).

Данные механизмы формируют органическую (биологическую) почву ограничений обучаемости детей группы риска, связанных с недостаточной степенью зрелости (возрастной сформированности) структуры биоритмов. Все это в конечном итоге может приводить к существенным ограничениям социальной адаптации детей с последствиями перинатального поражения ЦНС в случае недостаточности компенсаторных возможностей нервной системы.

Как уже упоминалось, критерии зрелости/незрелости ЭЭГ у детей большинством авторов выделяются в основном по частотным параметрам: либо ведущего ритма (как правило, альфа-ритма), либо ритма усвоения световых мельканий при фотостимуляции (описаны для практически здоровых детей с разной успешностью обучения).

Предложенная нами оценка зрелости/незрелости биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ для дошкольников группы риска проста в применении и строится с учетом известных схем клинической ЭЭГ у взрослых, в частности, включает в себя определение ведущего ритма, но делает обязательной также оценку его пространственной организации, наличия теменно-затылочного фокуса (по дихотомическому принципу: присутствует/отсутствует). Известные клинические схемы дополнены оценкой амплитудного диапазона основного (альфа) ритма, который, с одной стороны, характеризует общий уровень электрогенеза, с другой стороны, используется для исследования интегративных процессов ЦНС как отражение процессов управления, синхронизации, регуляции межсистемных взаимодействий (Бондарь, Федотчев, 2000).

Как видно из проведенных нами исследований, основные частоты альфа-активности формируются и превалируют в ЭЭГ детей уже с возраста нескольких месяцев, с последующим повышением частоты волн на более поздних этапах онтогенеза. По данным лонгитюдных исследований (проведенных у одних и тех же детей в разном возрасте), параметры ЭЭГ с высокой вероятностью сохраняют свои основные типологические особенности и на более поздних этапах онтогенеза. В частности, низкоамплитудные асинхронные ЭЭГ или высокоамплитудные синхронизированные ЭЭГ остаются таковыми, несмотря на возрастные изменения многих менее существенных признаков. Несмотря на выраженные различия амплитудного уровня и регулярности, данные полярные типы ЭЭГ объединены одним общим признаком – незрелостью, несформированностью регионарных различий основного (альфа) ритма.

В этой связи интересным представляется мнение Э. Б. Арушаняна (2005) о механизмах указанных нарушений с точки зрения хронобиологии. В соответствии с его гипотезой оба выделенных нами полярных типа могут быть отнесены к явлениям дизритмии, которую автор расценивает как компонент многих психоневрологических заболеваний. Стриатные механизмы, согласно Э. Б. Арушаняну, ответственны в основном за ритмостабилизирующие, синхронизационные процессы в мозге, а гиппокампальные, наоборот, за дестабилизацию биоритмов. За счет такого рода реципрокных отношений в норме обе структуры обеспечивают большую гибкость, хронопластичность мозговой деятельности, необходимую для адекватного поведения. Смещение в какую-либо одну сторону естественного равновесия этих разнонаправленных влияний неизбежно влечет за собой дизритмию в форме гиперсинхронных или десинхронизированных влияний, в любом случае способных вызвать когнитивные нарушения.

Для хронобиологии является аксиомой, что всякая форма патологии неизменно сопровождается дезорганизацией биологических ритмов. В случае когнитивных расстройств хронобиологический дефект может возникать вследствие начальной органической патологии мозга с последующими нарушениями познавательной деятельности. И хотя данные закономерности описаны автором для различных форм органических поражений головного мозга у взрослых, многие из них отражают течение патологических процессов и в детском возрасте.

Полученные нами в лонгитюдном исследовании данные позволяют на рубеже трехлетнего возраста (который является сензитивным периодом в развитии речи и критическим периодом в развитии ребенка) делать прогноз риска формирования тех или иных сложностей в развитии ВПФ, речи, социальной адаптации ребенка на более поздних этапах онтогенеза – в случае определения незрелости возрастной структуры биоритмов по предложенной нами схеме.

Данное свойство является фактором риска ограничения возможностей ребенка, так как характеризует определенную инертность формирования интегративных механизмов мозга, необходимых для развития все более сложных форм психической деятельности за счет формирования межполушарных и внутриполушарных связей (Симерницкая, 1975).

В настоящей работе у детей группы риска (с последствиями перинатального поражения ЦНС) достоверно установлена более высокая частота встречаемости незрелости корковой ритмики при различного рода нарушениях формирования высших ВПФ и речи по сравнению с нормой развития. Показан также достоверный рост доли незрелого типа ЭЭГ в соответствии со степенью тяжести отклонений в развитии ВПФ и речи перинатального генеза. Более того, более высокий уровень незрелости корковой ритмики был выявлен и в каждой группе (у детей с последствиями перинатального поражения в дошкольном и младшем школьном возрасте) с низким уровнем эффективности традиционных методов коррекции с использованием арсенала современных медицинских и психолого-педагогических средств. На основании полученных данных для снижения выраженности проблем обучения для таких детей схему коррекции рекомендуется дополнить методом ТКМП.

Параллельный спектральный анализ ЭЭГ в группах детей, разделенных только по клиническим критериям (наличию/отсутствию отставания в развитии ВПФ и речи), также показал снижение уровня именно альфа-ритма по мере углубления степени отставания в развитии с максимумом выраженности различий в теменно-затылочных отделах коры больших полушарий. Это совпадает с визуальной, феноменологической оценкой зрелости/незрелости ЭЭГ, предложенной в данной работе.

С точки зрения М.М.Семаго (2000), о «функциональной несформированности» можно говорить до тех пор, пока морфогенез той или иной мозговой структуры еще продолжается, в более поздний период онтогенеза необходимо вести речь о уже «предпатологическом» или «субпатологическом» состоянии. И на более поздних этапах онтогенеза это положение себя оправдывает – в отношении детей группы риска, которые не справляются с возрастными нормативными нагрузками вследствие сохранения незрелости интегративных процессов. Это может происходить как результат невосстановимого повреждения необходимых для этого элементов, так и по причине недостаточности собственных компенсаторных возможностей мозга.

Описанные особенности биоэлектрической активности мозга детей с последствиями перинатального поражения ЦНС по многим параметрам не соответствуют возрастным нормативам здоровых детей как в покое, так и при нагрузках (Фарбер, Алферова, 1972; Лукашевич и др., 1994). Как было показано, усвоение ритма мельканий при ритмической фотостимуляции в нормативном диапазоне частот основного (альфа) ритма у обследованных нами детей было выявлено всего лишь в 3,8 % случаев. Это, по мнению Н.В. Дубровинской (1996), характеризует незрелый тип ЭЭГ реакции активации – и, как мы полагаем, может быть одним из маркеров дизрегуляции активационных процессов детей группы риска, формирующих органический компонент церебрастенического синдрома – одного из неврологических ограничений выносливости ЦНС. Именно этот синдром выделяется многими авторами как один из ведущих в школьной дезадаптации. Сравнение детей 7-летнего возраста продемонстрировало более высокий уровень спектральной мощности по всем основным диапазонам ЭЭГ в большинстве отведений биопотенциалов у детей группы риска по сравнению со здоровыми, кроме ряда лобных и центрально-теменных областей левого полушария, которое, как свидетельствуют данные литературы, более уязвимо к действию пре– и перинатальных вредностей.

Владение информацией об особенностях возрастных изменений незрелого типа дает основания для рекомендаций по наблюдению ребенка в динамике или начала проведения коррекционных мероприятий с целью облегчения формирования компенсаторных механизмов. Это позволяет в будущем в необходимом объеме справляться с возрастными нормативными нагрузками. Ведь именно возможностями компенсации функциональных слабостей норма отличается от ненормы (Ахутина, 1997).

Глава 3
в которой рассказывается о том, что для того, чтобы мозг хорошо работал, он должен хорошо питаться

Питание мозга – это не метафора. Любой элемент живой природы, для того чтобы сохранить жизнеспособность, должен иметь источник энергии. Для клеток мозга это система кровоснабжения. Хорошо известно о влиянии параметров кровоснабжения мозга на показатели умственной работоспособности ребенка, переносимости длительных нагрузок (выносливости).

Для оценки особенностей церебрального кровотока в комплекс электрофизиологических исследований детей группы риска мы включаем также метод реоэнцефалографии (РЭГ) (табл. 3.1). Многие специалисты этот метод считают устаревшим. Однако для нашего контингента беспокойных (и нередко неадекватных) пациентов он незаменим. Проведение в таких условиях допплерографии или дуплексного сканирования (безусловно, более современных методов исследования сосудов мозга и шеи) затруднено, поскольку требует от пациента спокойствия, позволяющего держать ультразвуковой датчик под определенным углом.

Результаты РЭГ регистрировали с помощью прибора 4 РГ – 2М во фронто– и окципитомастоидальном отведениях (то есть датчики располагались на лбу, на затылке и за ушком) с двух сторон. Запись производилась в покое и при нагрузках: наклон головы направо, налево и запрокидывание головы назад (так называемая ротация головы) (Кожушко, 2002; Кожушко, Матвеев, 2001; 2003). Из комплекса РЭГ-показателей для общей оценки церебрального кровотока использовалась интенсивность пульсового кровенаполнения (амплитуда пульсовой волны – А Ом) в бассейне внутренних сонных артерий (БВСА) и вертебробазилярном бассейне (ВББ – бассейне позвоночных артерий). Степень достаточности/дефицитарности данного показателя оценивалась по сравнению с возрастными нормами (Зенков, Ронкин, 1982; Ратнер, 1990). Для группы дошкольников А (Ом) в БВСА в норме составляла 0,190 ± 0,009 Ом, для школьников – 0,194 ± 0,016 Ом, по ВББ соответственно 0,18 ± 0,014 Ом и 0,168 ± 0,015 Ом. При ротационных нагрузках превышением возрастных нормативов компрессионных влияний на позвоночные артерии принято считать снижение А (Ом) в ВББ более чем на 20 % от исходного уровня (в покое).

Здесь и далее при использовании терминов «сосудистая недостаточность» или «сосудистый дефицит» имеется в виду уменьшение интенсивности пульсового кровенаполнения (оцениваемое по амплитуде пульсовой волны) ниже границы возрастной нормы.

Для оценки функциональных резервов сосудистой системы использовали показатель реактивности сосудов мелкого калибра на функциональную пробу (в виде однократного глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания). При нормальной реакции сосудистой стенки наблюдается фаза дилатации на вдохе с последующим выходом сосудистого тонуса на исходный уровень (достаточная реактивность). Торпидная реакция сосудов характеризуется ограниченной вазодилататорной способностью с сохранением или усилением выраженности вазоконстрикторных влияний. Реактивность сосудов при нагрузке в норме характеризует сохранность ауторегуляторных реакций мелких сосудов, что позволяет поддерживать оптимальный кровоток в изменяющихся условиях среды, в том числе в разных режимах нагрузок (Гайдар, 1984; Бархатов, Джибладзе, 2005).

Нет нужды повторять, что наши беспокойные чада состоянием «покоя» нас не баловали, не говоря уже о нагрузках.

Таблица 3.1

Количество реоэнцефалографических исследований

Анализ особенностей мозгового кровотока по данным РЭГ (амплитуды пульсового кровенаполнения – А Ом) выявил следующие особенности у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС (табл. 3.2–3.7). В покое случаи снижения кровоснабжения в БВСА были очень редкими – не более чем у 0,5 % детей (см. табл. 3.2).

В то же время в ВББ табл. 3.2) сосудистый дефицит в покое выявлен почти у половины дошкольников группы риска с нормой и с нарушениями развития (2-я и 3-я группы). Это имело место в том числе вследствие патологии краниовертебрального сочленения, нестабильности шейного отдела позвоночника, указанных в истории болезни.

При ротационных нагрузках (поворотах головы) вследствие пережатия позвоночных артерий (компрессионных экстравазальных воздействий) исходный сосудистый дефицит усугублялся, особенно у детей с нарушениями развития (до 85,7 % – табл. 3.3; 3.4). Причем величина данного снижения может достигать 50–80 % при норме не более 20 %. И в норме, и при нарушениях развития у дошкольников реактивность сосудов на функциональную пробу, которая характеризует пластичность системы регуляции кровотока при нагрузке, была недостаточной почти у 60 % детей (табл. 3.3; 3.4).

Таблица 3.2

Особенности церебрального кровотока у детей дошкольного возраста в покое

* различия по бассейнам достоверны при р < 0.001

У школьников, справляющихся с программой массовой школы (группа 4А), за счет факторов естественного роста и лечения в начальной школе отмечено достоверное уменьшение исходного дефицита кровотока в ВББ до 19,8 % по сравнению с 43,4 % в дошкольном возрасте (табл. 3.5). Отмечено также повышение реактивности сосудов на нагрузку, однако в школьный период жизни выросло влияние вертеброгенных воздействий на позвоночные артерии за счет роста нагрузки на позвоночник при многочасовом сидении за партой (табл. 3.6).

У детей группы 4Б с трудностями обучения в условиях начальной массовой школы сосудистый дефицит в покое также уменьшился (хотя и в меньшей степени), частично восстановилась реактивность сосудов (табл. 3.5; 3.7). Однако при ротационных нагрузках более чем у 80 % школьников сниженные значения интенсивности пульсового кровенаполнения оставались такими же, как в дошкольный период (табл. 3.7).

Итак, для детей с последствиями перинатального поражения нервной системы – как с нормой развития ВПФ и речи, так и в группах с отклонениями в развитии – характерно снижение церебрального кровотока (сосудистая неполноценность) преимущественно в бассейне позвоночных артерий как в покое, так и при нагрузках. В нагрузочном режиме показатели снижения кровотока более существенны у детей с нарушениями развития, что формирует почву для столь типичной у них низкой продуктивности обучения вследствие выраженного психического истощения даже при небольших интеллектуальных нагрузках.

Таблица 3.3

Особенности церебрального кровотока при функциональных нагрузках у дошкольников 1-й группы (с нормой развития ВПФ и речи)

Таблица 3.4

Особенности церебрального кровотока при функциональных нагрузках у дошкольников 2-й и 3-й групп (с нарушениями развития ВПФ и/или речи)

* достоверные межгрупповые различия при нагрузке – p < 0,05

Таблица 3.5

Особенности церебрального кровотока в покое у детей младшего школьного возраста

** достоверные межгрупповые различия при p < 0.01, внутригрупповые по бас сейнам – при p < 0,001

Таблица 3.6

Особенности церебрального кровотока при функциональных нагрузках у школьников группы 4 А, справляющихся с программой обучения в массовой школе

Таблица 3.7

Особенности церебрального кровотока при функциональных нагрузках у учащихся группы 4Б с наличием школьных трудностей

Данные показатели так же, как и параметры ЭЭГ, могут быть определены уже в раннем возрасте, то есть до начала регулярных учебных нагрузок. Это позволяет принять своевременные меры по оптимизации мозгового кровотока, самым непосредственным образом влияющего на уровень и степень устойчивости функционального состояния нервной системы. Динамично меняющиеся показатели мозгового кровотока, характеризующие «полнокровность» деятельности мозга, позволяют в короткие сроки провести диагностику в сравнении с известными возрастными нормативами (в количественном выражении).

У детей старшего возраста (школьников, в частности), которые могут сформулировать жалобы на головную боль, усталость, РЭГ-исследование проводится по фактам ухудшения самочувствия. В случаях, когда маленький ребенок не может сказать о своем самочувствии, но демонстрирует к вечеру быстрое утомление, эмоциональную неустойчивость, вялость, такое обследование может быть рекомендовано для исключения явной (уже в покое) или скрытой (проявляющейся при провоцирующих функциональных пробах) сосудистой неполноценности. Именно такие нарушения нередко лежат в основе проблем обучаемости детей группы риска, создавая органическую почву быстрого истощения, низкой выносливости и работоспособности, особенно в связи с ростом возрастных нагрузок.

Данные способы оценки функционального состояния нервной системы и ее функциональных возможностей у детей группы риска приобретают особую значимость в случаях, когда при исследовании структур мозга с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) патологические изменения не выявляются или оцениваются как слабые резидуальные. Это является успокаивающим плюсом при отсутствии проблем в развитии (и риск их формирования не более чем риск), но демонстрирует ограничения данных исследований, когда нарушение развития уже налицо, а органическая почва под ним не выявлена.

В частности, есть данные, что между интеллектуальным развитием и сформированностью у детей некоторых предпосылок учебной деятельности нет жесткой связи (Прихожан, 1981; Юркевич, 1981). Здоровые дети вполне могут быть признаны «незрелыми», неготовыми к школе. Поэтому прогноз успешности адаптации к возрастным нагрузкам у детей группы риска необходимо строить не только на основе психологической оценки степени обучаемости ребенка группы риска (сформированности отдельных ВПФ), но и учитывать степень морфофункциональной незрелости мозга, устойчивость и выносливость ЦНС и других систем организма при длительных нагрузках.

Успешность адаптации у детей группы риска зависит не только от тяжести исходного поражения мозга в перинатальный период, но и от его компенсаторных возможностей (пластичности нервной системы, резервных возможностей организма), а также от степени соответствия между этими возможностями и объемом нормативных возрастных нагрузок и темпами их нарастания. Так, дети, которые поступают в школу с усложненной программой при наличии недостаточно развитых способностей и слабого здоровья, уже к 6-му классу имеют все признаки интеллектуальной недостаточности и психосоматических заболеваний (Каменская, 2005). При расхождении биологического и календарного возраста ребенка, например при незрелости функций в пределах года, можно ожидать прогнозируемого утомления: обычные школьные на грузки на уроке, равные 45 мин, у этих детей приводят к снижению работоспособности на 70 % (Дубровинская и др., 2000).

Проведение в таких случаях несложной комплексной диагностики состояния нервной системы и ее гемодинамического обеспечения у детей группы риска позволяет, начиная с раннего возраста, осуществить решение двух важных взаимосвязанных задач. Первая состоит в том, чтобы определить достаточность адаптивных резервов организма (в том числе пластичности нервной системы, компенсаторных возможностей) по «выходу» в нормативное поле по состоянию ЦНС при наличии в анамнезе факторов угрозы поражения нервной системы гипоксического, ишемического, травматического, инфекционного генеза или их сочетаний.

Вторая заключается в том, что в случае обнаружения отклонений от возрастных нормативов возрастной структуры биоритмов, мозгового кровотока целесообразно рекомендовать: а) в случаях отсутствия явных проблем в развитии ВПФ, речи, моторной сферы, коммуникативных функций – динамическое наблюдение за состоянием ребенка на разных этапах онтогенеза, особенно в сензитивные и критические периоды развития; б) в случаях наличия таковых проблем – принятие своевременных и адекватных мер по минимизации негативных последствий нарушений. Комплекс мер должен быть составлен с учетом всего спектра имеющихся отклонений и реализовываться в соответствии со сроками формирования и коррекции тех или иных функций.

Глава 4
которая знакомит специалистов с достоверными изменениями нарушенной психической деятельности в разных группах детей в ходе ТМКП

Так называемая официальная медицина, как строгая наука, имеет дело с большим массивом данных: группами пациентов, объединенных по возрасту, полу, диагнозу, тяжести заболевания и другим критериям. Это важно для того, чтобы не «утонуть» в массе индивидуальных деталей, которыми обрастает каждая реальная история жизни. Несмотря на их изобилие, всегда есть общие тенденции: каковы самые частые причины отставания в развитии ребенка, в каком возрасте они возникают, как они протекают и т. п.

У нас еще будут возможности в главе 5 прочувствовать весь драматизм историй болезни маленьких пациентов. Сначала приведем статистически достоверные данные о положительных изменениях в развитии ВПФ и особенно речи в разных группах детей в ходе проведения курсов ТКМП.

4.1. Как мы это делаем

Обследованные нами дети с последствиями перинатального поражения нервной системы после лечения, активно проводимого в течение первого года жизни (традиционной фармакотерапии, физиотерапии, лечебного массажа и др.), в связи с нормализацией неврологического статуса обычно снимаются с учета в поликлинической сети. Но многие проблемы в развитии могут проявиться у таких детей в более поздний период времени. Они рассматриваются в существующей практике детской неврологии как отдаленные последствия перинатального поражения нервной системы (Ратнер, 1985, 1990; Пальчик, Шабалов, 2000; Барашнев, 2001).

В следующих таблицах указано количество проведенных нами исследований у данного контингента детей. Тестирование уровня развития высших психических функций (ВПФ – памяти, внимания, мышления и др.) выполнено специалистами Н. Ф. Бережной, Е. А. Пономаревой, А. Н. Соколовым, Л. А. Захириной, В. И. Семиволос, И. Н. Щетининой с применением стандартизированных методик, описанных в ряде монографий, руководств и методических пособий (Лурия, 1959–1978; Анастази, 1982; Мамайчук и др., 2002; Мамайчук, Ильина, 2004; Соколов и др., 2005). При логопедическом тестировании была использована речевая карта Г. А. Волковой (1993), для оценки умственного развития детей – стандартизированная карта С. Д. Забрамной (1995). Определение дизграфии и дислексии осуществлялось по методике А. Н. Корнева (1997) и дидактическому материалу Л. Г. Кобзаревой и Т. И. Кузьминой (2000).

ТКМП («центральная анодизация» – Пономаренко, 1999) у детей с на рушениями развития проводились с помощью серийного медицинского аппарата гальванизатора ПОТОК-1, включенного в Государственный реестр медицинской техники (сертификат соответствия № РОСС RU. МЕ27.В03541), а также «ЭЛФОР-проф» (регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/06060701/2742-01). Использовались соответственно либо два стандартных свинцовых дисковых электрода диаметром 27 мм, либо электроды из токопроводной резины площадью около 3 см². Они устанавливались на кожные покровы головы ребенка через 6–8 слоев фланелевой прокладки, увлажненной водопроводной водой. Электроды фиксировались на голове с помощью ЭЭГ-шлема (сетки из тонкой силиконовой трубки). Длительность одного сеанса ТКМП была постоянной – 20 мин, интервал между сеансами, как правило, 1 неделя (для иногородних пациентов в связи с временными ограничениями пребывания он мог быть сокращен по самочувствию до 2–5 дней). Продолжительность одного курса ТКМП в дошкольном возрасте варьировала от 3 до 6 сеансов при величине применяемого тока 60 – 130 мкА, в школьном возрасте – от 5 до 8 сеансов при значениях тока 100–200 мкА (плотность тока составляла соответственно 20–75 мкА/см², что сопоставимо с поликлиническими параметрами физиотерапии). В отличие от известных схем ТКМП (Чутко, 2004; Чутко и др., 2004; Шелякин, Пономаренко, 2006; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2008) мы не удлиняем время воздействия до 30–60 мин, не проводим сеансы ежедневно и в дошкольном возрасте не планируем 10–15 сеансов на курс. Количество сеансов для дошкольников эмпирически установлено нами, исходя из принципа «возраст ребенка ±1». Для школьников средних и старших классов максимальное количество сеансов на курс 10–12. Таким образом, суммарная продолжительность воздействия на мозг ребенка при использовании наших схем сокращается в несколько раз.

Сдвиг в сторону нарастания или уменьшения числа сеансов зависел от того, какова степень нарушения развития, а также от того, насколько выражена склонность нервной системы к истощению вследствие стимуляции нарушенных функций и каковы компенсаторные возможности ребенка для уменьшения проявлений этого истощения. Учет совокупности описанных обстоятельств позволял максимально учесть индивидуальные особенности нарушения развития у ребенка и особенности динамики перестроек психических функций в ходе курса ТКМП.

Сокращение продолжительности воздействия при удлинении перерывов между сеансами привело к минимизации побочных эффектов. Они отмечены не более чем у 10 % детей и наблюдались в течение суток после первого сеанса.

Таблица 4.1

Группы обследованных детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи

Таблица 4.2

Распределение детей по половому признаку (в %)

Таблица 4.3

Количество проведенных ТКМП у детей дошкольного и младшего школьного возраста

Это могли быть жалобы на капризность, плаксивость, нарушения сна. Значительно реже присутствовали жалобы на головные боли: как и в работах упомянутых выше авторов, это случалось у некоторых детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Если они повторялись и после 2-го сеанса на более низких параметрах тока, тогда интервал между сеансами удлинялся до 2 недель. Если же пациенты были иногородними и их пребывание ограничено временем, в схему лечения включалась дегидратационная терапия (диакарб). Редкими были и жалобы на появление (возобновление) ночного энуреза. Как правило, они были однократными, а если энурез у ребенка до курса ТКМП был постоянным, по ходу лечебного процесса количество «сухих» ночей постепенно нарастало, и, по данным катамнеза, эта тенденция сохранялась и в отсроченный период времени.

В любом случае последующие ТКМП у таких детей проводились на более низких параметрах тока или менялась область воздействия. Удлинение перерыва между сеансами ТКМП не только уменьшало вероятность побочных эффектов, но позволяло также определить направление, в котором развивались перемены в отношении ВПФ, речи, коммуникативных функций – по скорости, объему и качеству изменений. Это, в свою очередь, позволяло планировать последующую программу воздействий: повторение ТКМП на ту же область в случае получения развернутого системного эффекта либо смену «мишени» воздействия, если эффект не достигался.

Положение первого электрода (анода) выбиралось нами на основе нейропсихологических данных (Цветкова, 2000) с учетом результатов психологологопедического тестирования, а также известного опыта применения ТКМП у детей с нарушениями развития (Богданов, 2001; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2001–2008; с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Кропотов и др., 2002б; Чутко, 2004; Чутко и др., 2004; Кропотов, 2005). Выбор места наложения анода авторами чаще всего производился либо по целым областям («затылочная проекция», «переднелобная проекция» и т. п.), либо более локально с ориентирами по ЭЭГ – схеме 10–20.

Наш подход имеет ряд отличий, что позволило его запатентовать (патенты РФ № 224822721802452402973). Это дает нам возможность получать положительные психологические эффекты в развитии ребенка уже по ходу курса воздействия, в младшем возрасте – после 1–2 сеансов, что можно будет проследить по отдельным историям болезней.

В то же время местоположение 2-го электрода мы использовали такое же, как в цитированных работах: катод располагался либо на сосцевидном отростке, либо на затылочной кости рядом с затылочным отверстием одноименного (с положением анода) полушария на возможно более удаленном от анода расстоянии. Расположение электродов продольное.

Поскольку электроды при ТКМП накладываются на поверхность кожи головы, большое значение имеет точность их расположения. Это позволяет при необходимости воспроизводить повторные ТКМП на то же место или сравнивать эффекты одной и той же ТКМП у разных пациентов. Для уточнения проекций внутримозговых ориентиров (борозд и извилин коры больших полушарий) на поверхность головы использовались координаты схемы черепно-мозговой топографии Кренлейна, применяемой в оперативной хирургии (цит. по: Кованов и др., 2001).

Идеально, конечно, проведение МРТ перед курсом ТКМП, чтобы знать, насколько точно мы выбрали мишень для воздействия. Однако особенность пациентов детского возраста, особенно с нарушениями развития, такова, что лежать неподвижно на МРТ в течение необходимого времени они не могут (и многие из них «бьются» с медперсоналом за свободу передвижения весьма энергично). В таких случаях речь идет о проведении процедуры под общим наркозом. Для ребенка, отстающего в развитии, это не самое лучшее лекарство. Поэтому в ежедневной практике при наложении электродов мы все же используем упомянутую выше схему. Но при этом копим архивные данные, когда нашим детям МРТ под общим наркозом проводится по медицинским показаниям (врожденная гидроцефалия, подозрения на наличие кисты и т. п.).

Итак, воздействие проведено. Что дальше? Что считать положительным эффектом? Как он должен выглядеть? Кто будет его оценивать?

Оценка результатов проведения ТКМП складывается нами из нескольких компонентов. Во-первых, ребенка обязательно тестирует в ходе курса ТКМП психолог и логопед по отдельным психическим процессам (что ребенок умеет делать сейчас и потом, как много успевает, как долго выполняет задания и др.). Мы основываемся на принципе, используемом в психологии при определении дифференциальных порогов восприятия: постепенно понемногу меняется величина исходного света или звука – до тех пор, пока не видна отчетливая разница между исходным параметром и новым. Так и в отношении той или иной психической функции, речи, поведения: она изменилась настолько, что это заметно специалисту. Так, сегодня ребенок изо всех сил пытается втиснуть деревянный круг-вкладыш в форму-звездочку и не обращает никакого внимания на попытки психолога исправить безнадежную ситуацию, а через 2–3 дня начинает внимательно следить за действием-подсказкой и вскоре сам пробует подобрать соответствующее пособие.

Во-вторых, в истории болезни мы обязательно заполняем страничку субъективных отчетов родителей. Это особенно ценно в тех случаях, ко гда ребенок при тестировании упорно не идет на контакт с незнакомым человеком в незнакомом месте, а также тогда, когда изменения у ребенка происходят сначала не в процессе обучения, а в поведении в быту. Родители обычно описывают это так: перестал оставлять дверь в туалет открытой, начал давать знаки, что хочет в туалет или пора сменить памперс, впервые попросил добавки, стал больше пробовать новых продуктов и т. п.

Сделаем небольшое отступление. Справедливости ради надо отметить, что, несмотря на возможности Интернета в получении информации, уровень осведомленности отечественных родителей о болезни ребенка очень низкий. В порядке вещей заявки типа «а я хочу, чтобы он заговорил» – о 8-летнем мальчике с аутизмом, которого кормят с ложки, меняют памперс и ничем больше с ним не занимаются. И пока он не заговорит, все остальные перемены в психологической жизни ребенка упорно игнорируются: и то, что он начал пробовать сам выбрать еду в холодильнике, и то, что, не владея словом, начал тянуть за рукав маму на кухню, если ему что-то нужно, и то, что он начал «откликаться» на просьбы какими-то действиями. Это нам тоже приходится иметь в виду, когда беседа с родителями начинается с фразы «у нас ничего не изменилось». А ребенок на ваших глазах подсаживается к другим детям у телевизора, берет книжку и начинает ее листать, а не рвать, и не просто смотрит в пустоту, а начинает рассматривать предметы в кабинете, «угощается» сухариками из чужого пакета в руках такого же аутиста… Кстати сказать, есть у нас дети с аутизмом, у которых за несколько лет наблюдений мы ни разу не видели мам: ребенком занимаются бабушки, реже – отцы, а мама «очень, очень занята» уже который год. Но есть, конечно, и родители, которым достаточно маленькой перемены в ребенке, чтобы воспрять духом, и они сходу запоминают, на что нужно обращать внимание в поведении ребенка в ходе курса ТКМП, и тщательно все фиксируют. Мы вернемся еще к этой проблеме, когда будем описывать истории болезни.

Понятно выстраданное желание родителей, чтобы свершилось чудо и многолетняя проблема разрешилась сразу и насовсем без всяких усилий. Но нам, как опытным специалистам, должно быть ясно с самого начала, что речь не может сформироваться раньше, чем ребенок начнет проситься на горшок, понимать и реагировать на речь взрослого, исследовать мир вокруг себя и пр. А если ребенку далеко за 3 года, а он ничего этого не умеет и даже не пытается?..Довольно трудно бывает при работе с родителями найти щадящий баланс между их желаниями и нашими возможностями на сегодняшний день.

И наконец, в третьих, если с ребенком дома специалисты занимаются индивидуально (логопед, дефектолог), просим их тоже описать изменения в обучаемости подопечного по ходу курса ТКМП и после его окончания. Случается, что специалисты в детском саду тоже могут сообщить аналогичную информацию.

Итак, результаты ТКМП определялись по следующим 5 функциональным блокам, каждый из которых для достоверного сравнения данных включал одинаковое количество оцениваемых психологических показателей (по четыре пункта).

I блок – блок регуляции тонуса и бодрствования (Лурия, 1978), мотивационно-энергетический компонент деятельности (Домишкевич, 2002). К этому блоку отнесены изменения, характеризующие общий уровень активности ребенка (неспецифический ее компонент) по ходу курса ТКМП:

♦ общая психомоторная активность: удлинение периода двигательной активности ребенка, освоение новых двигательных видов деятельности (игра в мяч, езда на велосипеде, плавание в бассейне), повышение координации движений, мелкой моторики (появление способности и желания рисовать);

♦ ориентировочно-исследовательский компонент деятельности: появление и рост желания рассматривать, трогать новые объекты (бытовые и учебные); при грубом отставании – появление указательного жеста;

♦ познавательный интерес: появление или рост числа вопросов «кто?», «что?», «зачем?», «почему?» и т. п.;

♦ работоспособность, продуктивность деятельности: увеличение числа правильно выполненных дидактических или игровых заданий, удлинение продолжительности эффективного (без отвлечений) обучающего процесса, в том числе за счет повышения усидчивости, концентрации внимания.

II блок объединял изменения речи как ведущей функции в формировании психики ребенка. Сюда входили:

♦ появление понимания речи (в случаях раннего детского аутизма) или рост понимания более сложных лексико-грамматических конструкций у детей с нарушениями речи;

♦ рост активного и пассивного словаря, в случаях грубого отставания – появление интонационно оформленных вокализаций, слогов; рост речевого сопровождения действий (оречевления) во время игры или занятия;

♦ повышение качества речи, дающее возможность посторонним людям понимать речь ребенка; выполнение артикуляторных упражнений при постановке и автоматизации звуков; улучшение грамматического строя речи: переход от простых предложений к более сложным грамматическим конструкциям, включающим прилагательные, предлоги и т. д.;

♦ появление или рост потребности в общении со сверстниками и взрослыми (в случаях аутизма – в сочетании с разрешением тактильного контакта и появлением зрительного контакта).

III блок включал блок ВПФ, в частности сенсорно-перцептивные процессы, эмоциональные особенности, память, мыслительные операции и др. (блок получения, переработки, хранения информации – А. Р. Лурия):

♦ в сенсорно-перцептивной сфере: переход от хаотичных, силовых проб к примериванию, зрительному соотнесению; уменьшение числа ошибок при дифференцировании цвета, формы и размера предметов;

♦ в эмоциональной сфере: оживление мимики, улучшение идентификации эмоционального состояния других людей (в том числе на картинках, в мультфильмах), повышение настроения, преобладание положительно окрашенных эмоций при снижении раздражительности, агрессивности, эмоциональной лабильности;

♦ в мнестической сфере: повышение объема запоминания зрительного и слухового материала, воспроизведение материала более раннего периода обучения («латентное научение»);

♦ в мыслительной сфере: повышение качества и количества выполненных тестов на мыслительные операции, а также повышение качества обоснования произведенных действий.

IV блок программирования, контроля и регуляции деятельности (А. Р. Лурия). В данном блоке оценивались следующие параметры:

♦ появление или нарастание эффективности волевых усилий при исходно недостаточном интересе к заданиям, признаках усталости и др., проявления самостоятельности и инициативы при выполнении деятельности;

♦ появление или расширение сферы принятия помощи со стороны взрослого – от игнорирования до периодического прислушивания и выполнения («зона ближайшего развития»);

♦ снижение капризов, агрессивности, неуправляемости поведения (полевого), в том числе за счет роста влияния регулирующей функции речи взрослого;

♦ изменение характера игр: появление или усложнение сюжета, в случаях грубого отставания в развитии – переход от бесцельных манипуляций к рассматриванию игрушек, элементарным игровым действиям.

V блок использовался, как правило, при оценке изменений в ходе ТКМП у детей с грубым отставанием в развитии и касался бытовых, гигиенических навыков (самообслуживания). Сюда входили изменения:

♦ процесса кормления: переход от жидкой пищи к твердой, от рожка для питья к чашке, расширение предпочтений в еде;

♦ в пользовании горшком: постепенный отказ от памперсов, формирование соответствующей просьбы к родителям;

♦ в одевании: переход от понимания того, что нужно надевать, к тому, какую часть тела для этого приготовить, попытки самостоятельного одевания;

♦ удлинение интервала времени между возникновением биологической потребности и ее реализацией (отсроченное удовлетворение, терпеливость).

В группе младших школьников данный блок по понятным причинам был заменен блоком школьных навыков (чтения, письма, счета). Изменения в показателях данного блока были представлены:

♦ повышением скорости выполнения школьных работ;

♦ повышением качества письма – уменьшение числа ошибок при письме, умение находить их и исправлять в письменных и устных работах;

♦ повышением качества чтения – скорости чтения (в том числе переход от послогового чтения к чтению словами), улучшение понимания прочитанного и возможности его пересказать, появление интонационной оформленности, выделение знаков препинания;

♦ повышением способности к счетным операциям, планирования их последовательности, проверки полученных результатов.

Полученная из протоколов информация обрабатывается следующим образом. У каждого ребенка после каждого сеанса по каждому из 4 пунктов в блоке ставится знак «+», если в протоколе специалистов и родителей отмечено положительное изменение. Если все остается без перемен, соответствующая клеточка в таблице остается пустой. Затем определяется частота возникновения позитивных психологических изменений по данному пункту как отношение суммы этих плюсов к количеству детей в группе (они перечислены в начале главы). Она, естественно, не превышает 1. Затем данные частоты по 4 пунктам суммируются в пределах своего блока, и в этом случае сумма может быть больше 1. Так, например, если итоговая сумма по I блоку психологических изменений равна 3, это значит, что у каждого ребенка данной группы положительные изменения были по 3 пунктам: он начал играть в мяч, стал дольше заниматься за столом без перерывов, стал сам приносить книжки с картинками и листать их. Оценка эффекта 1-го сеанса ТКМП производилась по отношению к исходному (до ТКМП) уровню развития ВПФ и речи, эффект каждого последующего сеанса курса оценивался относительно предыдущего. Поэтому для оценки достоверности такого количества параметров (группы детей, курс из нескольких сеансов, 5 блоков функций по 4 параметра) был выбран непараметрический S-критерий тенденций Джонкира (Сидоренко, 2004). Он позволяет проводить качественный анализ общих тенденций в ходе курса лечения, а не просто суммировать сапоги с пирогами и находить среднюю величину, когда статистика для отчета вроде бы есть, а совпадений с реальным положением дел в ней маловато.

4.2. Что происходит во время курса ТКМП в каждой группе детей

Итак, начнем по порядку – с группы детей дошкольного возраста (статистика – в табл. 4.1–4.3). Пока готовились материалы для книги, эти числа, конечно, выросли, как минимум, наполовину.

Напоминаем, что группа 1 у нас контрольная, это дети без отставания в развитии, поэтому им ТКМП не были показаны – эту группу в данной главе в расчет не берем. Но точка сравнения нам все равно нужна. И в этом качестве выступают дети, которые имеют проблемы в психическом развитии, но не являются нашими пациентами. Их тестировали наши психологи в специализированных детских садах.

В частности, было показано, что при проведении коррекционно-развивающих занятий у таких детей по традиционным программам (без использования ТКМП), изменения в их психическом развитии можно наблюдать в сроки до полугода от начала занятий. В то время как в аналогичных группах детей, проходивших занятия на фоне лечения методом ТКМП, изменения в развитии ВПФ и речи наблюдались с первых сеансов, то есть уже через несколько дней (Соколов, 2005).

Начнем следить за деталями этого процесса с группы 2 (самой «легкой). Напомним, речь идет о темповой задержке речевого развития, общем недоразвитии речи I, II, III уровней речевого развития, стертой форме дизартрии, которые на момент обращения не сопровождались (пока!) снижением уровня развития других ВПФ. Она и самая маленькая по статистике, поскольку обычно с данной проблемой логопеды справляются успешно традиционными способами. Но наша группа – это дети, которых специалисты отправили искать способы «ускорения» на стороне.

В таблице 4.4 приведены исходные данные по группе (обозначения см. под таблицей). Значения частот потом ранжировались по возрастанию изменений в ходе полного курса ТКМП (связь с отдельным номером сеанса была недостоверной). Все достоверные тенденции изменений психических процессов иллюстрированы на рис. 4.1.

Таблица 4.4

Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП во 2-й группе детей (нарушения речи при норме ВПФ)

обозначения: абс. – сумма позитивных изменений психологических показателей блока в группе, Р – сумма частот появления данных изменений (в отношении к количеству детей в группе).

I – активация; II – речевые функции; III – высшие психические функции: восприятие, мышление, память и др.; IV – поведение; V – навыки само обслуживания

Как видим из рис. 4.1, максимальное количество изменений (самый верхний график) приходилось на речевые функции – II блок психологических показателей. Это значит, что мы «попали» при ТКМП в нужную «мишень». На втором месте по выраженности (график пониже) находились изменения показателей, входящих в I, мотивационно-энергетический, активационный блок, что характеризовало рост познавательного интереса, общей активности ребенка, в том числе усидчивости и работоспособности. У детей 2-й группы исходно достаточно сформированные ВПФ изменялись незначительно (в пределах границ нормы). Из таблицы 4.4 видно, что прирост положительных изменений по первым двум блокам был более выраженным в течение первых 3 сеансов, а затем снижался к 4–5-му сеансу.

Рис. 4.1. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у детей 2-й группы в ходе курса ТКМП

Условные обозначения: по оси абсцисс – достоверный прирост позитивных изменений психологических показателей блоков (I–V) ВПФ, речи и поведения по ходу курса ТКМП; по оси ординат – сумма частот позитивных изменений психологических пока зателей указанных блоков в ходе курса ТКМП (обозначения блоков см. в правом нижнем углу)

Это послужило основанием для рекомендаций уменьшения числа ТКМП у детей 2-й группы с темповыми задержками развития речи (в возрасте 3–3,5 лет) до 2–3 сеансов. Данный тип динамики психологических показателей можно охарактеризовать как «толчковый», когда первое воздействие сдвигает задержанный речевой процесс в нужном направлении, и затем заданное движение осуществляется при меньших педагогических усилиях. Это была единственная группа детей, где эффект, как правило, был достаточным без проведения 2-го курса ТКМП. Его хватало для последующего успешного обучения детей в логопедических группах массовых детских садов, в последующем – в массовых общеобразовательных школах (количество повторных курсов ТКМП в данной группе детей минимальное – см. табл. 4.3).

Следующая, 3-я группа дошкольников имела уже не только проблемы в развитии речи, но и отставала по другим ВПФ. Как было указано в начале главы, эта группа разделена на подгруппы в зависимости от наличия/ отсутствия аутистической симптоматики. Эти так называемые расстройства аутистического спектра проявлялись и как первичный дефект (нарушения коммуникативной функции при аутизме), и как вторичный дефект развития вследствие ограничений коммуникативной деятельности в среде сверстников из-за первичного отставания экспрессивной речи.

У дошкольников группы 3А (сочетанное отставание в развитии ВПФ и речи, но без аутистических симптомов) динамика изменений психической деятельности имела свои особенности. Так, более выраженные позитивные сдвиги «накапливались» в каждом из пяти блоков от 1-го сеанса к 5-му, характеризуя постепенность формирования следующего уровня развития ВПФ и речи (см. табл. 4.5). В данной группе исчез максимум изменений параметров речи (который был в группе детей 2) на фоне содружественного подъема по параметрам I, II и III блоков (см. рис. 4.2). Изменения в IV блоке регуляции поведения (волевого контроля, самостоятельности т. п.) были достоверно ниже. Это логично с учетом возрастной динамики психических процессов: задержка формирования на уровне первичных функций автоматически влечет за собой отставание функций более высокого, регулирующего порядка. И в период, предшествующий поступлению в школу, регуляторные процессы у детей с задержкой психического развития оказываются сниженными по сравнению с возрастной нормой.

Таблица 4.5

Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП в группе 3А (сочетанное отставание ВПФ и речи без аутистических симптомов)

см. табл. 4.4.

Условные обозначения: см. рис. 4.1

Полученные данные диктовали целесообразность более продолжительного лечения с применением ТКМП у детей с выраженными нарушениями психического развития, особенно когда время воздействия было значительно отставлено от сензитивного периода развития речи (возраста 3 лет). Для таких детей рекомендовано до 2–3 курсов ТКМП в год.

Сходная динамика «накопления» эффекта отмечена и в группе 3Б у де тей с сочетанным нарушением развития ВПФ и речи, которое усугублялось наличием аутистической симптоматики (см. табл. 4.6, рис. 4.3). В данной группе максимум положительных изменений отмечен на графике по блоку речевых показателей (II) по сравнению с другими блоками, в том числе за счет прироста коммуникативных навыков. Для детей данной группы также рекомендованы повторные курсы ТКМП.

Таблица 4.6

Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП в группе 3Б (сочетанное отставание в развитии ВПФ и речи с аутистическими симптомами)

Условные обозначения: см. табл. 4.4

Имеющиеся катамнестические данные по группам 3А и 3Б указывают, что после применения ТКМП 31 ребенок смог пойти в школу для детей с задержкой психического развития (ЗПР) или в коррекционно-выравнивающие классы массовой школы. 50 детей готовились проходить обучение по программе массовой школы (в том числе по индивидуальной программе или в речевом классе). 23 ребенка в возрасте 5–6 лет после 1-го курса ТКМП были переведены в специализированных детских садах из группы для умственно отсталых в группы детей с ЗПР. 8 детей с более грубым отставанием в развитии, демонстрировавших в начале курса полевое поведение, смогли начать обучение с педагогами в домашних условиях.

И наконец, в группе детей 3В с тяжелым отставанием в развитии вследствие нарушения коммуникативных функций (ранний детский аутизм – РДА) динамика коррекционного процесса тоже имела свои особенности. Это были в основном так называемые «неговорящие» аутисты – дети, у которых нет реакции даже на свое имя, которые демонстрируют полевое поведение (даже агрессию), вырываются во время первых процедур из рук родителей. У них не было даже простейших эхолалий, из звуков – только крик, мычание. Их невозможно успокоить, отвлечь, в некоторых случаях спасало питье или еда (чипсы, сухарики).

Последовательность положительных изменений была промежуточного типа по сравнению с описанными выше группами (2-й и 3А, 3Б) – объединяла эффект «толчка» с эффектом «накопления» (см. табл. 4.7, рис. 4.4). Так, наиболее значимый прирост сохранялся по речевым функциям (но в основном по импрессивной речи). Однако выраженность его прироста волнообразно менялась от 1-го сеанса к 4-му с достижением максимума к 5-му сеансу. Минимальные изменения касались блока поведения и бытовых и гигиенических навыков (самообслуживания). Для данной группы также рекомендованы повторные курсы ТКМП, по ходу которых отмечено постепенное нарастание спектра описанных изменений в коммуникативной и познавательной сфере. Часть пациентов из группы смогли начать обучение в специализированном детском саду, более тяжелые дети – индивидуальное обучение с педагогом-дефектологом в домашних условиях.

Таблица 4.7

Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП в группе 3В (ранний детский аутизм)

Условные обозначения: см. табл. 4.4

Условные обозначения: см. рис. 4.1

Итак, мы подошли к началу обучения детей в школе. В случаях если обучение наших пациентов велось по программе коррекционной или вспомогательной школы, при проведении ТКМП мы ориентировались на базовые проблемы обучения дошкольного времени (низкая работоспособность, недостаточная сформированность мыслительных процессов, произвольного внимания и т. п.).

Особую проблему представляют школьные трудности, которые впервые обнаружились в условиях массовой школы, в то время как в дошкольный период времени «у нас все было хорошо» или «нам об этом никто не говорил». Хотя, конечно, вряд ли такого рода проблемы вырастают на пустом месте. Вполне вероятно, что с началом обучения в школе отдельные частные проблемы («плохо запоминает стихи», «очень невнимателен», «все забывает») или легкие нарушения психического развития проявляются ограничением обучаемости сложным навыкам, требующим интеграции элементарных психических процессов и функций.

В группе учащихся начальной школы с дизграфией и/или дислексией ТКМП проведены у 46 детей – группа 4Б. В ходе коррекции школьных трудностей адекватный подбор областей воздействия способствовал постепенному повышению учебных успехов за счет роста качества чтения, письма и счета (максимум в блоке школьных навыков – под цифрой V), наиболее выраженного в середине курса (см. табл. 4.8, рис. 4.5).

Надо отметить также, что возраст школьников находится за пределами периодов формирования тех или иных психических функций в процессе онтогенеза, а значит, диктует, во-первых, более медленный процесс изменений и, во-вторых, менее выраженный эффект по сравнению с дошкольниками (даже сумма частот позитивных изменений не превышала 0,5). Здесь существенно и то обстоятельство, что это были учащиеся массовой школы, не имеющие диагноза задержки психического развития. Указанные особенности отражают более позднее созревание ассоциативных процессов, лежащих в основе формирования сложных школьных навыков, при наличии первичных ВПФ вблизи границ нормы.

Таблица 4.8

Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП в группе школьников 4Б

Условные обозначения: абс. – сумма позитивных изменений психологических показателей блока в группе, Р – сумма частот появления данных изменений (в отношении к количеству детей в группе); V блок в данной группе детей представляет школьные навыки – чтение, письмо, счет.

Рис. 4.5. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у детей группы 4Б с наличием школьных трудностей

Условные обозначения: см. рис. 4.1.

Содержание последнего блока V (бытовые и гигиенические навыки у дошкольников) для учащихся массовой школы заменено и связано с оценкой эффектов изменений школьных навыков – чтение, письмо и счет).

Достоверные повышения графика по ходу курса ТКМП связаны с блоком регуляции поведения (IV) и мотивационно-энергетическим блоком (I). Эти данные лишний раз говорят о том, что начинать коррекцию надо раньше – когда проблема мала и на ее решение нужно меньше времени и сил. Прогноз всегда строить сложно: само пройдет или пора принять меры?

4.3. Чем отличаются группы детей по эффектам ТКМП

Проведем теперь анализ межгрупповых различий в ходе ТКМП: по каким психическим процессам эффекты развиваются быстрее в одной группе и медленнее в другой.

Совокупность достоверных позитивных изменений (р < 0,01) по различным блокам функций во время курса ТКМП по обследованным группам детей представлена в табл. 4.9–4.12 и на рис. 4.6–4.9.

По психологическим показателям I блока (активационные процессы) достоверное нарастание положительных изменений отмечено от группы 4Б к группе 3А (см. рис. 4.6, табл. 4.9). Данная закономерность логична с точки зрения оптимизирующего эффекта ТКМП, поскольку уровень развития ВПФ у детей группы 4Б (учащиеся массовой школы) и 2-й группы (с нарушениями развития речи) соответствовал возрастной норме и мог изменяться только от хорошего к лучшему. В то время как у детей 3-й группы с сочетанными нарушениями развития ВПФ и речи выраженность позитивных изменений по I блоку достоверно выше: максимальный подъем активности в группе 3А, затем идет группа 3Б и далее – группа 3В (с РДА).

Условные обозначения: см. рис. 4.1. Обозначения групп см. с. 34

Таблица 4.9

Динамика суммарных частот изменений психологических показателей I блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи

Таблица 4.10

Динамика суммарных частот изменений психологических показателей II блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи

Таблица 4.11

Динамика суммарных частот изменений психологических показателей III блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи

Таблица 4.11

Динамика суммарных частот изменений психологических показателей III блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи

Условные обозначения: см. рис. 4.1

Изменения психологических показателей II блока (импрессивная и экспрессивная речь) имеют сходные тенденции с I блоком (рис. 4.7, табл. 4.10). Здесь также минимальные перемены отмечены у детей группы 4Б (учащихся массовой школы), а максимальные – у детей групп 3А и 3Б. У детей 2-й группы с нарушениями речи эффект прироста во II блоке также был значительным – преимущественно в отношении экспрессивной речи, а в группе 3В (дети с РДА) был менее выражен за счет отсутствия или недостаточности экспрессивной речи при позитивных изменениях импрессивной речи (понимания).

Изменения психологических показателей III блока ВПФ у обследованных детей были ожидаемы: у детей с нормативным уровнем развития ВПФ (группы 2-я и 4Б) они самые низкие (поскольку не нуждались в коррекции), а у детей групп 3А и 3Б достоверно более высокие. Группа детей 3В (с РДА) и здесь по эффектам ТКМП занимает промежуточное положение (рис. 4.8, табл. 4.11).

Таблица 4.12

Динамика суммарных частот изменений психологических показателей IV блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи

Изменения параметров IV блока, связанного с оценкой поведения, были самыми незначительными в группах 2 и 4Б (где проблемы поведения, как правило, и не входили в число жалоб), но также и в группе 3А (рис. 4.9, табл. 4.12). Они достоверно нарастали у детей в группах 3Б и 3В, по-видимому, за счет повышения регулирующей функции речи. Как видно из протоколов наблюдений, у детей появлялась реакция на обращенную речь взрослого: они начинали выполнять с первого раза простые инструкции: «подойди», «перестань», «пошли» и т. п. Постепенно диапазон сложности выполняемых просьб расширялся: их могли предъявить уже специалисты для организации коррекционно-развивающего занятия.

Таблица 4.13

Межгрупповые различия психологических эффектов ТКМП

Примечание: 2-я группа – нарушения речи при норме ВПФ; 3-я группа – сочетанные нарушения развития ВПФ и речи: 3А – не отягощенные аутистической симптоматикой; 3 Б – отягощенные наличием аутистической симптоматики; 3 В – РДА; 4 Б – учащиеся массовой начальной школы с наличием школьных трудностей.

Таблица 4.14

Сравнительный анализ положительных изменений при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи по блокам психологических показателей

Примечание: в группах дошкольников V блок включает навыки самообслуживания, в группе школьников – школьные навыки.

Сравнения по параметрам в V блоке не проводились, так как для отстающих детей оценка навыков самообслуживания была информативной, а для детей с нормальным интеллектом – нет.

Все описанные частности положительных сдвигов психических процессов внутри групп и между группами обобщены в табл. 4.13. Смотрим 1-ую строку блоков: это I – активационные параметры, если двигаться слева направо (куда показывает стрелка) от группы 4Б к группе 3А, то выраженность положительных изменений при ТКМП нарастает. И далее – аналогично по остальным блокам.

Сводную таблицу можно «развернуть» и по-другому проследить по каждой группе преобладающие тенденции позитивных изменений по отдельным блокам (см. стрелку – табл. 4.14).

4.4. Что происходит от сеанса к сеансу

Когда мы внутри каждой группы детей при ТКМП пытались обнаружить связь между порядковым номером сеанса и выраженностью положительных изменений в развитии ребенка, статистический анализ достоверной связи между ними не выявил.

Однако если сравнивать группы между собой по отдельным блокам психических показателей, то в некоторых случаях можно проследить ряд достоверных связей между выраженностью позитивных сдвигов и порядковым номером сеанса ТКМП (табл. 4.15—4.21).

При сравнении детей всех 5 групп по параметрам I блока достоверного роста по сеансам ТКМП не было выявлено (табл. 4.15). Однако если сравнивать не все группы подряд, а просмотреть группы детей с более тяжелыми формами нарушений развития (3А, 3Б, 3В), то достоверный рост психологических показателей I блока отмечен волнообразно от 1-го к 5-му сеансу (табл. 4.16).

Таблица 4.15

Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей I блока в разных сеансах ТКМП у детей всех обследованных групп

Таблица 4.16

Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей I блока в разных сеансах ТКМП у детей 3-х группы

В отношении II (речевого) блока сравнение как всех обследованных групп, так и внутригрупповое сравнение в группе 3 (3А, 3Б, 3В) достоверных различий от сеанса к сеансу не выявило, несмотря на имеющуюся тенденцию роста речевых функций от 1-го сеанса к 5-му (табл. 4.17, 4.18).

Таблица 4.17

Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей II блока в разных сеансах ТКМП у детей всех обследованных групп

Таблица 4.18

Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей II блока в разных сеансах ТКМП у детей 3-й группы

В отношении параметров III блока (ВПФ) эффект номера сеанса при сравнении детей всех групп был достоверным и характеризовал волнообразное нарастание позитивных изменений психических процессов от 1-го сеанса к 5-му (табл. 4.19).

Таблица 4.19

Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей III блока в разных сеансах ТКМП у детей всех обследованных групп

Показатели IV блока демонстрировали достоверный прирост в зависимости от номера сеанса только при сравнении более отстающих детей групп 3А, 3Б, 3В с максимумом изменений поведения детей данных групп к 5-му сеансу (табл. 4.20, 4.21).

Таблица 4.20

Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей IV блока в разных сеансах ТКМП у детей всех обследованных групп

Таблица 4.21

Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей IV блока в разных сеансах ТКМП у детей 3-й группы

Эти данные соответствуют логике развития (точнее – отставания) и означают, что при более тяжелых формах психических расстройств важна не только адекватная мишень для воздействия, но и количество проведенных сеансов и курсов ТКМП. Иначе говоря, чем большее количество психических процессов отстает от возрастной нормы, тем больший объем воздействия должен быть произведен.

4.5. Что все это значит

Как следует из обзора литературы, при выборе параметров ТКМП разные авторы используют разные критерии. Одни опираются на неврологические знаки, другие – на электрофизиологические данные (ЭЭГ), третьи – на структурные изменения мозга. Все эти пути так или иначе ведут к позитивным изменениям в развитии отстающего ребенка. Разница в том, какой путь к эффекту короче и безопаснее.

Мозг ребенка можно сравнить с домом: один дом большой, с центральным крыльцом, через которое легко можно войти и сразу попасть в любое место (холл, столовую, спальню); другой дом тоже немаленький, но вход – где-то сбоку, и после трудного подъема по темной лестнице вы оказываетесь перед закрытой дверью, за которой – одна крохотная клетушка. Так и с выбором терапии: какому-то ребенку помогает все, что ни делают врачи и педагоги (массаж, пиявки, остеопатия и просто доброе слово), другому – все невпопад (на лекарства аллергия, на физиотерапию возбуждение и т. п.).

Проблема выбора, точнее, правильного подбора воздействия всегда существует. Задача специалистов – взвесить «за» и «против», определить, где надо подостлать соломку, а где можно не опасаться неприятных сюрпризов.

Почему мы предпочли психолого-логопедические критерии при выборе областей воздействия ТКМП? В литературе все чаще пишут о том, что причины многих форм отставания в психическом развитии связаны с функциональными нарушениями в деятельности мозга. Иначе говоря, данные УЗИ мозга или МРТ могут не содержать никаких патологических изменений (и это встречается у наших детей часто – см. истории болезни). Структура не изменена, значит, нарушена ее функция (оставим в стороне философскую дискуссию об их диалектическом единстве).

Выбор ЭЭГ-критериев при определении параметров ТКМП также дискутабелен. Если бы ЭЭГ была единственным критерием степени зрелости мозга как материального субстрата психических процессов, наша жизнь в науке была бы много легче. Но это не так. Указанные критерии оценивают лишь отдельные (хоть и важные!) органические составляющие психической деятельности ребенка. Результирующей величиной, вершиной пирамиды является уровень развития ВПФ. Именно по этой причине были обозначены приоритеты психолого-логопедических критериев при выборе областей воздействия. В то же время при выборе параметров и режимов воздействия данные неврологического осмотра, МРТ– и ЭЭГ-исследований имели большое значение.

Итак, какую информацию мы учитывали при составлении программ воздействия? Из литературы известно, что в дошкольном возрасте наиболее интенсивно развивающимися и наиболее уязвимыми являются две функции – произвольная моторика и речь. Именно они нарушаются чаще всего при самых различных вредностях (в том числе перинатального генеза), давая задержку речевого развития или недоразвитие речевой функции. Ведущее значение речи в формировании психики ребенка сохраняется не только в период сензитивного развития речи, но и после него, в том числе в школьный период времени в связи с формированием навыков чтения и письма. Чем дальше отставлено коррекционное воздействие от сензитивного периода развития речи, тем ниже эффективность коррекционной работы, особенно при недостаточной пластичности нервной системы, ограниченности компенсаторных возможностей мозга ребенка с нарушением развития, что не позволяет стимулировать «дозревание» многих несформированных функций в критические периоды развития ребенка. Это может привести к сбоям заданной последовательности всего процесса психофизиологического развития в раннем возрасте (Лебединский, 2003).

Далее, в многочисленных работах, описывающих параметры когнитивных функций детей с нарушениями развития, в число характерных (даже ведущих) негативных особенностей входит быстрая истощаемость, высокая утомляемость даже при небольших нагрузках, выраженный дефицит внимания. В педагогической практике нарушения внимания у детей являются, пожалуй, наиболее распространенным, трудно регулируемым и также трудно устраняемым дефектом. Известно, что для подкорковых структур мозга с относительно коротким временным периодом развития более характерно «повреждение» в условиях патологического развития. Поэтому предполагается, что в более поздний период онтогенетического развития при недостаточности механизмов компенсации возможно сохранение неполноценности подкорковых систем, обеспечивающих оптимальный тонус коры больших полушарий, что находит отражение в упомянутых жалобах (Марковская, 1991).

Многие из этих сложных проблем, как показали наши исследования, могут быть в известных пределах решены в ходе применения ТКМП. С первых сеансов ТКМП, кроме ожидаемых изменений экспрессивной речи и ручной моторики, отмечено повышение показателей внимания, умственной работоспособности и продуктивности деятельности, а также изменения мотивационной стороны деятельности в виде появления или усиления познавательного интереса как к проводимым учебным занятиям, так и окружающей действительности в целом (Илюхина и др., 2002, 2004; Кожушко, 2005; Соколов, 2005; Кожушко и др., 2005).

Данные перемены могут быть описаны в связи с улучшением функций, входящих в I активационный блок (блок регуляции тонуса – по теории А. Р. Лурия, 1978), или мотивационно-энергетический компонент деятельности (по психологической классификации С. А. Домишкевича (2002), в клинической терминологии – как признаки уменьшения церебрастении, истощения нервной системы. Этот сдвиг в уровне активности представляется для данной группы нарушений развития ВПФ и речи первичным, основополагающим, так как выполняет базовую роль при наличии исходных ограничений по работоспособности и выносливости у детей с нарушениями психического развития. В литературе подробно описан характерный для задержки развития ВПФ и речи низкий познавательный интерес к окружающему миру, вялость и низкая работоспособность, быстрое утомление даже при небольших нагрузках, что отличает детей с нарушениями психического развития практически всех типов и является существенным ограничением эффективности коррекционной работы. В связи с этим происходящие вследствие ТКМП описанные выше перемены можно считать ключевыми, играющими роль своеобразного толчка, «триггера», запускающего серию изменений в других компонентах психической деятельности.

В частности, следом за этим оказывалось возможным проведение все более длительных и частых занятий с психологом-дефектологом, логопедом, с соответствующим приростом эффективности коррекционно-развивающих занятий. Получение ребенком обратной связи в виде позитивной оценки за успешно выполненное задание, в свою очередь, пробуждает у ребенка желание делать что-то по собственной инициативе, что дополнительно расширяет границы его возможностей.

Нарушение коммуникативных функций, потребности в речевом контакте у детей сводило к минимуму эффективность коррекционно-развивающих занятий в связи с невозможностью установления вербального взаимодействия между психологом и ребенком. Даже при потенциально сохранном интеллекте, а иногда и при рано выявляющейся частичной одаренности (музыкальной, математической), дети с наличием аутистической симптоматики находятся вне реальной ситуации и на предъявляемые требования дают реакции негативизма с частым отказом от уже существующих умений и навыков (Тиганов, Башина. 2005). Связанное с аутизмом недоразвитие социальных контактов резко искажает весь ход психического развития, когда страдают все стороны психической деятельности, направленные на овладение социальными отношениями (Лебединский, 2003).

Для аутистического поведения одной из основных трудностей при дифференциальной диагностике является определение того, понимает ли ребенок обращенную речь, просто не реагирует на нее или реагирует избирательно, исходя из своих внутренних мотивов. Как показали наши исследования, адекватный выбор области воздействия ТКМП оказывает влияние на первичное дефектное звено при аутистической симптоматике – нарушение коммуникативных функций. В короткие сроки от начала воздействия (после 1–2 сеансов) у детей появлялись признаки понимания обращенной речи – от первых элементарных реакций на собственное имя, простейшие инструкции («пойди», возьми» и т. п.) до все более сложных речевых форм. Появление управляемого поведения на основе повышения регулирующей функции речи взрослого (даже при первоначальном отсутствии зрительного контакта), возможность в последующем выполнять инструкции постороннего взрослого (психолога) во время занятия свидетельствует в пользу того, что у детей с аутистическим поведением одной из ведущих причин формирования неадекватного поведения является недостаточное понимание обращенной речи.

Исходя из полученных данных о динамике развития детей с РДА после использования в коррекционных целях ТКМП, можно предполагать также, что одним из основных механизмов развития аутистических симптомов является нарушение понимания обращенной речи как первое препятствие, заслоняющее из-за отсутствия контакта с ближайшим окружением (с матерью) возможность осваивать реальный окружающий мир через речь.

Прохождение этого обязательного (коммуникационного) этапа является своеобразным пропуском в мир отношений с другими детьми, чужими взрослыми (педагогами, психологами), которые открывают ребенку мир эффективного социального взаимодействия, дальнейшего развития и обучения. И у таких детей коммуникативный эффект в отношении адаптации первоначально может оказаться более высоким (и первоначально ограничиваться пределами его семьи), чем скорость сокращения разрыва в отставании ВПФ.

Короткий латентный период получения эффектов понимания речи не позволяет считать ТКМП средством формирования механизмов понимания речи. Но он является указанием на существование врожденных механизмов понимания человеческой речи, «жестких» звеньев мозговых систем ее обеспечения (Бехтерева, 1974). Во всяком случае, врожденная языковая способность под воздействием обучения, облегченного под влиянием ТКМП, обеспечивает свойство речи. И именно на 3-м году жизни ребенка говорят о неком новом качестве речевого сообщения, обусловленном началом формирования системы признаков, обеспечивающих распознавание значения детского сообщения взрослым вне контекста ситуации (Ляксо, 2004).

Видимо, ТКМП выполняют функцию «включения» неисправного по какой-то причине механизма за счет доступа к заветному рычагу. Недаром в упомянутой монографии Пенфильда и Робертса электростимуляции именно в височных отделах коры вызывали реакцию переживания реальных событий жизни пациентов, отличную от воспоминаний. За это авторы дали области, включающей латеральную и медиальную части височной доли, название «интерпретационной» коры, границы которой наслаиваются на речевую область доминантного полушария.

Для отстающих в развитии детей достаточно типично расторможенное поведение, повышенная возбудимость, неусидчивость, агрессивность, в том числе реакции аутоагрессии. Возможно, это связано с влиянием фактора перинатального повреждения на процесс созревания тормозных функций лобных долей либо с тем, что у детей с отклонениями в развитии нарушена функция речевой регуляции поведения. Данная особенность лишний раз указывает на то, что расширительное толкование столь популярного в настоящее время диагноза «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ) по отношению к детям с отставанием в развитии не всегда непродуктивно, поскольку при внешнем сходстве многих признаков поведения этиология и патогенез данных явлений значимо различаются.

Опыт использования ТКМП по нашим схемам продемонстрировал очевидные результаты в отношении расторможенного или полевого поведения аномального ребенка. Сначала через понимание и выполнение элементарных инструкций «сядь», «посмотри», «возьми» и пр., а затем все более сложных лексико-грамматических конструкций, которые вначале столь трудны для понимания и исполнения при выраженном отставании в развитии.

Известно, что речевая деятельность в психической сфере человека является средством организации и регуляции психических процессов (Леонтьев, 1972). У детей с задержкой развития ВПФ и речи исходно в структуре дефекта имеется недостаточность регулирующей функции речи. Имеют место ярко выраженные трудности в оречевлениидеятельности, которые иногда принимают форму грубого несоответствия речи и действия (Слепович, 1989).

Предполагается, что повышение (или формирование) понимания тонкостей речевой инструкции взрослого позволяет посредством этих инструкций регулировать деятельность ребенка сначала извне, а затем, в соответствии с психологическими законами развития, через формирование внутренней речи интериоризироваться в качестве собственных программ регуляции. В частности, у Л. С. Выготского (1960) в описании формирования произвольного действия выделено три этапа интериоризации: интерпсихологический – «я приказываю, вы выполняете»; экстрапсихологический – «я начинаю говорить сам себе»; интрапсихологический – «два пункта мозга, которые извне возбуждаются, имеют тенденцию действовать в единой системе и превращаются в интракортикальный пункт». Данный феномен по внутренним механизмам развития напоминает формирование следов памяти соседних участков коры мозга под воздействием постоянного тока (поляризации).

Так, с помощью направленного воздействия при ТКМП оказалось возможным повышение регулирующей функции речи, выполняющей важнейшую роль в организации поведения ребенка с нарушением развития (Лубовский, 1978). Это неизбежно влекло за собой повышение усидчивости, внимательности на занятиях с соответствующим ростом эффективности обучения и регуляции поведения. Более того, полученные нами в результате применения ТКМП эффекты дают основания предполагать, что стимулируемая область именно таким образом, организующим хаотичную деятельность ребенка, способствует формированию функции внимания на ранних этапах онтогенеза через инструкцию взрослого. Данный процесс может происходить до момента формирования произвольности данной функции на более поздних этапах онтогенеза (в младшем школьном возрасте) в связи с созреванием лобных отделов коры, которым, безусловно, принадлежит ведущая роль в этом процессе.

Даже в более позднем возрасте – в период от 6–7 к 9–10 годам – именно регулирующая функция речи и механизмы организации деятельности становятся определяющим фактором для формирования взаимосвязи между вербальным и невербальным компонентами интеллекта (Безруких, Логинова, 2006).

ТКМП могли выполнять не только коррекционную, но и диагностическую функцию по отношению к мозговым механизмам нарушений ВПФ и речи. Подобная роль ТКМП связана с тем, что психологические проявления нарушения развития ВПФ у детей группы риска могли быть сходными, а мозговой субстрат, лежащий в их основе, мог пострадать вследствие перинатального поражения ЦНС в различной степени и в различной последовательности. В таких случаях изменения порядка применения ТКМП корректировались по ходу курса с учетом индивидуальных особенностей организации мозгового обеспечения психических функций.

Процесс развития изменений в психической деятельности аномального ребенка и социальной адаптации его в ходе терапии с использованием ТКМП зависит, естественно, и от многих других факторов: тяжести исходного пре– и перинатального поражения нервной системы, приводящего к повреждению или недоразвитию тех или иных структур мозга, пластичности мозга ребенка и компенсаторных возможностей его организма, особенностей семейной и социальной среды, включая режим возрастных нагрузок и подбора коррекционной терапии.

Как видно по реальному течению событий в процессе ТКМП, латентный период появления реакции на воздействие относительно короткий. Довольно сложно представить, что 20-минутный сеанс или 1,5–3 часа суммарного воздействия за курс ТКМП могут «сформировать» с нуля ту или иную функцию. Можно предположить, что данное воздействие на первых этапах выполняет роль включения (замыкания) или облегчения, благодаря которым более или менее сформированная (заложенная в онтогенезе) функция переходит из «нерабочего» состояния в рабочее.

Таким образом ТКМП могут способствовать переходу в сферу актуального развития потенциальных возможностей тех морфофункциональных систем мозга, работа которых была по тем или иным причинам либо затруднена, либо даже невозможна (в наших случаях – в связи с поражением нервной системы при рождении), как если бы техническая система была обесточена при наличии собранной аппаратуры.

Заслуживают внимания и те факты, когда на занятиях по ходу курса ТКМП могли проявляться те знания и умения, которым психолог пытался научить отстающего ребенка в начале традиционной коррекционной работы с незначительными результатами. Временной интервал до «проявки» ранее полученных знаний мог быть длиной в несколько месяцев, в связи с чем возможно интерпретировать данное явление с использованием термина «латентное научение». Это значит, что, даже если отклик в процессе реального обучения не был сразу получен, с помощью ТКМП можно получить доступ к следам долгосрочной памяти и таким образом актуализировать ее для использования в текущей деятельности. Связь поляризационных механизмов с механизмами памяти описана еще в монографии Г.А.Вартаняна с соавт. (1981). Использование преимуществ физиологической доминанты, формирующейся в области воздействия в процессе ТКМП (как было показано данными авторами), значимо повышает эффективность обучения детей в ходе коррекционно-развивающих занятий (Кожушко и др., 2005; Соколов, 2005).

Если зона актуального развития ребенка включает в себя сформированные психические функции и механизмы, которые дают ребен ку возможность действовать самостоятельно, без подсказки взросло го, то зона ближайшего развития представлена еще не полностью созревшими механизмами, то есть теми, которые находятся в стадии созревания и готовы в скором времени к проявлению в поведении. На первых сеансах ТКМП, как видно из результатов исследований, с помощью механизмов, запускаемых ТКМП, происходит актуализация зоны ближайшего развития.

В частности, в динамике наблюдений в ходе курса ТКМП видно, как ребенок с меньшим отставанием в развитии и значительной зоной ближайшего развития начинает «слету» схватывать любую подсказку (слово, жест, взгляд). При узкой зоне ближайшего развития ребенок постепенно проходит один за другим этапы освоения этой зоны – от полного игнорирования подсказок и помощи на первых сеансах к эффективному использованию их к концу курса. Это еще один психологический механизм, приводимый в действие с помощью физиологического способа воздействия.

В более старшем возрасте в связи с началом обучения в школе один из основных акцентов в выборе зон воздействия ТКМП у детей с трудностями обучения, в соответствии с законами нейропсихологии, сделан на те зоны мозга, которые могут внести свой позитивный вклад в реализацию процессов произвольного внимания как высшей регулирующей функции поведения (Лурия, 1978). Недостаточная сформированность непроизвольного и особенно произвольного внимания является одним из первых ограничивающих факторов обучаемости ребенка. В комплексном психофизиологическом исследовании показана взаимосвязь адаптированности к интеллектуальным задачам и степени зрелости лобной системы коры мозга ребенка (Каменская, 2005).

Формирование зрелого типа корково-подкоркового взаимодействия, при котором восходящие влияния разных источников становятся регулируемыми и управляемыми корой больших полушарий, в частности лобными отделами, происходит достаточно поздно – к 10–12 годам (Фарбер, 1969, 1979; Мачинская, 2001). Именно тогда лобные (фронтальные) отделы коры завершают свое морфологическое созревание, когда складываются способности к произвольной регуляции поведения и абстрактному мышлению. И при поражении лобных отделов, имеющих более длительный постнатальный период развития, чаще говорят о «незрелости» (Лурия, 1978; Фарбер, 1979; Мачинская, 2001–2006; Кропотов, 2005; Семенова, 2007). По мнению многих исследователей, изучающих степень готовности детей к обучению в школе, зре лость системы произвольного внимания имеет важнейшее значение (Мачинская, 2001–2006).

Комплексное психофизиологическое, нейропсихологическое и электрофизиологическое исследование показало, что успешность реализации сложного процесса зрительного опознания, так же как и других когнитивных функций, связана не только с развитием специфических корковых зон мозга, но и с механизмами регуляции и произвольной организации и деятельности (Безруких, 2005).

Среди школьников, испытывающих трудности в обучении, свыше 90 % имеют речевые и языковые нарушения, при этом в 20–35 % случаев у таких детей обнаруживается дефицит внимания в сочетании с гиперактивностью; и наоборот, 50 % детей с дефицитом внимания имеют трудности в обучении. Данная тесная связь формирования основных школьных навыков с функцией произвольного внимания послужила основанием для включения в программу коррекции школьных трудностей ассоциативных отделов в лобно-теменных областях, связанных с функцией внимания, формирования навыков чтения и письма.

Как и при других способах коррекции нарушений развития ВПФ и речи, при использовании ТКМП очень важен фактор времени, и не только в связи с наличием сензитивных периодов развития ВПФ и речи. Если в раннем возрасте, когда уже видна проблема, можно задать направление коррекции нарушенных функций, то по мере приближения к школьному возрасту это сопряжено с рядом трудностей: инертностью изменений нарушенных программ развития под влиянием коррекционных мероприятий, постепенным ограничением пластичности нервной системы в отношении формирования новых связей и функциональных систем. Динамика развития изменений ВПФ и речи по ходу курса ТКМП во многом повторяет этапы естественного формирования психических функций в онтогенезе, что лишний раз подчеркивает отношение нейрофизиологических механизмов действия поляризационных токов к заложенным в раннем онтогенезе естественным возможностям развития.

Так, на первых сеансах у детей с нарушениями развития позитивные перемены проявляются сначала в менее сложных по своей психологической структуре, имеющих более короткий период формирования в онтогенезе перцептивных функциях: становятся видны успехи при соотнесении формы, размера и цвета. И лишь когда готов первичный «фундамент» психической деятельности, перемены по ходу курса ТКМП начинаются в отношении более сложных ассоциативных процессов, в том числе длительно формирующихся речемыслительных операций. В старшем дошкольном периоде, в школьный период времени в последнюю очередь изменяются навыки счета, чтения и письма.

Таким образом, эффект от применения ТКМП развивается системно, несмотря на наличие фактора перинатального поражения ЦНС, в том числе благодаря сохранившимся неповрежденным структурам и связям, а также новым, сформировавшимся компенсаторным образам, функциональным системам и связям, почву для которых создает высокая пластичность детского мозга. Наличие заложенных (в том числе генетически) в мозгу ребенка программ поведения – как элементарных, инстинктивных, связанных с удовлетворением биологических потребностей, так и более сложных – сохраняет почву для возможного восстановления с возрастом поврежденных функций (Симерницкая, 1975).

Сохранность того или иного количества интегрирующих связей мозга позволяет в последующем осуществлять постепенную перестройку сложной структуры психической деятельности ребенка, когда перемены вследствие ТКМП затрагивают многие взаимосвязанные психические процессы, когда движение одного из них тянет за собой движение других. Это позволяет отслеживать дальнейшее развитие психических процессов и речи ребенка после курса ТКМП, поскольку механизм действия данной процедуры достаточно глубок и связан с устойчивым повышением функциональной активности нервных клеток и связей между ними, ускорением морфофункционального созревания ЦНС.

Итак, порядок применения ТКМП в настоящем исследовании планировался в соответствии с основными психологическими особенностями аномального поведения. В ходе курса ТКМП, построенного в соответствии со структурой дефекта развития ВПФ и речи, происходят выраженные позитивные изменения именно по тем параметрам, которые служили ориентирами при составлении рекомендаций для индивидуальных программ коррекции, что подтверждало адекватность принципов выбора воздействия.

Длительность курсов по достижению описанных эффектов (см. главу 5), эмпирически сопоставима с возрастом ребенка. Повторение курсов ТКМП диктуется тяжестью нарушений развития и особенностями адаптивных резервов ребенка, его компенсаторных возможностей, адекватности психолого-логопедической коррекции.

Так, при менее грубых нарушениях развития речи (задержках речевого развития, общем недоразвитии речи), не осложненных наличием задержки других ВПФ, может быть достаточно одного курса ТКМП, который выполняет, как уже говорилось, своеобразную роль «толчка». При более тяжелых нарушениях работа идет заметно труднее, поскольку уровень незрелости или поражения мозговых образований, несформированность или нестойкость связей между ними таковы, что для их «дозревания» или компенсации необходимо большее количество воздействий и более длительный временной интервал для проявления позитивных изменений в развитии психических процессов, коммуникативных функций. Тем более что незрелость некоторых мозговых механизмов, оцениваемая по сформированности возрастных биоритмов (см. главу 3), может сохраняться как типологическая особенность и на более поздних этапах онтогенеза.

При выборе областей воздействия речь идет не только о том, в какой области коры локализуется та или иная функция как «жесткое» звено системы (Бехтерева, 1974), а о том, через какой вход можно войти в нужную систему, чтобы либо «заставить» ее вспомнить свою роль, либо «научить» ее этой роли, связав с сохранными «гибкими» звеньями системы. Характер и выраженность нарушений психических процессов, так же как возможности их коррекции, варьируют в очень значительных пределах даже при одинаковых по характеру, объему и локализации поражениях головного мозга в детском возрасте, в том числе за счет индивидуальных различий в компенсаторных возможностях, уровне пластичности мозга, особенностей развивающей внешней среды.

Как показали результаты проведенных исследований, поляризационное воздействие в режиме ТКМП является тонким щадящим инструментом изучения мозговых механизмов особенностей дефекта при различных формах нарушений развития ВПФ и речи у детей вследствие перинатального поражения ЦНС, а также нейрофизиологических и нейропсихологических основ их эффективного преодоления.

Скорость разворачивания эффектов ТКМП в отношении импрессивной (интуитивной) речи дает основания подтвердить, что значительная часть процессов понимания языка является врожденной. Пре– и перинатальные факторы повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза, возможно, нарушают целостность самой «жесткой» структуры или создают препятствия на пути к ней или от нее. Пластичность человеческого мозга (особенно детского) позволяет за счет формирования новых связей взамен поврежденных компенсировать образовавшийся дефект, пополнить за счет внешнего опыта создавшийся функциональный дефицит, постоянно обогащая его в процессе индивидуального развития.

Использование психологических закономерностей: понятий сензитивных периодов развития ВПФ и речи, особенностей зон актуального и ближайшего развития ребенка, специфики структуры психологического дефекта, его ведущего компонента – способствует повышению избирательности метода ТКМП, позволяет сократить сроки достижения позитивных эффектов при одновременном сокращении в несколько раз суммарной продолжительности воздействия на мозг ребенка. Это имеет, с одной стороны, высокую практическую значимость, с другой стороны – определяет особое направление в детской нейропсихологии, связанное с изучением не распадающейся сформированной функции, а с исследованием процесса ее формирования под влиянием высокоизбирательного воздействия.

Глава 5
которая знакомит родителей с тем, что могут их дети, если им немного помочь

Любое общение, любая статистика характеризуют все многообразие жизни весьма схематично – будь то медицина, математика или психология… Понимание общих закономерностей, тенденций в формировании психической деятельности неизбежно ослабляет непосредственные впечатления от живого процесса развития сложного ребенка, приглушает остроту исходных проблем и радость первых успехов.

Когда общая жизнь с ребенком – это трудный путь, наполненный опасениями за его будущее, отчаяньем, порожденным неутешительными прогнозами специалистов, усталостью белки в колесе, которая все время что-то делает, но выбраться из круга не может, тогда ценность даже маленьких успехов многократно возрастает. Потому что появляется надежда, что можно сделать шаг вперед, пусть небольшой, но вперед, потому что приходит принятие проблемы ребенка: он такой, он может уже больше, но он другой.

Эту главу мы составили из историй наших пациентов, заменив их имена и убрав даты, для того чтобы реально представлять процесс перемен в ходе курса траскраниальных микрополяризаций: что меняется сначала, что – потом, когда лучше начинать и когда заканчивать, кому легче меняться, а кто меняется с большим трудом. Мы специально подобрали «разноскоростные» процессы, чтобы читатели могли представить весь диапазон возможных изменений в психической деятельности проблемного ребенка, его социальной адаптации. Что-то мы описали очень подробно, по шагам, что-то коротко – самое начало и состояние дел на сегодняшний день.

Истории болезни даны со ссылками на заключения специалистов разных лечебно-диагностических учреждений, какието из них оказались ошибочными, какие-то сформулированы по устаревшим критериям, но это – история, и мы оставляем все записи как часть документального сопровождения. Среди наших пациентов практически нет тех, кто кроме микрополяризаций ничего больше не попробовал. Наоборот, к нам обычно обращаются те, кто прошел не один круг фармакотерапии, мануальной терапии и многого другого из списка как официальной медицины, так и нетрадиционных способов лечения.

В конце каждой истории есть небольшой комментарий («Заметки на полях») с нашими сугубо субъективными впечатлениями, сложившимися в ходе работы именно с данным пациентом. Мнения специалистов могут быть разными, но это не приговор, а информация к размышлению.

Больше всего историй – по нарушениям развития так называемого аутистического спектра: здесь и ранний детский аутизм во всех его проявлениях, и отставание в развитии, где аутистические симптомы включены в структуру основной речевой проблемы (а иногда и просто вкраплены как отдельные, неглавные элементы). Именно такие дети труднее всего поддаются известным методам коррекции, медленно двигаются вперед, часто останавливаются, а иногда даже возвращаются назад. Но именно здесь так хорошо видно, как происходит замещение, наращивание слабых, поврежденных, дефектных функций. На это нужно время: меньше, чем у многих наших коллег (у нас уже 3 патента РФ на новизну подхода), но больше, чем хочется нам и родителям. Но это – жизнь, и дорогу осиливает идущий.

5.1. Истории позитивные: кто может измениться быстрее всех

АЛЕКСЕЙ, 6 лет (иногородний пациент) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии речи.

Из анамнеза: мальчик от 1-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания. В родах: раннее отхождение вод, слабость родовой деятельности. Вес при рождении 3700 г, крик сразу. Раннее психомоторное развитие: негрубое отставание – пошел в 1 год 1 мес, более заметно отставание в развитии речи. Диагноз: последствия ПЭП, задержка психоречевого развития.

Обследования: на ЭЭГ (сделана по месту жительства) патологические формы активности не выявлены.

Мальчик около года посещает в детском саду группу компенсирующей направленности. В заключении психолого-медико-педагогической комиссии детсада указано: ЗПР, ОНР I уровня речевого развития, сенсомоторная алалия.

Педагогическая характеристика из детского сада содержит следующие сведения: до зачисления в группу компенсирующего обучения мальчик посещал массовую группу. Наблюдения за ребенком в младшей и средней группах показывали следующее: в своей группе мальчик не разговаривал, на контакт с детьми и воспитателями не шел. Утром тяжело расставался с родителями. В течение дня в основном бесцельно ходил по группе или лежал на полу, слегка раскачиваясь. Часто отказывался ложиться спать, одеваться на прогулку. Если удавалось уговорить его выйти погулять, потом было трудно завести в группу, ребенок плакал, пытался уйти с территории детского сада. В группе всегда играл в стороне от детей: катал туда-сюда машинку по ковру, игру сопровождал модулированным лепетом. В течение всего пребывания в детском саду не выпускал из рук рюкзачок с домашними игрушками, носил его всегда с собой. Обращенную к нему речь понимал плохо, иногда не реагировал на свое имя. Например, нужно было подойти к мальчику, взять его за руку и отвести к столу или к умывальнику. На физкультурных занятиях в основном сидел на скамейке, иногда брал мяч, подходил к детям, выполняющим упражнение, садился на коврик, немного катал мяч по полу, потом возвращался на скамейку. На музыкальных занятиях также большую часть времени сидел на стульчике. Если звучала громкая музыка, дети пели и танцевали, то мальчик ложился на коврик между стульчиками. Все попытки музыкального руководителя включить его в игру или танцы заканчивались неудачей. Стоило вывести его к детям в круг, он тут же убегал обратно на стульчик, прижимал к себе рюкзачок и сидел до конца занятия.

Начиная с младшей группы с ним проводились индивидуальные занятия с логопедом и дефектологом один раз в неделю. В кабинете мальчик чувствовал себя более комфортно, чем в группе. Первое время привыкал к новой обстановке, ходил по кабинету, рассматривал игрушки, коробочки с играми. Сначала занятия проводились на ковре с теми игрушками, которые он выбирал сам. На каждом занятии в игровой зоне в поле зрения ребенка раскладывали музыкальные инструменты, к которым привлекали внимание мальчика. Через некоторое время ребенок стал проявлять интерес к звукам, больше всего ему нравилась игра на металлофоне и дутье в дудочку. В результате нескольких занятий он научился узнавать и различать предметы по звучанию. Далее проводилась работа со звучащими игрушками (кошка, мышка, петушок и т. д.). Во время игр педагог многократно проговаривал названия предметов, которые мальчик брал, раскладывал, а также названия действий. Постепенно он стал понимать обращенные к нему просьбы: «Дай мячик», «Дай кубик», «Возьми лошадку». Однако слуховое внимание было неустойчивым, например: мальчик хорошо понимал, что говорит логопед, но не понимал, когда то же самое говорил ему воспитатель в группе. Постепенно в речи появились короткие слова и звукоподражания, связанные с конкретным предметом или действием. Для развития направленного внимания и работоспособности использовались различные пособия: вкладки, кубики, мозаика, разрезные картинки. Следует отметить, что мальчик самостоятельно справлялся с такими заданиями, как «Доска Сегена», «Почтовый ящик», собирание пирамидки, правильно соотносил предметы по цвету (например, прикручивал цветные крышечки на соответствующие по цвету «пеньки»), на занятия в кабинет мальчик ходил с удовольствием. При появлении дефектолога или логопеда в группе сразу подбегал, брал за руку и улыбался.

За прошедший год понимание обращенной речи улучшилось: ребенок реагирует на свое имя, когда к нему обращаются и взрослые, и дети. Хорошо понимает инструкции бытового характера («Налей воду в стакан», «Полей цветок», «Положи салфетку на стол»); понимает просьбы, связанные с пространственным расположением знакомых предметов, находящихся в привычных для мальчика местах («Сядь за стол», «Поставь машинку на полку», «Возьми кубик из коробки»). Хорошо ориентируется в названиях предметов, изображенных на отдельных картинках, но плохо ориентируется в названиях действий, изображенных на сюжетных картинках. Также плохо понимает вопросы косвенных падежей (чем? кому? с кем? и т. д.). Экспрессивная сторона речи также улучшилась. Мальчик отраженно может произносить 2-, 3-сложные и более сложные слова как с открытым слогом («машина», «велосипед»), так и со стечением согласных («стульчик», «палочка»). Умеет отвечать на вопрос «кто (что) это?». Отвечает: «Это собака. Это дом». Следует отметить, что некоторое время ребенок употреблял несколько вариантов одного и того же слова (собака – «абака», «кабака», «табака»). В последнее время такие ошибки в речи мальчика не наблюдаются. В активной речи пользуется простой фразой из 2–3 слов, отмечаются аграмматизмы (неправильное согласование слов, пропуски предлогов, употребление слов в неизменном виде). В глагольном словаре преобладают слова, обозначающие действия, которые мальчик ежедневно выполняет или наблюдает: «спать», «мыть», «гулять» и т. д. Слова, обозначающие признаки, практически не употребляет. Например, понимает и правильно выполняет просьбу: «Принеси красный кубик». Но на вопрос: «Кубик какой?» – отвечает: «Кубик». По мере активизации речи улучшается звукопроизношение. Большое количество звуков мальчик стал произносить правильно или близко к норме (за исключением сонорных [р], [рь]). Но при этом правильное произношение звуков в словах является неустойчивым, например: звук [ш] в слове «шапка» заменяет на [с] – «сапка», а в слове «машина» произносит верно. Отмечаются эхолалии. Часто вместо ответа мальчик повторяет сам вопрос или последнее слово. Математические знания: количественный счет в пределах пяти без ошибок, но счет неосознанный, на вопрос «сколько?» мальчик не отвечает. Сравнивает контрастные множества с помощью взрослого. Арифметические действия малодоступны. Не соотносит числа с цифрами. Наблюдаются явления амбидекстрии: ребенок действует и правой, и левой рукой. Например, начинает рисовать (штриховать, обводить) одной рукой, заканчивает другой. Во время занятия несколько раз перекладывает карандаш из руки в руку. Ориентировка в схеме собственного тела и тела другого человека с ошибками; ориентировка в пространстве и на листе бумаги также с ошибками. Без ошибок выкладывает фигурки из палочек по образцу.

В настоящее время Алексей посещает старшую группу компенсирующей направленности. К новой обстановке привык быстро, утром легко расстается с родителями, уже не плачет. Обучается индивидуально, а также в подгруппе детей. По-прежнему любит заниматься в кабинете. На занятиях сидит спокойно, но часто отвлекается (рассматривает свою одежду, перебирает карточки на столе), требуется организующая помощь взрослого. Мальчику нравятся занятия по лепке, аппликации, конструированию. Всегда помогает воспитателю готовить материал для этих занятий. С работой справляется самостоятельно или с небольшой помощью, особенно если смотрит на алгоритм выполнения задания. Иногда выполняет задание быстрее сверстников по группе. Всегда доводит свою работу до конца, радуется полученному результату. Он стал хорошо различать неречевые звуки. Может правильно определить по звуку музыкальный инструмент, также различает такие звуки, как шум дождя, шелест бумаги, тиканье часов, скрип двери и т. п. Отмечается недостаточность фонематического восприятия (путает слова, близкие по звучанию: «крыша» – «крыса», «коза» – «коса» и т. д.). Обобщающие понятия соответствуют возрасту, правильно называет группу предметов: игрушки, одежда, овощи, фрукты и т. д. Лишний предмет исключает, но не всегда, свой выбор объяснить не может. В игровой деятельности мальчик предпочитает настольные игры (мозаика, строительный материал, крупный конструктор типа «Лего»), играет совместно с детьми, понимает обращенные к нему просьбы, а также сам обращается к играющим: «дай машину», «поставь сюда», «смотри, упала». После игры всегда собирает материал в коробочку и убирает на место. На музыкальных и физкультурных занятиях выполняет действия по подражанию, глядя на других детей. Любит подвижные игры, хороводы. Настроение на занятиях всегда хорошее, иногда балуется, например щекочет сидящего рядом мальчика, потом вместе громко смеются. На замечания реакция положительная. Во время разучивания песен старается подпевать, но пока удаются только легкие, повторяющиеся припевы. В группе мальчик часто напевает отрывки из эстрадных песен (например, во время игры со строительным материалом), при этом правильно передает мелодию и слова песни. Ребенку нравится ходить в бассейн, он самостоятельно переодевается до и после занятий, с удовольствием купается, играет с детьми.

За период посещения группы стал более общительным, открытым и спокойным мальчиком. Рюкзачок с игрушками, который по-прежнему приносит из дома, оставляет на стульчике в группе, спокойно относится к тому, если с его разрешения дети берут игрушки. Знает по имени сверстников по группе, играет в совместные игры. Понимает и принимает распорядок дня. Навыки самообслуживания сформированы по возрасту. Самостоятельно одевается и раздевается. После прогулки без напоминания убирает мокрые вещи для просушки. Мальчик аккуратный, опрятный.

Перед курсом ТКМП логопед ИМЧ РАН отмечает следующее. Развитие коммуникативных функций: при взаимодействии с новым взрослым инициативы не проявляет, на вопросы самостоятельно не отвечает, взаимодействия с детьми малосодержательны, наблюдаются кратковременные аффективные вспышки в виде упрямства, негативизма, капризности. Познавательный интерес: проявляет к заданиям игрового характера. Работоспособность: неустойчивая, требуется постоянная психологическая поддержка для стимуляции целенаправленной деятельности. Поведение: мальчик расторможен, поведение полевое. Восприятие (цвет, форма, размер): задания выполняет. Внимание, память: мальчик быстро отвлекается, не стремится к достижению цели. Может назвать свое имя, фамилию. Определяет количество в пределах 5, прямой счет до 13 с ошибками. На вопрос «сколько?» ответить затрудняется. Подвижность артикуляционного аппарата: упражнения выполняет. Звукопроизношение: нарушено. Есть произвольные замены на мягкие согласные. Общее звучание речи: речь малопонятна для окружающих из-за односложности ответов и «смазанности» речи. Понимание речи: обращенную речь понимает ситуативно, сюжет серии несложных картинок понимает. Словарь: пассивный словарь значительно превышает активный, мало глаголов, в речи использует в основном существительные, нет местоимений, прилагательные употребляет редко и только в ответ на конкретный вопрос, много эхолалий, есть обобщающие слова, но значения их ребенок не понимает. Слоговая структура речи: нарушена. Фонематический слух: реакция на обращенную речь избирательная, в основном реагирует на речь отца. Грамматический строй речи: фраза чаще состоит из одних существительных: «Мальчик … корзина», «Еж яблоки». На вопрос «Что делает?» – отвечает «Кушать…» вместо «Несет». Связная речь: отвечает на вопросы односложно. Мелкая моторика: карандаш держит правильно, обводит. Общая моторика: неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: при выкладывании мозаики не может соединить все элементы выкладываемого предмета вместе, колеса машины в нижней части, кабина в верхней левой, а передняя часть машины в правой верхней части (также выкладывает человека). Каждую часть выкладывает правильно, но не может соединить детали вместе.

Заключение: ОНР II уровня речевого развития с аутистической симптоматикой.

Психолог в начале курса ТКМП также отмечает: мальчик на простые вопросы нового взрослого (фамилия, возраст) не отвечает или отвечает невнятно (имя отца). Контакт с ним кратковременный и неустойчивый, поддерживается привлечением ярких стимулов. В глаза мальчик смотрит редко. Контакт с другими детьми малопродуктивен. Поведение: во время обследования ребенок большую часть времени сидит за столом, через 25 мин залезает под стол. Наблюдаются протестные реакции, негативизм, при утомлении мальчик капризен, суетлив, что-то шепчет, балуется. Поведение расторможенное, преимущественно полевое. Самостоятельно контакт не инициирует. Выполняет только задания игрового характера. Эмоционально-волевые усилия снижены. Понимание речевых высказываний избирательно, ребенок лучше реагирует на речь отца. Работоспособность: снижена и неустойчива (15 мин и еще 15 мин при стимулировании внимания). Темп работы: средний. Восприятие: ребенок различает цвета, форму, величину. Может назвать основные фигуры (круг, квадрат, треугольник), при рисовании отмечаются искажения их формы. Называние изображенных предметов в большинстве случаев правильное, хотя и нечеткое, но перечеркнутых – ошибочное (сначала бабочку называет кошкой), от задания назвать наложенные изображения мальчик отказался. Внимание: неустойчивое, концентрация внимания снижена. Память зрительная, слуховая: мальчик задания не выполняет, демонстрирует протестные реакции. Мышление: складывает разрезанные на 2–3 части цветные квадраты средней сложности с диагональными разрезами. «4-й лишний» выделяет правильно, но только на понравившемся материале (машинки). Помощь взрослого принимает в основном при выполнении понравившихся заданий. Играет во время обследования с кубиками: составляет башни и поезда. Мелкая моторика: может надеть кольца пирамиды на стержень, карандаш держит то правильно, то в кулаке. Рисунок человека: примитивная схема. В самостоятельном рисунке много стереотипных элементов. Мальчик испытывает трудности при застегивании пуговиц и молний. Крупная моторика неловкая, фигуры часто падают на пол. Путает право-лево. Счет: при задании подсчитать 7 предметов один пропускает. Бытовые навыки самообслуживания: со слов отца, сформированы. Делает домашние дела, но часто неправильно. Эмоционально-личностные особенности: на обследовании ребенок расторможен, отстранен. Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы (с преимущественной задержкой формирования речевых функций). Нейродинамические нарушения в виде снижения и неустойчивости продуктивности умственной работоспособности. Аутистическая симптоматика.

Проведен курс ТКМП из 6 сеансов по 20 мин в режиме воздействия 3 раза в неделю (в течение 2 недель).

По ходу курса в течение 2 недель отец отмечает следующие изменения: после 3-го сеанса через 1 час начался «шквал»: мальчик говорит все больше, понимает тоже больше. Лучше играет, начал прыгать, смог поговорить с мамой по телефону (в форме диалога). В последующие дни начал дольше спать (на 2 часа), хотя в этот же период времени температурил во время простуды, но откатов в динамике не отмечено. После 5-го сеанса начал активно и с желанием рисовать. Начал стоить цепочки определений: «Смотри, это утка. Утка – это птица…» В речи больше фраз: «Купить диск», «Я грустен», «Пожалуйста, я тебя люблю, купи…», «Полетели на самолете к маме», хотя аграмматизмы сохраняются. Легко запоминает новые фразы. Начал просить овощи и фрукты, которые до этого почти не ел – «очень вкусно».

По ходу курса были проведены также 3 коррекционно-развивающих занятия с использованием песочницы (после 3, 4 и 5-го сеансов; см. табл., психолог В. И. Семиволос):

2-я часть 1-го занятия: проведена с использованием песочницы. Мальчик проявил большой интерес к песочнице, оживился, побежал к шкафу с игрушками. Сразу включился в построение своего мира. Использует разнообразные игрушки, нравится засыпать песком маленькую коробку. Вначале в песочной картине преобладают военные персонажи и боевая техника, затем машины (гонки) и животные (небольшой сюжет: нападение динозавра на животных, которые его затем побеждают), однако озвучить действия не может. Речь в основном невнятная, но четко называет животных, которых поставил (жираф, лев и т. д.). При работе с песочницей внимание более устойчиво. Таким образом, во время 1-го занятия наблюдался большой интерес к действиям на песке, тактильным ощущениям, созданию небольшой сюжетной истории, был установлен более близкий эмоциональный контакт со специалистом и отмечалось повышение психологической открытости ребенка.

1-я часть 2-го занятия проведена с использованием арт-терапевтических методик:

А

Б

В начале занятия мальчик подключается к заданиям неохотно. Темп работы средний, мотивация в основном игровая. Работоспособность снижена и неустойчива. Задания предпочитает выполнять самостоятельно. 2-я часть 2-го занятия вновь проведена с использованием песочницы. При переходе к песочнице мальчик оживился. Сразу включился в построение своего мира. Пока еще плохо вербализует проигрываемую ситуацию. Нравится засыпать песком маленькие коробки. При включении короткого сюжета подключается к игре. При работе с песочницей внимание более устойчиво. Вначале использует в картине животных, затем боевую технику. В игре мальчика животные взаимодействуют с боевой техникой (задают вопросы, есть короткое общение). На предложение закончить демонстративно берет новые игрушки и ставит в песочницу.

В начале занятия подключается к заданиям лучше (+), не было реакций негативизма и агрессивных действий. Темп работы средний, мотивация в основном игровая. Работоспособность более устойчивая. Задания предпочитает выполнять самостоятельно. При переходе к песочнице снова оживился. Сам достал все игрушки. Сразу включился в построение своего мира. Увеличилась вербальная активность, взаимодействие между персонажами. В картине задействованы ангел, динозавры, дом, машинки. Засыпал инопланетянина песком. При включении короткого сюжета подключается к игре (в виде диалога). Сам предлагал небольшие сюжеты – борьба персонажей, приход гостей. Боевой техники не было, в картине лишь один военный человек. При работе с песочницей внимание более устойчиво, однако к концу занятия устает, просто ставит персонажей на песок. Для проигрывания сюжета нужна стимуляция. На предложение закончить вновь демонстративно берет новые игрушки и ставит в песочницу, желая продолжить. Таким образом, во время занятия сохранялся большой интерес к действиям на песке, тактильным ощущениями – создание нескольких небольших сюжетных историй, установление все более близкого эмоционального контакта со специалистом, повышение психологической открытости ребенка, улучшение коммуникативных функций, снижение агрессивных проявлений.

К концу курса логопед при контрольном тестировании описывает следующие положительные изменения: мальчик стал проявлять инициативу при взаимодействии со взрослым, хотя дистанцию со взрослым не чувствует, начал отвечать на вопросы. Аффективные вспышки в виде упрямства, негативизма, капризности наблюдаются реже. Появились элементы более осознанного поведения, повысилось внимание. Заметно улучшилось за 2 недели общее звучание речи, она стала более четкой.

Улучшилось также понимание обращенной речи, мальчик лучше реагирует на речь посторонних, увеличился его активный словарь. Ребенок стал по собственной инициативе рисовать картинки из мультфильмов; поскольку взрослому их понять трудно, мальчик пытается по-своему объяснить.

Пока книга готовилась к печати, мы получили по электронной почте письмо от родителей мальчика (цитируем): «Нам так понравилось, не передать словами, поэтому хотим пройти повторный курс… Уже когда ехали домой, в аэропорту в речи появился рассказ из 2–4 предложений («Полетели в Москву. Где чемодан?»). Есть прогресс в учебе…»

Заметки на полях: Всегда приятно увидеть все своими глазами, пока ребенок еще у нас под непосредственным наблюдением. Меняется выражение лица и глаз: они становятся более осмысленными, вдумчивыми, заметно, что ребенок не просто «скользит» взглядом по внешним объектам, а рассматривает их, вглядывается («будто первый раз увидел»). Приятно и работать с такими родителями, которые поддерживают даже небольшие успехи ребенка, укрепляя его уверенность в том, что он не один, ему помогут самые близкие люди, что он уже молодец! Это всего один курс, будем надеяться, что отсроченные результаты не заставят себя ждать.

НИНА, 3 года 11 мес. – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в речевом развитии, упрямство, агрессивные проявления.

Из анамнеза: ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне хламидиоза, токсикоза 1-й проловины. Роды первые, срочные, первый крик сразу, отмечалась гипоксия в родах (цвет кожных покровов новорожденного синеватый), вес 3750 г, рост 52 см, по шкале Апгар 8/9 баллов. Характер сосания без нарушений. Раннее психомоторное развитие: сидит с 6 мес., ходит с 12 мес., гулит с 5 мес., к году было 5 слов. В возрасте 1 года 8 мес. перестала говорить, словарный запас не увеличивается. Принимали кортексин с положительным эффектом. Интерес к сверстникам активно не проявляет, игры не инициирует, предпочитает играть за компьютером.

Обследования: УЗИ-исследование мозга (нейросонография) в возрасте 3 лет 3 мес. – патологии не выявлено.

ЭЭГ (исследование проведено в ИМЧ РАН) – регулярная, полиморфная, с четкими регионарными различиями: основной (альфа) ритм в теменно-затылочных отделах представлен на частоте 8–8,5 Гц, амплитуда до 60–80 мкВ, модуляции ритма неустойчивые. Бета– и тета-активность, заостренные волны в покое представлены незначительно. Реакция десинхронизации альфа-активности на открывание глаз выражена отчетливо, при фотостимуляции усвоения ритма мельканий не отмечено, на частоте 4 Гц наблюдается повышение числа заостренных волн, имеет место периодическое снижение уровня альфа-активности в отведениях слева. При небольшой гипервентиляции существенного прироста патологических форм активности не наблюдается. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии достаточно сформированной возрастной структуры биоритмов (с теменно-затылочным фокусом основного ритма). Имеет место межполушарная асимметрия в виде периодического снижения уровня основного (альфа) ритма в отделах левого (доминантного по речи) полушария по сравнению с правым. В покое и при небольших нагрузках генерализованнаяпароксизмальная активность, безусловные эпизнаки не выявлены.

Диагноз невролога ИМЧ РАН: выход из моторной алалии, общее недоразвитие речи. Дисфункция шейного отдела позвоночника на уровне С1–С2, сегментарная недостаточность на уровне С6–С8. Плоско-вальгусные стопы.

При обследовании у психолога девочка продемонстрировала следующее. Социальное развитие: в контакт вступает, но неустойчивый, в глаза смотрит непродолжительно, прикасаться к себе позволяет. На обращение по имени откликается, но ответы часто не соответствуют вопросу. Сама общение не инициирует. Поведение при обследовании: сидит за столом, выполняет большинство заданий, при утомлении появляется двигательная расторможенность. Новыми яркими пособиями интересуется. Сформированность волевой сферы недостаточная. Обращенную речь (инструкции) понимает частично: ответы чаще не соответствуют вопросам. Выполняет преимущественно задания с объемным наглядным материалом. Темп работы средний. Внимание, работоспособность: продуктивность умственной работоспособности снижена и неустойчива (понравившиеся задания выполняет более продолжительное время). Восприятие: цвет – сортирует на 3 цвета правильно; размер – составляет пирамиду, не учитывая размер колец, со второго раза самостоятельно выполняет также с ошибками; форма – зрительно соотносит простые формы правильно. Вкладывает предметы разной формы в куб методом проб и ошибок, некоторые – затрудняется, просит помощь. Предметы показывает на картинках правильно, сама называет нечетко. Память зрительная: не понимает задание. Мышление – наглядно-действенное, наглядно-образное в стадии формирования. Собирает квадраты из 2–3 составных частей. Задание «4-й лишний» не выполняет. Мелкая моторика недостаточно развита, при работе с пособиями отмечается неловкость, некоторые детали падают. Срисовывание простых фигур (круг, квадрат) не выполняет, заменяет ломаными линиями. Нарисовала похожую на прямоугольник фигуру. Рисунок человека не сформирован. Эмоционально-личностные особенности: при обследовании эмоционально отстранена, несколько расторможена.

Заключение: интеллектуально-мнестические функции ниже возрастной нормы. Легкая аутистическая симптоматика.

Похожим образом девочка ведет себя и при встрече с новым специалистом. Логопед отмечает следующее. Развитие коммуникативных функций: контакт избирателен, нет дистанции между взрослым, зрительный контакт непродолжительный, есть обращения к матери, к посторонним не обращается. Есть личное местоимение «я» при обращении. С детьми общение малосодержательное (только бегает, играет в выученную игру). Познавательный интерес проявляет только к новым игрушкам, при решении познавательных задач пассивна. Работоспособность: темп работы неравномерный, работоспособность неустойчивая, снижена сопротивляемость утомлению. Поведение полевое, но есть элементы осознанной игры, при эмоциональном напряжении или трудностях может отказаться от деятельности или «замахнуться» рукой на мать. Удерживает внимание с большим трудом, плохо переключается; есть трудности в запоминании слов на слух. Восприятие (цвет, форма, размер): с заданием справляется на невербальном уровне. Уровень представлений об окружающем мире: знает свое имя, фамилию, называет, показывает, сколько лет, как зовут родных. Элементарные математические представления: понимает количество в пределах 3, но путает понятия «два» и «три», понимает «больше – меньше». Подвижность артикуляционного аппарата: выполняет простые движения. Звукопроизношение нарушено. Общее звучание речи малопонятное для окружающих, при эхолалиях может повторить слова, в свободной речи только первый или ударный слог. Понимание речи: понимает только ситуативно на бытовом уровне, отвечает на вопросы на своем языке («Я тити» – Я не знаю»). Словарь: называет предметы обихода («рака» – тарелка, «я-ка» – вода, молоко и т. д.), животных (звукоподражания); бытовые глаголы. Одно слово имеет несколько значений, есть жесты. Слоговая структура речи: произносит 1–2 слога («де» – девочка, «авв» – собака). Фонематический слух: искажает («нимо» – медведь), избирательно реагирует и понимает обращенную речь (только матери). Грамматический строй речи: есть фраза из 2–3 слов («Нимо па я» – медведь ест ягоды). Связная речь: отвечает на вопросы, называет то, что нарисовано на картинке. Мелкая моторика недостаточно сформирована, карандаш держит кулаком, рисует закругленные и прямые линии. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: задания не выполняет. Дополнительные особенности: есть избирательность в еде, одежде.

Заключение: ОНР I уровня речевого развития с легкой аутистической симптоматикой

Проведен курс ТКМП из 5 сеансов в режиме 1 раз в неделю, продолжительность сеансов 20 мин.

Из отчетов родителей: после 1-го сеанса самочувствие девочки «чудесное» («не нарадуемся») – начала обращать внимание на внешние события. После 2-го сеанса активный словарь пополняется новыми словами, девочка лучше стала заниматься дома с логопедом, более позитивна при общении. Еще через неделю они отмечают, что ребенок говорит все больше, легче общается с детьми в детском саду. Недельный перерыв в связи с ОРВИ снижения эффекта не вызвал, девочка более спокойная («адекватная», со слов отца). Более разнообразной стала еда. Но чаще, чем раньше, жалуется на головную боль при смене погоды. Еще папа заметил, что раньше она категорически не выносила пения родителей, закатывала истерики, теперь даже пробует подпевать, а если взрослые далеко – зовет, танцует под музыку. К концу курса мама добавляет, что активный словарь продолжает расти, на занятиях с логопедом дочка занимается хорошо (они вместе посчитали, что словарь уже 65 слов). Чаще использует фразы-обращения из 2–3 слов («Мама, спать…», «Мама, сок…»). Пытается в магазине «считать» – кладет булочки «для мамы, для папы, для бабы…». Меньше использует жесты, может сама остановиться и сказать вместо жеста слово, поправить себя, если «проскакивает» лепетное слово. «Отстала» на конец от компьютера, стала больше играть в ролевые игры («лечит» младшего братика).

Заметки на полях: Всегда хорошо, когда дела идут так быстро – здесь нам помогают и родители (они и переживают, и участвуют по максимуму во всех мероприятиях, хотя в семье еще грудной ребенок и живут они за городом), и тот факт, что грубых изменений в состоянии мозга по данным УЗИ и ЭЭГ нет, и то, что ребенок ходит в детский сад, где организована соответствующая коррекционно-развивающая среда. Надеемся, что до школы мы справимся с этой проблемой в короткие сроки. Ведь у микрополяризаций есть и хороший отсроченный эффект.

5.2. Истории позитивные, но не быстрые…

БОГДАН, 4 года (иногородний пациент) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на неадекватное поведение, отставание в развитии.

Из анамнеза: ребенок усыновлен в 7 мес. Известно, что мальчик от молодой матери, до родов не состоявшей на учете в женской консультации. Предполагают, что беременность протекала на фоне злоупотребления алкоголем. Ребенок от 1-й беременности, 1-х срочных родов, родился в головном предлежании, с массой тела 4250 г, длина тела 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Раннее психомоторное развитие: сел после курса массажа в 8 мес., пошел до года. Отставание в речи заметили в 2 года Физически здоровый ребенок, практически не болеет.

К моменту обращения ребенок полностью обследован, основные показатели в норме (ЭЭГ, ЭКГ, НСГ, УЗИ внутренних органов и тазобедренных суставов, анализы крови на цитомегаловирусную инфекцию, герпес, ВИЧ и др.). Осмотрен узкими специалистами (лор-врач, хирург, окулист, врач сурдо лог-отоларинголог, дерматолог) – здоров. Исключены также хромосомные аномалии и обменные нарушения. Диагноз невролога по месту жительства: задержка речевого развития, синдром гипервозбудимости.

Прошли курсы лечения (массаж шейно-воротниковой зоны, кистей, электрофорез на шейно-воротниковую зону, курс фенибута).

Однако в характеристике специалистов ДОУ, куда ребенок начал ходить, запись следующая: обратил на себя внимание педагогов неадекватным поведением. Не владеет навыками самообслуживания (отказывается посещать ванную и туалетную комнаты, испражняется в штаны). Кушает сам, но неопрятно. Не умеет одеваться. Сосет палец. Ребенок активный, но быстро утомляется. На замечания взрослых не реагирует. Обратить внимание ребенка на себя можно с помощью прикосновения. Речь понимает, сам не говорит, произносит только звуки. Агрессивно относится к детям: дерется, бросается игрушками, может перевернуть стол, стулья, если что-то не нравится, падает на пол и кричит, отталкивает детей. Требует, чтобы педагог взял его на руки. Мешает педагогу и детям на занятиях. Может подойти и написать в игрушки, беспричинно засмеяться. Играть предпочитает в одиночестве. Отмечаются проблемы в двигательной сфере, неустойчивая походка, плохая координация.

При повторном консультировании по месту жительства в специализированном центре детский невролог ставит диагноз: ММД, синдром детского аутизма. Задержка психоречевого развития. Рекомендовано посещение специализированной группы детского сада для детей с ЗПР, консультация психиатра о возможности инвалидности. Из фармакотерапии назначен церебрум композитум, танакан, энцефабол, нейромультивит. Перешел под наблюдение психиатра. Диагноз: ранний детский аутизм (F 84.0). Назначен рисполепт.

При осмотре в ИМЧ РАН контакт с ребенком затруднен, по данным первичного наблюдения предварительный диагноз: ЗПР как следствие перинатальной энцефалопатии.

Перед 1-м курсом ТКМП сделано повторное ЭЭГ-исследование. ЭЭГ полиморфная, нерегулярная: при открытых глазах фрагменты диффузного преобладания низкочастотной активности (4–6 Гц, 20–30 мкВ) сменяются отдельными эпизодами альфа-активности частотой 9 Гц, амплитудой до 40 мкВ, с устойчивым преобладанием в отведениях левого полушария как лобных, так и теменно-затылочных. Межполушарная асимметрия по ходу записи носит переменный характер. При кратковременном закрывании глаз отмечено повышение альфа-активности вышеуказанной частоты, амплитудой до 40–60 мкВ, диффузного характера, без устойчивого фокуса. На серию проб с фотостимуляцией отмечено постепенное умеренное повышение регулярности тета-волн, альфа-волн (8–9 Гц); отдельные заостренные волны регистрируются без устойчивых локальных акцентов. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии незрелой возрастной структуры биоритмов (низкий уровень электрогенеза, несформированность пространственной структуры основного ритма). Имеет место выраженная неустойчивость функционального состояния коры больших полушарий преимущественно за счет нестабильности внутри– и межцентральных связей, с преобладанием тенденции к замедлению корковой ритмики.

Логопед ИМЧ РАН перед 1-м курсом ТКМП пишет в заключении: развитие коммуникативных функций – контакт при общении с новым взрослым пассивный, нет реакции на общение, эмоции не проявляет, нет зрительного контакта. Познавательный интерес проявляет к новым игрушкам, пособиям, картинкам; если понравилось задание, может его повторять неоднократно. Работоспособность: ребенок не прилагает волевого усилия, трудно заставить делать то, что требуется, поэтому мальчик прекращает выполнять задания, как только пропадает интерес к ним. Поведение полевое, есть агрессивные вспышки. Есть трудности в концентрации внимания, зрительная память преобладает над слуховой. Восприятие (цвет, форма, размер): на невербальном материале задания выполняет по возрасту. Уровень представлений об окружающем мире ниже возраста. Счет: называет цифры до 10, но не узнает их, счетных операций нет. Подвижность артикуляционного аппарата: мальчик при проверке артикуляционных движений в зеркало не смотрит. Звукопроизношение нарушено. Общее звучание речи: нет развернутой речи. Понимание речи ограничено ситуацией, ребенок понимает простые инструкции. Словарь: несколько слов, которые мальчик произносит в определенной ситуации; называет предметы на определенной картинке, на других картинках этот же предмет не называет. Слоговая структура речи: может сказать слово из 3 слогов, но только как эхо. Фонематический слух: нет реакции на речь постороннего, не откликается на имя. Грамматический строй речи: нет фразы. Связная речь: нет. Мелкая моторика слабая – держит карандаш кулаком. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: собирает пособия наугад, но если показать, как нужно делать, делает сам. Дополнительные особенности: есть стереотипные движения. Заключение: ОНР I уровня речевого развития на фоне нарушения коммуникативной функции.

Психолог перед 1-м курсом пишет в протоколе тестирования следующее. Социальное развитие: в контакт мальчик вступает ситуативно, кратковременно, на объемных пособиях и игрушках сосредоточивает внимание лучше, чем на картинках. Поведение в ситуации обследования: сразу подошел к столу психолога, пытался взять то, что ему нравится, с трудом подчинился (сел за стол), действия свои сопровождал вокализациями, часто выстраивал пособия и игрушки в ряд. Интерес к играм, заданиям проявляет ситуативно, инструкции не дослушивает, торопится выполнять, в глаза не смотрит. Эмоции средней степени выраженности, во время обследования не улыбался, но и не капризничал. Темп работы выше среднего, движения резкие (если мальчику что-то не нравится, то может замахнуться рукой на взрослого, может проявить агрессию по отношению к маме и другому взрослому, бросить картинки, пособия), но если при этом переключить внимание, интерес на игрушки, задания, то переключается быстро. Восприятие: форма – вкладывает целенаправленно объемные и плоскостные фигуры, зрительно соотносит с контуром, по слову не подает предмет даже из двух и по образцу не называет. Цвет: сортирует на четыре основных цвета быстро, четко, с учетом величины колец (3 шт.). Размер: большой и маленький на игрушках сортирует. Указательный жест есть, показывает «большой», «маленький», на картинках не сортирует, отказывается. Мышление: разрезные картинки из 4 собирает самостоятельно, кубики из 4 – только с помощью взрослого. Внимание рассеянное, мальчик утомляем, на игрушках и объемных предметах чуть дольше работает, есть трудности с привлечением внимания на наглядном материале. Память: не удалось проверить, инструкцию не дослушивает, отталкивает игрушки, действует двумя руками. Моторика: слабые мышцы руки, захват «щепотка», чередует 1–2, 1–3 пальцы. Очень понравилась игра «Покорми мишку». Нажим от карандаша очень сильный, движения резкие, самостоятельно по контуру не обводит, требуется помощь взрослого. Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы, трудности в обучении связаны с ЗРР, нарушением коммуникативных функций, проблемами внимания, памяти, мелкой моторики.

За 1 год проведено 4 курса ТКМП по 5–7 сеансов по 20 мин, с интервалами от 3 до 5 дней, между курсами 3–4 мес. (возраст ребенка от 4 лет на 1-м курсе до 5 лет 1 мес. на 4-м курсе).

Логопед ИМЧ РАН перед 3-м курсом отмечает: при общении появился более длительный зрительный контакт, есть обращения типа: «держи», «дай», «отдай», «пусти», «мое» и т. п. Появилась примитивная игра. Общее звучание речи: преобладают эхолалии, но появилась имитация речеговорения при любом виде деятельности. Понимание речи: мальчик начал понимать и выполнять более сложные инструкции. Словарь: активный словарь – некоторое количество слов-просьб, есть существительные, глаголы; пассивный словарь значительно шире. Слоговая структура речи: произносит 3– 4-сложные слова, много искажений слов. Грамматический строй речи: появилась фраза из 2 слов. Выполняет действия на просьбу «дай!». Общая моторика улучшилась. Конструктивный праксис и гнозис: начал собирать пазлы по цвету. Заключение: ОНР I уровня речевого развития на фоне нарушения коммуникативной функции.

Из самоотчетов родителей видим следующее: возбуждения на первых сеансах у мальчика не было. После 1-го сеанса в течение часа вспоминал все слова, которые знал, потом это пошло на спад. К концу курса впервые пробыл около часа в аквапарке без стереотипных движений, на сеансе остеопатии без скандала дал сделать все манипуляции. Смог собрать из спичек букву «и» после одного показа. По возвращении домой после 1-го курса сразу перестал писать в трусы ночью и в дневное время. Начал больше повторять слов и фраз, но в своей речи употребляет меньше («дай», «пойдем»). Лучше контактирует с родителями. Перестали давать назначенный психиатром рисполепт, ограничиваются при возбуждении приемом фенибута. Начал собирать пазлы из 30–40 элементов без картинки после 1–2 показов. Мультики свои выучил наизусть, при просмотре даже опережает действия жестами. Начал осваивать игру на компьютере. Появилось предпочтение общения уединению: больше не сидит один в своей комнате, идет к родителям в гостиную. Но в детский сад для детей с ЗПР пойти не получилось из-за проявлений агрессии по отношению к детям.

После 2-го курса ТКМП родителям стало проще управлять мальчиком на улице и в магазине. В его словаре больше слов-обращений («папа», «мама», «пойдем», «отдай», «мое»). Начали регулярные занятия дома с психологом. Мальчик может повторить почти любое слово, которое слышит, даже песни на английском из мультика. Меньше проводит времени у телевизора, меньше строит игрушки в линию, во время игры видны уже фигурки людей, которые мальчик размещает в замке.

Когда началась работа над книгой, мальчик приехал на очередной 4-й курс ТКМП. Перемены идут полным ходом. Мальчик за лето научился сам ны рять, играть в шахматы и в карты (на пляже сам подсел к молодым ребятам и быстро усвоил премудрости игры, за что был приглашен в качестве партнера). «Пристроился» к группе детей из детского сада на пляже и с удовольствием выполнял поручения, которые детям давал воспитатель (она случайно обнаружила «чужака» в середине прогулки, когда за внуком подошла бабушка, и удивилась, что ребенка не берут в детский сад). Начал эмоционально реагировать на фальшивое пение («Неть!!»). С удовольствием крутится у зеркала в очередной обновке. Дома повторяет за родственниками любое слово и фразу, может исправить намеренную «ошибку» взрослого, сам больше говорит фраз (включая глаголы, прилагательные), хотя в незнакомой обстановке переходит на «свой» язык. Менее агрессивен по отношению к взрослым и детям (особенно младшим). Хорошо занимается дома с психологом, режет ножницами, раскрашивает трафареты, собирает «Лего» из 20–30 элементов. Перестал на вокзале бояться толпы, стоит в ней без скандала, поэтому семья смогла приехать уже на общественном транспорте.

Дома «обманул» отца (притворился крепко спящим), выбрался из дома (семья живет в небольшом городке, где все друг друга знают), предварительно одевшись по погоде, закрыв дом на замок, и отправился за километр в детский магазин за игрушкой, которую ему накануне отказались купить. Продавцы вызвали родителей, но на следующий день упорный мальчик вечером собрался идти туда снова, но его остановили еще дома на старте.

Что видит перед очередным курсом психолог? Социальное развитие: вошел в кабинет с бабушкой, когда она ушла, почти сразу стал более послушным, относительно спокойным и начал прислушиваться к заданиям. Восприятие: в динамике наблюдения по сравнению с предыдущим курсом может подать по образцу («Дай такой же»). Цвет: знает не только основные цвета, но и оттенки тоже (розовый, голубой, коричневый, салатный) (+). Размер: выкладывает размерный ряд из 6 элементов на объемном материале. Мышление: разрезные картинки из 4 штук со сложным разрезом быстро и самостоятельно (+). Кубики – собирает из 4 штук почти самостоятельно собирает, с небольшой словесной помощью (+). Память: из 3 картинок воспроизвел 3 быстро (+), из 4 картинок воспроизвел 2 быстро. Внимание: ребенок утомляем, истощаем, трудные задания вызывают торопливость, при которой пропадает интерес к заданию, особенно при работе с карандашом. Мелкая моторика: нарисовал человека по словесной подсказке психолога, след от карандаша слабый, мальчик недостаточно четко еще видит контур (дорожка). Эмоционально-личностные особенности: любит похвалу, поощрения, сам просит поддержки и помощи у психолога, если что-либо не получается или что-то не умеет делать, тянет руку взрослого и жестами показывает: «Сделай ты, покажи ты», то есть волевые качества не проявляет, любит делать то, что нравится. Бабушка сказала, что в речи ребенка появилось очень много слов, практически повторяет все слова (+), дома может самостоятельно вырезать ножницами и удерживает их достаточно хорошо.

По ходу 4-го курса родственники отмечают, что мальчик с удовольствием командует ими дома (кто что должен делать: если упало – «паними!»). С удовольствием рассматривает книги, находит, показывает и называет на картинках то, что знает («девочка одевается..»), повторяет песни, которые нравятся («Ах ты бедная моя…»), фразы из м/ф («Ну, заяц, погоди..»), узнает в книге и по телевизору знакомые буквы («ё» – ёжик!), крутится перед зеркалом: «Красота!» С удовольствием контактирует с малышами, особенно с маленькими девочками (со слов бабушки, он от них «без ума»). К концу курса на смену погоды было возбуждение, агрессия (мальчик щипался) около суток, затем состояние стабилизировалось, настроение снова стало хорошим. Мальчик более активно «просит ласки» – чтобы погладили, прижали к себе.

Заметки на полях: Когда мы читаем заключения психиатров, часто испытываем замешательство: что мы можем сделать при таком уровне неадекватности поведения, не приведет ли воздействие к дальнейшему росту возбуждения, агрессии? Что делать с приемом нейролептиков? Но, как показывает практика, а также данные катамнеза, и в таких тяжелых случаях можно постепенно выстроить новую линию поведения ребенка. Как только он начинает понимать речь близких и то, что они от него хотят, разбираться, что происходит вокруг, и перестает воспринимать мир как конвейер угроз, то в рассказах родителей появляются слова «управляем», «послушен». И речь идет не о манипуляции и подавлении, а о доступности продуктивному контакту, появлению возможности «договориться», «подождать». А это автоматически удлиняет время эффективного общения, обучения и, как следствие, дальнейшего развития и адаптации в социальной среде.

БОРЯ, 4 года – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии речи, склонность к быстрому перевозбуждению, навязчивые движения в виде раскачивания. Рисовать ребенок не любит, чтение книг не слушает. Мальчик посещает коррекционную группу ДОУ.

Из анамнеза: ребенок от 3-й беременности, протекавшей без особенностей, роды 1-е, срочные, на 38–40-й неделе, длительностью 12 ч, безводный период – 4 ч. Первый крик – после стимуляции, состояние тяжелое, ребенок был интубирован, находился на ИВЛ. Масса тела 3850 г, длина 54 см, оценка по шкале Апгар 6/6 баллов, приложен к груди на 4-е сутки. Характер сосания без нарушений. Ребенок выписан на 16-е сутки по причине гипербилирубинемии. Раннее психомоторное развитие: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес, ходит с 10 мес., гулит с 3 мес. Стал реагировать на имя с 6 мес., обращенную речь понимает с 6 мес. Первые слова появились в полтора года, фразовая речь – с 3 лет. Стремится к общению редко, в основном играет один. Характер игры манипулятивный. Посещает детское учреждение с 2 лет, адаптировался легко. До года наблюдались у невролога поликлиники в связи с перинатальным поражением ЦНС гипоксически-ишемического генеза, гидроцефальным сидромом. Принимали энцефабол с положительным эффектом в отношении речи, прошли несколько курсов остеопатии.

Диагноз невролога ИМЧ РАН по данным осмотра: ЗПР, ОНР II уровня речевого развития, дизартрия стертой формы на резидуально-органическом фоне, нарушение коммуникативных навыков. После ТКМП рекомендован курс фармакотерапии, включающий актовегин, кортексин, пикамилон.

Обследования: амплитуда и регулярность ЭЭГ (ИМЧ РАН) в целом умеренно снижены, регионарные различия слабые: диффузно преобладает быстрая асинхронная активность, нерегулярные волны альфа– и бета-диапазонов амплитудой в пределах 10 мкВ, при кратковременном закрывании глаз в задних отделах отмечены отдельные группы деформированных альфаволн частотой 8–9 Гц, амплитудой не более 30 мкВ. Уровень электрогенеза локально снижен в левой теменной области коры (до 5 мкВ). При фотостимуляции по мере повторения функциональной пробы отмечено небольшое повышение доли ритмических компонент ЭЭГ в диапазоне альфа-активности, без усвоения ритма мельканий. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии недостаточно сформированной возрастной структуры биоритмов, в том числе за счет повышения десинхронизирующих (активирующих) влияний на кору со стороны неспецифических структур ствола мозга. Межполушарная асимметрия представлена локальным снижением уровня электрогенеза в теменной области левого (доминантного по речи) полушария. Реактивность корковых нейронов на ритмическое сенсорное раздражение снижена. В покое и при фотостимуляции пароксизмальные формы активности не выявлены.

Перед 1-м курсом ТКМП логопед-дефектолог ИМЧ РАН отмечает следующее. Развитие коммуникативных функций: в контакт ребенок вступает ситуативно. Познавательный интерес снижен, работоспособность низкая. Восприятие (цвет, форма, размер): задания выполняет. Подвижность артикуляционного аппарата: упражнения не выполняет (не смотрит в лицо, отворачивается, не повторяет). Понимание речи ситуативное. Словарь бедный. Слоговая структура речи нарушена. Фонематический слух нарушен. Грамматический строй речи нарушен. Связная речь: пересказа нет. Мелкая моторика слабая. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: уровень выполнения заданий чуть ниже нормы.

Заключение: ОНР II уровня речевого развития с аутистической симптоматикой.

Психолог перед 1-м курсом ТКМП выделяет следующее. В контакт с новым взрослым мальчик вступает ситуативно, по интересу. Поведение в ситуации обследования умеренно адекватное, требуется поддержка мамы. Темп работы средний, работоспособность низкая, утомляемость повышенная. Ведущий тип мотивации – игровой, интерес к заданиям не устойчивый, избирательный. Сформированность волевой сферы на низком уровне: начатое дело не доводит до конца, мальчик склонен к отказу от деятельности при затруднениях. Восприятие развито недостаточно: цвет – соотносит с образцом, но не называет и не находит по слову взрослого; форма – называет квадрат, остальные формы путает, при вкладывании использует зрительное соотнесение на простых формах и целенаправленные пробы на сложных; определяет размер «большой – маленький» на предметах, при сортировке использует хаотичные пробы. Мелкая моторика развита недостаточно. Внимание истощаемое, есть трудности привлечения, концентрации, распределения, поле и объем внимания сужены. Память: хорошо ориентируется на бытовом уровне, произвольное запоминание не сформировано. Мышление: анализ-синтез – разрезные картинки – собирает с помощью взрослого, пазлы – самостоятельно. Обобщения сформированы недостаточно, «3-й лишний» – не выделяет на контрастном материале, задание ребенку не понятно. Классификация: выполняет по признаку 1 (цвет или форма). Причинно-следственные связи (последовательные картинки) не устанавливает на серии из 3 картинок, задание не понятно. Логика: при стимулировании внимания устанавливает закономерности по 1 признаку на матрице 1 × 3 с помощью взрослого. Мышление наглядно-действенное, наглядно-образное в стадии формирования. Эмоционально-личностные особенности: коммуникативные навыки не сформированы, ребенок своенравен, эмоционально лабилен.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Отмечается отставание в развитии коммуникативных навыков (аутистическая симптоматика), в формировании мыслительных операций, произвольной памяти, в развитии мелкой моторики.

В возрасте от 4 до 7 лет проведено 6 курсов ТКМП по 5–7 сеансов по 20 мин, 1 раз в неделю, интервал между курсами от 4 до 12 мес. (как правило, рекомендуется не более полугода, но родители приходят на курс по собственному выбору).

К началу 5-го курса ТКМП на ЭЭГ отмечается умеренное повышение уровня альфа-активности в теменно-затылочных отделах коры на пограничной (с тета-диапазоном) частоте 7–8 Гц, амплитуда не более 50 мкВ; с соответствующим оформлением более отчетливых регионарных различий; альфа-индекс в целом в покое слева ниже, чем справа, модуляции ритма неустойчивые; повышение выраженности реакции десинхронизации альфаактивности в задних отделах коры на открывание глаз; на фотостимуляцию сохраняется слабая реакция, на низких частотах (1 Гц) в затылочных отведениях отмечено нарастание тета-волн частотой 3–4 Гц, амплитудой до 50–80 мкВ; к концу серии отмечено умеренное повышение регулярности альфа-волн в затылочных отведениях; при небольшой гипервентиляции (с фотостимуляцией) отмечено умеренное диффузное нарастание волн частотой 3–4 Гц, амплитудой в пределах 80 мкВ. Данные ЭЭГ в динамике свидетельствуют о наличии позитивных возрастных сдвигов в виде формирования более четкой возрастной структуры биоритмов (с теменно-затылочным фокусом основного ритма). Имеет место неустойчивость функционального состояния коры больших полушарий: в покое выраженная незначительно, при нагрузках любого типа – с тенденцией к его снижению, более выраженной в затылочной области коры (возможно, в связи с нарушением гемодинамики в ВББ). Межполушарная асимметрия проявляется периодически умеренным снижением уровня основного (альфа) ритма в отделах левого (доминантного по речи) полушария по сравнению с правым. В покое и при небольших нагрузках генерализованные пароксизмальные формы активности, безусловные эпизнаки не выявлены.

По ходу проведения курсов ТКМП информации от мамы мы получали очень мало, и только после «допроса с пристрастием» выяснили, что какие-то важные вещи проходили мимо нее, к каким-то она быстро привыкала, что-то важное вспоминала мимоходом. На первых курсах мальчик легко мог давать преходящие реакции возбуждения, усиление эхолалий. При этом уже в середине 1-го курса появилось «оречевление» во время игры, повторение чужих фраз, но не всегда к месту, он стал меньше смотреть телевизор, предпочитая «Лего». В саду на занятиях педагоги быстрее отметили положительную динамику в отношении речи и поведения: мальчик начал играть с девочками и мальчиками, отвечать на простые вопросы («Что случилось?» – «Живот болит»). После 1-го курса мама отметила, что сын стал меньше «комплексовать»: этим словом она обозначала, что мальчик перестал забиваться в угол, когда в дом приходят гости, увеличилось количество элементов в пазлах, которые ребенок собирает, диалоговая речь ограничена просьбами-обращениями. К концу 2-го курса мама отмечает усложнение сюжета игр («Магазин», «Дорога»), повышение интереса к чтению книг перед сном, повторение действий и слов за героями мультфильмов. После 2-го курса ТКМП исчезли раскачивания и дома, и в саду. В отсроченный период после курса, который пришелся на лето (мама была в отъезде), произошло довольно резкое ускорение развития: увеличение обращенной речи, в том числе диалоговой, вырос активный словарь. Одновременно мама отмечает появление страхов одиночества («мама уйдет»), темноты и почему-то со своим отъездом это никак не связывает. По ходу 3-го курса ТКМП динамика в развитии речи сохраняется, мальчик более послушен, адекватен. За время 4-го курса в речи появляется вопрос «почему?», мальчик внимательно слушает ответы.

Специалисты коррекционной группы для детей с ЗПР перед 5-м курсом ТКМП в заключении отмечают: уровень общей и мелкой моторики у ребенка снижен по сравнению с возрастной нормой (мальчику 7 лет). Особенности эмоционально-волевой сферы: при невозможности объяснить что-либо словами мальчик может начать плакать либо недовольно бормотать длительное время. На замечания взрослых реагирует адекватно, выполняет просьбы. Ребенок контактный, неконфликтный. Легко вступает во взаимодействие с другими детьми в группе, может поддержать сюжетно-ролевую игру, любит играть с конструктором и в настольные игры. На подгрупповых занятиях отмечается внимание малого объема, периодичность концентрации, сложность переключения. Требуется дополнительное объяснение задания, если оно связано со сложной инструкцией, которая содержит, например, два действия. Если занятие индивидуальное, то после объяснения выполняет задание сразу верно. Самостоятельная речь Бориса представлена простыми предложениями из 2–3 слов. Пассивный и активный словарь снижены. Лексическая и грамматическая стороны речи значительно нарушены. Есть ошибки в словоизменении и словообразовании. Нарушена звукослоговая структура сложных слов. Фонематический слух развит недостаточно. Имеется полиморфное нарушение звукопроизношения. Затруднено понимание новых слов, мальчик путает названия. Сенсорные эталоны усвоены. Счет до 10, счетные действия в пределах 5 с ошибками, мальчик соотносит число и цифру, счетные действия лучше производит на наглядной основе. Правильно выделяет «3-й лишний» (иногда объяснить не может). Классифицирует и обобщает на простом лексическом материале. Может проследить последовательность, операции сравнения сформированы. За прошедший учебный год отмечается значительная динамика в речевом и интеллектуальном развитии, появился стойкий интерес к познавательной деятельности.

Перед 5-м курсом ТКМП логопед-дефектолог ИМЧ РАН пишет в заключении следующее. Развитие коммуникативных функций: зрительный контакт непродолжительный, но мальчик может более длительное время рассматривать нового человека, смотреть в лицо, дистанцию при общении не соблюдает. Познавательный интерес проявляет к буквам, цифрам, к игровым моментам на занятии. Работоспособность: есть быстрая утомляемость и отвлекаемость, требуется частая смена деятельности, мальчик долго занимается только тем, что его интересует, способен к кратковременным усилиям для достижения относительно простых познавательных целей.

Поведение: сохраняются элементы полевого поведения. Есть трудности в переключении и удержании внимания, зрительная память преобладает над слуховой. Восприятие (цвет, форма, размер): при выполнении заданий иногда допускает ошибки в названиях формы и цвета, невербально дифференцирует хорошо. Уровень представлений об окружающем мире низкий. Элементарные математические представления: счет и счетные операции в пределах 10, мальчик соотносит количество и цифру. Подвижность артикуляционного аппарата: выполняет артикуляционные задания, но зеркало не любит, смотрит логопеду в лицо. Звукопроизношение: поставлены все звуки, нет автоматизации звуков [р] и [л]. Общее звучание речи мало эмоциональное, есть эхолалии (часто повторяет заданный вопрос). Понимание речи: мальчик понимает основную мысль, раскладывает по порядку серии сюжетных картинок, но затрудняется в понимании эмоций детей, есть трудности в понимании прочитанного текста, требуется подкрепление картинками. Словарь: ниже возрастной нормы, ребенок знает основные обобщающие понятия, но затрудняется в более тонких дифференциациях понятий, не всегда из контекста может понять новое слово. Слоговая структура речи: есть нарушение звуконаполняемости слов, ребенок опускает и переставляет слоги. Фонематический слух: мальчик затрудняется в определении первого звука в слове, путает, выделяет наиболее звонкий слог. Грамматический строй речи: фраза простая, распространенная, есть нарушение в согласовании слов в предложении, мальчик путает предлоги, род и т. д. Связная речь: ребенок отвечает на вопросы, рассказывает наиболее яркие моменты из того, что он видел, общий рассказ малопонятен, так как мальчик может выделить только какие-то действия или какой-то предмет. Мелкая моторика: ручку ребенок зажимает больше, чем нужно, пишет крупные неровные буквы, рисовать что-либо затрудняется. Учебные навыки: знает и узнает все буквы, но при письме под диктовку может забыть контур буквы, требуется зрительный образец. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: мальчик собирает пазлы и кубики по возрасту. Заключение: ОНР III уровня речевого развития с аутистической симптоматикой, ЗПР.

Через 7 мес., пока мы готовили книгу к печати, мальчик появился у нас на 6-й курс ТКМП в возрасте 7 лет. Мама рассказывает, что положительные изменения в поведении сына после 5-го курса сохраняются в общем развитии, речи, поведении. В ситуации эмоционального напряжения сохраняются раскачивания, при речевых затруднениях на занятиях мальчик повторяет последний слог слова. Лучше занимается индивидуально, сверстников стесняется. Логопед отмечает, что при первичном контакте мальчик проявляет негативизм, отказ от деятельности, но можно уговорить, переключить на положительные эмоции; рассматривает нового взрослого, смотрит в лицо, но старается не встречаться глазами (если встретился, быстро отводит взгляд), при взаимодействии со взрослыми изредка проявляет инициативу. Чувство дистанции сформировано недостаточно («Ты дай!»). Познавательный интерес проявляет только при использовании игрового материала и частой смене деятельности на занятии, недостаточно активен при решении познавательных заданий, при малейшем затруднении отказывается от деятельности. Сохраняется быстрая утомляемость и отвлекаемость, мальчик долго занимается только тем, что его интересует, способен к кратковременным усилиям для достижения относительно простых познавательных целей. Вербальная регуляция поведения носит недостаточно устойчивый характер. Ручку по-прежнему держит зажато, но может срисовать фигуру, буквы, слово, иногда зеркально (см. рис. – рисовать не любит, но в группе может выполнить определенное задание). При письме под диктовку реже забывает контур буквы, может прочитать слог прямой и обратный, слоги в слова не сливает (не понимает прочитанного слова). И к школе мы все же имеем то же заключение: ОНР III уровня речевого развития с аутистической симптоматикой, ЗПР.

Специалисты детского сада коррекционного типа в сопровождающей характеристике отметили те же принципиальные моменты, ограничивающие возможности ребенка на сегодняшний день (а они видят его ежедневно на протяжении нескольких лет). В контакт вступает обычно не сразу, с детьми легче, чем со взрослыми. Речевые инструкции понимает: простую выполняет, сложную инструкцию выполняет частично, но, если есть дополнительный показ, выполняет и ее. Иногда допускает ошибки, не дослушав инструкцию. Есть целенаправленный познавательный интерес к учебной деятельности (это, безусловно, большой плюс!). Эмоции неадекватные, присутствуют немотивированные аффективные реакции, трудности переключения, эмоциональная лабильность. Восприятие: сенсорные эталоны усвоены по возрасту. Временные и пространственные представления формируются. Внимание: мальчик рассеян, есть периодичность концентрации, работоспособность снижена. Память: преобладает механическая, смысловая формируется. Мышление: мальчик собирает разрезные картинки из любого количества частей. Простые обобщающие понятия сформированы, «4-й лишний» выделяет, но объяснить не может. Моторика мелкая сформирована ниже возрастной нормы.

Специалисты ДОУ в заключении пишут: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы, что обусловлено тяжелым нарушением речи (ОНР II уровня речевого развития – это даже ниже оценки нашего логопеда), проблемами внимания, отставанием в развитии мелкой моторики и отставанием в развитии коммуникативных навыков.

Заметки на полях: Как мы видим из наблюдений родителей, заключений специалистов, процесс развития под влиянием ТКМП интенсифицируется, но актуальный уровень развития ребенка все равно остается ниже нормы. Мама питает иллюзию пойти в массовую школу, но с трудом можно представить, что ребенок с таким уровнем развития речи может справиться с работой в классе из 18–25 человек, где основная нагрузка приходится на речевые функции, внимание. И это при том, что такие дети первое время испытывают немалые трудности при вхождении в детский коллектив. Регулярность назначенных курсов ТКМП постоянно нарушается по очень «веским» причинам (хотя пациент из Санкт-Петербурга: некогда сейчас этим заниматься, некому возить и т. п.). Даже если такому ребенку удается попасть в массовую школу, ему очень тяжело там удержаться. И на пике проблем социальной адаптации старые проблемы могут резко обостриться.

ЖЕНЯ, 5 лет 2 мес. – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в психическом развитии, отсутствие фразовой речи, неадекватное поведение (от дурашливости до агрессии). Диагноз направляющего учреждения: РДА на резидуально-органическом фоне.

Из анамнеза: мальчик от 2-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза 2-й половины срока. Роды 1-е, срочные, длительность 11 ч. Безводный период – 11 ч. Первый крик сразу, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, масса тела при рождении 3800 г. Приложен к груди сразу, при сосании быстрое утомление. Выписан из роддома на 4-й день. Психомоторное развитие до 1 года: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес., ходит с 11 мес. Первые слова – к 2 годам, первые фразы – с 3,5–4 лет. Интерес к сверстникам проявился только в возрасте 5 лет. Посещает детское учреждение с 3 лет, именно в яслях стало очевидно отставание в развитии, в связи с чем ребенок переведен в специальную группу детей с ЗПР. Неоднократно проведены курсы лечения ноотропами, после последнего курса была выраженная агрессия.

Из обследований: представлены данные ЭЭГ в возрасте ребенка 4 лет 8 мес.: альфа-ритм в виде единичных групп деформированных элементов, слегка преобладает по амплитудным значениям в затылочных отведениях, больше справа, регистрируется в сочетании с тета– и единичными дельта-волнами и заостренными патологическими формами ритмов, иногда синхронными в затылочных отведениях с обеих сторон, больше слева. На фотостимуляцию реакция сохранена. Данные ЭЭГ указывают на умеренные диффузные изменения, преобладающие в левом полушарии, и легкую ирритацию диэнцефально-мезенцефальных структур. Имеет место задержка электрогенеза.

Невролог ИМЧ РАН по данным первичного осмотра перед 1-м курсом ТКМП отмечает остаточные проявления пирамидной недостаточности.Предварительный диагноз: органическое поражение головного мозга. РДА (F84.0), ОНР II уровня речевого развития. Дизартрия стертой формы.

Психолог в своем заключении перед началом 1-го курса ТКМП отмечает: мальчик в контакт вступает ситуативно, контакт поддерживается через маму. Поведение в ситуации обследования достаточно адекватное, но расторможенное, аутическое, мальчик проявляет реакции резкого протеста при настойчивости взрослого. Ведущая рука: рисует правой, действует и правой, и левой. Темп работы быстрый, импульсивный. Работоспособность: низкая – на печатном материале, достаточная – на объемном. Ведущий тип мотивации игровой. Сформированность волевой сферы: недостаточная. Восприятие: цвет – соотносит с образцом, сортирует самостоятельно, по слову находит путем подбора; размер – соотносит с образцом, раскладывает в последовательности с помощью взрослого; форма – основные формы знает, соотносит с образцом, но по слову не находит. Помощь взрослого принимает, привлекает при затруднениях. Мелкая моторика развита недостаточно, рисунок – на стадии каракуль. Внимание устойчивое только при интересе, на печатном материале – крайне истощаемое, есть трудности концентрации, привлечения, распределения; объем внимания и поле сужены. Память: снижена произвольность запоминания. Мышление: тест Равена – отказался выполнять. Анализ-синтез: разрезные картинки самостоятельно не собирает. Обобщения не сформированы. Классификация (по 2 признакам): не выполняет. Причинно-следственные связи (последовательные картинки): не устанавливает. Парные картинки находит. Понятие «такой же» сформировано. Таким образом, мышление наглядно-образное, наглядно-логическое в стадии формирования. Эмоционально-личностные особенности: эмоционально лабилен, импульсивен, требователен, добивается желаемого через крик.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы (ЗПР). Трудности в обучении обусловлены нарушением коммуникативных функций, несформированностью мыслительных операций.

При обследовании у логопеда перед началом 1-го курса в контакт не вступил, громко смеялся и валился на стол. При показе демонстрационного материала реагировал на новые задания. Если картинки или пособия ему были знакомы, показывать нарисованное по просьбе отказывался. Новые картинки или игры с удовольствием рассматривал. Понимает обращенную речь ситуативно. Выполняет задания по выбору предметов по величине, цвету и форме. Показывает обиходные предметы. Зрительная память хорошая. Речь при осмотре отсутствует, есть отдельные звукосочетания, отдельные спонтанные слова. Может обратиться к матери, отцу («хочу», «не хочу», «дай» и т. п.). Быстро истощается. Если взрослые не понимают, что он хочет, становится агрессивным. От матери добивается выполнения просьбы криками, ударами, падает на пол, швыряет предметы. Моторно неловок, ручку держит плохо. На просьбу нарисовать круг просто почиркал на листе. З а ключение: нарушение коммуникативной функции.

1-й курс ТКМП проведен из 7 сеансов по 20 мин 1 раз в неделю. Из наблюдений родителей по ходу курса: после 1-го сеанса в тот же вечер был спокойнее, чем обычно. Но потом старые проблемы вернулись. После 2-го сеанса начал играть с мамой по ее инициативе (раньше играл только с педагогом), стал немного спокойнее. После 3-го сеанса пытается говорить что-то новое, но непонятное для посторонних. Тенденция к более спокойному поведению сохраняется. После 4-го сеанса в речи по явились предлоги, растет активный словарь: может сказать «не хочу», «починить улитку». После 5-го сеанса к вечеру было возбуждение, мальчик стал снова менее послушен. Но обращенная речь идет легче, есть даже фразы «Мама, дай мне», «Мама, открой дверь». Есть отдельные склонения, спряжения в речи. Мальчик стал не только играть, но и заниматься вместе с мамой. Более усидчив – с аппликацией может сидеть по часу. После 6-го сеанса неделя в целом прошла спокойно. Пытается общаться даже с собакой: «Ба ся, почему ты не спишь?»

После окончания курса мальчик посещал индивидуальные коррекционно-развивающие занятия 1–2 раза в неделю с использованием песочницы. Психолог таким образом описывает динамику процесса: на 1-м занятии ребенок с интересом выполнял все предложенные задания, за столом сидел по 5–7 мин при смене игр. При утомлении волевое усилие не проявлял, сразу отказывался от работы, проявляя вспышки аутоагрессии (обычно кусает руку). Наибольший интерес вызывали задания на вкладывание геометрических фигурок различной сложности, выкладывание мозаики в определенной последовательности, «кормление» животных и др., требующие монотонного закономерного действия.

Наибольшую сложность для ребенка представляли «дорожки» – преодоление препятствий, выложенных из мягких модулей в определенной последовательности и по правилам. Женя стремился «вырваться» на волю, пробежать так, как он хочет, разбросать модули. При доброжелательной настойчивости взрослого мальчик смирился с правилами уже на 1-м занятии.

Психолог отдельно отмечает, что в начале каждого (!!!) занятия ребенок проверяет готовность взрослого соблюдать правила, следовать обычной структуре занятия и, поняв, что взрослый тверд в своих намерениях, занимается достаточно удовлетворительно.

Следует отметить цикличность состояния мальчика (она прослеживается до настоящего времени, как, впрочем, и метеозависимость, а также зависимость от фаз луны – ухудшение в период полнолуния). Сразу после прохождения 1-го курса ТКМП в течение 2 недель и мамой, и психологом отмечалась значительная речевая активность ребенка как дома, так и на занятиях, возросший интерес к «неинтересным» заданиям (последовательные сюжетные картинки, соотнесение формы и предметов соответствующей формы, счет с использованием указательного жеста), интерес к окружающей жизни, а также покладистость в общении. После этого периода речевая активность снизилась, мальчик опять стал более расторможен, упрям (в течение 2–3 недель), с последующим постепенным снижением негативных проявлений. В дальнейшем на фоне назначенного лечения (церебрум композитум) у ребенка опять отмечалось улучшение как общего состояния, так и интеллектуальной, речевой активности и поведения в целом.

Через 3 мес. после 1-го курса ТКМП психолог по ходу занятий отмечает, что у Жени вспышки агрессии на внешний мир проявляются редко. При недовольстве он проявляет аутоагрессию (кусает себе руку), но остановить этот процесс взрослому легко, переключив его на новую деятельность, погладив по плечу и т. п. При этом, если мальчик на занятиях не желает что-то делать, он использует всю свою хитрость, чтобы избежать выполнения задания, прячет руку, быстро смахивает карточки в коробку и т. п. Увеличилось время интеллектуальной работоспособности: не вставая из-за стола, ребенок может работать до 10–13 мин без отвлечения внимания. С особым удовольствием мальчик выполняет задания с использованием красок, карандашей, пластилина. Как правило, ему хочется закрасить не 1, а 2–3 рисунка (контур животного и т. п.), он увереннее держит карандаш и кисть, хотя, увлекаясь, стремится опять взять их в кулак.

Мама отмечает, что в домашних условиях Женя говорит много, хорошо занимается с логопедом индивидуально и в группе в детском центре (детский сад больше не посещает). При этом он по-прежнему избирателен в еде, любит сладости, чипсы (вес его избыточен), но мама не может не покормить тем, что просит сын, не может «смотреть, как он голодает».

Итак, в целом по ходу коррекционно-развивающих занятий после 1-го курса ТКМП положительная динамика продолжает нарастать и проявляется в увеличении времени интеллектуальной работоспособности, развитии познавательного интереса к печатному материалу, в развитии коммуникативных навыков, управляемости поведения взрослым, в развитии мелкой моторики

В возрасте 5 лет 7 мес. проведен 2-й курс ТКМП из 6 сеансов (через 4 мес. после 1-й курса) по сходной схеме.

Перед началом курса проведено ЭЭГ-исследование в ИМЧ РАН. В динамике отмечено: при закрывании глаз – значимое повышение уровня альфа-активности в теменно-затылочных отделах коры на частоте 7,5–8 Гц, амплитудой до 50–70 мкВ (справа немного ниже, чем слева), что придает ЭЭГ более организованную пространственную структуру (при сохранении отдельных групп альфа– и тета-волн в передне-лобных отведениях) (рис. 5.7). В левой задневисочной области в покое присутствуют отдельные медленные волны и заостренные волны. При фотостимуляции в центральных и задних отведениях – повышение доли альфа-волн более высоких частот (9–10 Гц), амплитудой в пределах 30 мкВ. При повторении фотостимуляции в задневисочной и затылочной областях слева отмечено умеренное нарастание тета-волн низких частот (4–5 Гц), заостренных волн. По сравнению с предыдущей ЭЭГ отмечены значимые позитивные сдвиги в виде оформления возрастной структуры биоритмов (с дальнейшим «ускорением» корковой ритмики при ритмической стимуляции), снижения заостренных форм активности до уровня умеренных в левой задневисочной области коры – в покое и при фотостимуляции.

Перед началом 2-го курса логопед-дефектолог отмечает следующее. Развитие коммуникативных функций: мальчик использует грубые формы общения, старается привлечь внимание, но навыками общения не владеет. Познавательный интерес, отношение к занятиям: ребенок быстро устает, но, если мать просит, может начать выполнять задание. Работоспособность низкая. Поведение: ребенок расторможен, ходит по кабинету, хватает все подряд, нормы поведения не соответствуют возрасту. Внимание можно удержать только сменой деятельности. Задания на восприятие цвета, формы, размера выполняет. Уровень представлений об окружающем мире низкий. Подвижность артикуляционного аппарата без особенностей. Звукопроизношение: есть нарушения, произвольные замены звуков в речи, хотя мальчик может говорить многие звуки, но в спонтанной речи может сказать правильно, а может и не сказать. Общее звучание речи: ребенок произносит односложные слова или заученные фразы. Понимание речи: ситуативное. Словарь очень бедный, только обиходные слова. Фонематический слух: нарушен. Грамматический строй речи: простая фраза (когда мальчику чего-то очень хочется). Связная речь: отдельные слова или простая фраза. Мелкая моторика слабая. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис: прекрасно конструирует. Заключение: нарушение коммуникативной функции.

По ходу курса мама мальчика отметила следующее: после 3-го сеанса «от меня не отлипает» – постоянно стремится к тесному телесному контакту, болтает очень много, но гиперактивность остается. После 4-го сеанса на смену погоды больше «аутит», но увеличивается активный словарь – фразы из 3–4 слов с аграмматизмами. К вечеру более возбужден, на улице еще часто убегает. После 6-го сеанса к концу недели стал спокойнее. Через 2 недели после курса ТКМП на фоне приема пантогама сначала был возбужден, потом возбуждение прошло. Стала качественно выше речевая активность: «Доброе утро», «вставай…» и т. п. Гиперактивность сохраняется, особенно к вечеру. Часто кусает в группе детей, поэтому в детсад мальчика не берут.

Во время 2-го курса ТКМП мальчик посетил 5 занятий с использованием песочницы. Несмотря на полугодовой перерыв в занятиях, Женя хорошо помнит основные правила поведения. За прошедшие полгода, по данным обследования психолога, мальчик показал значительную динамику в развитии речи: он повторяет большое количество слов, соединяет слова в небольшие фразы, отвечает на вопросы взрослого, а также использует речь самостоятельно в процессе учебной и игровой деятельности. Наиболее «разговорчив» мальчик во время игры на песке. Он оречевляет все свои действия («рыбы плавать в воде», «самолет летать», «копаю песок» и т. п.). В коридоре, ожидая своего занятия, он впервые в жизни (со слов мамы) ответил мальчику на вопрос: «Как тебя зовут?»

В игровой деятельности стали появляться элементы сюжета: в море плавают рыбы, а дети купаются (кричал «Помогите!», играя с малышами в воде; со слов мамы, такая ситуация была на море, когда мальчик купался и испугался волны); машины возят песок на стройку; домашние животные живут на ферме, и человек их кормит. Во время занятия на столе значительно более терпелив, уже не падает в знак протеста на пол, не кричит, даже если задание не нравится, доводит начатое до конца при незначительном стимулировании со стороны взрослого. Интеллектуальная работоспособность колеблется от 20 до 30 мин со сменой заданий с объемными и настольно-печатными материалами. На данный момент времени Женя уверенно сортирует по цветам (4 цвета) и по размеру (3 размера), зрительно соотносит, находит по слову и называет (!!!) основные геометрические фигуры. При вкладывании сложных и разделенных на части фигур использует целенаправленное примеривание: складывает цветные разрезанные картинки из 5–6 частей, контурные – с небольшой помощью взрослого. Устанавливает закономерность на матрицах 3 × 3, ориентируясь на форму и цвет, при этом предпочтение отдает фигурам, а не предметам. Последовательность из 3 картинок самостоятельно не выкладывает, но знакомые бытовые сюжеты мальчика явно привлекают, и глазами он отслеживает правильный порядок, но указательный жест на данном задании не использует. Находит на картинках «чего не хватает», показывает пальцем и называет (это задание очень нравится мальчику). Хорошо знает правила поведения на занятии, последовательность выполнения заданий, но каждый раз пытается проверить взрослого на «твердость» намерений. Эмоциональная сфера: ребенок проявляет ласку, улыбается при встрече, здоровается и прощается фразой, но только при стимулировании мамой. Таким образом, мальчик дает положительную динамику в развитии психических функций, речи и коммуникативных навыков.

3-й курс ТКМП из 6 сеансов проведен мальчику через 5 мес. (возраст 6 лет 1 мес.), сеанс 1 раз в неделю по 20 мин. Летом мальчик был 1 смену в специальном лагере, с осени пошел в частную школу. Обращенная речь, со слов мамы, есть в небольших объемах, говорит в основном дома и с постоянным учителем. Стереотипии сохраняются, по осени начал снова кусать себе руки.

По данным психологического тестирования перед 3-м курсом отмечается следующее. Социальное развитие: в контакт мальчик вступает, но контакт неустойчивый, поддерживается избирательным интересом ребенка к заданиям. Поведение в ситуации обследования адекватное при стимулировании интереса. При неудовольствии мальчик падает на пол, кусает свою руку. Интерес к заданиям, картинкам и книгам проявляет, но избирательный. Лучше выполняет задания с объемным материалом, цифрами, картинками («Чего не хватает», разрезными картинками). Отрицательно реагирует на буквы, последовательные картинки, кубики Коса. Речевые инструкции понимает, но выполняет частично в зависимости от интереса. Эмоции проявляет активно, эмоциональная устойчивость низкая. При настойчивости взрослого следуют реакции резкого отказа, но при этом мальчик перестал громко кричать при недовольстве (+). Восприятие: цвет соотносит с образцом, сортирует самостоятельно, называет основные цвета; основные формы находит по слову (+). Вкладывает фигуры, используя зрительное соотнесение, на простых формах, на сложных – использует целенаправленные пробы. Называть их отказывается. Размер: находит, сортирует, выкладывает ряд из 5 размеров зрительно. Собирая пирамидку, учитывает величину колец. Внимание устойчиво при интересе. Есть трудности переключения и привлечения внимания, объем и поле незначительно сужены. В динамике следует отметить, что значительно легче добиться выполнения «неинтересного» задания, и, начав делать, мальчик втягивается в работу и доводит игру до конца (+). Память: хорошо помнит кабинет психолога, игрушки, задания, быстро реагирует на интересное или не интересное задание. Произвольное запоминание проверить не удается – отказ. Мышление: понятие «такой же» сформировано. Легко находит «парочки» на картинках близких понятий (разные птицы, цветы и т. п.). Закономерности устанавливает по 2 признакам на матрице 2 × 3 (+), но не удерживает инструкцию на матрице 3 × 3. Последовательности самостоятельно не устанавливает, но рассматривает сюжетные картинки довольно длительное время (+). Тест Равена: стандартную инструкцию не понял. Заполнил задание с 5 картинками при вырезанных «заплатках». Считает до 8–10, нет итогового числа, при пересчете сбивается, цифры узнает до 10, но не соотносит с количеством. Буквы называть отказывается. Затрудняется начать задание самостоятельно только по речевой инструкции, необходимо показать принцип действия, после показа выполняет сразу, быстро и чаще правильно. Помощь взрослого принимает частично, по интересу: если заинтересован, смотрит в глаза, улыбается, позволяет держать руку и действовать совместно. Моторика крупная развита достаточно – мальчик довольно ловок, хорошо координирован, двигательная активность очень высокая. Мелкая моторика развита на среднем уровне, зрительно-моторная координация нарушена, действия импульсивные. Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, недостаточной сформированностью мыслительных операций. При этом в динамике наблюдения следует отметить положительные сдвиги в развитии всех психических процессов, коммуникативных навыков, интеллектуальной работоспособности.

Логопед в начале 3-го курса в протоколе осмотра указывает следующее. Развитие коммуникативных функций: мальчик по-прежнему использует грубые формы общения. Познавательный интерес: больше к цифрам. Работоспособность низкая – мальчик быстро устает. Поведение: нормы поведения не соответствуют возрасту, но бесцельных метаний по кабинету значительно меньше. Общее звучание речи: речь скандированная, нет плавности. Понимание речи расширилось. Словарь бедный. Фонематический слух: заданный звук не выделяет. Грамматический строй речи: слова произносит в именительном падеже. Связная речь: много эхолалий. Мелкая моторика: карандаш держит вяло. Конструктивный праксис и гнозис: по возрасту.

Заключение: нарушение коммуникативной функции.

По ходу курса в домашних условиях мама отмечает: после 2-го сеанса жалоб нет. Аутистические симптомы усиливаются на смену погоды. После 3-го сеанса состояние ребенка неустойчивое: то на «взводе», потом на пару дней успокаивается. Появилось больше обращений: «пока», «дай» и т. п. Стал больше смеяться, но без видимой причины. После 4-го сеанса неделя прошла спокойно и дома, и в школе. Стал лучше рисовать – улиток, гусениц, Не знайку. Читает книжки уже не по просьбе, а по собственному желанию. После 5-го сеанса на погоду реакция обычная – «был бешеный». Потом все прошло, в школе тоже спокойно. К концу курса самочувствие в целом хорошее, мальчик дома говорит больше, лучше занимается. Называет не только буквы, но и цифры.

Результаты коррекционно-развивающих занятий по ходу 3-го курса ТКМП с использованием песочницы указывают, что уже на 1-м занятии после 5 месяцев перерыва Женя продемонстрировал, что помнит и готов соблюдать правила поведения в кабинете (что игра в песке начинается только после выполнения заданий на столе, что игрушки для песка нельзя класть на рабочий стол и т. п.). Поведение на занятиях в целом адекватное. Речевые инструкции мальчик слушает, но выполняет их не в полном объеме – важное значение имеет интерес ребенка к конкретному заданию. В целом же занятия мальчику нравятся, идет в кабинет с удовольствием, здоровается с психологом фразой после напоминания мамы. «Узкие» моменты: часто требуется демонстрация принципа действия, и только потом мальчик начинает выполнять задание и делает его без ошибок с первого раза (алгоритм действия понимает быстро). По-прежнему в ответ на запрет или требование психолога может упасть на пол, но достаточно быстро встает, уже не кричит, пособия не разбрасывает, но также кусает руку при недовольстве и напряжении. Затруднения вызывали задания на соотнесение числа и количества, на установление причинно-следственных связей в серии сюжетных картинок, на определении последовательности времен года и частей суток по картинкам, нахождение в разных предметах сходства (цвет, форма и т. п.), на соотнесение геометрических форм и форм предметов.

Без затруднений выполняет задания на закономерности геометрических фигур (2 и 3), написание цифр, нахождение пропущенного числа и всего, что связано с написанием цифр. С удовольствие рисовал и рассказывал о рисунках. Но тема рисунков на всех занятиях одна: семья улиток, Незнайка, Пончик и т. д. Сюжетной игры в песочнице нет, но мальчик может поддержать предложенный взрослым сюжет, выполнять игровые действия совместно с взрослым.

4-й курс ТКМП проведен через 4 мес. в возрасте 6 лет 7 мес. по прежней схеме. Мальчик посещает частную школу, учится индивидуально, он более организован, обучаем, менее расторможен, более адекватно выполняет просьбы. Научился хитрить. Стал говорить фразой, и хотя с аграмматизмами, но без эхолалий. Начал читать, считать. Все еще кусает руки – как на отрицательные, так и на положительные эмоции, но на домашних агрессии не проявляет. Сохраняется выраженная метеозависимость. Из медикаментозной терапии после ТКМП рекомендовано: церебролизин, магне В6, глиатилин, затем пантогам.

Психолог перед началом 4-го курса отмечает следующее. Социальное развитие: в контакт мальчик вступает, но контакт по-прежнему неустойчивый, поддерживается избирательным интересом ребенка к заданиям. Поведение в ситуации обследования адекватное при стимулировании интереса. При неудовольствии мальчик уже смеется (на пол не падает и не кричит (+), свою руку кусает изредка (+). Интерес к заданиям проявляет избирательно: лучше выполняет задания с объемным материалом, цифрами, картинками «Чего не хватает», разрезными картинками. Все также отрицательно реагирует на последовательные картинки, кубики Коса. С большим удовольствием рисует совместно со взрослым цифры. Речевые инструкции понимает, но выполняет частично в зависимости от интереса. Эмоции проявляет активно, эмоциональная устойчивость из низкой стала средней (+). При настойчивости взрослого мальчик может выполнить неинтересное для себя задание, реакции отказа менее резкие. Восприятие: цвет – соотносит с образцом, сортирует самостоятельно, называет основные цвета (хоть и без удовольствия) (+), оттенки сортирует, но не называет; форма – находит по слову основные формы. Вкладывает фигуры, используя зрительное соотнесение (+) на всех формах (+). Называет основные фигуры (круг, квадрат). Размер: находит, сортирует, выкладывает ряд из 5 размеров зрительно. Собирая пирамидки (4 штуки разного цвета одновременно), величину учитывает. Внимание устойчиво при интересе, есть трудности привлечения внимания к картинкам. Но если удается привлечь внимание ребенка, то он доводит игру до конца. Память: помнит кабинет, где лежат игрушки. Быстро реагирует на интересное или неинтересное задание. Произвольное запоминание проверить не удается: мальчик не называет ни одной спрятанной под платочек игрушки или картинки, не повторяет слова. Мышление: понятие «игрушки» сформировано (выбрал игрушки из перепутанных картинок) (+). А вот задание «мебель, посуда, одежда» отказался выполнять. Закономерности устанавливал по 1 признаку (форма) на матрице 2 × 3 (было по 2) (+). Исправления взрослого сразу же убирал и делал опять по-своему. Последовательности самостоятельно не устанавливает, даже не стал рассматривать. Следует отметить, что картинки для мальчика новые, раньше этот набор не предъявлялся. Тест Равена: стандартную инструкцию не понял. Выполнил задание из 7 (+) картинок при вырезанных «заплатках», ориентируясь только на цвет матрицы и не учитывая рисунка. Считает до

10. Нет итогового числа, но при пересчете уже не сбивается (+). Цифры узнает до 10, но по-прежнему не соотносит с количеством. Буквы называть отказывается (со слов мамы, дома складывает в слоги). Все также затрудняется начать выполнять задание самостоятельно только по речевой инструкции, необходимо показать принцип действия, после показа выполняет сразу, быстро и правильно. Как и ранее, помощь взрослого принимает частично по интересу. Мелкая моторика: задание «лабиринты» не понял и чиркал карандашом, не ориентируясь на «дорожку». Заключение: актуальный уровень развития ребенка остается ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, несформированностью мыслительных операций. При этом за прошедший период имеется положительная динамика в развитии коммуникативных навыков, интеллектуальной работоспособности, устойчивости внимания. Нет заметных улучшений в процессах произвольного внимания и памяти, а также наглядно-логического мышления.

В середине 4-го курса логопед отмечает: мальчик пытается вступить в контакт в более мягкой форме. Познавательный интерес – к новым игрушкам, печатным буквам и к цифрам. Работоспособность: 25 мин без перерыва. Поведение: ребенок расторможен. Зрительная память хорошая. Уровень представлений об окружающем мире низкий. Подвижность артикуляционного аппарата без особенностей (не повторяет движения перед зеркалом). Общее звучание речи: скандированность сохраняется. Понимание речи ситуативное. Словарь значительно расширился, но ограничен бытовыми потребностями. Грамматический строй речи: простая фраза с аграмматизмами. Связная речь: эхолалии, но есть и обращенная речь. Чтение: мальчик может называть буквы, реже слова. Письмо: уже обводит буквы. Математика: счет в пределах 10 более осознанный. Сохраняются значительные аутистические особенности.

Заключение: нарушение коммуникативной функции.

По ходу курса дома мама отмечает: после 1-го сеанса «просто не нарадоваться» – со всеми начал здороваться. Но к концу недели «как подменили» – снова стал расторможен. После 2-го сеанса в целом динамика положительная сохраняется, но был период, когда возобновились стереотипии. После 5-го сеанса возбуждение есть, но зато уровень общения резко вырос: мальчик постоянно комментирует события, обращается с просьбами, особенно к маме («Ты видела …?») После 6-го сеанса периоды возбуждения сохраняются, но сохраняется и нарастание общения, активного словаря (появились такие обороты речи, как «какой кошмар!»). После окончания курса дома – просто «золотой мальчик», но в детском центре впервые во время коммуникативной игры подрался. Говорит все больше («болтает вовсю»), но возбуждение периодически тоже нарастает. Больше интересуется внешним миром: купили кактус, и мальчик теперь поливает его. Сам инициирует контакт с посторонними людьми, особенно с младшими детьми, ориентируется на их положительные и отрицательные эмоции.

По ходу курса ТКМП мальчик посетил 4 занятия с психологом с использованием песочницы. Правила игры в песок мальчик запомнил давно и выполняет на протяжении всех занятий. Начиная с первого занятия, отмечалась положительная динамика в развитии психических процессов, коммуникативных навыков и речи. В частности, Женя сам без напоминания садился сначала за стол, а потом после разрешения взрослого шел к песку. Задания: уверенно устанавливал закономерности по 2 признакам на матрице 3 × 4, свои ошибки исправлял самостоятельно. Начал разрешать взрослому играть на его территории, манипулировать игрушками, совместно выполнять игровые действия. Выполнял простые просьбы («возьми», «положи», «отодвинь», «пересыпь» и т. п.) уже без наглядного показа, ориентируясь только на речевую инструкцию (!!!). Во время игры часто озвучивал свои действия, обращался за помощью к взрослому. При стимулировании интереса мальчик достаточно легко переключался с однообразных действий (куличики) на игровые действия с элементарным сюжетом. По-прежнему значительную трудность для мальчика представляют задания на установление причинно-следственных связей, он не выкладывает самостоятельно последовательность даже из 3 сюжетных картинок, хотя с любопытством их рассматривает и при перечислении взрослого раскладывает по порядку. Пытается, используя хитрости, выполнить ритуальные действия: когда пишет или рисует, обязательно в конце строчки с силой ударить карандашом о стол так, чтобы тот обязательно сломался.

Через 1,5 мес. после окончания 4-го курса на занятиях логопед отмечает следующие перемены: для установления контакта мальчик может дотронуться рукой, чтобы на него обратили внимание. Начал иногда повторять упражнения (а не смеяться) и рассматривать себя в зеркало. Понимание речи: стал показывать на картинках, где девочка едет на велосипеде, а где девочки едут; чем мальчик ловит бабочку и т. д. Связная речь: немного меньше эхолалий, Женя стал иногда без повторения вопроса отвечать на него. Чтение: знакомые слова начал читать не по буквам, а целиком. Начали нравиться задания на рассматривание сюжетных картинок, повторение предложений по картинке. Если узнает предметы, то называет уже сам.

5-й курс ТКМП проведен через 5 мес. в возрасте 7 лет, 1 раз в неделю по 20 мин. Мальчик посещает специализированную школу. Предшествующий летний период времени был без медикаментозной терапии. В лагере активно общался, занимался. Прогресс был по всем направлениям. С осени жалобы на ухудшение состояния: более выражено полевое поведение, кусание рук. Отказывается выполнять задания, хотя пошел в школу к тому же педагогу, не слушает просьбы учителя, хохочет без причины. ТКМП начаты после курса фармакотерапии (пантогам, лецитин, магне В6). Мальчик стал поспокойнее, лучше дела с учебой. По словам мамы, мальчик немного «тормозит», но в целом более адекватен. После ТКМП рекомендовано: церебрум, лецитин, магне В6, ренотен.

Психолог в начале курса описывает в динамике следующие изменения. Поведение мальчик в ситуации обследования адекватное (+). Интерес к заданиям проявляет менее избирательно (+). Лучше выполняет задания с объемным материалом, цифрами, картинками «Чего не хватает», разрезными картинками, закономерностями. Последовательные картинки рассматривает внимательно (+), но не раскладывает. С большим удовольствием рисует совместно со взрослым цифры, буквы, сам предлагает нарисовать «корабль», рассказывает, что нарисовал (+). Речь в значительной степени диалоговая (+), на вопросы отвечает почти в полном объеме (+). Речевые инструкции понимает, выполняет в зависимости от интереса. Эмоции проявляет активно, эмоциональная устойчивость сохраняется на среднем уровне. При настойчивости взрослого выполнить не интересное для ребенка задание реакция отказа менее резкая, можно договориться. Внимание устойчиво при интересе. Трудности привлечения внимания к картинкам менее выражены. Мышление: обобщающие понятия «игрушки», «мебель», «посуда», «одежда» сформированы (+). Закономерности начал устанавливать по 2-му признаку (форма) на матрице 4 × 3 (+). Считает до 10, выполняет арифметические операции ± 1 с опорой на наглядность (пальцы). Буквы называет и пишет самостоятельно (весь алфавит в правильной последовательности). Помощь взрослого принимает более спокойно.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, недостаточной сформированностью мыслительных операций. При этом очевидны сдвиги в развитии коммуникативных навыков, диалоговой речи, интеллектуальной работоспособности, устойчивости внимания.

Логопед в своем заключении отмечает: при общении увеличился зрительный контакт, мальчик не отводит глаза, встречаясь взглядом со взрослым. Познавательный интерес к занятиям – только на игровом материале, при игровой мотивации. Работоспособность и продуктивность деятельности снижены, наблюдается повышенная психическая утомляемость и импульсивность в поведении на фоне утомления. Словарь бедный, ограничен существительными и глаголами бытового содержания. Чтение: знакомые слова начал читать не только по буквам, но и целиком. Письмо: пишет слова печатными буквами. Математика: может выполнять арифметические операции в пределах 10 (± 1).

По ходу курса дома мама отмечает: после первых сеансов жалоб нет, мальчик более спокоен, в школе поведение лучше, но руки все еще кусает. Стал подолгу и с удовольствием рисовать, много фантазирует в картинах. После 3-го сеанса жалоб нет – «хороший мальчик». В школе начали брать его на занятия в класс, где он подружился с девочкой. За прошедшую неделю был 1 эпизод с ночным энурезом. После 5-го сеанса неделя тоже прошла хорошо – «Сегодня играл в классе вместе с детьми». Дома тоже занимается хорошо – «писал под диктовку, читал». Во второй половине курса учится хорошо, но самочувствие неровное – есть небольшое возбуждение, мальчик опять кусает руки. В школе и дома были еще 2 случая энуреза. К концу курса самочувствие хорошее и в школе, и дома: и учится хорошо, и поведение в целом спокойное, с детьми больше контактирует, меньше кусается.

6-й курс ТКМП из 8 сеансов проведен в возрасте 7 лет 7 мес. по прежней схеме.

Перед началом курса в своем заключении логопед-дефектолог пишет: мальчик не соблюдает дистанцию при общении с посторонним взрослым. Познавательный интерес к компьютерным играм, телефону. Работоспособность: 45 мин без перерыва. Появилось осознанное поведение на непродолжительных интервалах времени. Математика: счет уже в пределах 20, счетные операции в пределах 10, нет понятия состава числа. Звукопроизношение нарушено: нет звуков [ш], [ж], [л]. Общее звучание речи: скандированность сохраняется. Понимание речи ситуативное. Словарь значительно расширился, но ограничен бытовыми потребностями. Фонематический слух: мальчик стал выделять начальный звук в слове. Мелкая моторика: пишет ровно, но письменные буквы – неуверенно. Чтение: читает по слогам, понимает прочитанное в Азбуке. Письмо: пишет слова, но пропускает гласные и согласные при стечении. Сохраняются аутистические особенности.

Дома, по наблюдениям мамы, к концу курса самочувствие хорошее. Мальчик стал больше заниматься с компьютером. Ездили ненадолго на отдых за границу – вел себя спокойно, адекватно.

7-й курс ТКМП из 7 сеансов проведен в возрасте 8 лет, продолжительность сеанса 20 мин. Интервал между сеансами варьировал от 3 до 7 дней.

Контроль ЭЭГ в ИМЧ РАН перед 7-м курсом ТКМП демонстрирует следующие изменения по сравнению с предыдущим обследованием. За 2 года отмечено повышение частоты основного (альфа) ритма с 7–8 до 9 Гц, амплитуда волн сохраняется в пределах 50–70 мкВ; сохраняются группы альфа-волн в лобных (8–9 Гц) и лобно-теменных отведениях с амплитудным акцентом справа. Имеет место диффузное снижение индекса медленной активности при функциональных нагрузках. Отмечена инверсия межполушарной асимметрии в виде устойчивого снижения уровня альфа-активности в отведениях левого полушария по сравнению с правым. При фотостимуляции – небольшое нарастание заостренных альфа-волн в затылочных отведениях; при повторении пробы отмечено усиление межполушарной асимметрии за счет нарастания дистантно синхронизированной альфа-активности в отделах правого полушария, снижения альфа-индекса в левой гемисфере. К концу нагрузки и после нее (в сочетании с небольшой гипервентиляцией) отмечено появление групп альфа-волн частотой 10–10,5 Гц. Данные ЭЭГ в динамике свидетельствуют о сохранении позитивной тенденции к постепенному «ускорению» корковой ритмики в покое и особенно при функциональных нагрузках (рис. 5.8). Межполушарная асимметрия представлена устойчивым снижением уровня основного (альфа) ритма в отделах левого (доминантного по речи) полушария по сравнению с правым, преобладанием синхронизирующих влияний со стороны неспецифических структур ствола мозга на отделы правой гемисферы. При нагрузках отмечено умеренное нарастание признаков ирритации лобно-теменных и затылочных отделов коры. Генерализованные пароксизмальные формы активности не выявлены.

Логопед перед началом 7-го курса отмечает следующие перемены: при общении улучшилась контактность, не требуются повторения заданий. Поведение: мальчик теперь может в новом месте вести себя адекватно ситуации. Математика: счет в пределах 100. Остальные показатели без существенных сдвигов.

По наблюдениям в домашних условиях: после 1-го сеанса больше «аутил», потом успокоился. По ходу курса периодически нарастало возбуждении, были случаи энуреза. Но при этом больше говорит, часто что-то напевает. На индивидуальных занятиях дома с логопедом тоже больше говорит, впервые вспомнил, что скоро у мамы день рождения. («Кто же ее будет поздравлять?» Ответил: «Я»). Хорошо лепит из пластилина – целые сцены. К концу курса лучше спит, возбуждение небольшое, чаще в связи со сменой погоды.

8-й курс ТКМП из 5 сеансов (курс сокращен в связи с отъездом семьи на отдых) проведен через 5 мес. в возрасте 8 лет 8 мес., Сеансы по 20 мин, интервалы между сеансами варьировали от 3 до 6 дней.

В связи с тем что родители мальчика периодически пытаются определить его для обучения по массовой программе в класс, а он во время встреч с новыми взрослыми демонстрирует более низкие показатели деятельности, по их просьбе проведено тестирование по методике Векслера (детский вариант) при участии незнакомого ребенку нового специалиста.

Что мы видим в итоге? Психолог, который наблюдает Женю впервые, пишет: контакт с ребенком возможен, однако в поведении проявляются черты негативизма, протестные реакции, двигательная расторможенность и эмоциональные вспышки в виде криков. Трудно оценить реальные возможности ребенка из-за его отношения к обследованию и речевых трудностей. Многие экспериментальные задания практически не вызывают интереса. Понимание речевых инструкций доступно при заинтересованности или только после нескольких повторений. Инструкции к невербальным заданиям улавливает после показа принципа действия. Произвольная регуляция ВПФ развита недостаточно. Выявляется быстрая истощаемость психических процессов. Темп работы не соответствует возрасту, ребенок легко отвлекается на побочные темы. Это – вводная часть. По данным подсчетов баллов, вербальный КИ–56, невербальный КИ–85. Полный коэф фициент интеллекта – 67, что ниже возрастной нормы и по оценке Векслера соответствует умственному дефекту.

Из деталей: при выполнении субтеста «арифметический» запоминает 3 цифры, обратный счет выполнить не может. Внимание легко истощаемо и неустойчиво, не может долго концентрироваться на одном задании (например, в субтесте «шифровка» выполнял задание правильно, остановился до того, как закончилось время, на просьбу продолжить выполнение задания отказался и переключился на другой предмет). Испытывает выраженные трудности, когда нужно сравнивать предметы и обобщать их. Следует отметить, что невербальные задания давались ребенку легче, чем вербальные. Выполнение вербальных субтестов значительно страдало из-за негативизма и нарушений произвольной регуляции эмоционально-волевой деятельности.

В конце 8-го курса логопед, который занимается с ребенком дополнительно около года, отмечает: сейчас мальчик рассматривает лицо человека более продолжительное время, даже малознакомым людям может посмотреть сразу в лицо, но, если встречается глазами, быстро отворачивается. В незнакомой обстановке скорее проявляет интерес к птицам, животным, чем к детям (к маленьким детям проявляет интерес как к игрушке – потрогать, схватить и т. д.). Сохраняется дефицитарность чувства дистанции (не боится незнакомых людей и может с ними уйти). Поведение мальчика зависит от того, с кем в данный момент находится; следит за реакцией взрослого на его поступки, поступает соответственно в дальнейшем. Может вполне адекватно вести себя в незнакомой обстановке, а может, если испугается или возбужден, проявлять выраженные агрессивные реакции, направленные на себя (бить по голове, разбить головой окно и т. д.). Познавательный интерес: начал проявлять интерес к заданиям с аппликацией, рисованию, раскрашиванию. Любит кроссворды, логические задания типа лабиринта, закономерностей и т. д. Лучше понимает обращенную речь, выполняет более сложные инструкции. Математика: программу за первый класс по Петерсону освоил на 3/4. Фонематический слух: путает звонкие и глухие согласные. Письмо: выделяет гласные буквы на письме, списывает. Может разделить слово на слоги, есть трудности с написанием большой буквы в начале предложения и в именах собственных. Составляет предложение по опорным словам, по картинке. Забывает писать прописные буквы. Грамматический строй речи: простая фраза с аграмматизмами, мальчик не выделяет на письме предложения, не ставит без напоминания точку в конце предложения. Чтение: читает бегло целыми словами, новые малознакомые слова прочитывает по слогам, при чтении пропускает буквы, не дочитывает окончания. Понимает общий смысл текста, но детали не понимает. Связная речь: есть ответы на вопросы, отдельные фразы – обращения, просьбы. Речь не выступает как средство общения. Мелкая моторика: пишет ровно, соблюдает строчку, хорошо вырезает, лепит. Заключение: дисграфия, нарушение коммуникативной функции.

Через 7 мес., в период подготовки книги к печати, мы начали 9-й курс ТКМП. Смотрим заключение педагога, который последнее время обучает мальчика по индивидуальной программе. По наблюдениям в течение прошедшего времени мальчик дал значительную положительную динамику по всем основным параметрам деятельности. В частности, начал понимать эмоции других людей, замечать, когда те на него сердятся, начал проявлять свои чувства к другим лицам: после каникул обнял педагога за шею и сказал: «Долго ждал, плохо нет тебя» (раньше делал это только по отношению к маме). Стал иногда реагировать на замечания посторонних людей, высказывать, что он любит, что ему не нравится. Начал проявлять познавательный интерес к явлениям природы, интересоваться глобусом, звездами, маршрутами метро и наземного транспорта, стали нравиться рассказы о кошках и собаках. Мальчик может назвать свое имя, фамилию, по картинкам определяет времена года, знает днинедели, части суток, при этом сам плохо ориентируется во времени.

По математике есть трудности с мерами веса, объема, массы, притом мальчик считает десятками в пределах 100, решает задачи в 2 действия по наводящим вопросам. Активный словарь постоянно пополняется, но остается ограничен существительными и глаголами бытового содержания. При письме выделяет гласные буквы, списывает, может разделить слово на слоги, выделяет парные согласные, твердые и мягкие согласные, может вставить нужную букву при выполнении упражнения; подобрать к единственному числу множественное и наоборот и др. Есть трудности с написанием большой буквы в начале предложения и в именах собственных. Мальчик может со ставить предложение по опорным словам, картинке, но забывает писать прописные буквы, не ставит без напоминания точку в конце предложения. Он бегло читает целыми словами, но новые, малознакомые слова прочитывает по слогам, при чтении пропускает буквы, не дочитывает окончания. Понимает общий смысл текста, детали не понимает, но может нарисовать содержание небольшого текста. Может ответить на вопросы, отдельные фразы – обращения, пытается общаться, задавать вопросы, но не всегда слушает ответ. Педагог периодически отмечает нарастание агрессии и аутоагрессии. Ребенок стал больше задумываться на занятиях о чем-то своем, начал больше говорить, появились элементы диалога, мальчик пытается записывать свои фантазии (см. рис. 5.23).

Заметки на полях: Когда мы только начинали работу, мама мальчика устойчиво ассоциировалась с коричневым цветом. Ее одежда, цвет волос, глаз… Она как-то терялась на фоне беснующегося сына, ввести в рамки которого было сложно: он был весьма упитан и резв. За время нашего знакомства она успокоилась, похорошела, перестав быть только матерью неблагополучного ребенка. Мы не можем изменить жизнь взрослого непосредственным образом, но если он пришел к нам за помощью, мы можем облегчить его совместную жизнь с проблемным ребенком, сделав этого ребенка более контактным, обучаемым, управляемым.

Достаточно хорошие успехи Жени за данный период времени, с нашей точки зрения, могли быть больше, если бы мама учитывала тот факт, что некоторые особенности сына будут с ним по жизни постоянно: трудности адаптации к новым ситуациям, новым людям – взрослым и детям. Ему нужно больше времени, чтобы к ним привыкнуть и не воспринимать их как источник тревоги, угрозу достигнутой стабильности внутренней жизни. Перемены школ, учителей, нянек, членов семьи (даже с благими намерениями) – источник стресса, провокатор временных «откатов» в достигнутом эмоциональном благополучии сына. Хотя, конечно, ее можно понять: невозможно много лет пребывать в состоянии постоянного напряжения: а что будет? а как он отреагирует? что делать?

ЗАХАР, 5 лет 1 мес. – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на нарушения речи, агрессивность, частые рвоты при переутомлении, периодические головные боли, нарушения походки (ходит на носочках).

Клинический диагноз направляющего учреждения: признаки аутизма.

Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне ОРВИ на сроке 8 недель. Роды на 42-й неделе, со стимуляцией, стремительные, длительный безводный период (6 ч), крик сразу, хриплый. Вес при рождении 3950 г, длина 52 см, балл по шкале Апгар 8/9, к груди приложен в 1-е сутки, грудь не сосал – уставал. Выписан на 10-е сутки. Психомоторное развитие: держит голову с 3 мес., сидит с 7–8 мес., ходит с 1 года 1 мес.; первые слова – после 1 года, фраза – после 4 лет. В детстве часто падал. Была однократная потеря сознания в возрасте 3 лет 8 мес. Наследственность не отягощена. Семья на момент обследования полная, благополучная.

Лечение по месту жительства по поводу указанных жалоб включало прием галоперидола, рисполепта, к моменту обращения в ИМЧ РАН мальчик принимал неулептил.

Обследования: хромосомный анализ проведен в возрасте 2 лет – без отклонений. По данным МРТ, проведенной в возрасте 3 лет, головной мозг развит соответственно возрасту. В базальных отделах левой височной доли определяется локальное углубление борозд с расширением субарахноидального пространства, размерами 9,5 × 5,8 × 9 мм – вероятнее всего, врожденного характера. Срединные структуры без дислокации. Дополнительных объемных образований, очаговых изменений не выявлено. Боковые желудочки не расширены, симметричны, с четкими контурами. III желудочек щелевидный, IV желудочек, базальные цистерны в объеме не изменены. Дифференциация на белое и серое вещество головного мозга не нарушена. Субарахноидальное пространство не изменено, борозды выражены. Краниовертебральный переход без особенностей. Заключение: структурных изменений вещества головного мозга не выявлено. Локальное расширение субарахноидального пространства левой височной доли, вероятнее всего, врожденного характера.

Первое ЭЭГ-исследование проведено ребенку по месту жительства в возрасте 3 лет 8 мес. В протоколе обследования отмечено, что ребенок ведет себя беспокойно, временами закрывает глаза, напрягается. Запись сделана в состоянии бодрствования, применялись функциональные нагрузки (свет, звук). В фоновой ЭЭГ спокойного бодрствования при прикрытых глазах в затемненной комнате в задних отделах полушарий регистрируется альфа-ритм частотой 8 Гц, амплитуда до 50 мкВ. Альфа-ритм достаточно регулярный, но не модулирован. Зональные различия сглажены. При монополярной комбинации в отведениях в центральных и теменных областях регистрируется тета-ритм частотой 4–5 Гц, амплитудой до 70 мкВ, регулярный. Выраженных асимметричных изменений нет. Локальных изменений нет. Эпилептиформная активность не наблюдается ни в покое, ни на раздражители. Реакция активации несколько снижена, есть мю-ритм. Реакция на звук: положительные эмоции. При прикрытых глазах снижена реакция на свет.

Заключение: Выявляются умеренно выраженные общемозговые изменения, свидетельствующие о некотором нарушении: есть снижение функциональной активности, не сформированы, сглажены зональные различия. Мощность альфа-ритма средняя. В ЭЭГ бодрствования при открытых глазах наблюдаются признаки заинтересованности диэнцефальных и мезодиэнцефальных структур средней степени выраженности. Реакция активации на афферентные раздражители снижена. Отмечается дисбаланс в деятельности корково-подкорковых структур – снижение функциональной активности мозга.

По данным рентгена шейного отдела позвоночника в возрасте 4,5 лет выявлена нестабильность в краниоцервикальном сегменте, ротационное смещение зубовидного отростка вправо на 0,9 см (изменения характерны для родовой травмы).

В психолого-педагогической характеристике мальчика в возрасте 5 лет по результатам индивидуальных и групповых коррекционных занятий в детской развивающей группе в течение года отмечено следующее. Социально-коммуникативная сфера: поведение ребенка крайне нестабильное – периоды спокойствия внезапно сменяются перевозбуждением, порой без видимого повода. Фон на строения обычно приподнятый. Ребенок активно идет на контакт как со знакомыми людьми, так и при первичном взаимодействии. Не избегает глазного контакта, а порой нарочито заглядывает в лицо, ожидая ответной реакции. Захар «зависает» на острых эмоциональных моментах, но в спокойной обстановке его можно отвлечь, переключить внимание на что-то иное, предложить новый вид деятельности. Но на фоне возбуждения такое переключение удается с тру дом. В редких случаях имеют место провокации агрессией или аутоагрессией. В свободной игре проявляет стойкий интерес к машинам, реализует свои стереотипные игровые действия: нагружает самосвал или строит ряд из машин. Формы взаимодействия с детьми достаточно примитивны: обнимает с силой, пытается ударить, не давно научился играть в догонялки. Любит подражать провокационным формам поведения других детей. Развитие речи соответствует ОНР II уровня с выраженным дизартрическим компонентом. Моторное развитие: отмечается отставание в развитии общей и мелкой моторики. Характерно нарастание мышечного тонуса и проблемы с координацией в моменты возбуждения. Когнитивная сфера: ребенок с легкостью выполняет задания на зрительной основе (сличение, классификация, работа по образцу). Владеет порядковым счетом и пересчетом в пределах 6. Знает буквы, есть прогресс в овладении слоговым чтением. Может ответить на вопросы по простому тексту. Затруднения вызывают задания, в основе которых лежит речевая инструкция не ситуативно-бытового характера, и задания, требующие тонких дифференцированных движений пальцев рук. Раскрытию интеллектуального потенциала мальчика мешают прежде всего его поведенческие проблемы. Таким образом, наблюдаемая задержка интеллектуального развития носит вторичный характер.

Приводим данные первичного обследования в ИМЧ РАН.

Заключение невролога по данным первичного осмотра перед 1-м курсом ТКМП: резидуально-органическое поражение головного мозга перинатального генеза. Гидроцефальный синдром. Назначено проведение после ТКМП курса кортексина, короткого курса диакарба.

Осмотр психиатра до ТКМП: со слов родственников, лечение нейролептиками проходит без эффекта. Психический статус: сознание ясное. В контакт вступает постепенно, избегает зрительного контакта. Называет свое имя, возраст. Внимание истощаемое, трудно привлекаемое. Память снижена. Мышление конкретизировано. Ребенок малоэмоционален. Из игрушек выбрал машинку, катал ее. Показал по просьбе колеса, фары, кабину. Со слов бабушки, есть элементы ролевой игры (строит гараж, катает машины). С детьми общается выборочно, активно к контакту не стремится. В центре развития, который посещает, стал узнавать одного мальчика, обнимая его. В игрушках нашел цыпленка, играл с ним. «Как говорит цыпленок?» Отвечает: «Ко-ко». На вопрос: «Кто его мама?» – не ответил. Выполняет просьбы, инструкции. Себя обслуживает, пользуется туалетом. Стереотипные движения в виде взмахов руками, бег на цыпочках. Речь – короткой аграмматичной фразой. Присутствуют эхолалии. Словарный запас маленький. Мальчик неусидчив, двигательно расторможен. По просьбе рассказал короткий стишок (с помощью бабушки). Ориентация в окружающем сохранена. Словарный запас маленький. Цвет знает только красный, желтый, зеленый, из форм – круг, квадрат. Величину «больше– меньше» знает. Обобщения не сформированы. Временные представления не сформированы. Сходство – различие не определяет. Смысл метафор, пословиц не понимает. Счет до 5. Письмо, чтение – нет. Интеллект снижен до уровня, пограничного с умственной отсталостью. (Обратите внимание, как по-разному ведет себя ребенок в привычной обстановке детской развивающей группы, которую он давно посещает, и при встрече с незнакомым взрослым и как отличаются по этой причине данные тестирования.)

Диагноз после первичного осмотра: смешанное специфическое расстройство развития на резидуально-органическом фоне, F 83. Системное недоразвитие речи. Аутистический синдром.

ЭЭГ перед 1-м курсом ТКМП: амплитуда и регулярность ЭЭГ в целом умеренно снижены, региональные различия слабые: диффузно регистрируется нерегулярная тета-активность в сочетании с асинхронными колебаниями в пределах 30 мкВ (справа немного ниже, чем слева). Основной (альфа) ритм в затылочной области представлен отдельными группами деформированных волн с неустойчивой частотой 7,5–9 Гц, с небольшим приростом альфа-индекса при закрывании глаз. При повторных предъявлениях сенсорных нагрузок (свет, звук) отмечено небольшое упорядочение ритмической структуры ЭЭГ (рис. 5.24). Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии незрелой возрастной структуры биоритмов. Межполушарная асимметрия представлена легким снижением уровня электрогенеза в отделах правого полушария по сравнению с левым. Снижена реактивность корковых нейронов на функциональные нагрузки. В покое и при небольших (сенсорных) нагрузках патологические формы активности не выявлены.

В связи с низкой эффективностью фармакотерапии назначен курс ТКМП из 4 сеансов по 20 мин в режиме 1 раз в неделю. Осложнения и побочные эффекты: в первый день курса отмечена однократная рвота, на следующий день после 1 сеанса был более возбужден, остальные сеансы – без жалоб.

По результатам психологической диагностики до начала 1-го курса ТКМП выявлено: на контакт мальчик идет постепенно, работоспособность и продуктивность на среднем уровне, интерес при игровой мотивации на среднем уровне. Внимание неустойчивое, трудности с концентрацией, распределением и переключением внимания. Восприятие: по форме ребенок соотносит предметы, дифференцирует на основе зрительного соотнесения и примеривания, называет основные фигуры, по цвету также соотносит, по размеру соотносит с единичными ошибками, которые сам исправляет. Круг представлений достаточно развит, но отмечается жесткая закрепленность понятий. Мышление наглядно-действенное сформировано. Анализсинтез на предметно-практическом уровне сформирован, ребенок испытывает трудности при сравнении, обобщении, классификации. В устной речи отмечается нарушение звукопроизносительной стороны, предложения простые, на вопросы мальчик отвечает односложно, встречаются шаблонные фразы, часто о себе говорит в третьем лице. Обращенную речь понимает фактически в полном объеме.

С учетом этих данных была составлена программа занятий во время сеансов ТКМП, целью которых являлась коррекция и развитие внимания, мышления и речи (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Занятие 1 во время 1-го сеанса 1-го курса

Комментарии психолога по результатам 1-го занятия: на контакт с психологом идет постепенно. Все предложенные задания выполняет, интерес – на среднем уровне. По форме зрительно дифференцирует верно, называет все основные фигуры. Цвета дифференцирует правильно, соотносит цвет с предметом. При определении размера допускает незначительные ошибки, которые сам исправляет. Круг представлений достаточно широк: мальчик знает фигуры, животных, но некоторых птиц называть затрудняется. Путает некоторые названия цветов. Собственная речь с нарушением звукопроизношения, на вопросы ребенок отвечает в основном односложно, но свои потребности может выразить в простых предложениях. Иногда использует шаблонные фразы («Захар устал» и т. п.). Обращенную речь понимает. Внимание неустойчивое. В глаза мальчик старается не смотреть.

Занятие 2 во время 2-го сеанса 1-го курса: работоспособность во время занятия на среднем уровне, интерес – при игровой мотивации. Мальчик достаточно хорошо дифференцирует цвета, разложил все предметы без ошибок, назвал. Достаточно развит круг представлений: ребенок знает, называет предметы, может обобщенно назвать их. Справляется и с заданиями при вербальной инструкции, старателен, относительно усидчив, внимание недостаточно устойчиво, но мальчик способен сконцентрироваться на деятельности. Сравнивает предметы поверхностно, лучше находит сходство, чем различия, но задание понимает. Сравнивает форму предметов на основе зрительного соотнесения. Стал смотреть в глаза, но длительно взгляд не удерживает. Достаточно адекватен, доброжелателен. В собственной речи отмечаются аграмматизмы: не всегда верно образует форму слова, согласует слова между собой. На занятии стал меньше говорить, но более сосредоточен, нацелен на выполнение заданий. Более контактен (пытался взаимодействовать с другим ребенком в кабинете), но в навязчивой форме.

На следующий день после 2-го сеанса, со слов бабушки, «все время болтал», хотя количество слов и качество речи те же, но уже легко исправляет ошибки, если указать. Сохраняются отдельные агрессивные реакции. Начал формулировать просьбы: «Дай», «Дайте».

Занятие 3 во время 3-го сеанса 1-го курса: работоспособность и продуктивность ниже среднего. Низкая мотивация к занятиям. Мальчик не хотел заниматься, хотел играть в железную дорогу, выполнял в основном задания в игровой форме, а также связанные с практическим манипулированием (пазлы, пирамиды и т. п.). Выполнять задания в дидактической форме отказался, начинал играть тракторами, отворачивался. Задания, связанные с мышлением, не выполнял, не понимал инструкцию или не хотел выполнять. Внимание на занятии неустойчивое. Можно отметить повышение речевой активности, но с частым использованием штампов («соберу дорогу»).

Последний сеанс проведен через 2 недели (после ОРЗ). Обычная реакция на болезни – рвота, рост беспокойства. Накануне последнего сеанса, со слов бабушки, речь у ребенка более осмысленная, ведет себя хорошо.

Логопед в конце 1-го курса в динамике отмечает: в контакт мальчик вступает хорошо. Есть четкий зрительный контакт. В зеркале спокойно встречается глазами с логопедом и их не отводит. Поведение внешне напоминает полевое, но ребенок четко отслеживает, что в данный момент хочет. Речь аграмматичная: путает согласования всех членов предложения. Но уже употребляет местоимения. Нет в речи эхолалий. Счет в пределах

5: мальчик считает, пересчитывает. Есть «зависание» на машинках, но можно от них и отвлечь. При волнении появляются запинки (повторы первых слогов, звуков). В речи тянет иногда гласные. Выполнять задания на обобщения предметов отказался. Знает буквы, но читать не стал. Есть моторная неловкость.

Психологическое обследование к концу 1-го курса демонстрирует следующие особенности: контакт с психологом ситуативный, по интересу ребенка. Поведение при обследовании адекватное, но мальчик расторможен. Ведущая рука правая (действует и пишет). Темп работы быстрый, импульсивный. Деятельность малопродуктивная, работоспособность низкая, особенно на речевом материале. Ведущий тип мотивации игровой. Сформированность волевой сферы недостаточная. Восприятие: зрительно соотносит простые формы, использует целенаправленные пробы. Мелкая моторика сформирована недостаточно. Внимание крайне истощаемо; есть трудности привлечения, концентрации, распределения и переключения. Память зрительная произвольная – запомнил 4 картинки, непроизвольная – запомнил 5. Мышление: обобщает (выделяет существенные признаки), «4-й лишний» – не выделяет. Причинно-следственные связи (последовательные картинки) устанавливает из 2 картинок с помощью взрослого. Абстрагирование (противоположности): не устанавливает. Логика: закономерности не устанавливает. Тест Равена (детский): выполнил 5 первых проб с помощью взрослого. Эмоционально-личностные особенности: эмоционально лабилен. Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы (ЗПР). Трудности в обучении обусловлены проблемами внимания; мыслительная деятельность не сформирована.

В целом после 1-го курса ТКМП можно отметить повышение речевой активности: мальчик говорит много, но часто использует в речи словесные штампы. Выполняет задания в основном невербального характера; задания, связанные с речевым и дидактическим материалом, выполняет с трудом, часто отказывается. Трудности испытывает при выполнении заданий на мыслительные операции

2-й курс ТКМП проведен через 3 мес. в возрасте 5 лет 4 мес. Со слов бабушки, после 1-го курса отмечается улучшение: мальчик стал активнее пользоваться речью, лучше запоминать стихи, увеличился словарный запас, появились элементы ролевой игры. Отрицательной динамики бабушка не замечает. Неулептил больше не принимает, но ухудшение в поведении не наблюдается.

Заключение (диагноз) невролога перед началом 2 курса: задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне. ОНР II–III уровней речевого развития. Дизартрия стертой формы. Гипердинамический синдром. Аутистический синдром.

Курс состоял из 7 сеансов, которые проводились по схеме, аналогичной 1-го курсу, – 1 раз в неделю по 20 мин.

Данные осмотра психиатра перед началом курса: ребенок в ясном сознании, без психотической симптоматики. Мальчик гиперактивен. Внимание крайне истощаемое, для удержания его требуются стимуляции со стороны. Зрительного контакта нет. Знает цвета, счет до 10, счетные операции в пределах 10. Есть элементарные обобщающие понятия («одежда», «мебель»). Сумел увидеть «4-й лишний» на конкретном материале (мяч, коньки, санки, лыжи), но объяснить выбор не смог. Временные понятия не сформированы. Дни недели не знает. Рассказал стихотворение «Мойдодыр». Любит слушать сказки В. Сутеева, пересказывает с помощью взрослого и наводящих вопросов. Появилась фразовая речь (короткой фразой, с нарушением звукопроизношения). Отмечаются эхолалии. Интеллект снижен до пограничного уровня с умственной отсталостью. Диагноз: тот же. Рекомендован тизерцин.

Данные психологического тестирования отдельных ВПФ перед 2-м курсом (+ отмечены позитивные изменения по сравнению с данными 1-го курса): в контакт мальчик вступает постепенно, по ситуации. Поведение в ситуации обследования адекватное. Ведущая рука: действует правой, рисует правой. Темп работы импульсивный, скорее средний (+). Работоспособность низкая, особенно на речевом и печатном материале. Ведущий тип мотивации игровой, интерес избирателен (машинки). Сформированность волевой сферы недостаточная для возраста, но мальчик смог проявить волевое усилие (+). Восприятие зрительное – норма. Мелкая моторика недостаточно координирована. Внимание крайне истощаемо, есть трудности привлечения, концентрации, распределения, поле и объем значительно сужены. Память зрительная: непроизвольная – воспроизвел 5 картинок; произвольная – 6 (+). Мышление: обобщение – обобщает простые понятия; «4-й лишний» – не выполнил. Причинно-следственны связи (последовательные картинки): не устанавливает; инструкцию не удерживает. Абстрагирование (противоположности): не устанавливает. Логика: не устанавливает закономерности. Тест Равена (детский): инструкцию не принял. «Нелепицы» не видит, при подсказке не находит.

Логопед перед началом 2-го курса отмечает: речь стала с меньшим количеством грамматических ошибок, фраза более распространенная, но словарный запас еще бедный. Мальчик сам берет карандаш, пытается писать, но получаются только круги. Стал сам просматривать книги. Пытается пересказать сюжет на картинке, но просто называет предметы на ней. Моторно более ловок. Перестал «зависать» на машинках. Стал более внимательно слушать сказки и во время игры повторяет услышанные из сказок сцены. Стал адекватно отвечать на вопросы логопеда.

После 1-го сеанса 2-го курса, по наблюдениям бабушки, мальчик был немного возбужден, но в течение недели возбуждение не выросло. Дома освоил езду на двухколесном велосипеде; начал много рисовать (хотя больше каракули, но пробует рисовать машины, кошек) – везде и с удовольствием. С удовольствием слушает книги К. Чуковского, С. Маршака.

Коррекционно-развивающие занятия проводились по схеме, аналогичной 1-го курсу во время сеансов ТКМП. На занятии во время 2-го сеанса 2-го курса психолог отмечает: работоспособность и продуктивность деятельности мальчика неустойчивые, зависят от характера задания (игровые – дидактические) и заинтересованности ребенка, в основном испытывает интерес к объемным, предметно-практическим заданиям. По сравнению с прошлым курсом стал более разговорчив, фон настроения эмоционально позитивно окрашен. Мальчик сам задает вопросы, отвечает на вопросы взрослого, рассказывает немного о себе. Но остается «зацикленность», склонность к стереотипным действиям, при этом мальчик проявляет упрямство (ходил по кабинету, искал железную дорогу, говорил: «Я буду собирать»). Сформированность процессов восприятия и памяти в основном близка к норме, круг представлений достаточно широк, но можно отметить статичность представлений, хотя по сравнению с прошлым курсом ребенок использует уже и различные синонимы к названиям, расширился понятийный словарь.

На следующем занятии во время 3-го сеанса 2-го курса психолог отмечает: у ребенка доминирует желание играть, он сам ищет игрушки или просит их дать. Преобладают игры с простым сюжетом (машины – перемещение, погрузка), но по сравнению с 1-го курсом мальчик стал больше играть, проявлять интерес к игрушкам, стал более подвижным, раскрепощенным. Начал выполнять операции сравнения, хотя и очень поверхностно, трудности с заданиями на мыслительные операции сохраняются. В процессе занятия идет почти постоянное речевое оформление действий, комментарии («оречевление», которого раньше не было), хотя не всегда речь связана с ситуацией занятия. Сохраняется «зацикленность» на определенных предметах (постоянно стремится, например, собрать железную дорогу), но выраженность ее уже меньше. От занятия устал, но продолжал выполнять предлагаемые задания. Трудности вызвало задание на математические представления – сложно было соотнести ряд предметов с цифрой.

Дома после 3-го сеанса 2-го курса бабушка отмечает, что внук стал более сосредоточенным. Игра с машинами приобрела более цельный характер с оречевлением. С удовольствием стал ходить в зоопарк, не устает.

На следующем занятии (4-й сеанс 2-го курса) психолог отмечает повышение работоспособности и продуктивности до уровня выше среднего. Познавательный интерес также выше среднего. Отмечено повышение функции внимания, мальчик стал более сосредоточен на деятельности. Выросла значительно двигательная и речевая активность: хотя мальчик очень подвижен, но может сосредоточиться на деятельности, много стал разговаривать, оречевлять действия. Хотя остается приверженность к определенным стереотипам, но ребенок уже способен переключаться с одного вида деятельности на другой. Начал выполнять задания с плоскопечатными материалами без отказов от деятельности (раньше делал только то, что интересно и связано с игровыми материалами). Более успешно соотносил предметы и цифры в пределах 4–5. Впервые в протоколе занятия отмечено, что мальчику может быть рекомендована песочная игровая терапия.

Занятие во время 5-го сеанса 2-го курса проходило с такими особенностями: работоспособность и продуктивность выше среднего, познавательный интерес выше среднего. Мальчик становится более контактным, улыбается, много говорит. Стал усваивать коммуникативные навыки: пожал руку психологу, потом за руку здоровался с мальчиком за соседним столом. Сохраняется повышение речевой активности, ребенок может усваивать новые речевые конструкции, иногда в речи «проскакивают» эхолалии. Вырос интерес к занятиям, нет отказов от деятельности, мальчик очень старается все выполнить, понимает инструкции с заданиями (воспринимает речевой инструктаж). Стал находить отличия, но в основном по поверхностным признакам, классифицирует неуверенно, с помощью взрослого. Начал находить контурные, силуэтные фигуры. Выше внимание, сосредоточение на деятельности.

Коррекционно-развивающее занятие во время 6-го сеанса 2-го курса демонстрирует: темп работы быстрый, импульсивный (Захар берет все подряд). Работоспособность снизилась. Выполняет задания только при заинтересованности. Внимание неустойчиво, его хватает только на несколько секунд, затем мальчик перескакивает на другой объект или вообще теряет интерес к деятельности, поэтому необходимы постоянные побудительные стимулы. Быстро отвлекается, отказывается от недостаточно интересных заданий (не связанных с транспортом), сползает с места на пол.

Последнее занятие в конце 2-го курса проходило с такими результатами: работоспособность и продуктивность на среднем уровне, интерес выше среднего, но только к заданиям, связанным с объяснимым, предмет нопрактическим материалом. К плоскопечатным материалам интерес поверхностен, но мальчик с ними все же работает. По сравнению с началом курса уменьшилась ригидность деятельности, что отразилось и в речи, и в поведении: мальчик стал значительно чаще говорить на различные темы, нет повышенной зацикленности на всем, что касается транспорта. Отвечает на вопросы, рассказывает кратко о себе, составляет рассказы (очень краткие и с помощью психолога) по знакомым сказкам («Колобок», «Репка»), картинки располагает верно. Начал обобщать предметы по 1–2 признакам. Классифицирует по-прежнему с трудом. Круг представлений сформирован достаточно, постоянно пополняется.

Коррекционно-развивающие занятия по ходу 2-го курса ТКМП были дополнены 3 сеансами игровой песочной терапии, направленной на оптимизацию эмоционально-волевой сферы. Психолог, работающий с песком, отмечает следующую положительную динамику. Поведение мальчик становится более адекватным: он слушает и отвечает на вопросы в ходе игры. Игрушки выбирает по 1–2, внимательно рассматривая их и распознавая их цвет, размер, определяет, что он будет с ними делать. Выполняет требования психолога не сыпать песок на пол, игрушки располагать только в песочнице, ставить игрушки на место и т. п. И делает все это (что важно!) к концу занятия, несмотря на преднамеренные провокации психолога. Изменился сюжет песочной картины: если на 1-й встрече преобладал хаос, закапывание игрушек, выливание воды без ограничения (не «видит» край емкости, льет все, что есть в бутылке), то потом игры с машинами становятся осмысленными (идет строительство); воду выливает очень осторожно, маленькими порциями, чтобы не перелить через край. Появились в песке животные («Они тут живут!»), растения, и картина получалась довольно гармоничная.

По времени сначала играл не более получаса: набрасывал игрушки в песочницу, потом двигался по всему кабинету, позже опять возвращался в песочницу. К концу серии не хотел уходить, еще во время игры повторял: «Не надо звать бабушку!» Кстати сказать, при бабушке поведение мальчик меняется: он становится импульсивным, двигательно расторможенным, не сразу реагирует на обращение постороннего взрослого. К концу курса ТКМП он уже более спокойно реагировал на появление бабушки в кабинете. (Бабушка занимается им практически постоянно, к маме ребенка отвозят на выходные, где он играет в основном за компьютером.)

Психолого-педагогическая характеристика специалистов, наблюдающих мальчика в развивающей группе по месту постоянного проживания, содержит следующие наблюдения, сделанные при появлении ребенка на занятиях (через неделю после окончания 2-го курса ТКМП). Заметен прогресс в речевом развитии: улучшилось понимание обращенной речи, увеличился активный словарь, более правильным стало грамматическое оформление фразы. Поведенческие проблемы ребенка остались прежними: если в условиях жесткой организации демонстрирует достаточный уровень произвольности деятельности, то в ситуации менее привычной и предсказуемой резко нарастает возбуждение, провокации. В эти моменты не владеет собой и не может самостоятельно переключиться на иную форму коммуникации. После таких срывов наблюдается снижение активности ребенка на некоторое время. Первостепенной задачей на учебный год является попытка стабилизации поведения ребенка.

3-й курс ТКМП проведен мальчику через 7 мес. в возрасте 6 лет. Курс состоял из 7 сеансов продолжительностью 20 мин, проводимых 1 раз в неделю.

Заключение невролога по данным текущего осмотра: задержка психомоторного развития на резидуально-органическом фоне. Аутистический синдром. После ТКМП назначается курс акатинола, актовегина, витаминов группы В, мочегонные сборы.

По сравнению с предыдущей ЭЭГ при поступлении на 3-й курс ТКМП наблюдается тенденция к небольшому повышению регулярности альфаактивности частотой 7,5–8 Гц, амплитудой до 40–50 мкВ, при умеренном снижении доли медленных волн десинхронизированной активности; тенденция к повышению упорядоченности ритмической структуры ЭЭГ при нагрузках с приростом доли альфа-волн, нерегулярных тета-волн, с сохранением вызванных изменений после нагрузки (рис. 5.25). Таким образом, в динамике наблюдается сохранение основных типологических особенностей биоэлектрической активности в виде недостаточно сформированной возрастной структуры биоритмов, при этом отмечены позитивные сдвиги в виде небольшого повышения уровня основного ритма в затылочных отделах коры в покое и при нагрузках с соответствующим оформлением более отчетливых регионарных различий. Сохраняется повышение десинхронизирующих (активирующих) влияний на кору со стороны неспецифических структур ствола мозга. Пароксизмальные формы активности в покое и при нагрузках в данных условиях не выявлены.

Психолог при обследовании перед началом 3-го курса отмечает следующие позитивные изменения (+). Контактность: в контакт мальчик вступает сразу, контакт устойчивый – около 40 мин (+). Поведение в ситуации обследования адекватное, речевые инструкции выполняет в полном объеме (+). Ведущая рука правая. Темп работы медленный (ребенок после поезда сонлив). Работоспособность выше среднего уровня (+). Ведущий тип мотивации игровой. Сформированность волевой сферы недостаточная, но волевые усилия мальчик проявляет. Восприятие: зрительное – норма (цвет, форма, размер соотносит, называет). Мелкая моторика недостаточно координирована. Внимание недостаточное, но значительно более устойчиво (+). Объем и поле сужены, есть трудности распределения, концентрации. Память зрительная без изменений. Память слуховая: из 3 воспроизвел 1 элемент, (+). Мышление наглядно-образное; логическое – в ста дии формирования. Обобщение (выделение существенных признаков): выделяет только контрастные, без объяснения принципа. Причинно-след ственные связи (последовательные картинки): устанавливает из 3 элементов (снеговик), добавляет 4-й (+). Абстрагирование (противоположности) – нет. Логика: закономерности устанавливает уверенно на 1 и 2 (+). Тест Равена (детский): выполнил 75 % – хороший результат (+). Эмоционально-лич ностные особенности: лабилен, эмоционально неустойчив, инфантилен.

Заключение: актуальный уровень развития ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены истощаемостью ЦНС, недостаточной сформированностью мыслительных операций. Но мальчик дал значительную положительную динамику по многим психическим процессам.

Логопед перед 3-м курсом отмечает следующее: Захар в контакт вступил сразу. Выполняет все предъявляемые инструкции. Хорошо знает буквы, узнает цифры. При пересчете предметов допускает ошибки. Рассматривает картинки, составляет предложения. Не всегда понимает содержание картинки (волк прячется за дерево – «волк держит дерево»; дети собирают овощи и несут их – «дети гуляют»). С удовольствием рисует, в том числе картинки с сюжетом. Рассказывает, что нарисовал (раньше рисовал только круги). Если чем-то увлечен, сидит спокойно. Сохраняется нарушение звукопроизношения, бедный словарный запас. Хотя общее развитие ребенка остается ниже возрастной нормы, логопед также отмечает значительную динамику в речевом и общем развитии.

После 1-го сеанса, со слов бабушки, ребенок стал более спокойный, исчезли эмоциональные всплески. Перешли в другой детский центр для занятий, параллельно начали курс мануальной терапии.

Приведем еще одну рабочую таблицу с заданиями коррекционно-развивающего занятия во время 3-го сеанса 3-го курса (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Занятие во время 3-го сеанса 3-го курса

На занятии психолог отмечает, что на контакт мальчик идет практически сразу, но с любимым паровозом ему так и не расстаться: почти все пособия пытался возить на паровозе. Работоспособность и продуктивность на среднем уровне, внимание достаточно устойчиво. По цвету, форме, размерам соотносит и дифференцирует, называет. Круг представлений достаточно развит в рамках дошкольной программы. Осуществляет анализ ситуации на предметном уровне. Сравнивает предметы, находит основные отличия (в основном яркие). Есть слабость обобщений. Речь с нарушением звукопроизношения, аграмматичная, встречаются речевые штампы, но их значительно меньше, чем раньше. Понимание речи почти в полном объеме. Стала значительно меньше ригидность: при сохранении тенденции к ней ребенок способен переключаться на что-то другое, сам стал придумывать простые сюжеты в играх, чаще отвечать на вопросы, задавать вопросы. Более успешно выполняет задания на сравнение. Составляет последовательность из знакомых картинок и воспроизводит рассказ по ним.

Осмотр психиатра проведен в середине 3-го курса. Психический статус: ребенок в ясном сознании, без психотической симптоматики. Эмоционально маловыразителен. Избегает зрительного контакта. Астенизирован. Внимание истощаемое, трудно привлекаемое. В речи аграмматизмы, нарушение звукопроизношения. Отмечается гиперсаливация. Запас знаний мал. Счет в пределах 10. Временные понятия не сформированы. Обобщения не в полном объеме. «4-й лишний» не выделяет. Стал лучше рисовать: рисует машины, контуры неровные. Стало меньше эхолалий. Психиатр вновь заключает, что интеллект ребенка на пограничном уровне с умственной отсталостью. Диагноз тот же.

На занятии во время следующего сеанса 3-го курса психолог наблюдает позитивный настрой мальчика. Он продуктивно работает как с предметно-практическим, так и с плоскопечатным материалом. Стал с удовольствием рисовать (хотя в основном машины). Сравнивал картинки с помощью взрослого, находил до 3–4 отличий. Слабо обобщает предметные картинки. Находил «4-й лишний» верно и мог уже правильно, хоть и кратко обосновать. Стал составлять рассказ по картинке, перечислять основные события, отвечать на вопросы по картинке. Соотносит количество с цифрами, ошибки допускает, но самостоятельно исправляет их. В речи часто встречаются ошибки при употреблении предложно-падежных форм и флексий.

Дома после 5-го сеанса ТКМП бабушка отмечает, что в речи появились интонации, она стала более эмоционально окрашена.

На следующем занятии через неделю (6-й сеанс ТКМП) интерес выше среднего только к игровым, предметно-практическим заданиям, дидактические задания выполняет, но уже без интереса. Стал лучше дифференцировать силуэтные, натурные изображения, сравнивает предметные картинки в основном с помощью взрослого, поясняет отличия. Лучше стал самостоятельно обобщать предметы (на лото). Выделяет «4-й лишний», но не всегда обосновывает свой ответ, хотя функция обобщения сформирована, но использовать ее в работе способен не всегда. Соотносит предметы с количеством, допускает ошибки на 5–6 (±1). Составляет простые, маленькие рассказы по предметной картинке, чаще описательного характера. Находит «такой же» по предмету, по слову, если допускает ошибку, сам исправляет ее. Стало меньше аграмматизмов.

Дома после 6-го сеанса к вечеру болела голова, Захар был вялый. В течение недели бабушка отмечает, что много лучше стал сон, засыпает быстро и днем, и ночью. С новыми взрослыми еще бывают конфликты, но у мамы на праздниках все прошло спокойно, занятия со специалистами в детском центре тоже прошли хорошо.

В конце 3-го курса коррекционно-развивающее занятие проходит следующим образом: мальчик хорошо собирает разобранные объемные картинки. С плоскопечатным материалом работает вяло, нехотя, быстро отказывается от него. Хуже ориентируется при наличии двух условий работы, когда надо собрать не только определенную. фигуру, но и учесть цвет 6 похожих геометрических фигурок. Темп работы средний, работоспособность высокая при работе с объемными материалами, низкая – с плоскопечатными. Концентрация, распределение внимания низкие.

Мальчик параллельно 6 раз посетил занятия на песке, с которым работал с большим удовольствием. Правила игры хорошо помнил, старался выполнять. Наиболее сложно для него было не сыпать песок на пол во время строительства автомобильных дорог, так как движения у мальчика резкие, импульсивные. Но к 5–6-му занятию песка на полу практически не было. Во время игры использует речь, спрашивает психолога об игрушках, отвечает на вопросы. Речь стала более связная и внятная. Сюжеты игр: в основном машинки. Постепенно сюжеты усложнялись от простого выстраивания машинок в ряд до строительства трассы, мостов, гаражей. Обыграть постройку сам еще не мог, но помощь взрослого принимал с удовольствием. Часто использовал воду, на первых сеансах требовал еще и еще, на 3–4-х сеансах уже легко принял предупреждение о том, что будет только 1 бутылка. При отказе принести еще смог спокойно продолжить игру. К концу курса смог налить воду в емкость, не пролив через край. Эти факты свидетельствуют о формировании внутреннего контроля. Мальчику по-прежнему сложно убирать игрушки в шкаф, так как, начав убирать, он вновь включается в игру. Но при этом стимуляции на уборку требуется значительно меньше. Таким образом, особенности поведения мальчика указывают на наличие позитивных перемен в эмоционально-волевой, речевой, коммуникативной сферах.

Следующий, 4-й курс ТКМП из 7 сеансов проведен через 5 мес., когда мальчику было 6,5 лет. Со слов бабушки, после 3-го курса, по мнению родственников и специалистов, произошел качественный «рывок» в развитии, хотя иногда случаются отдельные негативные всплески. Существенно возросла обращенная речь – как в семейном кругу, так и с посторонними (может отвечать и на их вопросы). На фоне приема кортексина были проблемы со сном.

Психолог в начале нового курса отмечает: в контакт ребенок входит сразу, контакт устойчивый, на вопросы мальчик отвечает активно. Поведение в ситуации обследования адекватное, речевые инструкции Захар выполняет в полном объеме. Темп работы быстрый, импульсивность сохраняется. Работоспособность на среднем уровне (до 20 мин) без стимуляции (со слов бабушки, в своем развивающем центре занимается до 40 мин). Ведущий тип мотивации игровой. На замечания ребенок реагирует спокойно. Сформированность волевой сферы на уровне нижесреднего, но мальчик может проявить волевое усилие. Восприятие по возрасту. Мелкая моторика развита на среднем уровне. Внимание значительно устойчивее, но ниже нормы. Нет трудностей с привлечением внимания, они сохраняются – при его распределении. Память зрительная непроизвольная и непроизвольная: Захар воспроизвел по 8 картинок (было 5) (+). Мышление наглядно-образное; наглядно-логическое; словесно-логическое в стадии формирования. Ана лиз-синтез (разрезные картинки): собирает из 6–8 крупных частей; обобщения («4-й лишний»): обобщает основные понятия (по возрасту), выделяет, объясняет на примитивном уровне, но при стимулировании может ответить правильно (+). Классификация предметов (по 2 признакам): выполняет по 1-му, исправляет ошибки при проговаривании (+). Причинно-следственные связи (последовательные картинки): составляет из 4–6 сюжетных картинок (конкретный сюжет)(+), рассказ беден. Абстрагирование (противоположности): выполняет на наглядном материале с помощью взрослого (психолога, педагога) (+). Эмоционально-личностные особенности: эмоциональный фон положительный, мальчик доброжелателен, отзывчив на похвалу. Заключение: уровень актуального развития ниже возрастной нормы за счет истощаемости внимания; лабильности психических процессов. Мальчик дал значительную динамику в формировании мыслительных операций, работоспособности, мотивации к обучению.

Логопед в начале 4-го курса отмечает, что мальчик уже узнает буквы, начинает сливать слоги в попытке научиться читать. Быстро учится новому.

После 2-го сеанса бабушка отмечает, что в течение недели дни были разные. Одни идеально спокойные, ровные, с очень четкой речью. Но удержаться долго на этом уровне ребенок не мог – после долгих занятий возникали эмоциональные негативные вспышки. Сон – с улучшением. Следующая за этим неделя дома прошла хорошо: мальчик подолгу занимался, был усидчив.

Коррекционно-развивающие занятия проведены в середине 4-го курса: сначала мальчик работает медленно, вяло, капризничает, мотивации к работе нет. Постоянно нужна дополнительная стимуляция для концентрации внимания. Работать интересно только с изображением транспорта или с объемным материалом. Выполнение задач на невербальное мышление (анализ-синтез) близко к норме, ребенок лучше собирает пазлы (помощь ему практически не нужна). При выполнении заданий на сравнение затрудняется сопоставлять изображения. Особенности деятельности на следующем занятии представлены в таблице 5.3.

Таблица

В связи с тем что в течение занятия в речи постоянно практически без перерыва прослеживаются разрушительные тенденции («хочу, чтобы разбилась, плакала, попала в аварию…», «чтобы мне отрезало ноги…» и т. п.), рекомендованы дополнительные занятия на песке. Бабушка вспомнила, что хотя предшествующая неделя прошла неплохо, но на выходные были у мамы – и мальчик снова проявлял негативизм.

По ходу песочных игр психолог отмечает: поведение в игровой комнате спокойное, без выкриков, мальчик сразу же отвечает на вопросы взрослого. Сюжет бедный, игра в основном связана с водой – ребенок моет игрушки (животных и машины), поливает песок, строит из мокрого песка постройки. Проговаривает диалоги между героями (бабочка и машинка, единорог и солдатик).

Далее на коррекционно-развивающем занятии темп работы все еще низкий, как и концентрация внимания. Мальчик лучше выполняет задания на развитие аналитико-синтетических функций невербального мышления. Способности к сравнению, сопоставлению признаков по-прежнему низкие, самостоятельно Захар задания не выполняет, не может на нем сосредоточиться. Мелкая моторика несколько лучше, возможно, из-за снижения импульсивности, темпа работы. Снижен запас знаний, осведомленность. Эмоциональный фон более ровный, положительный. Меньше негативных высказываний, легче переключение на положительные.

Дома в течение последующей недели сначала было возбуждение, потом все прошло. Занимается хорошо, продуктивно, «почти все – на отлично».

После такого нестабильного периода на занятиях к концу курса работоспособность наконец-то повышается к пределам возрастной нормы.

Мальчик увереннее выполняет задания на развитие невербального мышления. При работе с кубиками из 9 еще нужна помощь. Он лучше сравнивает предметы, быстрее и самостоятельно находит различия. Развитие мелкой моторики все еще на низком уровне. Произвольная сфера также недостаточно развита, графические задания с пошаговой инструкцией Захар не выполняет, работает вместе со взрослым. Но эмоциональный фон достаточно ровный, положительно окрашен. Высказывания разрушительной направленности бывают реже, ребенок быстрее переключается на положительные явления.

В протоколе осмотра психиатра в конце 4-го курса записано: внимание более целенаправленное. Научился писать буквы, счет до 10, арифметические действия не выполняет. Обобщений нет (обратите внимание: мальчик у психиатра упорно дает более низкие показатели по некоторым позициям!). Выделил «4-й лишний» и объяснил по-своему (в ряду «мяч, коньки, санки, лыжи» «лишний мяч, так как он воздушный». Целенаправленное действие непродолжительное, ребенок быстро устает, стремится уйти из контакта. В целом гипомимичен, монодифференцирован, расторможен. Зрительного контакта нет. Говорит: «Мне надо пострадать». Появилось местоимение «я». Мышление конкретное. Интеллект снижен до уровня, пограничного с умственной отсталостью.

Диагноз: F83 аутистический синдром. Рекомендовано: обучение по программе VII вида с индивидуальным подходом.

После 4-го курса последовал почти полуторагодовой перерыв (мальчик пошел в школу, семья переживала очередной кризис), и 5-й курс ТКМП из 8 сеансов проведен в возрасте 8 лет.

Мальчик начал учиться в школе при Центре психолого-медико-со циального сопровождения. Были трудности в адаптации, но из школы все же не отчислили. К весне самочувствие ребенка стало хуже. Съездили на курс дельфинотерапии, мальчик стал эмоционально более устойчивым. Психиатр по месту жительства сейчас считает, что это не его пациент.

По сравнению с предыдущей ЭЭГ наблюдается: сохранение слабо организованной нерегулярной полиморфной активности в пределах 30 мкВ с преобладанием быстрых асинхронных колебаний; основной (альфа) ритм в затылочных отведениях регистрируется преимущественно при нагрузках в виде отдельных групп деформированных волн частотой 10–11 Гц, амплитудой не более 30 мкВ; при функциональных нагрузках (фотостимуляции, гипервентиляции) отмечено появление отдельных групп тета-волн частотой 5–6 Гц, амплитудой до 40–60 мкВ (больше в левом полушарии) (рис. 5.26). В целом данные ЭЭГ в динамике наблюдения свидетельствуют о сохранении незрелой возрастной структуры биоритмов (низкий уровень электрогенеза, несформированность основного ритма и регионарных различий). Межполушарная асимметрия проявляется преимущественно при нагрузках в виде более низких показателей функционального состояния левой височно-теменной области коры по сравнению с правой. Безусловные эпизнаки, генерализованные пароксизмальные формы активности не выявлены.

Логопед перед началом 5-го курса в заключении по данным тестирования отмечает следующее. Развитие коммуникативных функций: мальчик в контакт вступает, но в глаза не смотрит. Познавательный интерес, отношение к занятиям: занимается по возрасту. Работоспособность достаточная. Поведение: нормы поведения в целом соответствуют возрасту. Состояние ВПФ: восприятие (цвет, форма, размер) – по возрасту; память хорошая, зрительная лучше слуховой; уровень представлений об окружающем мире ниже возрастной нормы, однако то, что мальчика интересует, он знает досконально (транспорт, машины). Подвижность артикуляционного аппарата без особенностей. Звукопроизношение: нарушение звуков [ш], [ж], [р], [ч], [щ]. Общее звучание речи: своеобразная интонация речи. Понимание речи: плохо понимает инструкции, по словесному описанию не может представить предмет. Словарь бедный, своеобразный. Слоговая структура речи: допускает ошибки, но быстро исправляется. Фонематический слух нарушен. Грамматический строй речи: нарушено согласование слов в предложении. Связная речь: мальчик может пересказывать, составляет небольшие рассказы по серии картин и т. д. Мелкая моторика развита достаточно, ребенок хорошо рисует, но не может научиться писать письменные буквы. Общая моторика: моторная неловкость. Конструктивный праксис и гнозис по возрасту. Письмо: пишет печатными буквами. Чтение: читает бегло, иногда угадывает окончания, слова. Дополнительные особенности: не может работать в классе. Начинал учиться в школе по массовой программе, но испытывает трудности в усвоении учебного материала на слух. На индивидуальных занятиях дает хорошую динамику в усвоении программы. Счет в пределах 20 и больше. Не всегда понимает содержание задачи. Смысл прочитанного текста понимает, но детали не может пересказать. Заключение: нарушение коммуникативной функции.

В психологическом заключении до начала курса указано: контактность ситуативная, мальчик часто отвлекается. Поведение в ситуации обследования адекватное. Темп работы средний, импульсивный (в динамике наблюдения – без значимых изменений). Работоспособность средняя. Сформированность волевой сферы недостаточная (без значимых изменений). Зрительное восприятие в пределах возрастной нормы. Внимание: объем низкий; концентрация, устойчивость также снижены (таблицу Шульте выполнил за 3,5 мин без значимых изменений). Память зрительная непроизвольная – 2 образа, произвольная: с первого раза – 1, со второго – 3 образа (снижение результатов). Слуховое восприятие: задание не выполняет (не понял). Память слуховая: количество слов, которые запомнил при 4 предъявлениях – 5–7–7–6, отсроченное воспроизведение – 5 слов (вариант нормы). Мышление: исключение, обобщение («4-й лишний») выполняет верно, не всегда может объяснить выбор (без значимых изменений). Причинно-следственные связи (последовательные картинки): из 4, 5, 6 картинок последовательность находит верно, рассказ бедный (без значимых изменений). Классификация (разложить по группам): выполняет верно, классифицирует с учетом двух признаков. Простые аналогии выполняет верно, с незначительной помощью (обсуждением). Анализ-синтез (разрезные рисунки) выполняет верно, кубики из 9 элементов складывает верно, но медленно. Эмоционально-личностные особенности: эмоциональный фон положительный. Заключение: уровень развития психических функций близок к возрастной норме. Затруднения в работе связаны с недостаточным развитием внимания, его низким объемом и истощаемостью. Имеет место некоторое снижение параметров кратковременной памяти.

На коррекционно-развивающем занятии во время 2-го сеанса 5-го курса темп работы мальчика средний. Выраженной импульсивности не наблюдается. Задания выполняет более внимательно, меньше отвлекается при работе, выше концентрация внимания. Однако задания на развитие внимания, зрительного восприятия (поиск спрятанных изображений) выполняет медленно, с большим количеством ошибок. Но если отвлекается от выполнения задания, то привлечь внимание обратно легче. При выполнении заданий на развитие невербального мышления (анализ-синтез) повысился темп работы.

Дома после сеанса ведет себя «на удивление спокойно» (слова бабушки), адекватно.

Коррекционно-развивающее занятие во время 4-го сеанса 5-го курса: темп работы низкий, мотивация недостаточная. Характер затруднений при работе с заданиями на развитие внимания не изменился. Развитие мелкой моторики на среднем уровне. Концентрация внимания по-прежнему снижена, хотя уже проще привлечь внимание к заданию, когда мальчик отвлекается. На последующих занятиях параметры деятельности схожие. Лишь к концу курса психолог на занятии отмечает следующее (см. табл.): работоспособность в пределах возрастной нормы. Затруднения вызывают задания, требующие дополнительной концентрации внимания, произвольных рассуждений. В целом мальчик работал достаточно быстро, отказов не было, все задания выполнил, помощь взрослого принимал, использовал эффективно. Особенности деятельности отражены в таблице:

Учитывая опыт прошлых курсов, несколько занятий было проведено с использованием песочницы. После большого перерыва мальчик хорошо помнил правила поведения в кабинете и песочнице, расположение игрушек на полках, сразу выделил новые и недостающие игрушки. Следует отметить положительную динамику в развитии коммуникативных навыков: выполнение речевых инструкций, ответы на вопросы, совместные игровые действия с новым взрослым, завязывание диалогов с детьми в коридоре («как тебя зовут», «давай играть вместе», «давай меняться», «я тебе помогу» и т. п.); в развитии речи: расширился активный словарь, мальчик использует в речи распространенные предложения, значительно сократилось количество высказываний по типу речевых штампов – «дети должны слушаться взрослых», «на улицах опасно» и т. п.; стал словами выражать свои чувства по отношению к событиям, действиям; стал планировать сюжет песочных игр накануне занятий (со слов бабушки), отражать в играх увиденное в жизни, развивать сюжет на нескольких занятиях (музей динозавров, история возникновения жизни на Земле); активно задавал причин но-следственные вопросы («зачем?», «почему?»), а также постоянно уточнял информацию, полученную в быту («А правда, что детям нельзя иметь кар манные деньги?»), и мечтал («Если бы у меня были деньги, я бы накупил машинок»). Таким образом, проводимые мероприятия способствуют благоприятной социализации ребенка.

Психолог на последнем коррекционно-развивающем занятии отмечает: мальчик не всегда думает перед ответом, затруднения в выполнении заданий возникают из-за импульсивности, желания выполнить задания побыстрее. Простые задания на внимание выполняет лучше (работа с предметными картинками). При работе более сложными с сюжетными картинками продуктивность деятельности падает, ребенок начинает ошибаться, концентрация и объем внимания снижаются, становится необходима значительная помощь взрослого.

Логопед в конце 5-го курса отмечает: у мальчика появился интерес к учебной деятельности. Стал работать в течение 30 мин без перерыва. Улучшился почерк, мальчик стал соблюдать строчку, хотя буквы еще неровные. Может сам доделать задание без напоминания. Лучше понимает условия задачи, остались трудности в употреблении схем при решении задач. Программу 1-го класса осваивает по возрасту. Увеличился темп чтения, расширился понятийный словарь, меньше ошибок в речи. Перестал на занятиях все время говорить, пытается читать про себя. Стал пересказывать детали в тексте. Меньше навязчивых тем во время занятий. Перестал сопровождать выполнение заданий малопонятными звукопроизношениями и гудениями. Увеличилась работоспособность, внимание. Стал лучше писать на слух, допускает меньше ошибок в анализе и синтезе слов.

Через год в возрасте 9 лет Захар приехал на 6-й курс ТКМП (8 сеансов по 20 мин, интервалы между ними сокращены до 1–3 дней с учетом хорошей переносимости процедур в старшем возрасте). Мальчик закончил обучение по массовой программе в 1-м классе школы при Центре психолого-медико-социального сопровождения.

В его характеристике отмечены следующие особенности. Мальчик моторно неловкий, уровень развития мелкой моторики значительно ниже возрастной нормы. В общении с детьми проявляет немотивированную агрессию, может ударить, ущипнуть другого ребенка. При этом общаться с детьми хочет, понимает, что нужно вести себя хорошо, но не может сдерживать агрессивные проявления. В конфликтных ситуациях начинает выкрикивать бранные слова, агрессивен по отношению к детям, взрослым и к себе. Мальчик истощаем, ему бывает трудно выдержать нагрузку на уроке. Испытывает значительные сложности при понимании речевых инструкций. На уроках трудности концентрации внимания обусловлены немотивированным речевым потоком. Бывает тревожен, на фоне утомления делается раздражительным, агрессивным. Дистанцию со взрослыми не держит, постоянно сбивается на «ты», после предупреждений исправляет ситуацию общения. Навыки социальной зрелости и самообслуживания значительно ниже возрастной нормы: переодевание на уроке физкультуры вызывает большие сложности, собрать свои вещи самостоятельно не может. В семье к этим проблемам относятся адекватно. Запас знаний и представлений об окружающем мире выше возрастной нормы, но очень специфичен. Чтение целыми словами. Пересказать прочитанное самостоятельно может, но дополняет пересказ выдуманными историями. Пересказ доступен только после подробной проработки текста, с опорой на вопросы и с помощью педагога. Графемы письменных букв усваивает успешно, уроки письма ему нравятся. Почерк крупный, каллиграфический. Отмечаются большие трудности со стороны звукопроизношения (шипящие и свистящие произносятся практически одинаково). Данные трудности обусловлены фонетико-фонематическим недоразвитием речи, дизартрией. Коррекция произносительной стороны речи не приносит видимых результатов, прогноз не благоприятен. Прямой и обратный числовой ряд до 100. Состав чисел в пределах 10 усвоил, есть ориентировка во втором десятке. Решение задач не вызывает затруднение. На отработку новых понятий мальчику требуется значительное время. На первый план выступает несформированность произвольных функций. Нарушения наиболее выражены в социально-эмоциональной сфере. Развитие когнитивной сферы неравномерное, без общего интеллектуального снижения. За время обучения была отмечена положительная динамика в усвоении программного материала. В поведении значительных изменений не наблюдается, оно не стабильно: временные улучшения сменяются возвратом к прежним проблемам. В быту необходим контроль и помощь. (Так и хочется привести устойчивое мнение психиатра об уровне интеллекта, пограничном с умственной отсталостью!)

Результаты ЭЭГ до начала 6-го курса указывают на сохранение в покое диффузного преобладания быстрой асинхронной активности, нерегулярных тета-волн амплитудой в пределах 30 мкВ, без регионарных различий; в височных отведениях присутствуют отдельные заостренные волны с акцентом справа; при фотостимуляции отмечено исчезновение реакции нарастания тета-активности, в затылочных отведениях после нагрузки появляются отдельные группы деформированных высокочастотных альфаволн (11–13 Гц) амплитудой не более 20 мкВ; при гипервентиляции через 1 мин и после ее окончания отмечены отдельные эпизоды синхрони зированной тета-активности частотой 5–6 Гц, амплитудой до 50–80 мкВ (в том числе в виде пароксизмов), в височных отведениях – с акцентом слева, без негативной динамики по мере удлинения нагрузки, по ходу пробы – с умеренным преобладанием нерегулярной медленной активности с акцентом слева. Данные ЭЭГ в динамике свидетельствуют о сохранении основных типологических особенностей биоэлектрической активности в виде незрелости возрастной структуры биоритмов (несформированности регионарных различий по основному ритму). Сохраняется незрелый тип ЭЭГ-реакции активации на ритмическую сенсорную нагрузку (отсутствие усвоения ритма в диапазоне альфа-частот). Сохраняется межполушарная асимметрия в условиях функциональных нагрузок в виде более низких показателей функционального состояния в левой лобно-височной области коры по сравнению с правой (рис. 5.27).

Смотрим результаты нейропсихологического тестирования перед началом 6-го курса ТКМП. Контактность хорошая, поведение в ситуации обследования адекватное. Темп работы низкий, работоспособность низкая. Сформированность волевой сферы недостаточная, но мальчик может применить волевое усилие.

Мелкая моторика развита недостаточно. Восприятие слуховое развито недостаточно (воспроизводит только простые ритмы, идентифицировать ритм по зрительному образу не смог). Зрительное восприятие: средний уровень развития (затруднения вызывает дифференциация зашумленных изображений и изображений «фигура – фон»). Соматосенсор ный гнозис: средний уровень развития (пробы «кулак – ладонь – ребро» с ошибками). Зрительно-пространственный гнозис: средний уровень развития (объемный рисунок копирует с ошибками). Внимание: объем внимания низкий, присутствует неустойчивость, сложности концентрации внимания (время выполнения таблиц Шульте 150 с при норме до 45–50 с). Память зрительная непроизвольная – 4 образа (ниже среднего), произвольная – 4 (ниже среднего) (+); (положительная динамика развития по сравнению с данными прошлого года). Память слуховая: количество слов, которые запомнил Захар при 5 предъявлениях, 4–7–5–9–7 (средний уровень, неустойчивость запоминания) – незначительная положительная ди намика развития. Мышление: исключение («4-й лишний») выполняет верно, правильно объясняет выбор (+). Причинно-следственные связи (последовательность событий) устанавливает верно из 7 картинок. Обобщение (выделение существенных признаков) выполнял с незначительными ошибками (на фоне утомления). Простые аналогии выполняет верно с обсуждением. Абстрактное мышление: смысл пословиц объясняет буквально. Эмоционально-личностные особенности: возможна вербальная агрессия защитного характера, направленная в сторону семьи, близких родственников в ответ на необходимость выполнять неприятное задание.

Заключение: уровень развития ВПФ близкий к возрастной норме. Затруднения в обучении связаны с нарушениями внимания, истощаемостью ЦНС. Недостаточное развитие слухового восприятия, кратковременной зрительной памяти.

Логопед в начале 6-го курса в заключении указывает следующее. Развитие коммуникативных функций: Захар вступает в контакт, но не соблюдает дистанцию со взрослым. Познавательный интерес неравномерный. Работоспособность по возрасту. Поведение: есть возбуждение. ВПФ: зрительное внимание и память значительно преобладают над слуховыми; восприятие – по возрасту. Уровень представлений об окружающем мире выше возрастной нормы, но избирателен. Подвижность артикуляционного аппарата недостаточная. Звукопроизношение: путает [ш] – [с], [ж] – [з]. Общее звучание речи: монотонная, малоэмоциональная. Понимание речи: на слух не всегда понимает вопрос, многие малоупотребительные слова не понимает, но если его что-то заинтересует, изучает досконально. Словарь бедный, но своеобразный. Слоговая структура речи: есть нарушения. Фонематический слух нарушен. Грамматический строй речи: есть нарушения в согласовании слов в устной речи, на письме ошибок меньше. Связная речь: может пересказать без добавления собственных фантазий. Письмо: пишет целыми словами, знакомые слова пишет без ошибок, легко запоминает правила. Пишет ровно, соблюдает строчку. Чтение: читает целыми словами, прочитанное понимает, на вопросы отвечает. Математика: счетные операции в пределах 100. Задачи понимает и решает. Мелкая моторика по возрасту. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис по возрасту.

Заключение: нарушение коммуникативной функции.

По наблюдениям бабушки, дома по ходу нового курса ТКМП поведение и самочувствие в пределах нормы, возбуждение как обычно. Но «истерики» стали менее продолжительными. К концу курса самочувствие «удивительное», мальчик спокоен, адекватен.

На коррекционно-развивающем занятии после 3-го сеанса 6-го курса отмечен низкий темп работы, быстрая истощаемость. Резко снижается продуктивность работы при выполнении заданий на развитие внимания: увеличивается количество ошибок, повышается истощаемость, резко снижается объем и концентрация внимания. Мальчик старается избегать таких заданий, не выполнять их, хотя волевое усилие применить может. Задания на развитие зрительного восприятия выполняет хорошо.

Особенности песочных картин во время игровой терапии по ходу курса ТКМП указывают на попытки выплеснуть агрессивные эмоции. Агрессия в прошлом резко купируется в настоящем. Она носит защитный характер без активного стремления к разрушению. Больше выражена агрессия, направленная на себя. Психолог отмечает агрессивность, наступательность, направленные в будущее. Закрытость мальчика, защита от бессознательных процессов, эмоций, возможно, связаны с отцом (он живет с другой семьей). По ходу игры есть попытки контролировать свою агрессивность с возможностью периодических «эмоциональных всплесков».

На коррекционно-развивающих занятиях темп работы низкий, высокая истощаемость (работа с заданиями на развитие внимания). Резкое нежелание выполнять задания, вербальная агрессия защитного характера, хотя мальчик может применить волевое усилие. Задания выполняет с ошибками, и чем меньше интерес, тем больше количество ошибок. Свои ошибки может находить самостоятельно, но иногда требуется помощь, подсказка. Чем больше усталость, тем больше нуждается в помощи даже при относительно интересном задании.

Еще через год бабушка с 10-летним внуком приехали на 7-й курс ТКМП (маму за 6 лет мы так ни разу и не видели). Он состоял из 6 сеансов по 20 мин, которые проводились 3 раза в неделю (срок пребывания сокращен по семейным обстоятельствам). Со слов бабушки, во 2-м классе проблем с русским и математикой нет, годовые по ним – «4» и «5», английский тоже «4», труд, изо, чтение – «5». С осени, по словам бабушки, мальчик идет «вразнос» по любому поводу (летом был у отца, который живет со своей новой семьей).

Логопед в начале курса отмечает следующее. Развитие коммуникативных функций: контакт пассивный, мальчик общается с удовольствием, но может быстро увлечься своими играми. Познавательный интерес неравномерный. Работоспособность по возрасту. Поведение: ребенок возбужден, расторможен. Лучше реагирует на обращенную речь, внимание удерживает на протяжении всего задания. Уровень представлений об окружающем мире по возрасту. Артикуляционный аппарат вялый. Звукопроизношение: мальчик путает [ш] – [с], [ж] – [з]. Общее звучание речи: она остается монотонной, малоэмоциональной. Понимание речи: малоупотребительные слова понимает строго в контексте. Словарь по возрасту. Слоговая структура речи: допускает ошибки в малознакомых сложных словах (переставляет слоги). Фонематический слух: на слух пишет грамотно. Грамматический строй речи: есть нарушения в согласовании слов в устной речи, на письме ошибок меньше. Связная речь: составляет рассказы по картинкам, придумывает сам. Письмо: пишет целыми словами. Пишет ровно, соблюдает строчку. Чтение: читает целыми словами, но может малопонятное слово заменить другим (по догадке), прочитанное понимает, на вопросы отвечает. Чаще старается читать про себя. Математика: есть трудности с задачами в 2–3 действия. Мелкая моторика по возрасту. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис по возрасту. Дополнительные особенности: переведен в 3-й класс, индивидуальное обучение не планируется.

Психологическое обследование в начале курса содержит следующие сведения в позитивной динамике наблюдения (+). Контактность хорошая. Поведение в ситуации обследования адекватное. Темп работы средний (+). Работоспособность средняя (+). Волевая сфера в стадии формирования, волевое усилие мальчик применяет чаще (+). Восприятие: слуховое развито недостаточно (воспроизводит ритмы средней сложности) (+), затрудняется при узнавании ритма по зрительному образу. Зрительное восприятие в пределах возрастной нормы (+). Зрительно-пространственный гнозис в пределах возрастной нормы (+). Внимание: объем внимания низкий, есть неустойчивость внимания (время выполнения таблиц Шульте 105– 95–140 с (при норме до 45–50 с). Память зрительная на числа – 3 объекта (низкий уровень), на образы – 8 (норма) (+). Память слуховая: количество слов, которые запомнил при 5 предъявлениях: 6–5–7–7–6 (средний уровень, неустойчивость запоминания). Мышление: исключение («4-й лишний», «3-й лишний») выполняет верно, правильно объясняет выбор. Обобщение (выделение существенных признаков) выполняет верно, иногда требовалась дополнительная концентрация внимания на задании (+). Простые аналогии выполняет верно (+). Абстрактное мышление (трактовка пословиц): идиому «золотая голова» понимает (+), пословицы объясняет почти буквально. Причинно-следственные связи (последовательность событий) устанавливает верно. Эмоционально-личностные особенности: иногда возможна вербальная агрессия защитного характера, направленная в сторону семьи, близких родственников при неудаче. Высокая тревожность, иногда внешний самоконтроль действий (речевой). Нарушено чувство безопасности, которое влечет выстраивание внутренних границ, защиту своего внутреннего мира. Формальное, несколько обезличенное отношение к людям через призму отношения к нему самому. Заключение: уровень развития ВПФ в пределах возрастной нормы (положительная динамика развития). Затруднения в обучении связаны с нарушениями внимания, низким объемом и неустойчивостью внимания. Нарушение коммуникативных функций.

К концу курса, со слов бабушки, мальчик ведет себя тихо, спокойно. Занятия по ходу курса ТКМП не проводились (занимались сами дома).

Через год проведен 8-й курс ТКМП из 8 сеансов. Продолжительность сеанса стандартная – 20 мин. Интервалы между ними, как и на 7-м курсе, сокращены (проводятся через день – 3 раза в неделю). Прошедший год бабушка оценивает как тяжелый по соматическому состоянию. Раз в год проходят дельфинотерапию, продолжают мануальную терапию, на ноотропах Захар обычно дает возбуждение. По мнению бабушки, в поведении мальчик более стабилен, проблем с ним меньше, он более управляем, пытается анализировать свое поведение.

По сравнению с предыдущей ЭЭГ наблюдается существенное нарастание регулярности альфа-активности в затылочных отделах коры с повышением частоты волн до 11–12 Гц, при сохранении амплитуды в пределах 50 мкВ (отдельные заостренные волны – до 60–80 мкВ). При фотостимуляции, гипервентиляции – дальнейшее снижение присутствия тета-волн частотой 4–5 Гц (амплитудой не более 80 мкВ); заостренные волны в затылочных отведениях при гипервентиляции носят единичный характер, к концу нагрузки отмечено периодическое нарастание синхронизации высокочастотной альфа-активности, групп тета-волн. После нагрузки вызванные изменения быстро снижаются (рис. 5.28). Данные ЭЭГ в динамике наблюдения свидетельствуют о наличии позитивных сдвигов в виде существенного прироста уровня и «ускорения» основного (альфа) ритма в теменно-затылочном фокусе, что соответствует возрастным особенностям биоэлектрической активности. Имеет место также повышение устойчивости функционального состояния коры больших полушарий при функциональных нагрузках, в том числе в условиях транзиторной гипоксии.

Логопед на обследовании перед началом курса указывает следующее. Развитие коммуникативных функций: при взаимодействии со взрослыми мальчик проявляет инициативу, стремится к партнерским взаимоотношениям, не соблюдает субординацию, зрительный контакт непродолжительный; присутствует большая речевая активность, не требующая обязательного выслушивания. Познавательный интерес есть в зависимости от трудности материала и внешней активности. Круг созидательных целей и попытки их реализовать снижены и зависят от привлекательности объекта и включения его в игровую ситуацию, сформулировать цели Захар может, но затрудняется объяснить способы и план достижений, волевая саморегуляция носит неустойчивый характер. Мальчик способен к достижению целей только при отсутствии серьезных препятствий. Поведение: настроение и активность на занятии зависит от мотива деятельности. Может удерживать внимание, но легко отвлекается, переключается, устойчивость внимания зависит от сложности материала, наблюдается тенденция к снижению показателей внимания к концу занятия. Математика: с программой 3-го класса справился, наблюдаются небольшие трудности при решении задач на анализ, синтез, сравнение. При решении интеллектуальных задач требуется стимулирующая помощь, помощью пользуется продуктивно. Дифференцирует существенные и несущественные признаки предметов. Точно обосновать свои действия затрудняется. Звукопроизношение нарушено: [ш], [ж], [ч], [щ], [р]. Общее звучание речи: маловыразительная, монотонная.

Понимание речи: понимает обращенную речь, некоторые трудности появляются в понимании сложных логических и грамматических конструкций, выражающихся в пространственных и временных отношениях. Словарь по возрасту, употребляет в речи сложные понятия и выражения. Слоговая структура речи: есть единичные нарушения. Фонематический слух: на слух пишет грамотно. Грамматический строй речи: есть единичные ошибки при самостоятельном высказывании. Связная речь: при свободном высказывании-рассуждении трудно выделить основную мысль, в рассуждениях нет логических выводов и заключений, есть просто рассуждения «ни о чем» с использованием историй катастроф, стрельбы и др. При чтении характер ошибок сохраняется: договаривание слов по догадке, опускание или искажение окончаний. Мелкая моторика: пишет ровно. Общая моторика не ловкая. Конструктивный праксис и гнозис по возрасту. Дополнительные особенности: закончил 3-й класс, посещал уроки в классе, а не индивидуально. Заключение: нарушение коммуникативной функции.

При общении с психологом мальчик активен, разговорчив. В таблице приведены данные обследования эмоционально-волевой сферы:

Сделан вывод о сохранении достаточно высокого общего уровня тревожности ребенка, который указывает на наличие постоянного тревожащего фактора. В игровой ситуации чувство незащищенности и изоляции проявляется стремлением защитить внутренний мир, выстроить границы. Рекомендуется консультирование родителей по особенностям детско-родительских взаимоотношений.

Заметки на полях: За несколько лет работы с мальчиком мы ни разу не видели маму, ни разу не беседовали с ней по телефону, хотя она имеет место быть. Не думаем, что это случайность или следствие чрезвычайной занятости. Но это фактор, способствовавший возникновению проблемы или поддерживающий ее на протяжении многих лет (скорее и то и другое), несмотря на очевидные успехи ребенка (в основном, благодаря стараниям бабушки).

ИГОРЬ, 5,5 лет – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии речи. Диагноз направляющего учреждения: РДА (F 84.0), ЗПР, ОНР I уровня речевого развития, моторная алалия. Наблюдается у психиатра по месту жительства с 4 лет.

Из анамнеза: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нерезко выраженным токсикозом 1 половины, угрозой прерывания, роды первые, на 39-й неделе, путем кесарева сечения, масса тела при рождении 4050 г. Раннее психомоторное развитие с некоторым отставанием: пошел с 18 мес., не ползал, первые слова с 4 лет, со сверстниками не общается, стереотипен в интересах, играх, поведении, играет в неигровые предметы (выкладывает в ряд), чувствителен к громким звукам, есть аутостимуляции.

Проходил неоднократно курсы фармакотерапии: кавинтон (стугерон), пикамилон, пантогам, винпоцетин, сонапакс, когитум, кортексин, фенибут, циннаризин. В связи со стойкой социальной дезадаптацией оформлено пособие по инвалидности. Родители ребенка разведены. Мальчик проживает с мамой в новой семье (есть младший ребенок). Лечение и обучение в основном обеспечивает отец мальчика.

Обследования: (по месту жительства и в клиниках Санкт-Петербурга) на НСГ в 4,5 года смещения срединных структур нет. Исследование когнитивных ВП: когнитивная функция умеренно снижена. Выраженное замедление в обработке речевой информации (снижен фонематический слух).

Заключение (диагноз) невролога ИМЧ РАН: РДА на резидуально-органическом фоне. После курса ТКМП рекомендована фармакотерапия: глиатилин, магне В6, лецитин, когитум.

1-й курс ТКМП из 8 сеансов проведен в возрасте 5 лет 6 мес., через 4 мес. проведен 2-й курс из 7 сеансов, через 3 мес. – 3-й курс из 5 сеансов, еще через 3 мес. 4-й курс ТКМП из 8 сеансов (возраст ребенка к последнему курсу 6 лет 6 мес.). Продолжительность каждого сеанса стандартная – 20 мин, режим воздействия, как правило, 1 раз в неделю, часть сеансов проведена с коррекционно-развивающими занятиями.

Во время 1-го сеанса мальчик постоянно плакал, вырывался, пытался снять электроды. По мере повторения интенсивность протеста со слезами уменьшилась, но не исчезла совсем, проявляясь в основном в начале процедуры.

Перед 1-м курсом ТКМП психолог описывает уровень развития ребенка таким образом: социальное развитие: в контакт мальчик вступает постепенно, контакт неустойчивый, поддерживается сменой заданий, эмоциональной поддержкой отца. Поведение в ситуации обследования достаточно адекватное: за столом сидит, задания выполняет, интерес устойчив. Лучше выполняет задания с объемными материалами, при работе с картинками быстро устает. Сформированность волевой сферы: на низком уровне, волевое усилие проявляет незначительно. Речевые инструкции понимает, выполняет в полном объеме. Требуется помощь и совместное действие при работе с картинками. Эмоции проявляет сдержанно. Эмоциональная устойчивость низкая. Восприятие: цвет – соотносит с образцом, сортирует самостоятельно на 4 цвета, находит и показывает по слову взрослого, но не называет; форма – вкладывает в форму основные геометрические фигуры, используя зрительное соотнесение, называет основные; размер – находит, сортирует на 2 размера (большой – маленький), выкладывает размерный ряд из 5 путем целенаправленных проб. Собирая пирамидки, учитывает величину колец. Внимание: истощаемое, но достаточно устойчивое при интересе. Трудности концентрации, привлечения внимания к картинкам. Память: не воспроизвел ни одной картинки из 8. Со слов папы, дома хорошо ориентируется на бытовом уровне, поет песни. Мышление: обобщения не сформированы, «3-й лишний» не выделяет. Закономерности устанавливает по 1 признаку (цвет) на матрице 2 × 3 с помощью взрослого, формы соотносит с образцом. Последовательности не устанавливает, задание с сюжетными картинками ребенку не понятно. Разрезные картинки из 4 частей собирает самостоятельно, из 6 частей – с помощью взрослого, кубики из 4-х – с незначительной помощью. Пересчитывает предметы, с удовольствием выкладывает цифры до 10, но с нарушением последовательности чисел. Узнает и называет буквы, в слоги не складывает. Помощь взрослого принимает частично, уроки берет слабо. Мелкая моторика развита на низком уровне, зрительно-моторная координация нарушена, кисть вялая, рисунок на уровне каракуль. Может дорисовать колесо у машины. Эмоционально-личностные особенности: тревожен, не уверен в себе, эмоционально лабилен, плаксив. Отмечается значительная отцовская гиперопека. Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, истощаемостью внимания, несформированностью мыслительных операций.

Логопед-дефектолог через неделю после 1-й ТКМП 1-го курса отмечает в своем протоколе обследования следующее: развитие коммуникативных функций – контакт пассивный, но при взаимодействии со взрослым мальчик проявляет положительные реакции на инициативу общения. Познавательный интерес неустойчивый, избирательный. Работоспособность и продуктивность деятельности снижены, наблюдается повышенная психическая утомляемость и импульсивность в поведении, на фоне утомления в условиях эмоционального напряжения отмечается пассивный отказ от деятельности. Поведение: близко к полевому, есть стереотипии. Ребенок запоминает крайне ограниченный объем материала, сохранение информации затруднено. Внимание концентрирует только на короткие моменты. Восприятие: сформированы только основные (словесные) понятия цвета, формы, величины. Уровень представлений об окружающем мире низкий. Подвижность артикуляционного аппарата: есть вялость, низкая подвижность. Звукопроизношение нарушено. Общее звучание речи малоэмоциональное. Словарь бедный, ограничен лепетными и искаженными словами. В речи использует общеупотребительные слова, обозначающие бытовые предметы, названия действий и признаков. Пассивный словарь шире, есть трудности при актуализации пассивного словаря в активный. Слоговая структура речи нарушена. Фонематический слух нарушен. Грамматический строй речи: наблюдаются элементы общеупотребительной речи, простая фраза (2 слова). Связная речь: свободное высказывание мало понятно для окружающих из-за большого количества нарушений слоговой структуры и звуконаполняемости. Мелкая моторика слабая. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: есть трудности выполнения. Дополнительные особенности: знает буквы, но при произнесении их искажает. Заключение: ЗПР с аутистической симптоматикой.

В связи с тем что определить ребенка в специализированный детсад родители не успели, они согласились водить ребенка в группу массового детского сада на неполный день. Для стимулирования отстающих психоречевых функций было предложено часть коррекционно-развивающих занятий провести в ИМЧ РАН после 1-го курса ТКМП.

Мальчик за последующий квартал посещал занятия с психологом с использованием песочницы (8 занятий). К концу сессии психолог отмечает следующие положительные изменения: в контакт мальчик в привычной обстановке вступал сразу, устойчивость контакта возрастала постепенно от занятия к занятию. При этом на последних занятиях ребенок проявлял эмоциональную привязанность, улыбался, здоровался при входе и огорчался, когда надо было уходить изкабинета. Поведение на занятиях адекватное. Речевые инструкции понимает, выполняет в полном объеме. Восприятие: уже называет основные цвета сам (+). Выделяет круглые предметы на картинках (+). Соотносит изображения одинаковых предметов, соединяет линией (с помощью) (+). Размер определяет, сортирует на 3 размера (+), выкладывает размерный ряд из 5 путем целенаправленных проб. Внимание значительно менее истощаемо (+), достаточно устойчиво при интересе. Трудности концентрации, привлечения внимания к картинкам менее выражены (+). Память: начиная с 4-го занятия запоминал и называл 1–2 игрушки, спрятанные под салфеткой (+). Мышление: начал устанавливать закономерности по 1 признаку (цвет или форма) на матрице 2 Ч3 самостоятельно (+). Пересчитывает предметы, с удовольствием выкладывает цифры до 10 без нарушения последовательности чисел (+). Речь: значительная положительная динамика в развитии, практически отсутствуют эхолалии (проявляются только при затруднениях), тональность ответа отличается от тональности вопроса взрослого (+). Мальчик называет практически все картинки и предметы (+), но считает шепотом. Помощь взрослого принимает, уроки берет лучше (+). Мелкая моторика: научился соединять крупные точки (рисовать дорожки) (+). Эмоционально-личностные особенности: значительно стабилизировался положительный эмоциональный тонус, проявляется привязанность к взрослому (педагогу), уменьшилась зависимость от отца. Эмоциональная лабильность сохраняется.

Заключение: отмечается значительная положительная динамика в развитии всех психических функций и коммуникативных навыков.

Приводим ниже сведения по последнему (4-му) курсу ТКМП – практически через год от момента первой встречи с Игорем.

На ЭЭГ (исследование проведено в ИМЧ РАН) в большинстве отведений при открытых глазах представлена быстрая асинхронная активность амплитудой в пределах 30 мкВ в сочетании с отдельными деформированными волнами частотой 6–7 Гц, амплитудой до 50 мкВ, реже регистрируются альфа-волны частотой 8–9 Гц, амплитудой не более 20 мкВ. При кратковременном закрывании глаз прирост уровня альфа-активности в затылочных отведениях незначительный. При фотостимуляции по мере повторения серии проб отмечено умеренное нарастание регулярных форм активности частотой 6–7,5 Гц, а также появление разрядов острых волн и пиков, в затылочных отведениях – с периодическим усилением справа. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии недостаточно сформированной возрастной структуры биоритмов (отсутствие теменно-затылочного фокуса альфа-ритма, преобладание медленных форм активности). Имеет место относительная сохранность реактивности корковых нейронов на ритмическое сенсорное раздражение. Отмечено преходящее усиление ирритативных процессов в теменно-затылочных отделах коры при модальной (световой) нагрузке в сочетании с отдельными эпизнаками (в затылочной области – с акцентом в правой гемисфере).

По данным тестирования логопеда-дефектолога к моменту завершения 4-го курса отмечено: мальчик дал значительную качественную динамику по всем оцениваемым параметрам. Развитие коммуникативных функций: ребенок проявляет инициативу при общении, хотя чувство дистанции с посторонним отсутствует, эмоциональные проявления непосредственны, эмоциональная устойчивость и регуляция развиты недостаточно. Понимание речи: расширился понятийный словарь, мальчик стал выполнять более сложные инструкции. Словарь: значительно расширился активный и пассивный словарь, ребенок называет на картинках все, что видит. Грамматический строй речи: простая фраза, с аграмматизмами, значительно реже в ответе на вопрос повторяет слова из вопроса в том же падеже и таким же согласованием. Связная речь: может ответить на вопросы, но только по знакомым заданиям. Мелкая моторика: стал крепче и правильнее держать карандаш, может обводить, раскрашивать (примитивно), резать ножницами по прямой (не держит сам второй рукой бумагу), может обводить по точкам буквы. Чтение: начал читать слоги из гласных, запомнил инструкции к картинкам и пытается их читать глобально, но, правда, в других местах эти надписи не узнает.

Заключение: ОНР II уровня речевого развития, ЗПР с аутистической симптоматикой.

Приведем во временной последовательности те изменения, которые видны только близким при постоянном контакте в привычной (домашней) среде. Через день после 1-го сеанса 1-го курса ТКМП Игорь впервые начал смеяться, когда смотрел мультфильмы. Появилось сопереживание: если в мультфильме кого-то ругают, если герои ссорятся, то ребенок сам начинает возбуждаться, дрожать. Больше повторяет за взрослыми и за телевизором слов (эхолалично) и впервые – целые фразы. Настроение дома стало более устойчивое, ребенок менее возбудим, менее плаксив. В саду на поведение не жалуются. Глаза папа обозначил как «более умные» («в них какая-то мысль»). Еще через неделю ребенок начал брать в руки пластилин (раньше обходил «за 3 километра»). Более четко и понятно произносит свои обычные слова. Более продолжительным стал взгляд в глаза, с мальчиком легче договориться при решении проблем. Еще больше повторяет слов, фраз из мультиков. Стал прощаться по-другому: вместо «Пока» говорит «Спасибо, до свидания». К концу курса возбуждения нет (во время сеансов сидит уже один, без папы). Качество речи постепенно растет, есть фразы-просьбы типа: «Папа, дай пить», «Папа пришел». В мультиках более чутко улавливает эмоции героев и реагирует на них (после просмотра «Карлсона» вдруг спросил: «А вы меня не продадите?»). Понемногу пытается рисовать. Активный словарь тот же, но строит из знакомых слов больше собственных предложений. Меньше плачет дома и в саду, больше улыбается. Начал разучивать песенки, которые слышит по телевизору.

После 1-го курса ТКМП прошли курс остеопатии, который мальчик перенес хорошо, без обычных слез во время медицинских мероприятий.

По ходу 2-го курса стал лучше петь, выучил полностью уже 10 песен. Начал заниматься в детском музыкальном центре для отстающих детей (научился «дудеть» на дудке). Мальчик быстрее рисует, раскладывает буквы в игре, считает на палочках, на пальцах – уже называет. На 3-м курсе ТКМП учится все лучше, больше обращенной речи. Более разнообразной стала еда, Игорь может даже что-то попросить сам поесть. После 3-го курса мальчик пошел в коррекционную группу детсада, адаптируется к новому коллективу спокойно. Качество речи становится все лучше, меньше эхолалий (они возникают обычно при эмоциональном напряжении, в стрессовых ситуациях). В саду читает все вывески на кабинетах. Пришел на 1-й сеанс 4-го курса, подошел сам к сотрудникам и попросил включить мультики. Дома начал учить и рассказывать стихи. В саду перешли уже на полный день пребывания, проблем на занятиях и с детьми после периода адаптации нет. Комментирует сам практически все, что видит вокруг. Хорошо осваивает все более усложняющуюся программу коррекционного обучения.

Заметки на полях: Это еще одна семья аутиста, где про маму мы только слышали, что она есть («она не возражает, что я занимаюсь лечением ребенка»). Не слышали ее саму по телефону, ни тем более не видели лично, хотя обычно на первую встречу, где врач записывает первичные данные из анамнеза, просим приходить маму. О какой эмоциональной устойчивости, о каком полноценном развитии ребенка мы можем говорить, если самый главный в жизни любого ребенка человек просто «не возражает», что ребенка пытается поставить на ноги отец? (Бывший муж как объект неприязни? И ребенок как воспоминание о неудачном браке?)

КИРИЛЛ, 5 лет – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии, отсутствие речи, трудности контакта с детьми.

Из анамнеза: ребенок от 4-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1-й и 2-й половины, угроза прерывания на сроке 12 недель. Ро ды срочные на 38-й неделе, с родостимуляцией, продолжительностью 6,5 ч, безводный период 6,5 ч. Масса тела новорожденного 3250 г, длина 51 см, оценка по шкале Апгар 8/6 баллов, к груди приложен сразу. Характер сосания без нарушений, ребенок выписан из роддома на 4-е сутки. Раннее психомоторное развитие: голову держит с 1,5 мес., сидит с 8 мес., стоит с 9 мес., ходит с 12 мес. (на цыпочках), первые зубы с 8 мес. Было падение с лестницы в 2 года 3 мес. (после падения начал проявлять негативизм на просьбы), однократные судороги при высокой температуре во время ангины в возрасте 4 лет. Речевое развитие: гуление с 4 мес., лепет с 7 мес., первые слова с 1 года, первые фразы с 2 лет (отвечал на вопросы). Говорит до 20 слов. Интерес к сверстникам проявляет мало. Часто совершает навязчивые движения (кружится).

Специалисты ДОУ, которое мальчик начал посещать (массовая группа детского сада), отмечают: с детьми и взрослыми мальчик в контакт не входит. Часто лежит на ковре в игровом уголке, выходит в раздевалку, где значительно тише. Через неделю от начала посещения группы стал брать восковые мелки и бумагу, рисует «танки». При назывании по имени не реагирует. Повторяет за взрослыми слова, но в речь самостоятельную их не включает, жестовая речь отсутствует. Позднее начал играть с мальчиком из группы в мячик, вместе бегать. Стал просить: «Дай», если что-то нужно. Пассивный словарь несколько больше активного (знает слова – названия предметов домашнего обихода). Обращенную речь понимает в простых конструкциях. Часто выполняет задания левой рукой (рисует, ест, держит компьютерную мышь). При раскрашивании предмета не видит контура и предмета в целом. Детей в группе не обижает. Есть непривычную еду отказывается. Не принимает правила распорядка детского сада и группы.

Обследования: ЭЭГ в возрасте 5 лет при открытых глазах представлена низкоамплитудной асинхронной активностью, в теменно-затылочных отведениях – в сочетании с отдельными группами тета-волн частотой 4–6 Гц, амплитудой не более 50 мкВ. При фотостимуляции отмечена тенденция к небольшому повышению регулярности тета-волн в вышеуказанных отведениях. На безартефактных участках записи безусловные эпизнаки, генерализованные пароксизмальные формы активности не выявлены. (Во время записи ребенок кричал, вырывался из рук родителей.)

Медицинское заключение после первичного осмотра: задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне. Нарушение коммуникативных навыков (РДА, F 84.0). По окончании ТКМП рекомендован курс глиатилина.

Психолог ИМЧ РАН при тестировании перед 1-м курсом ТКМП выделяет следующие особенности мальчика. Социальное развитие: в контакт с незнакомым взрослым не вступает, взаимодействует только с мамой. Поведение в ситуации обследования близкое к полевому. Мальчик реагирует только на мамину речь, на мамины инструкции. Интерес проявляет избирательно (вынимает палочки из дорожки). Действует по интересу. На игры и задания, предложенные взрослым, практически не реагирует. Вложил геометрические фигуры (крупные) после неоднократной просьбы мамы. На запрет взрослого реагирует плачем, отказом от деятельности. Навыки самообслуживания сформированы частично (туалетом пользуется только «по маленькому»). Внимание неустойчивое, истощаемое, есть трудности переключения и привлечения внимания. Память: задание не выполняет. Со слов мамы, хорошо помнит все в доме. Восприятие: форма – вкладывает в форму геометрические фигуры, используя зрительное соотнесение на простых формах, на сложных – целенаправленные пробы. Размер: собирая пирамидку, учитывает величину колец. Понятие «такой же» сформировано. Речь: произносит несколько слов, небольшие фразы. Речь использует, только когда надо ему («дай, пойдем»), на вопросы взрослых не отвечает, даже если это слово есть в его словаре. Моторика крупная достаточно развита, двигательная активность высокая. Предметно-игровые действия: при родителях играет только на компьютере в разнообразные развивающие игры. С бабушкой, которая компьютером не владеет, может поиграть с игрушками, мячом, в настольно-печатные игры. Любит рисовать пальчиковыми красками.

Заключение: уровень актуального развития ребенка значительно ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, задержкой речевого развития. Имеют место нарушения детско-родительского взаимодействия (попустительство, ранняя «компьютеризация» игровой деятельности).

Логопед-дефектолог в начале курса также отмечает, что при встрече с новым взрослым мальчик в контакт не вступает. Поведение: во время обследования полевое, работоспособность 1–2 мин. Артикуляционный аппарат подвижен; в словах, которые ребенок произносил, звуки правильные. Понимание речи ситуативное, пассивный словарь значительно больше, чем активный. При выполнении тестов кричал, но часть заданий сделал.

Заключение: нарушение коммуникативной функции

1-й курс ТКМП из 6 сеансов продолжительностью по 20 мин проведен в возрасте 5 лет в режиме 1 раз в неделю. Первую половину курса мальчика мама держала во время сеанса (он громко кричал, вырывался, сдирал шлем с электродами).

Субъективные отчеты родителей по наблюдению за ребенком в домашних условиях содержат следующую информацию: после 1-го сеанса у мальчика появился указательный жест при просьбе, появился ответ на вопрос («Что это?» – называет предметы). Во время 2-го сеанса ТКМП ребенок кричал уже меньше. В течение последующей недели мама характеризует поведение ребенка словами «золотой мальчик": он в целом больше слушается, обходит по просьбе взрослых лужи (обычно шел по ним, независимо от их глубины и своей обуви). Начал инициировать игру с мамой, дома постоянно что-то лепечет. При работе с компьютером больше интересуется буквами, игровым чтением (без особой смены зрелищности) – игры «Теремок», вагон с буквами. В активном словаре появилось слово «больно». Исчез ночной энурез.

На 3-й сеанс ТКМП мальчик в кабинет зашел сам, сел к столу, стал примерять шлем и электроды. Мама отмечает, что за прошедшую неделю при выборе дороги между детсадом и остановкой на дороге стал выбирать детсад, дал спокойно руку, также спокойно пошел в группу. Воспитатель отмечает более длительный зрительный контакт с ребенком.

После 5-го сеанса вечером была истерика по поводу «не той» одежды (такие эпизоды давно не повторялись). Дома продолжает много болтать: в основном отдельные слова, есть просто вокализации. Стал реагировать на инструкции (выключает компьютер по слову – по просьбе родителей, без использования для этого рубильника). Перестал бояться ходить в туалет, идет спокойно один. Может перестать сидеть у компьютера, если есть возможность «мучить» (щекотать) близких, пойти на детскую площадку, где играет с подростками и младшими детьми. Начал надевать на голову кепку (обычно голову трогать не давал ни для каких целей). Стал играть в настольные игры, может найти половинку картинки с нужными словами. Ест уже сам ложкой, а не руками – без принуждения со стороны взрослых.

В течение последующих месяцев после 1-го курса мама описывает свои впечатления так: «Я в шоке» – каждый день что-то новое, хорошее. Ребенок перешел в речевую группу массового детсада. Со слов воспитателей, мальчик внешне принципиально не отличается от других неговорящих детей (с алалией). Стал «приставать» к девочкам – целоваться, чаще смотрит в глаза. Пытается активно что-то говорить, «речь» эмоционально окрашена, но непонятна. В целом мальчик более управляем: можно сменить маршрут следования, переключить на что-то другое.

2-й курс ТКМП проведен через квартал в возрасте 5 лет 4 мес.

В начале курса психолог при тестировании отмечает следующие изменения (позитивные +). Социальное развитие: в контакт мальчик вступает, но кратковременно, контакт крайне неустойчивый, поддерживается избирательным интересом ребенка к заданиям. Кабинет узнал, но не хотел входить даже с мамой. Поведение в ситуации обследования адекватное при стимулировании интереса. При неудовольствии мальчик плачет, старается выйти из кабинета, но на пол не падает, не кричит (+), сам себя успокаивает («Не плакать!»). Интерес к заданиям проявляет (+), но избирательно, кратковременно сидит за столом (+). Лучше выполняет задания с объемным материалом, парными картинками, чем с сюжетными или обобщающими картинками. Речевые инструкции понимает частично, выполняет в зависимости от интереса, ориентируясь больше на «внешний вид» задания, чем на речь взрослого. Эмоции проявляет активно. Эмоциональная устойчивость средняя (+). При настойчивости взрослого выполнить не интересное для ребенка задание реакция отказа достаточно резкая, но пособия мальчик уже не разбрасывает (+). Восприятие: цвет – соотносит с образцом, сортирует самостоятельно на 4 цвета (+), но не называет и не находит по слову взрослого; форма – вкладывает крупные основные фигуры, используя зрительное соотнесение (+); размер – находит, сортирует, выкладывает ряд из 5 размеров путем проб (+). Собирая пирамидки (4 штуки разного цвета одновременно), учитывает величину и цвет колец. Внимание кратко временно устойчиво при интересе, есть трудности привлечения внимания к картинкам. Но если удается привлечь внимание ребенка, то мальчик доводит игру до конца (+). Память: мальчик помнит кабинет, игрушки, быстро «вычисляет» интересное или неинтересное задание. Произвольное запоминание проверить не удается (ребенок не называет ни одной спрятанной игрушки или картинки, не повторяет слова). Мышление: лото раскладывает самостоятельно (+), но не называет ни одной картинки. Закономерности устанавливает по 1 признаку (форма) на матрице 1 × 3 с помощью взрослого; формы: круг, квадрат, треугольник – соотносит с образцом (+). Последовательности не устанавливает, задание с сюжетными картинками вызывают активный протест. Помощь взрослого принимает частично по интересу. Если мальчик заинтересован, то смотрит в глаза, улыбается, позволяет держать руку и действовать совместно. Мелкая моторик развита на низком уровне, зрительно-моторная координация нарушена, кисть вялая. Рисунок на уровне каракуль.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, истощаемостью внимания, несформированностью мыслительных операций, задержкой речевого развития. При этом за прошедший период психолог отмечает выраженную положительную динамику в развитии познавательного интереса, интеллектуальной работоспособности, устойчивости внимания, коммуникативных навыков. Нет заметных улучшений в процессах произвольности, внимания и памяти, а также наглядно-логического мышления.

По ходу 2-го курса жалоб со стороны родителей на самочувствие мальчика нет. Дома он активно использует указательный жест, берет иногда для этого и руку мамы. В детском саду дети таскают его за собой на игры, он идет с ними и не отказывается. После 2-го сеанса начал обнимать маму, впервые без крика дал себя причесать и даже «попросил» (жестом) посушить волосы феном. Сам одевается, идет гулять около дома или идет к такси, если семьей едут куда-то. В детском саду занимается хорошо, адекватно реагирует на запреты, ходит вместе с детьми на прогулку, складывает вещи в шкафчик. Меньше смотрит DVD, больше интересуется тем, что происходит вокруг. Появилось новое слово в активном словаре – «холодно». К концу курса начал во время еды обходиться без DVD, который обычно родители берут с собой везде, чтоб отвлечь, занять ребенка. Начал обниматься с папой, кататься на его спине (раньше просто закрывал перед ним дверь в комнату). Начал смотреть на себя в зеркало, брать в руки лицо мамы и разглядывать. Начал играть в компьютерную игру, где действующим героем является кот (раньше к животным был вообще равнодушен). Еще через неделю начал собирать с мамой листочки в парке (обычно равнодушен к внешним явлениям). Дома теперь предпочитает занятия вместо игры на компьютере. Стал более эмоционален: появляются слезы при просмотре мультфильмов, если кого-то из героев обижают. Начал называть отца «папой», более послушен, делает зарядку, слушает музыку. В детсад ходит с удовольствием. Остается без скандала дома с бабушкой, если родители уходят. По команде бабушки «Идем!» идет к шкафу с одеждой и начинает одеваться без понуканий и принуждения.

По ходу курса мальчик посетил 3 коррекционно-развивающих занятия с использованием песочницы. Начиная с первого занятия, психолог отмечает значительную положительную динамику: мальчик самостоятельно входит в кабинет «без помощи» DVD (им обычно родители «завлекают» ребенка на чужую территорию), не проявляет реакций резкого отказа по отношению ко всем предложенным заданиям. Значительно возрос познавательный интерес к заданиям с объемными материалами (вкладыши предметные и геометрические, разрезные картинки, пирамидки). Ребенок проявлял «терпимость» к картинкам (лото-парочки, соотнесение картинки и предмета, «утро – день – ночь»), внимательно их рассматривал и прислушивался к рассказу взрослого. В песочнице интерес проявлял только к манипулированию песком, камешкам и воде. Но время работы с песком постепенно увеличивалось от занятия к занятию, хотя сюжетные игрушки в песке внимания не привлекли.

В течение последующих месяцев после 2-го курса родители отмечают: мальчик все предметы вокруг называет по собственной инициативе, во время просмотра мультфильма сам называет все, что видит на экране. Начал следить за реакцией взрослых: правильно или нет сказал? Много легче маме стало с ним дома («Я его обожаю!»). В группе детсада не агрессивен. Чаще появляются фразы: «Хочу пить…», «Дай…». Стал играть вместе с отцом, допускает более тесный тактильный контакт с ним. В туалет теперь ходит только на горшок – и дома, и в саду. Сам одевается и раздевается, чистит зубы (раньше даже не брал щетку в рот). Самостоятельно ест, еда его стала более разнообразной, сам начал пробовать новое. Начал прогнозировать деятельность (цепочка действий «пить – мыться – спать»). Смотрит с удовольствием книги с картинками, складывает пазлы. «Культурно» ведет себя на улице, в транспорте, в магазине ждет, если нужно, а не падает на пол.

После окончания 2-го курса при контрольной записи ЭЭГ от 28.05.2008 года наблюдается: появление при кратковременном закрывании глаз в затылочных отведениях групп альфа-волн частотой 9,5–10 Гц, амплитудой не более 50 мкВ. В височно-теменных отведениях уровень альфа-активности слева ниже, чем справа. При фотостимуляции отмечено умеренное диффузное нарастание регулярных форм активности альфа– и тета-диапазона (5–9 Гц); на частоте 5 Гц в затылочной области на одно из предъявлений в серии фотостимуляций отмечено усвоение ритма мельканий с повышением амплитуды волн до 80–100 мкВ. В целом данные ЭЭГ в динамике свидетельствуют о наличии позитивных возрастных сдвигов в виде приближения структуры биоритмов к возрастным пределам по пространственно-временной организации основного (альфа) ритма. Отмечено повышение реактивности корковых нейронов на ритмическое сенсорное раздражение. Межполушарная асимметрия представлена в височно-теменных отделах в виде более низкого уровня функционального состояния в левом полушарии по сравнению с правым. На безартефактных участках записи патологические формы активности не выявлены (рис. 5.40).

3-й курс ТКМП проведен через 3 мес. – 7 сеансов по старой схеме.

Во время осмотра невролога мама отмечает также, что мальчик стал лучше общаться со сверстниками, стал реагировать на эмоциональное состояние матери, реже ходит «на цыпочках». По окончании курса ТКМП назначен кортексин.

Логопед ДОУ к началу 3-го курса ТКМП в своем заключении пишет: уровень представлений мальчика об окружающем ниже возрастной нормы. Речь эмоционально окрашена. Понимание речи: в саду – в простых инструкциях («дай», «закрой», «принеси»). Слоговая структура: упрощение слоговой структуры простых и сложных слов. Фонематический слух нарушен (замены, перестановки). Связная речь отсутствует. Мелкая моторика развита недостаточно. Общая моторика: координация движений низкая. Конструктивный праксис и гнозис: ребенок собирает пазлы, пирамиды и др. Активный словарь бедный («мама», «папа», «дядя», «тетя»), другие слова искажены («хопа» – рыба, «кыха» – книга, «што» – стой, «абака» – яблоко»).

Перед 3-м курсом психолог ИМЧ РАН пишет в протоколе тестировании следующее (положительные изменения в динамике наблюдения отмечены «+»). Социальное развитие: в контакт мальчик вступает кратковременно, контакт более устойчивый (+), поддерживается избирательным интересом ребенка к заданиям. Поведение в ситуации обследования достаточно адекватное, правила поведения мальчик усвоил и в основном выполняет (+). При неудовольствии уже не плачет (+), а показывает жестом (отодвигает от себя), что игра не нравится (+). При значительной настойчивости взрослого сползает со стула, но агрессии не проявляет ни к игрушкам, ни к взрослому, ни к себе (+). Интерес к заданиям проявляет избирательно, достаточное время сидит за столом (+). Лучше выполняет задания с объемным материалом, но и к картинкам проявляет интерес (+), хотя и неустойчивый. Речевые инструкции понимает частично, выполняет в зависимости от интереса, ориентируясь уже не только на «внешний вид» задания, но и на речь взрослого (+). Стал менее зависим от стереотипности действий – может раскладывать картинки не по порядку, выложенному на столе, а в случайной последовательности (как попались из мешочка) (++). Восприятие: цвет – соотносит с образцом, сортирует самостоятельно на 4 цвета, но называет уверенно красный и синий, желтый и зеленый, ориентируясь на реакцию взрослого (+); форма – вкладывает в форму основные фигуры, используя зрительное соотнесение, называет (!!!) круг (+); размер – находит, сортирует, выкладывает ряд из 5 размеров путем проб. Собирая пирамидки, учитывает величину колец, показывает большое и маленькие (+). Внимание достаточно устойчиво при интересе (+). Трудности привлечения внимания к картинкам менее выражены (+). Значительно легче мальчик переключается на новые задания. Память: ребенок хорошо помнит правила поведения на занятиях, но активного воспроизведения тест-материала нет. Мышление: лото раскладывает самостоятельно, называет практически все картинки (+), хотя и недостаточно внятно. Закономерности устанавливает по 1 признаку (форма) на матрице 2 × 3 (+) с помощью взрослого. Последовательности не устанавливает, но задание с сюжетными картинками не вызывают уже активный протест (+), но и интереса особого тоже. Разрезные картинки собирает из 3 частей с незначительной помощью взрослого (+). Кубики из 4 частей пытается собирать (+), но требуется помощь. Пытается собирать крупные пазлы (+), но ориентируется на вырезанные формы, а не на изображение. Считает до 10 (+), пересчитывает неуверенно. Помощь взрослого принимает, активно привлекает при затруднениях (+). Мелкая моторика развита на низком уровне, кисть вялая, зрительно-моторная координация нарушена. Рисунок по-прежнему на уровне каракуль. Однако мальчик рисует красками с бо́льшим интересом (+), пытается вырезать ножницами (+).

Заключение: актуальный уровень развития ребенка остается ниже возрастной нормы. За прошедший период психолог отмечает выраженную положительную динамику в развитии познавательного интереса, интеллектуальной работоспособности, устойчивости внимания, коммуникативных навыков, экспрессивной речи.

В конце 3-го курса (мальчику 5 лет 10 мес.) логопед ИМЧ РАН отмечает: работоспособность увеличилась до 10–15 мин. Поведение в ситуации обследования: в контакт с незнакомым взрослым входит по-прежнему с трудом. Счет прямой до 20, обратного нет, количество мальчик определяет на компьютере правильно, на предметах и картинках количество не называет. Звукопроизношение: нарушены [ш], [ж], [р], [л], [с], [з], [ц], [ч], [щ]. Понимание речи ситуативное. Словарь: пассивный значительно больше, чем активный. Грамматический строй речи: простая фраза. Конструктивный праксис и гнозис: на невербальном материале близко к возрастной норме. Во время обследования выполняет только те задания, какие хочет сам.

По ходу 3-го курса мальчик посетил 4 коррекционных занятия с дополнительным использованием песочницы. Правила игры в песок он принял и выполнял на протяжении всех занятий. За это время (около месяца) психолог отмечает сохранение положительной динамики в развитии коммуникативных навыков и экспрессивной речи. В частности, мальчик увереннее стал называть желтый и зеленый цвета во время игры. Внимание его достаточно устойчиво, интеллектуальная работоспособность возросла по времени. Закономерности мальчик устанавливал уже по 2 признакам на матрице 2 × 3 с незначительной помощью взрослого. При этом стремился выложить фигурки только по порядку, резко отбрасывая не подходящую по очереди фигуру. К концу курса менее остро реагировал на провокации взрослого с выкладывание фигурок в перемешанном порядке. Последовательности не устанавливал, но к рассказу прислушивался и на картинки кратковременно смотрел. Разрезные картинки собирал из 4 частей с незначительной помощью взрослого. Кубики из 4 частей пытался собирать по цвету. Выкладывает цифры по порядку до 10, исправляет ошибки взрослого. Называет и узнает букву «о». В песочнице мальчик позволял взрослому играть на его территории, манипулировать игрушками, выбранными им, совместно выполнять элементарные игровые действия (покормить животных, прокатить машинку, спрятать и найти цветные камешки). Кратковременно смотрел в глаза при речевом обращении к нему взрослого, выполнял простые просьбы («возьми«, «положи», «отодвинь», «пересыпь» и т. п.) без наглядного показа, ориентируясь только на речевую инструкцию (!). Четко называл животных, предметы быта, используемые им в игре. При стимулировании взрослым мальчик достаточно легко переключался с однообразных действий (бросание камешков в воду) на игровые действия, эмоционально выражал радость после перерыва в занятиях, рассматривал игрушки, не хотел уходить с каждого занятия, пытался вновь сесть за стол. При этом на спокойную настойчивость взрослого достаточно легко выходил в коридор.

По ходу 3-го курса ТКМП мама отмечает: в активном словаре появились глаголы («переехал – проехал», «выйти – идти»). Мальчик снова стал спать днем, причем ложится сам, спит около 2 ч (последние 3 года был отказ от дневного сна). Стал более терпеливым: может подождать, если компьютер занят кем-то из взрослых, не скандалит, если не нравится что-то, в таких случаях уже может сказать: «Айди» (уйди). Стал больше любить фрукты: сам их просит, показывает и называет («аблоко», «апесин»). Звуки в словах произносит более чисто, но замены звуков есть («сапки» – тапки, «хыба» – рыба, «апа» – лампа). Появились во фразах падежи («Включить жу-жу» – заводную игрушку). Старые страхи еще иногда проявляются (не любит стричь волосы на голове). Но ногти на руках и ногах уже перестали стричь только ночью: раньше не давал их трогать ни за что, сейчас под аккомпанемент компьютера дает постричь. Начал отвечать на просьбы: короткий диалог: «Пошли!» – «Не хочу» (с интонацией). Просит подтверждения своих слов или действий («Так?..») На предложение куда-то пойти выключает сам компьютер, одевается и идет к машине. Начал радоваться, когда все дома: смотрит на всех, улыбается, начал говорить своим близким «юблю» (люблю). Начал узнавать себя в зеркале: «Это кто?» – «Кирилл». Появилось обобщение «фрукты» – банан, груша, персик, киви, яблоко. Выучил понятие «ягоды» – правильно показывает на картинках. К концу курса дома начал называть буквы на игровых картинках (даже [ф] и [х]). На индивидуальных занятиях у психолога появились элементы произвольности в деятельности. Начал по собственному желанию играть с сестрой в прятки, догонялки. В детском саду при встрече начал обниматься с мальчиками, появилась сюжетно-ролевая игра. Но одновременно у мальчика появились активные реакции протеста. Раньше его, как игрушку, дети могли оттолкнуть, отодвинуть, задеть, он даже не реагировал. Сейчас в группе может и сам оттолкнуть обидчика.

После 3-го курса на ЭЭГ отмечено существенное диффузное нарастание регулярных форм активности альфа– и тета-диапазона, при кратковременном закрывании глаз – с акцентом в теменно-височных и затылочных от делах на частоте 5 Гц, амплитудой до 80 мкВ (в височных отведениях слева ниже, чем справа). При фотостимуляции – сохранение реакции усвоения ритма мельканий 5 Гц, но уже на кратной частоте (10 Гц); а также на частоте 11 Гц. Данные ЭЭГ в динамике свидетельствуют о наличии позитивных возрастных сдвигов в виде повышения регулярных форм биоэлектрической активности (альфа– и тета-диапазонов), повышения лабильности нейронов затылочной области коры при фотостимуляции. Патологические формы активности в покое и при фотостимуляции не выявлены (рис. 5. 41).

Со слов мамы, за последующие полгода после 3-го курса ТКМП мальчик начал правильно показывать и называть все буквы и цифры, может составить «змейку» из букв. Есть порядковый счет. Появилась сюжетная игра («Магазин», «Семья»). Ребенок перестал толкаться в общественных местах, если вокруг много людей. С ним можно ходить уже в разные магазины, в продуктовом он сам выбирает, что ест обычно, понимает, что если «денег нет», то покупать не будут. В туалет ходит в унитаз «по маленькому и по большому» и уже за закрытой дверью, даже в темноте (уже не боится). Тревога бывает в новой ситуации или когда видит собаку. Стал более «вредный» (настойчивый?): если что-то хочет, настаивает на своем. Словарь активный растет, в том числе фразы, причем от первого лица («Я пришел», «Я сел»), но падежи мальчик соблюдает не всегда. Стало проще отложить действие на более позднее время без скандала, легче переключить на что-то другое.

4-й курс из 8 сеансов проведен через полгода в возрасте 6 лет 4 мес., по схеме 1 сеанс в неделю. К началу курса ребенок начал посещать в саду группу для детей-аутистов. После курса ТКМП назначена фармакотерапия (глиатилин, элькар, кортексин, инстенон, пантогам, фолиевая кислота, магне В6, глицин, церебролизин).

Психолог перед началом курса пишет в заключении («+» отмечены позитивные изменения по сравнению с предыдущим курсом). Социальное развитие: в контакт мальчик вступает сразу (+), здоровается по напоминанию мамы («Здравствуйте, Наталия Федоровна…») (+), контакт более устойчивый (+), поддерживается интересом ребенка к заданиям. Поведение в ситуации обследования адекватное, правила поведения мальчик выполняет, значительно реже «сползает» по стулу (+). При неудовольствии мальчик отстраняется, но реакций агрессии не проявляет. Регулярно озвучивает свои действия, высказывает свои впечатления («бежал»). Речевые инструкции понимает частично, выполняет в зависимости от интереса. Эмоции проявляет умеренно. Эмоциональная устойчивость средняя. Общий эмоциональный фон положительный. Стремится поддерживать стереотипность действий, но при провокациях взрослого изменить стереотип ведет себя более спокойно, не отказывается от работы, агрессии не проявляет (+). Восприятие: цвет – соотносит с образцом, сортирует самостоятельно на 4 цвета, но называет (выделено психологом) все основные (+); форма – вкладывает основные фигуры, используя зрительное соотнесение, называет (!) круг, показывает все основные (+); размер – находит, сортирует, выкладывает ряд из 5 размеров путем проб. Собирая пирамидки, учитывает величину колец, показывает большое и маленькие, но не называет. Внимание достаточно устойчиво при интересе и значительно устойчивее при работе с «неинтересными» заданиями (+). Трудности привлечения внимания к картинкам менее выражены. Значительно легче мальчик переключается на новые задания. Память: ребенок хорошо помнит правила поведения на занятиях, активного воспроизведения тест-материала нет, старается подсмотреть картинки. Мышление: обобщение – показывает одежду, игрушки, мебель, посуду (+). Закономерности устанавливает по 2 признакам (форма и цвет) на матрице 2 × 3 (+) с небольшой помощью взрослого (+). Требуется контроль на удержание инструкции. Последовательности не устанавливает, но рассказ взрослого по сюжетным картинкам слушает более внимательно (+). Разрезные картинки собирает из 4 частей (+) самостоятельно (+). Кубики из 4 частей пытается собирать, но по-прежнему требуется помощь. Пытается собирать крупные пазлы, но ориентируется на вырезанные формы, а не на изображение. Считает до 10, выкладывает в правильном порядке цифры до 19, исправляет «ошибки» взрослого. Пересчитывает неуверенно (соскальзывает рука). Называет буквы (+). Со слов мамы, уверенно выполняет логические задания на компьютере. Помощь взрослого принимает, активно привлекает при затруднениях (жестом). Крупная моторика развита достаточно, двигательная активность средняя. Мелкая моторика развита на низком уровне, кисть вялая, зрительно-моторная координация нарушена. Рисунок на уровне каракуль, но смог дорисовать самостоятельно одно колесо к машине (+). Следует отметить за прошедший период выраженную положительную динамику в развитии познавательного интереса, интеллектуальной работоспособности, устойчивости внимания, коммуникативных навыков, речи, а также положительную динамику (менее выраженную) в развитии наглядно-логического мышления.

По ходу 4-го курса мама отмечает: мальчик начал строить из кубиков, играть в «дочки-матери». Впервые в день сеанса ТКМП в такси сам поздоровался с водителем («Добрый день»), обычно смотрел DVD или, позднее, в окно. «Прочитал» (рассказал) «Репку», «Ладушки» с эмоциональной интонацией. Появилось еще больше глаголов, которые он спрягает, в активном словаре и в обращенной речи: «Ты пойдешь?» – «Я пойду». Может имитировать игру по любимому мультфильму. В детском саду начал подходить к столу (обычно не ел), на музыкальных занятиях перестал зажимать уши, появилась совместная деятельность (начал сам вместе с детьми строить из кубиков). При прощании с бабушкой стал говорить: «Уйди. До свидания». К концу курса ТКМП в детском саду стал играть с детьми в «магазин», в «кухню», строить с мальчиками и девочками вместе «город», (дети его уже не отталкивают). Сам берет учебные игры, усвоил основы лепки «куличей». У дефектолога в группе выполняет все задания, но не оречевляет. Во время детского спектакля тихо отсидел 40 мин, уши не закрывал, хлопал в ладоши вместе со всеми, смеялся. Дома начал формулировать просьбы к близким («Потише»). Пробует «перебарывать» двигательные стереотипии.

За время 4-го курса после ТКМП мальчик посетил 7 занятий с психологом с использованием песочницы. Правила игры в песок принял, выполнял их на протяжении всех занятий. Работоспособность, желание заниматься колебались на протяжении всего курса занятий. Позитивные сдвиги психолог отмечает целым списком: мальчик впервые произнес сам «кошки» (любимая игра – вкладыши), когда устал выполнять задания с печатным материалом. На всех последующих занятиях всегда просил «кошек» при утомлении. Заинтересовался кубиками Коса после выкладывания картинки – строил из них башню, возил, как паровоз. Пересчитывал картинки и называл цифру, нарисованную рядом. С меньшим сопротивлением дорисовывал части предмета (колесо, ушки и т. п.). Самостоятельно рассортировал животных на диких и домашних (60 % правильно). Разложил предметные вкладыши без учета порядка (ранее стремился вынуть из мешочка только ту игрушку, которая идет по порядку). «3-й лишний» – не выделяет, но повторяет за взрослым «спрятать». Входя в кабинет, сразу сам пропел ритуальную песенку «Молодец, молодец…» с очень гордым видом (ранее не повторял за психологом ни одного слова из песни). К концу серии занятий повторяет слова, называет значительную часть картинок, своих действий и действий психолога. Значительно меньше навязчивых движений (меньше принюхивается и щурится). Отмечено также существенное повышение интереса к заданиям с картинками, а также общей интеллектуальной работоспособности. Ребенок испытывает явное удовольствие от успехов, смотрит в глаза, улыбается. Самостоятельно подобрал недостающие детали к предметам (задания на абстрактное мышление). Психолог в целом отмечает положительное влияние ТКПМ на развитие коммуникативных навыков ребенка, познавательного интереса, мышления, а также на развитие речи. При этом сохраняется неустойчивость состояния мальчика, колебания интеллектуальной работоспособности.

Через полгода проведен 5-й курс ТКМП из 7 сеансов по 20 мин, возраст ребенка 6 лет 11 мес. К этому времени мальчик пошел в новую группу детей с ЗПР. Со слов мамы, мальчик играет с детьми вместе, накрывает на стол, комментирует свои действия. Есть простая фраза-обращение: с аграмматизмами, но интонированная, и не только к своим, но и к некоторым посторонним людям. Реже в речи эмболы и эхолалии. Самообслуживание: мальчик вместе с мамой чистит зубы, дает себя стричь, моется сам мочалкой. Начал регулярно дома мыть руки перед едой, садится вместе со всеми за стол на кухне, а не в комнате (как раньше), вилку и ложку использует уже постоянно, руками больше не ест. Начал ложиться между родителями и, попеременно глядя то на одного, то на другого, с улыбкой называет «папа» и «мама». Начал показывать и называть части тела. В саду еще не ест, но уже сидит вместе со всеми за столом. Иногда еще появляются старые стереотипы («кружения»).

На ЭЭГ перед очередным курсом наблюдается некоторый «откат»: практически полное замещение регулярных форм активности альфа– и тета-диапазона быстрой асинхронной активностью, тета-волнами частотой 4–6 Гц в пределах 30 мкВ; редукция ЭЭГ-реакции на открывание-закрывание глаз; исчезновение реакции усвоения ритма световых мельканий. Таким образом, в целом ЭЭГ– без положительных изменений (снижение уровня электрогенеза, снижение реактивности корковых нейронов на ритмическое сенсорное раздражение). Имеет место преобладание десинхронизирующих (активирующих) влияний на кору со стороны неспецифических структур ствола мозга. Патологические формы активности в покое и при небольших функциональных нагрузках не выявлены (рис. 5.42).

В характеристике из ДОУ дефектолог при поступлении в новую группу отмечает: круг представлений об окружающем у мальчика ограничен по сравнению с возрастной нормой (в заключении заметны отличия параметров деятельности, которые описаны во время индивидуальных занятий или дома и в групповой деятельности в саду). Деятельность хаотичная, требуется помощь для ее организации: допускаемые ошибки во время занятий он самостоятельно не замечает. Понимание вербальных инструкций затруднено, отмечается потеря инструкции. Интерес к заданиям избирательный,быстро пропадающий. В речевом развитии характерно отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного – повторение слов или фраз через какой-то период времени. Имеет место «автономная речь». Ребенок использует в речи речевые штампы, связанные с конкретной ситуацией. При выполнении учебных заданий речевое сопровождение действий отсутствует. Фразовая речь отсутствует. Произвольное внимание не сформировано. Концентрация внимания зависит от интереса к заданию. Хорошая механическая память, хотя часто она избирательна. Переноса усвоенных способов действий нет. Операции классификации и обобщения не сформированы. Мальчик соотносит и иногда называет основные и оттеночные цвета спектра. Соотносит круг, квадрат. Путем проб и зрительного соотнесения подбирает предметы по форме. Выделяет самый большой и самый маленький предмет, убранную фигуру в ряд не ставит. Собирает разрезные картинки из 3–4 частей (из 5 частей с ошибками и помощью). Соотносит цифру с числом (в пределах до 15), может назвать. Знает большинство букв. Для ребенка характерна недостаточность общей и тонкой моторики – движения носят угловатый, неловкий характер. Манипулятивная функция рук ограничена, кисть вялая (в учебном процессе), мальчик – амбидекстр. Изобразительно-графические навыки не сформированы. Имеются трудности регуляции поведения в условиях ДОУ. Поведение характеризуется выраженной стереотипностью, однообразием: «шарканье» ногами, перемещение вперед-назад, лежа на спине и отталкиваясь ногами от пола, хождение и бег по кругу, высыпание из коробок дидактического и наглядного материала (ребенок берет одни и те же пособия, сделанные из пластмассы), закрывает все двери в помещении, открывает окно. Не откликается на вопрос, на просьбу, ничего не спрашивает и ни о чем не просит, избегает взгляда в глаза другого человека. Эти трудности ярко проявляются в контактах со сверстниками: игнорирование, активный уход, созерцание со стороны, игра «рядом». Ведет себя отчужденно, часто имеет отсутствующий, устремленный «в себя» взгляд, предпочитает уединение. При нежелании выполнять что-либо отстраняется, может иногда сказать «не хочу», реакций негативизма не проявляет. В целом не агрессивен, но иногда проявляет агрессию по отношению к другим детям в виде молчаливого и настойчивого отбирания предметов (игрушка, яблоко, конфета) из рук ребенка; несмотря на активный протест, как правило, добивается своего. Существует склонность к самоизоляции. Игровая деятельность на уровне манипуляций с предметами, неигровым материалом, действия с частями объектов. Часто играет сам с собой, проявляет настойчивое внимание к частям предметов. Имеет ограниченный круг интересов и концентрируется, как правило, на чем-то одном, может продолжительное время совершать одни и те же действия, отдаленно напоминающие игру. Навыки самообслуживания в стадии формирования.

За время пребывания в группе (более полугода) динамику развития педагоги оценивают как положительную. В частности, со знакомыми взрослыми контакт у мальчика устойчивый, часто носит заинтересованный характер. Он проявляет интерес к взаимодействию со сверстниками, может фрагментарно участвовать в игре с небольшим количеством детей. Не уходит от физического контакта с детьми и педагогами группы (объятия), может сам выступить инициатором. Возрос уровень ориентировочной деятельности. В основном операционный компонент деятельности – это примеривание и целенаправленные пробы, в случае возникших трудностей допускает перебор вариантов и силовые пробы. Для организации деятельности требуется наглядно-действенная и конкретная обучающая помощь. Помощь принимает и активно использует. Инструкцию понимает, выполняет в зависимости от интереса, некоторые правила инструкции постигает в процессе работы. Допущенные ошибки частично исправляет самостоятельно. Стойкость интереса к заданию варьируется от поверхностного до выраженного. Работоспособность повысилась, но она носит мерцательный характер, иногда наблюдаются трудности вхождения в работу. Внимание достаточно устойчивое при интересе к заданию (игре), в зависимости от ситуации и интереса характерна либо застреваемость, либо быстрое переключение. Память механическая. Восприятие цвета сформировано; восприятие формы: есть незначительные трудности в нахождении похожих геометрических фигур (единичные случаи); величина: мальчик выделяет самый большой/самый маленький предмет, может поставить убранную фигуру в ряд. В стадии формирования операция сравнения. С интересом занимается такими пособиями, как «Палочки Кюизенера», «Математический планшет». В большинстве случаев при работе с разрезными картинками верно узнает образ предмета еще до сборки. Собирает картинки из 6–8 частей. При восприятии предметов в необычном ракурсе имеются трудности в узнавании перечеркнутых, неполных, силуэтных изображений. Соотносит цифру с числом, счет механический, прямой. Знает почти все буквы. Составляет слоги и слова с помощью пособия «Умные кубики». Улучшились графомоторные навыки. В речевом развитии сохраняется отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного, речевые штампы. Появилась фразовая речь, связанная с конкретной ситуацией («ботинки, как у меня»). В учебном процессе диалог отсутствует, на вопросы отвечает реактивно и односложно. Мальчик начал пользоваться речью в бытовых ситуациях. Сохраняются трудности регуляции поведения в условиях ДОУ.

Логопед ДОУ дополняет. Есть трудности артикуляции: удерживания позы, трудность переключения движений, объем движений неполный. Словарный запас ниже возрастной нормы. Слоговая структура сложных слов нарушена. Фонематическое восприятие нарушено, анализ и синтез недоступен. В речи грубые аграмматизмы: нарушено согласование, управление, образование уменьшительно-ласкательных форм слов, нарушено согласование числительных с существительными, употребление существительных единственного и множественного числа. Предлоги в речи не употребляет. Мальчик, ориентируясь в пространстве, находит предметы слева, справа, впереди, сзади, вверху, внизу. В схеме собственного тела не ориентируется. Фразовая речь (2–З слова) с аграмматизмами носит ситуативный характер. Преобладают предложения-просьбы. Интонационно речь не окрашена. Пассивный словарь достаточен для общения на бытовом уровне. Обращенную речь воспринимает, если она соответствует его желаниям. Ведущая рука не определена (использует и правую, и левую при выполнении письменных заданий). Положительная динамика на занятиях проявляется в формировании фонематических представлений (мальчик называет буквы, по заданию их пишет). Появился познавательный интерес к занятиям (письмо, математика, рисование). Начал больше подчиняться правилам и инструкциям. Оречевляет действия с предметами в игре («пить чай с лимоном», «строить дом», «машины едут»). При общении со сверстниками наблюдает за их игрой, пытается повторить игровые действия.

Заключение специалистов ДОУ: F 84.0, ОНР II уровня речевого развития, дислалия.

Психолог ИМЧ РАН, с которым ребенок периодически занимается индивидуально, при тестировании перед 5-м курсом ТКМП отмечает: в контакт мальчик вступает сразу, здоровается по имени-отчеству по напоминанию мамы, контакт достаточно устойчивый (+). Поведение в ситуации обследования адекватное, правила поведения мальчик выполняет, регулярно озвучивает свои действия, высказывает свои впечатления. Речевые инструкции ребенок понимает (+), выполняет в зависимости от интереса. Эмоции проявляет умеренно. Эмоциональная устойчивость на обследовании достаточная. Общий эмоциональный фон положительный. Практически не проявляются стереотипные действия (+). Восприятие: цвет – называет все основные и оттенки (голубой, оранжевый) (+); форма – называет круг, треугольник, ромб (+), показывает все основные; размер – показывает большой – маленький и средний (+), называет большой и маленький (+). Внимание достаточно устойчиво при интересе и значительно устойчивее при работе с картинками (+). Память – воспроизвел (!!) 1 картинку из 8 (+), хорошо помнит правила поведения на занятиях, расположение игрушек и т. п. Со слов мамы, активно запоминает материал на уровне компьютерных заданий и игр. Мышление: наглядно-образное, наглядно-логическое в стадии формирования. Обобщения: показывает (но не использует обобщающее слово) одежду, игрушки, мебель, посуду. Но «3-й-лишний» не выделяет. Закономерности устанавливает по 2 признакам (форма и цвет) на матрице 3 × 3 (+) самостоятельно. Требуется контроль на удержание инструкции. Последовательности не устанавливает, рассказ взрослого по сюжетным картинкам слушает более внимательно. Разрезные картинки собирает из 5–6 частей с небольшой помощью (+). Кубики из 4 частей пытается собирать, но еще требуется помощь. Пытается собирать крупные пазлы, но по-прежнему ориентируется на вырезанные формы, а не на изображение. Считает до 10, выкладывает в правильном порядке цифры до 19, исправляет «ошибки» взрослого. Пересчитывает более уверенно (+). Называет буквы. Со слов мамы, уверенно выполняет логические задания на компьютере. Помощь взрослого принимает, активно привлекает при затруднениях жестом. Моторика крупная развита достаточно, двигательная активность средняя. Мелкая – развита на низком уровне, зрительно-моторная координация нарушена, кисть вялая, но нажим более выражен (+). Рисунок на уровне каракуль. Рисует круги, «человечка» в автомобиле.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Следует отметить за прошедший период выраженную положительную динамику в развитии познавательного интереса, интеллектуальной работоспособности, устойчивости внимания, коммуникативных навыков, речи, а также незначительную, но положительную динамику в развитии наглядно-логического мышления.

По ходу 5-го курса ТКМП мальчик посетил 2 коррекционно-развивающих занятия с психологом с использованием песочницы. На занятиях психолог отмечает положительную динамику: в контакт мальчик вступал сразу, здоровался (но при напоминании) и активно выражал положительные эмоции (улыбался, смотрел в глаза, рассказывал о впечатлениях); речевые инструкции ребенок выполнял практически все вне зависимости от интереса; начал испытывать удовольствие при выполнении задания на память (хотя воспроизвел всего 2 картинки из 6 (было 1 из 8); но сам (!) исправил единственную ошибку при выполнении задания на устанавливание закономерности по 2 признакам (форма и цвет) на матрице 3 × 4; самостоятельно (!) раскладывая последовательность на знакомом сюжете (режим дня), сделал 1 ошибку, не исправил, но позволил взрослому разложить правильно и рассказ слушал с интересом. Обобщающие понятия: разложил «игрушки» правильно, назвал их (!), но «3-й лишний» не исключил даже на контрастном материале; соотносил цифры 1–4 с количеством игрушек (грибочки). Моторика: самостоятельно проводит прямые «дорожки», но на извилистых рука сразу становится вялая, просит помощи (жестом). Речь: активно повторяет то, что хочет, и чаще то, что просит взрослый. Спокойно выдерживает индивидуальное занятие в 30–35 мин без перерывов, но со сменой заданий (картинки – объемные материалы). При этом психолог отмечает и проблемные моменты: если перед ребенком положить любой ряд предметов или картинок – вопрос не слышит, обязательно сначала посчитает их, а потом только выполнит требуемое. Опять старался выкладывать картинки на доске или лото в последовательности, а не в случайном порядке (как попадутся из мешочка) – хитрит, подсматривает в мешочек, чтобы достать нужную по порядку картинку.

В домашних условиях мама по ходу 5-го курса ТКМП отмечает: перед очередным сеансом, увидев в коридоре клиники рабочих, сын сказал: «Дядя делает ремонт». Впервые попробовали поехать на сеанс в общественном транспорте (а не на машине) – сидел тихо, не скандалил, смотрел в окно. В саду в группе поменялся воспитатель, мальчик в знак протеста лег на пол. На занятиях отметили улучшение мелкой моторики: лучше стал раскрашивать. Подошел к маме, когда та понарошку «заплакала», сказал: «Не пачь». Реагировал на смену погоды – был вялый. В целом продолжает наращивать активный словарь: постоянно называет то, что видит, слышит, все комментирует. Пытается подпевать в тон мелодии. Если чего-то боится, начал прижиматься к маме. В речи появилось много уменьшительных суффиксов (черепаха – «черепулечка»). К концу курса сам начал на английском называть цвета, считать.

После 5-го курса ТКМП в течение всего лета с мальчиком продолжали занятия в реабилитационном центре по месту жительства. За это время появилось обращение от 1-го лица («я хочу…»), но не постоянно, иногда нужно напоминать.

6-й курс ТКМП проведен через 4 мес. в возрасте 7 лет 4 мес. (8 сеансов по 20 мин, 1 раз в неделю). В психолого-педагогической характеристике специалисты ДОУ указывают: ребенок привык к распорядку и правилам сада, контакт стал более устойчивым. На занятиях мальчик вел себя по-разному в зависимости от своего настроения, интереса и самочувствия (был импульсивен и эмоционально не стабилен); не всегда подчинялся правилам и инструкциям педагога, имел свои предпочтения в выборе пособий. К похвале и критике ребенок относится безразлично. Ему нравятся занятия на развитие всех анализаторов, особенно тактильного (пытается изучать все предметы руками и ртом). Неравнодушен к пособиям на липучках – разбирает и собирает их с удовольствием, но не всегда доводит начатое дело до конца. При выполнении заданий использует обе руки, поле зрения небольшое; познавательный интерес к занятиям присутствует, но темп выполнения медленный. Работоспособность на среднем уровне, иногда очень долго включается в работу. Имеет место «застревание» или быстрая переключаемость на другой вид деятельности. Сохраняется недостаточность и неточность развития общей моторики и тонких движений пальцев рук; быстрая утомляемость, вялость при выполнении статичных движений. Навыки самообслуживания сформированы частично, использует их в группе по настроению. На занятиях мальчик стал проявлять себя более выдержанно; помощь педагога принимает и использует, иногда допущенные ошибки частично исправляет самостоятельно. Знает и показывает основные геометрические фигуры, операция сравнения в стадии формирования. Счет прямой, механический, цифру с числом соотносит. Собирает мозаику (пазлы) из 9–12 частей, не глядя на картинку-образец. Началось формирование понимания обобщающих понятий, выделяет (но еще с ошибками) обувь, посуду. В игровой деятельности появляются небольшие элементы ролевой игры, перенос повседневных действий и звуков на игру; действия ребенка начинают приобретать более сложный характер. Фразовая речь с аграмматизмами; но мальчик использует и услышанные ранее речевые шаблоны или фразы, связанные с конкретной ситуацией. Обращенную к нему речь воспринимает по своему желанию, на вопросы отвечает односложно. Круг представлений об окружающем и о себе ограничен, но мальчик начал употреблять в речи местоимение «я» («Я не хочу спать!»). Стал повторять вопросы за педагогом, соблюдая нужную интонацию (вопросительную). Пользуется речью в бытовых ситуациях – сократился временной промежуток между вопросом педагога и ответом ребенка.

По ходу курса логопед ИМЧ РАН при индивидуальной работе с мальчиком отмечает следующее. Развитие коммуникативных функций: ребенок проявляет положительные реакции на контакт со взрослым, зрительный контакт непродолжительный, к тактильному относится спокойно, реагирует на похвалу. Поведение: появилась речевая регуляция поведения. Знает цифры, может определить количество в пределах 10, но не пишет цифры самостоятельно, хотя при использовании компьютера называет намного больше, но на предметы не переносит. Общее звучание речи малоэмоциональное, есть эхолалии. Слоговая структура речи: переставляет в новых словах буквы, опускает их. Фонематический слух: сохраняется избирательность реакции на обращенную речь. Связная речь: мальчик может односложно ответить на вопрос постороннего взрослого. Задания на конструктивный праксис и гнозис выполняет. Заключение: ОНР III уровня речевого развития с аутистической симптоматикой.

По ходу 6-го курса ТКМП мама отмечает: в саду мальчик больше играет с детьми, из группы теперь не увести – хочет остаться поиграть. Но бывают случаи, когда во время поездки «зависает» в метро – ни в какую не хочет выходить. Случаются периоды, когда ребенок снова начинает грызть ногти на руках и ногах.

Повысился интерес к учебным занятиям, сын с удовольствием пролистывает и слушает книги, начал слушать стихи на ночь. Впервые в группе начал танцевать со всеми в общем кругу, сам подошел к мальчику и попросил «дать машину». Начал использовать дома словесные просьбы (без показа) – оценил «преимущества» (не надо идти самому и показывать, что нужно). В саду слышит и выполняет просьбы педагогов с первого раза. С удовольствием в группе начал лепить и рисовать на занятиях арт-терапии. Стал совсем «ручной» (со слов мамы). Больше общается со своими и чужими, хотя фразы с аграмматизмами: «Папочка ехать машина», «Надежда Юрьевна, включить мультфильмы» и т. д.

Заметки на полях: Захотелось описать данную историю подробно по целому ряду причин. Наша первая встреча с пациентом сопровождалась громкими воплями, стремительным выскальзыванием из привычных к таким реакциям маминых рук (сначала была нужна помощь и папы), ожесточенной борьбой за свободу. Казалось, прогноз будет весьма неутешительным при таком начале. Однако, как мы видим по скорости событий, все проходит не так уж печально. Еще раз убеждаемся в том, что никакие усилия родителей по развитию ребенка не проходят даром. Даже если нет никакой отдачи, а наоборот, есть постоянное сопротивление новому (даже агрессия), «откаты» (утрата приобретенных знаний и умений), все равно на дне забытого колодца этот сундук со знаниями лежит и ждет своего часа, и этот час наступает на радость нам и, в большей степени, родителям, принося каждый день что-то новое, неожиданное и приятное. И тогда небо перестает казаться с овчинку, и даже, напротив, становится ясно, что эта овчинка стоит выделки. «Не пропадет ваш (и наш) скорбный труд!» Чем еще памятен нам этот случай – наблюдательностью родителей, точнее – мамы. Будучи помноженной на определенную информированность об особенностях поведения ребенка-аутиста (чего нельзя сказать о большинстве родителей таких детей), она позволяет особо ценить подвижки ребенка в сфере коммуникации с близкими и дальними взрослыми, с детьми, когда интеллект развивается еще довольно медленно. Но появление потребности в контакте – это начало большого пути к жизни среди людей.

ЛЕНЯ, 4 г 10 м – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии речи, проблемы общения со сверстниками (детский сад не посещает).

Из анамнеза: ребенок от 4-й беременности, роды 2-е, преждевременные, на 37 неделе, длительность родов 4 ч. Масса тела ребенка при рождении 3720 г, первый крик сразу, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Характер сосания без нарушений. Выписан домой на 4-е сутки. Раннее психомоторное развитие: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес., ходит с 12 мес., гулит с 3 мес., первые слова с 11 мес., стал реагировать на имя с 6 мес., понимать обращенную речь с 6 мес. С 2 лет перестал говорить, стал расторможенным. Принимали фенибут, пантогам – без эффекта; церебрум композитум, кортексин – с положительным результатом.

Обследования: ЭЭГ (ИМЧ РАН) в возрасте 4 лет. ЭЭГ полиморфная, нерегулярная: в большинстве отведений регистрируется быстрая асинхронная активность в сочетании с тета-волнами, с группами альфа-волн частотой 7,5–8 Гц, амплитудой не более 40 мкВ (справа немного ниже, чем слева). Ритмическая структура ЭЭГ в целом неустойчивая. При фотостимуляции отмечены периоды диффузного нарастания регулярных форм активности альфа-диапазона (на частотах 8–12 Гц) с повышением амплитуды до 50–70 мкВ. При повторном предъявлении пробы данная тенденция постепенно нарастает с сохранением более высокого уровня электрогенеза и по окончании пробы. При кратковременном закрывании глаз в затылочных отведениях отмечено небольшое повышение уровня альфаактив но сти. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии недостаточно сформированной возрастной структуры биоритмов преимущественно за счет нестабильности внутри– и межцентральных связей. При ритмической сенсорной нагрузке отмечено умеренное повышение уровня электрогенеза с акцентом по основному (альфа) диапазону. Межполушарная асимметрия носит переменный характер. В покое и при фотостимуляции на безартефактных участках записи безусловные эпизнаки, генерализованные пароксизмальные формы активности не выявлены.

1-й курс ТКМП проведен в возрасте 4 лет 11 мес., состоял из 6 сеансов по 20 мин в режиме 1 раз в неделю, 2-й и 3-й курсы ТКМП проведены по той же схеме в возрасте 5 лет 4 мес. и 6 лет 1 мес. После курса ТКМП рекомендован курс фармакотерапии: глиатилин, элькар, магне В6, энцефабол.

Психолог перед 1-м курсом ТКМП отмечает. Социальное развитие: в контакт мальчик вступает кратковременно, контакт неустойчивый, поддерживается избирательным интересом ребенка к заданиям. Поведение в ситуации обследования адекватное при стимулировании интереса. Но при неудовольствии мальчик бросает пособия, кусает игрушки, старается выйти из кабинета. Интерес к заданиям проявляет избирательно, кратковременно сидит за столом. Лучше выполняет задания с объемным материалом, геометрическими фигурами, к картинкам интерес не проявляет. Речевые инструкции выполняет частично в зависимости от интереса, ориентируясь скорее всего на «внешний вид» задания, чем на речь взрослого. Эмоции проявляет активно, эмоциональная устойчивость низкая. Восприятие: цвет – соотносит с образцом, сортирует самостоятельно на 3 цвета, но не называет и не находит по слову взрослого; форма – вкладывает в форму основные фигуры, используя зрительное соотнесение и целенаправленные пробы; размер – сортирует на «большой и маленький», выкладывает ряд из 5 размеров путем целенаправленных проб. Собирая пирамидки, величину и цвет колец учитывает. Внимание кратковременно устойчиво при интересе. Значительные трудности привлечения внимания к картинкам. Память: произвольное запоминание проверить не удалось, так как мальчик не назвал ни одной спрятанной игрушки или картинки. Со слов мамы, дома хорошо ориентируется в быту. Мышление: лото (парные картинки) раскладывает с помощью взрослого; закономерности устанавливает по 1 признаку (форма) на матрице 1 × 3; последовательности не устанавливает, задание с сюжетными картинками вызывают активный протест; обобщения – не удалось проверить (реакция отказа). Помощь взрослого принимает частично по интересу (если мальчик заинтересован, позволяет держать руку и действовать совместно). Моторика крупная развита достаточно, двигательная активность средняя. Мелкая моторика развита на низком уровне: зрительно-моторная координация нарушена, кисть вялая, рисунок на уровне каракуль. Карандашами не рисует, а раскладывает их по порядку в виде дорожек.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, недостаточной сформированностью произвольных процессов внимания и мышления, задержкой речевого развития.

Логопед-дефектолог перед 1-м курсом оценивает речевую сферу таким образом: развитие коммуникативных функций – контакт пассивный. Познавательный интерес только к знакомым игрушкам. Работоспособность низкая. Поведение близко к полевому. Уровень представлений об окружающем мире очень бедный. Математика: нет понятия счета, один – много, мало – много. Звукопроизношение нарушено. Понимание речи строго ситуативное. Словарь: в основном слова-клише, фразы (эхолаличные). Слоговая структура речи нарушена. Фонематический слух нарушен. Грамматический строй речи: нет согласования слов в предложении, ребенок говорит о себе в 3-м лице, глаголы – в инфинитиве. Связная речь: не может рассказать о себе, не отвечает на вопросы. Мелкая моторика слабая – мальчик не держит правильно карандаш. Конструктивный праксис и гнозис: есть трудности выполнения.

Заключение: нарушение коммуникативной функции.

Перемещаемся сразу к 3-у курсу ТКМП. Прошло чуть более года, на ЭЭГ (ИМЧ РАН) мы видим в динамике повышение частоты основного (альфа) ритма в затылочных отделах коры в покое до 9–10 Гц в сочетании с приростом его регулярности и амплитуды при закрывании глаз (до 50–70 мкВ); сохранение реакции нарастания альфа-индекса в задних отделах при фотостимуляции, при повторении пробы – с умеренным повышением присутствия низкоамплитудной альфа-активности в передних и центральных отведениях. При небольшой гипервентиляции отмечено постепенное диффузное нарастание тета-активности частотой 4–5 Гц, амплитудой до 60–80 мкВ, после нагрузки частота альфа-волн снижается до 8–8,5 Гц. Итак, в целом данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии позитивных возрастных сдвигов в виде значимого «ускорения» корковой ритмики в диапазоне основного (альфа) ритма с соответствующей возрасту пространственной организацией (с теменно-затылочным фокусом). При небольшой нагрузке с гипоксией отмечена тенденция к снижению функционального состояния коры больших полушарий. Пароксизмальные формы активности не выявлены.

Что мы видим в заключении психолога перед 3-м курсом (мальчику уже исполнилось 6 лет)? Позитивные изменения в динамике наблюдения как обычно отмечены в протоколе тестирования «+». Социальное развитие: в контакт ребенок вступает сразу, но контакт все еще неустойчивый, поддерживается сменой заданий. В глаза мальчик смотрит, позволяет к себе прикасаться. Поведение в ситуации обследования достаточно адекватное, мальчик сидит за столом, задания выполняет все, интерес достаточно устойчивый. Сформированность волевой сферы на среднем уровне, волевое усилие проявляет (+). При утомлении и неудовольствии реакций агрессии к педагогу и пособиям не проявляет, а привлекает к себе внимание мамы (+). Речевые инструкции понимает и выполняет в полном объеме. Эмоции проявляет умеренно. Эмоциональная устойчивость на обследовании достаточная (+). Работоспособность средняя: 15 мин + еще 15 мин при стимулировании внимания и смене деятельности (+). Восприятие: цвет – не только соотносит с образцом и сортирует самостоятельно, но и называет (+); форма – вкладывает в форму основные геометрические фигуры, используя зрительное соотнесение; находит, показывает и даже называет (+); размер – находит и сортирует на 3 размера самостоятельно, выкладывает размерный ряд из 5 путем целенаправленных проб. Собирая пирамидки, учитывает величину колец. Внимание истощаемо. Объем и поле незначительно сужены. Трудностей привлечения внимания к заданиям не отмечается (+). Память – зрительная = 6 (+)! (было непонимание задания и = 0). Мышление наглядно-действенное, наглядно-образное в стадии формирования. Понятие «такой же» сформировано, парные картинки соотносит, предмет и изображение соотносит самостоятельно. Разрезные картинки (из 6 частей) собирает с помощью взрослого. Обобщения сформированы неустойчиво (+), использует обобщающие слова «игрушки», «посуда», «мебель» и» одежда»; находит по просьбе взрослого «3-й лишний», на контрастном материале не выделяет, а находит «такой же», то есть задание ребенку не понятно. Закономерности устанавливает по 1 признаку (цвет) (+). При чинно-следственные связи устанавливает на серии из 3 сюжетных картинок («Снеговик») с небольшой помощью. Помощь взрослого принимает, уроки берет. Мелкая моторика развита на низком уровне, зрительно-моторная координация нарушена. Рисунок на предметном уровне (лицо, колеса к машине +), но рисунок стереотипный. Карандаш держит кистью, нажим есть. Эмоционально-личностные особенности: на обследовании ребенок достаточно уравновешен, доброжелателен, но эмоционально отстранен.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков (аутистическая симптоматика), истощаемостью внимания, недостаточной сформированностью мыслительных операций. При этом отмечается значительная положительная динамика в развитии интеллектуальной работоспособности, памяти, внимания, коммуникативных навыков.

Что отмечают домашние в привычной обстановке за прошедший год? По ходу 1-го курса ТКМП дважды в первую неделю на фоне ОРЗ были ночью эпизоды с энурезом, но зато наладился стул, сам просится (до ТКМП ходил «по большому» 1 раз в 5 дней). На занятиях стал спокойнее выполнять задания, подбирает по цвету колпачки фломастеров, называет цвета светофора. Больше повторяет слов и фраз во время игр. Во время 2-го сеанса смотрел телевизор и постоянно на «своем» языке комментировал, что там происходило. После 3-го сеанса больше говорил, начал обращаться к отцу «папа», звать собаку по имени. К концу курса начал повторять все, что слышит, постоянно все комментирует, пытается строить собственную фразу. Пытается читать по слогам. Если слово произносит неверно, сам исправляет его. Есть уже фраза из 4–5 слов. Пробует попадать в мелодию, но слова песен непонятны. На занятиях у логопеда перестал плакать на подходе, вскрикивать во время занятий, бежит сам бегом по коридору. Увеличилось время занятий в городском реабилитационном центре – до 30 мин, подружился там с мальчиком. Дома за столом появился короткий диалог: «Тебе больше дать?» – «Нет, не больше». Здоровается с сотрудниками, когда приходит на очередной сеанс. Пассивный словарь постепенно переходит в активный. Возбуждения нет. С детьми лучше контактирует, больше не дерется.

По ходу 2-го курса ТКМП мальчик может повторить за взрослым практически любое слово. Но при оформлении в детский сад на комиссии не ответил ни на один вопрос ни одного специалиста (довольно частая реакция для нашего контингента детей – в новой обстановке на волне эмоционального напряжения). Но в привычной обстановке на занятиях с постоянными специалистами в детском центре начал называть всех по имени-отчеству. Начал осваивать детские игры на компьютере. Стал обращаться к детям на групповых занятиях в центре («мальчик» или «девочка»). Дома использует обращения-фразы: «Иди, открой мне». Выучил все буквы, узнает их на улице на вывесках. Выучил алфавит, с удовольствием складывает числа-цифры – это любимое занятие. Сидит на занятиях без перерыва вместо 10–15 мин уже около 1 ч, пока не отпустят. Динамика положительная постепенно нарастает: мальчик говорит все больше, сам уже «воспитывает» близких («Не ломай!»). Начал ходить в туалет вместо детского горшка в унитаз. К концу курса пытается сам инициировать беседу, всех учит («Сюда не ходи»), описывает свое состояния («Мне больно»). Впервые спокойно проехал в метро без криков и скандалов.

В начале 3-го курса повторился однократно эпизод с ночным энурезом. По ходу курса занимается хорошо, начал читать, в том числе 3-сложные слова.

После 3-го курса логопед-дефектолог, который периодически вел с мальчиком коррекционно-развивающие занятия, резюмирует: мальчик дал значительную положительную динамику в обучении, хотя до сих пор сохраняются основные черты, характерные для детей с нарушением коммуникации. В проявлении чувств наивен. К себе иногда обращается в 3-м лице. В момент эмоционального напряжения отмечается активный отказ от деятельности. При вступлении в контакт со взрослыми может проявить негативизм. Навыками самообслуживания владеет хорошо. Хорошо ориентируется во времени и пространстве. Знает времена года, части суток, дни недели. Знает дорогу домой, знает, на каком этаже он живет, сколько ему лет. Хорошо понимает родственные отношения. К занятиям проявляет интерес. С заданиями справляется легко, если понимает, что от него хотят. Все невербальные задания выполняет по возрасту. Быстро осваивает компьютерные игры. Не всегда с первого раза может ответить на вопрос, но если вопрос повторить более громким голосом, дает на него правильный ответ. Быстрее обучается от целого к частному, когда видит всю картину, что ему надо выучить. Снижен объем удержания вербальной информации. С трудом улавливает на слух лексико-семантическую часть слова. В связи с нарушением фонематического слуха и непостоянством восприятия слышимой речи нарушен контроль за своей речью. Речь мальчика понятна не всегда, в речи много аграмматизмов (слова в предложении плохо согласуются в нужном падеже, числе и роде). Большие трудности мальчик испытывает при употреблении родов существительных, единственного и множественного числа глаголов, прилагательных, опускает предлоги. Значительно нарушена слоговая структура слова и звуконаполняемость. Мальчик может читать слова по слогам, хорошо понимает смысл детских фильмов, любит смотреть серии мультфильмов, а потом их проигрывает, сопереживая героям. Любит кроссворды: узнать на картинке предмет и вписать в кроссворд слова. Хорошо списывает печатными буквами, пишет под диктовку. Если слово ему знакомо и он не допускает при произнесении этого слова ошибки, то пишет его правильно. Знакомые картинки подписывает, но пишет так, как произносит (пропускает гласные в середине слова, согласные при стечении, слоги переставляет или опускает). На слух звуки анализирует плохо, часто при анализе опускает первый звук. Знает цифры в пределах 100. Хорошо считает в пределах первого десятка устно и письменно. Из-за быстрой отвлекаемости может допустить ошибки при счете в действиях, но если указать на ошибку, то сам исправляет ее. Знает геометрические фигуры. Нарушена ориентировка в окружающем мире, активная, гибкая адаптация в нем. Ребенок испытывает трудности в понимании смысла всего происходящего вокруг него (социальных контактов, происходящих событий). Постоянно требуются объяснения причинно-следственных связей, рассказы об устройстве предметов, о сути явлений, смысле житейских событий, социальных правилах. Испытывает трудности в переносе полученных знаний на практику.

Заметки на полях: Всегда выход при работе с отстающими детьми больше, если детей поддерживает вся семья – родители, братья и сестры, бабушки и дедушки. Ведь трудно не только детям ориентироваться в мире, который они не понимают и боятся, трудно и взрослым каждый день находиться рядом с ре бенком, логику поступков которого понять сложно, угадать реакцию на новизну проблематично. Энергии тратится много, а результат копеечный. Но все, что взрослые отдали ребенку, им возвращается вот в такие короткие интервалы времени.

На примере Лени мы отметили еще одно обстоятельство, с которым приходится сталкиваться. Дети в привычной, доброжелательной обстановке демонстрируют больше знаний и умений, но, попадая на заседание очередной медико-педагогической комиссии, где их проверяет целая команда незнакомых людей, у которых полный коридор детей для осмотра, теряются, боятся и… закрываются. Ни имени вам, тетя из комиссии, не назовут, не прочитают ничего, сделают вид, что они тут случайно, а если взрослые будут настаивать, продемонстрируют «полный неадекват», как и у нас на первой встрече. Даже у себя мы периодически видим такое поведение наших подопечных на консультации у психиатра, где они полностью оправдывают его ожидания («Крепитесь, мамочка…»). Безусловно, высокий интеллект предполагает экстраполяцию своих знаний в другую обстановку, но нарушение коммуникативных функций по определению располагает к трудностям в новой обстановке. Мы расширяем пределы социальной адаптации ребенка, но все же это – ближний круг. Недаром сложившаяся у нас в стране система так и называется «психолого-медико-социальное сопровождение», и она призвана именно сопровождать, а не сталкивать с очередной ступени лестницы.

ЛИЗА, 5 лет (иногородняя пациентка) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии, неадекватное поведение. Девочка посещает среднюю группу специализированного детсада.

Из анамнеза: ребенок от 5-й беременности, протекавшей без особенностей, роды 2-е, на сроке в 39–40 недель, со стимуляцией окситоцином. Вес при рождении 3000 г, длина 50 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, выписана из роддома на 4-й день. Раннее моторное развитие по возрасту, но с 2 мес. мама заметила, что ребенок замкнут, нет адекватного эмоционального общения. На направленную речь не реагировала до 2,5 лет (слух – в норме). В возрасте 3 лет девочка обследована в специализированной клинике по месту жительства в связи с задержкой речевого развития, эмоциональными, поведенческими нарушениями. Диагноз: последствия перинатальной энцефалопатии, задержка речевого развития, признаки аутизма. Рекомендованы занятия с логопедом, специализированный детсад. Назначен рисполепт (на нем отмечена большая прибавка в весе), потом назначены заменяющие препараты.

Обследования: на серии МР-томограмм, сделанных в одной из клиник Санкт-Петербурга во время 1-го курса ТКМП, боковые желудочки мозга асимметричны за счет умеренного расширения левого бокового желудочка (передний рог, тело, треугольник и задний рог). Кистовидное расширение височного рога левого бокового желудочка (до 0,4 см). Перивентрикулярный глиоз у задних отделов тел желудочков в пределах нормы. III и IV желудочки, базальные цистерны не изменены. Хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Супраселлярная цистерна без особенностей. Субарахноидальные пространства не изменены. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены обычно. Изменений очагового и диффузного характера в ве ществе мозга не выявлено. Утолщение слизистой оболочки решетчатых, верхнечелюстных, правой клиновидной пазух. Умеренные аденоиды свода глотки. На серии МР-ангиограмм, выполненных в режиме TOF в аксиальной проекции с последующей обработкой по MIP-алгоритму и трехмерной реконструкцией в корональной и аксиальной плоскости, визуализированы внутренние сонные, основная, интракраниальные сегменты позвоночных артерий и их разветвления. Виллизиев круг замкнут. Просветы сосудов равномерные, кровоток симметричный, участков с патологическим кровотоком не выявлено. Заключение: МР-картина асимметрии боковых желудочков (умеренное расширение левого бокового желудочка). Риносинусопатия. На основании МР-картины данных о патологических изменениях вещества и сосудов головного мозга не выявлено.

ЭЭГ (ИМЧ РАН, конец курса ТКМП) полиморфная, с неустойчивым ритмическим рисунком: диффузно регистрируется быстрая асинхронная активность, нерегулярные тета-волны, в лобных отделах – в сочетании с отдельными группами бета-волн, в центральных и теменно-затылочных отделах – с группами альфа-волн частотой 9 Гц, амплитудой до 40–60 мкВ (в отведениях слева немного ниже, чем справа), модуляции неустойчивые, форма волн слегка заостренная. Реакция десинхронизации альфа-активности на открывание/закрывание глаз в начале записи слабая. При фотостимуляции в центральной области отмечено повышение регулярности альфаволн справа, слева реакция слабая, после серии проб более заметна реакция прироста альфа-активности в теменно-затылочных отведениях при закрывании глаз. По сравнению с ЭЭГ от 2008 года наблюдается положительная динамика в виде значимого «ускорения» корковой ритмики в покое при открытых глазах с акцентом по основному (альфа) диапазону с 4–5 до 9 Гц. Данные ЭЭГ в настоящее время свидетельствуют о наличии недостаточно сформированной пространственной структуры основного (альфа) ритма (теменно-затылочный фокус не выражен). Имеет место устойчивая межполушарная асимметрия в виде более низкого уровня основного ритма и реактивности на нагрузки в отделах левого (доминантного по речи) полушария по сравнению с правым. В покое и при фотостимуляции пароксизмальные формы активности не выявлены.

Педагоги сада в своем заключении отмечают: в контакт девочка при обследовании вступает ситуативно, по интересу. В присутствии мамы более дисциплинированна. Зрительный контакт с незнакомыми людьми не поддерживает. Знает цифры и буквы, дифференцирует геометрические фигуры по форме и величине. Различает и называет цвета. Графическая деятельность развивается на начальном этапе (каракули). Темп работы и работоспособность: ребенок быстро устает и теряет интерес к заданию. Особенности запоминания, мнестической деятельности: девочка быстро запоминает информацию, место, где была и что делала. Особенности речевого развития: на «своем» языке говорит что-то постоянно, слова то появляются, то пропадают. В 3 года 3 мес. начали учить читать по карточкам Домана – девочка выучила примерно 120 слов. К 4 годам называла животных на картинках, но в разговоре эти слова не применяла. В 5 лет начала пользоваться речью, но говорит о себе в 3-м лице, до этого пользовалась эхолалической речью. При волнении речь быстрая, в спокойном состоянии намного медленнее. По просьбе редко рассказывает что-либо (стихотворение), отвечает на заданные вопросы 1–2 словами, ответы могут сопровождаться криком. Сфера самообслуживания развита частично: девочка не может одеть колготки, завязать шнурки, застегнуть молнию. Не любит умываться и мыть руки, принимать ванну. Не чистит зубы, боится ножниц, не всегда принимает новые игрушки, новые вещи. Помогает складывать игрушки перед сном, относит мусор в мусорное ведро.

Специфика межличностных отношений: хорошо контактирует с детьми, изолирует себя от контакта со взрослыми людьми, но может вступать в контакт со взрослыми в присутствии детей. Помощь при затруднении в выполнении задания принимает по ситуации.

Невролог ИМЧ РАН при первичном осмотре пишет в заключении: последствия перинатальной энцефалопатии, ЗПР, аутизм. После курса ТКМП рекомендована терапия: В6, Е, РР, фолиевая кислота, когитум.

1-й курс ТКМП проведен в возрасте 5 лет 10 мес., состоял из 7 сеансов по 20 мин, которые проводились с интервалами в 2–4 дня.

При тестировании в ИМЧ РАН перед началом 1-го курса ТКМП психолог при первой встрече отмечает. Социальное развитие: в контакт ребенок вступает ситуативно, контакт крайне неустойчивый. В глаза смотрит мельком, не позволяет к себе прикасаться. Поведение в ситуации обследования неадекватное – девочка в кабинет не проходит, сидит на кресле у входа, держится за папу, плачет. Интерес к заданиям избирательный,крайне неустойчивый. При неудовольствии реакций агрессии по отношению к педагогу и пособиям не проявляет, но стремится уйти из кабинета, начинает плакать. Сформированность волевой сферы на низком уровне, волевого усилия практически не проявляет. Речевые инструкции понимает полностью, но выполняет частично, ориентируясь на «внешний вид» задания. Эмоции проявляет бурно. Эмоциональная устойчивость на обследовании крайне низкая. Восприятие: цвет – самостоятельно соотносит с образцом и сортирует основные, называет и находит по слову взрослого; форма – вкладывает в форму основные геометрические фигуры, используя зрительное соотнесение, находит, показывает по просьбе, называет; размер – находит и сортирует на 2 размера (большой – маленький) самосто ятельно, выкладывает размерный ряд из 5 путем целенаправленных проб. Собирая пирамидки, учитывает величину колец. Внимание истощаемое (скорее всего, на эмоционально неблагоприятном фоне). Отмечаются значительные трудности привлечения внимания к заданиям (опять же на фоне эмоционального переживания, но при адаптации к новым условиям девочка скорее всего может работать продуктивно). Память: ребенок не воспроизвел (жестами или звуками) ни одной картинки из 4, задание не понятно («Там нет»). Со слов мамы, дома хорошо ориентируется на бытовом уровне, запоминает и воспроизводит стихи. Мышление наглядно-образное; понятие «такой же» сформировано, парные картинки, и предмет, и изображение соотносит, называет. Помощь взрослого (незнакомого) принимает частично. Мелкая моторика развита на низком уровне, захват сформирован недостаточно, девочка меняет во время действия правую и левую руки. Эмоционально-личностные особенности: на обследовании ребенок насторожен по отношению к новому взрослому и кабинету, активно выражает свои желания и чувства речью и жестами. Со слов мамы, дома девочка стремится к общению с детьми, но избегает взрослых. В детском саду правила принимает, в жизни группы участвует, но ничего не ест.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, истощаемостью внимания, повышенной возбудимостью.

Через 2 дня при встрече с логопедом-дефектологом (опять новый человек, новое место) девочка демонстрирует следующее. Развитие коммуникативных функций: контакт остается затрудненным, ситуативным, неустойчивым. Взгляд скользящий, но девочка уже допускает незначительный телесный контакт. Познавательный интерес снижен, задания ребенок выполняет избирательно. Работоспособность: темп работы неравномерный, некоторые задания девочка старается выполнить быстро, стремительно, при неудаче проявляет негатив – отказ от выполнения задания. Поведение на момент обследования остается неадекватным: ребенок плачет, кричит, стучит кулаками по столу, падает на колени, постоянно порывается уйти из кабинета. Агрессии по отношению к педагогу не проявляла, но пособия, которые ее не привлекали, отшвыривала. Есть трудности привлечения внимания, внимание истощаемое. Восприятие (цвет, форма, размер): по цвету – основные цвета соотносит, подбирает, обозначает словом; форма – выделяет, подбирает, обозначает словом: круг, квадрат, треугольник., прямоугольник, ромб, овал. Плоскостные вкладыши: использует зрительное соотнесение даже при большом количестве стимулов. Объемные вкладыши: также зрительное соотнесение, целенаправленное примеривание. Понятия «большой – маленький» сформированы, по размеру дифференцирует самостоятельно, обозначает словом. Понятия «один – много» сформированы. Уровень представлений об окружающем мире ниже возрастной нормы. Подвижность артикуляционного аппарата выявить не удалось. Имеется полиморфное нарушение звукопроизношения. Общее звучание речи: голос монотонный, глухой. Понимание речи: обращенную речь девочка понимает, речевые инструкции тоже понимает, но выполняет частично, избирательно. Словарь: пассивный словарь – нижняя граница возрастной нормы, активный словарь снижен. Простые обобщающие понятия сформированы, но «3-й, 4-й лишний» не выделяет – задание не понимает. Слоговая структура слов нарушена. Грамматический строй речи: функции словоизменения и словообразования не сформированы. Связная речь не сформирована. Стихи рассказывать на обследовании девочка отказалась. Мелкая моторика слабо развита, пальцы непослушные, работает обеими руками. Навык работы с карандашом не сформирован, карандаш держит в кулаке, рисунок на уровне каракуль. Общая моторика: моторная неловкость. Конструктивный праксис и гнозис: пирамидку собрала с учетом цвета и величины колец; разрезные картинки «путаные» из 2 частей собрала самостоятельно, разрезные картинки из 3 частей – также самостоятельно, из 4 частей – с помощью взрослого; простые фигуры из палочек выкладывает только с помощью. Дополнительные особенности: знает названия, последовательность времен года, месяцев, дней недели. Чтение: знает буквы и цифры. Счет прямой до 14 (со слов мамы, дома счет прямой и обратный до 1000).

Заключение: ОНР III уровень речевого развития, нарушение коммуникативных функций.

Через 5 мес. проведен 2-й курс ТКМП из 7 сеансов в режиме 3 раза в неделю, возраст ребенка 6 лет 3 мес.

Перед началом 2-го курса новый психолог при тестировании отмечает: в контакт девочка вступает ситуативно, контакт с новым взрослым попрежнему неустойчивый. В глаза смотрит мельком, не позволяет к себе прикасаться. Поведение в ситуации обследования: в кабинет проходит (+), но с большим недовольством, упираясь, только с мамой и игрушками. На общие вопросы (имя, возраст) не отвечает. Собственная речь: может в процессе тестирования четко произносить короткие фразы (в основном надписи, прочитанные на пособиях). Во второй половине обследования преобладают эхолалии. Игра: дома качает кукол, играет в машинки. В целом, по сравнению с первичным обследованием наблюдается небольшое повышение коммуникативных навыков, увеличение речевой активности.

У логопеда-дефектолога при повторном обследовании в начале 2-го курса поведение девочки остается неадекватным: в знакомый кабинет вошла с явным неудовольствием, на протяжении всего времени капризничала, бурно проявляла негативные эмоции. При том что конструктивной работы не получилось, в процессе обследования девочка была довольно многословна: часто выкрикивала фразы, комментировала все, что видит, свои действия оречевляла (+). В словесном потоке проскальзывали даже слова на английском языке. Научилась за прошедшее время глобальному чтению (+).

Учитывая особенности диагноза ребенка, а также то обстоятельство, что «демонстрация» интеллектуальных возможностей девочки полностью определялась ее эмоциональным состоянием, было предложено дополнить ТКМП небольшой серией игр на песке для стабилизации эмоционально-волевой сферы (психолог Семиволос В.И.). Поскольку девочка, как это ни парадоксально для аутиста, не избегала детей, а, напротив, начинала продуктивно работать (и дома, и у нас) только рядом с другими детьми, психолог «подсаживал» к ней кого-нибудь из наших пациентов.

В целом, в начале серии игр девочка чувствует себя довольно комфортно, пробует организовывать простейшие сюжетные линии, поддерживает предложенные психологом сюжеты, просьбы выполняет, реакций негативизма практически нет. Спокойно реагирует на вмешательства, сама подключается к взаимодействию. Когда занятие заканчивается, уходить не хочет, но через некоторое время по просьбе психолога может спокойно встать и выйти из кабинета. Речевая активность по ходу серии игр постепенно повышается, речь более понятная, девочка отвечает на многие вопросы взрослого, не отстраняется. В целом заметно повышение речевой активности, улучшение социального взаимодействия.

Что замечают близкие в условиях привычной домашней обстановки?

В ходе 1-го курса после 1-го сеанса девочка стала более спокойной (мама назвала это состояние «покорная»). После 2-го сеанса жалоб на самочувствие тоже нет. Остается более спокойной, сговорчивой. Спит обычно со снотворными, назначенными врачом по месту жительства. Мама начала снижать дозу лекарств (девочка на рисполепте дала очень большую прибавку в весе). После 3-го сеанса дома больше говорит, стала регулярнее ходить в туалет (обычно «по большому» ходит 1 раз в 2–3 дня). Стала спокойно ездить в общественном транспорте, посетила вместе с родителями дельфинарий и океанариум. К концу 1-го курса самочувствие сохраняется устойчивым. Дома больше фраз-обращений («Куда положила мой журнал?»), хотя больше и эхолалий. Начала по собственной инициативе читать. Перед сеансом спросила у мальчика рядом: «Как тебя зовут?»

В течение 2-го курса ТКМП (уже в отсутствие рисполепта) мама оценивает поведение дочери как более «сознательное» (со второй поездкой мама справлялась с девочкой уже одна, без постоянной помощи отца). К концу курса в течение одного вечера было небольшое повышение возбуждения с последующим спадом. В транспорте стала более разговорчивой: комментирует то, что видит вокруг, читает надписи – в транспорте, на улице. Перед последним сеансом ТКМП вошла в кабинет со словами «Хочу песочек!», сотруднику, который работал в этот день, скомандовала: «Поставить мультфильмы!», пришедшему позже мальчику сказала: «Садись, мальчик!».

Заметки на полях: количество девочек, проходящих у нас лечение, в несколько раз меньше, чем мальчиков (статистика в литературе того же порядка). Потому мы попытались подробнее остановиться на этой истории, тем более что она как нельзя лучше демонстрирует, насколько отличается поведение детей, оценка уровня их интеллектуальных возможностей в зависимости от их эмоционального состояния, уровня утомления, поддержки близких. Как трудно при первой встрече дифференцировать ситуации, когда ребенок «не хочет» и когда он «не может» (не знает, не умеет, не научается).

МАТВЕЙ, 3 года 4 мес. – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии, проблемы общения (слабая реакция на обращенную речь), ночной энурез.

Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности на фоне ХМПН с 35–36 недель. Роды – после стимуляции и выдавливания. Вес при рождении 3850 г, рост 55 см, крик сразу, по шкале Апгар 8/9 баллов. В возрасте 8 дней осмотрен неврологом, диагноз: ПЭП, пирамидная недостаточность, гипертензионный синдром. Раннее психомоторное развитие: развивался по возрасту, первые слова – до 1 года, затем после сильной аллергической реакции замолчал. С 2 лет начали обследования по поводу отставания в речевом развитии.

Обследования (проведены в клиниках Санкт-Петербурга): периферический слух в пределах нормы, по данным УЗИ шейного отдела позвоночника (в возрасте 2 лет 8 мес.) – признаки нарушения соотношений С1–С2, выявлена ротационная минимальная установка влево, тело позвонка с 4-го смещено кпереди на 0,1 см с признаками нестабильности при сгибании.

По данным ЭЭГ (возраст 2 года 8 мес.), характер ЭЭГ полиритмический. Доминирующий ритм – тета, частота 4–7 Гц. Средняя амплитуда 30 мкВ, индекс 50 %. Форма волн неправильная. Субдоминирующая активность: альфа-ритм, частота 9–10 Гц, средняя амплитуда 30 мкВ, индекс 40 %, форма волн заостренная. Фокальной, пароксизмальной активности нет. Реакция на фотостимуляцию слабая.

Заключение: общемозговые изменения биоэлектрической активности (умеренные, диффузные, неспецифические). Очаговой патологии нет. Межполушарная асимметрия тета-ритма в левом полушарии. Пароксизмальных нарушений нет. Функциональное состояние коры мозга снижено. Нарушения метаболизма нейронов коры мозга нет. Дисфункции подкорковых структур нет. На ЭЭГ очаговой патологической симптоматики, диффузных патологических изменений в покое и при нагрузках не выявлено. Имеются явления незрелости коры мозга.

Мальчик в 2 года начал посещать по месту жительства центр реабилитации для несовершеннолетних, отделение для детей с ограниченными возможностями. На момент поступления выявлено, что запас знаний об окружающем минимальный, в быту не ориентируется, мышление конкретное (способности к общению, классификации, исключению лишнего, выделению сходств и различий не развиты), сенсорно не развит (счет отсутствует, цвета не знает, геометрические фигуры не называет и не указывает, в размере не ориентируется); словарный запас минимальный, речь практически отсутствует, мальчик неконтактный, малоэмоциональный, в сюжетно-ролевых играх участия не принимает, к занятиям и мероприятиям в группе безразличен. За время пребывания в коррекционно-развиваю щей группе динамика развития минимальная, хотя к обстановке адаптировался быстро.

Заключение психоневролога: РДА (F-84.0).

Диагноз невролога ИМЧ РАН первичный: последствия перинатальной энцефалопатии. Задержка психоречевого развития. После окончания курса ТКМП рекомендован прием магне В6, церебролизина.

Мальчик прошел в течение 1,5 лет 5 курсов ТКМП по 4–6 сеансов, продолжительностью 20 мин каждый, в режиме 1 раз в неделю, с интервалом между курсами 4–5 мес.

В заключении логопеда-дефектолога перед 1-го курсом ТКМП отмечено. Развитие коммуникативных функций: мальчик не вступает в контакт, но и не отказывается от него. Познавательный интерес на низком уровне, нет указательного жеста. Работоспособность: работает до 15 мин. Поведение: спокоен, на обращенную речь реагирует мало. Восприятие (цвет, форма, размер): задание выполняет на невербальном уровне. Уровень представлений об окружающем мире низкий. Счета нет. Подвижность артикуляционного аппарата: присутствует вялость. Звукопроизношение: отдельные слоги. Понимание речи ситуативное. Словарь: активный – несколько слов и слогов, пассивный больше. Фонематический слух нарушен, мальчик реагирует на акустически оформленную речь (с усилением через трубку, банку). Связная речь отсутствует. Мелкая моторика слабая, ребенок работает то правой, то левой рукой. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: задания не выполняет (не научен). Дополнительные особенности: со слов матери, есть избирательность в еде, одежде (любит одежду определенного, красного цвета), не играет с детьми, манипулирует игрушками, играет только в то, чему научили. Хорошо повторяет действия, движения за отцом, новую еду может взять только из тарелки отца.

Заключение: нарушение коммуникативной функции.

Что ребенок демонстрирует перед 1-м курсом у другого специалиста (психолога)? Социальное развитие: ребенок доброжелателен, в контакт вступает постепенно, кратковременно. Поведение в ситуации обследования: сидел все время на руках у мамы, взаимодействовал с новым взрослым через маму. Интерес: к игрушкам проявляет; к заданиям – по ситуации, неустойчиво; к картинкам, к книгам не проявляет. Понимание обращенной речи (речевые инструкции) ситуативное, требуется повтор инструкции. На обращение по имени и на другие звуковые сигналы эмоции положительные. Восприятие: цвет – сортирует на два цвета – красный и синий; с образцом соотносит, не называет, по слову взрослого не подает; форма – не определяет, при вкладывании использует силовые пробы, хаотичные движения, не ориентируется на контуры; размер – «большой – маленький» не различает, сортирует с помощью взрослого. Части тела на себе не показывает, только с помощью мамы, указательный жест использует не всегда. Внимание рассеянное, объем сужен, поле сужено, ребенок быстро утомляем (работает 1–2 мин только на интересе). Память: отказ от выполнения. Помощь взрослого принимает, особенно помощь мамы; когда устает – проявляет негативизм. Моторика: двигательная активность во время обследования средняя, мелкая – сформирована недостаточно, слабые мышцы рук; координация – ниже среднего; захват – «щепотка». Предметно-игровые действия носят процессуальный характер. Разрезные картинки из 2 частей не собирает.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы, трудности в обучении обусловлены проблемами внимания, памяти, несформированностью мыслительных процессов, отставанием в развитии речи.

Уточненный диагноз невролога к концу 5-го курса ТКМП: задержка психического развития. Тяжелое нарушение речи, ОНР I–II уровня речевого развития, дизартрия стертой формы. После курса рекомендована фармакотерапия: магне В6, глицин, аминалон, пикамилон.

Прошло почти полтора года, проведено 5 курсов ТКМП, мальчику уже 5 лет. Психолог перед 5-м курсом в протоколе указывает. Социальное развитие: в контакт мальчик вступает сразу, спокойно, с улыбкой (+). Восприятие: форма – вкладывает в форму все шесть фигур, не назвал самостоятельно ни одну, но по образцу взрослого вспомнил и назвал (круг, тре угольник, овал, звездочка (+), квадрат – путает; размер – «большой», «маленький» знает, сортирует, называет (+), понятие «средний» до конца не сформировано; размерный ряд из 3 элементов выкладывает самостоятельно (+), из 6 – затрудняется, требуется помощь взрослого. Внимание истощаемое, неустойчивое, трудности с привлечением внимания даже на игровые моменты (часто отводит взгляд, отворачивает голову, требуется повтор инструкции). Память: из 4 картинок не воспроизвел ни одной, из 3 – (2+, 1–). Мышление: анализ-синтез – разрезные картинки из 3 элементов по вертикали собирает самостоятельно (+), из 3 частей в более сложной комбинации (две сверху по вертикали и одна снизу по горизонтали) – затрудняется, требуется словесная помощь взрослого. Кубики из 4 самостоятельно не собирает, только с помощью взрослого, но может самостоятельно поставить четвертый кубик (+). Мелкая моторика: захват-«пинцет» до конца не сформирован (чередует 1–2-й, 1–3-й пальцы), очень слабый нажим от карандаша (лучше проводит линию по точкам (—) по прямой линии (+), хуже выполняет волнистые и зигзагообразные), моторно неловок. Ночной сон перед поездкой в Санкт-Петербург был сокращен, ребенок на тестировании у психолога был вял, пассивен, поэтому обследование логопеда-дефектолога было перенесено ближе к концу курса.

В протоколе 2-го специалиста отмечено. Развитие коммуникативных функций: при взаимодействии со взрослым проявляет положительные реакции на инициативу, сам в контакт не вступает, ждет этого от взрослого. Наблюдается дефицитарность чувства дистанции. Познавательный интерес: испытывает интерес к занятиям на игровом материале при частой смене деятельности, появился интерес к письму и написанию цифр. Работоспособность: темп работы стал более равномерный, работоспособность улучшилась, продуктивность достаточная при игровой окраске деятельности, сохраняется тенденция к утомлению при интеллектуальных нагрузках. Появились элементы учебной деятельности. Поведение: нет агрессивных вспышек, элементы полевого поведения сохраняются, игра примитивная. Устойчивость внимания, память: концентрация внимания повысились, мальчик меньше отвлекается, улучшилась переключаемость при интеллектуальных нагрузках, меньше утомляемость. Задания на восприятие (цвет, форма, размер) выполняет по возрасту. Уровень представлений об окружающем мире остается бедным. Элементарные математические представления: начал узнавать цифры до 3, может назвать числовой ряд по порядку. Подвижность артикуляционного аппарата: сохраняется вялость. Звукопроизношение нарушено, но звуки более четкие, автоматизации в речи нет (в одном слове звук может говорить правильно, в другом – искажает). Общее звучание речи малоэмоциональное, речь слабо понятна для окружающих. Понимание речи: расширилось понимание обращенной речи, но в основном – в простых речевых конструкциях (не понимает значения многих слов), выполняет простые инструкции. Словарь: активный увеличился, но обеспечивает только потребности повседневной жизни; пассивный словарь шире, есть трудности при актуализации пассивного словаря в активный. Слоговая структура речи: увеличилось количество слогов в слове до 4–5, слоги в словах опускает, переставляет, добавляет. Фонематический слух нарушен (выраженное искажение слова при повторении).

Грамматический строй речи: недоразвитие лексико-грамматических и фонетико-фонематических компонентов речи. Речь фразовая из 4–5 слов, аграмматичная (ошибки при согласовании). Связная речь: может рассказать, что у него есть дома, но часто ограничивается сообщением, перечислением без начала или конца. Мелкая моторика слабая, перекладывает карандаш из одной руки в другую – карандаш держит лучше и закрашивает левой рукой, хотя изначально берет его правой. Заключение: ЗПР с аутистической симптоматикой.

Что видят близкие в эти полтора года дома? После 1-го сеанса 1-го курса стал более любопытен (рассматривает книжки, показывает части тела), начал пытаться повторять слова (надо сказать, что заметила это бабушка, которая видит внука раз в неделю), но заниматься специально не любит. Сон в норме, жалоб на возбуждение в течение недели нет (только вечером в день сеанса). В саду (коррекционная группа) на индивидуальных занятиях ведет себя лучше, чем на коллективных. К концу курса вместо возбуждения после сеанса стал больше спать. Продолжается нарастание количества слов, которые мальчик может повторить. В саду стал больше работать с детьми. Появился указательный жест. Обращенной речи нет, но если что-то нужно, тянет взрослого за руку – показывает то, что он хочет. В отсроченный период после 1-го курса появилось больше эхолалий, мальчик активно использует указательный жест. В целом более активен, подвижен, может назвать предмет по просьбе.

После 2-го курса смогли пойти в речевую группу детсада, растет активный словарь, появились короткие фразы из 2–3 слов, про себя пока говорит в 3-м лице («Матя кушает»). Начал узнавать себя в зеркале. С детьми в саду отношения либо напряженные (может конфликтовать), либо нейтральные; спонтанные агрессивные реакции на детей родители чаще отмечают на фоне стимулирующей фармакотерапии. Дома больше занимается, начал с мамой играть в мячик. Сохраняются стереотипии («зацикливания») на определенной фразе при оречевлении действий.

По ходу 3-го курса сначала было небольшое возбуждение, в спорах мальчик стал чаще и эмоциональнее настаивает на своем. Больше повторяет за мамой, эхолалии преобладают. Специалисты в саду стали хвалить его (и логопед, и педагог по музыке): мальчик больше может повторить, более спокоен на занятиях. На прогулке теперь часто сравнивает то, что видит, и обозначает «свое – чужое», «красный – некрасный». К концу 3-го курса жалоб на возбуждение больше нет. В саду теперь хвалят часто: усидчив, может заниматься «через не могу», с ним проще договориться в сложных ситуациях. Эмоционально мальчик стал более устойчив.

В отсроченный период после 3-го курса динамика положительная сохраняется. В обращенной речи пошли местоимения «я», «ты». Эхолалий еще много, но мальчик может и сам попросить: «Мама, дай…» Заинтересовался мозаикой, но пока только перебирает элементы. Научился метать дротики, мячики. Пробует раскрашивать по трафарету. Начинает понимать, что такое «сейчас» и «потом», поэтому стало легче уговорить, если нужно подождать, отложить.

После 1-го сеанса 4-го курса к вечеру вновь было небольшое возбуждение. По ходу курса мальчик начал учить стихи к утреннику на 8 Марта, а не просто продолжает строчку за мамой, как обычно. Говорит много, но качество речи еще недостаточное для понимания посторонними. К концу 4-го курса болтает «без умолку», когда слов своих не хватает, в ход идет «абракадабра». После ОРВИ (болел в середине курса) в саду своих догнал быстро. При общении с незнакомыми пытается привлечь их внимание, со знакомыми начал здороваться по своей инициативе. В целом более подвижен, весел.

После 4-го курса перешли в коррекционную группу детсада. Речевая активность продолжает нарастать: мальчик говорит все больше, но чаще про себя все еще в 3-м лице («Матя пойдет…», «Матя едет на машине…»). Помогал летом бабушке на огороде в деревне, с новыми детьми бегает вместе, может подойти, улыбнуться, но не заговаривает. В спонтанной речи преобладают короткие фразы с аграмматизмами. Начал подолгу смотреть мультфильмы.

После 1-го сеанса 5-го курса было небольшое возбуждение. Начал снижаться энурез (всю неделю ночи сухие). Сохраняется небольшое возбуждение в день сеанса. Речь стала более разборчивая для понимания. К концу курса жалоб на повышение возбуждения нет. Появился вопрос «зачем?» Динамика положительная по речи сохраняется: мальчик комментирует то, что видит из окна поезда или машины: «Травка растет, а тут снег».

Заметки на полях: Мальчик был первым нашим пациентом в диагнозом РДА в возрасте 3 лет и первым трехлеткой, у которого практически не было серьезных подвижек в развитии по ходу курса. Он поразил нас тем, что, в отличие от «заслуженных» аутистов более старшего возраста, которые всеми доступными способами отстаивали свои права во время обследований и сеансов ТКМП (криками, выбеганиями и пр.), был абсолютно индифферентен. Мама подносила к лицу сок – он его пил, брала его за руку – он шел за ней. Мы были огорчены таким исходом нашей деятельности и расстались с мамой на том, что если не будет отсроченного эффекта, то, наверное, мы с ТКМП помочь им не сможем. Однако природа берет свое. Как только в окне забрезжил рассвет понимания речи и всего происходящего вокруг, потянулся к свету познавательный интерес («А что это там снаружи меня?»), а за ним и все прочее, хоть и медленно. И сейчас, когда сценарий новичков идет по этому пути, мы стараемся не слушать наших собратьев по разуму («Это умственная отсталость и отстаньте от ребенка!»). Мы не без оснований полагаем, что у нас еще есть время: сначала мы научим слушать и понимать, потом – дольше заниматься и большему учиться. Сначала – слушаем, потом – повторяем, как эхо, далее – говорим чужими фразами из мультиков, затем – своими от 3-го лица и, наконец, заявим и от 1-го: «Вот он я!»

ПАВЕЛ, 6 лет 11 мес. – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отсутствие речи, возбудимость, расторможенность, неадекватное поведение. Неоднократно проходили курсы медикаментозной терапии, принимали нейролептики (рисполепт), были на сеансах дельфинотерапии. Диагноз по имеющимся медицинским документам: РДА (F 84.0).

Из анамнеза: мальчик от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины, роды срочные, быстрые, вес при рождении 3500 г, длина 52 см, крик – сразу, Апгар 8/9 баллов. Раннее моторное развитие – с опережением на месяц. В 2,5 года впервые обратились к логопеду по поводу отсутствия речи. С этого возраста лечение и занятия со специалистами регулярные. С 3 лет мальчик начал осваивать компьютер. Смотрит дома обычно по TV спортивные передачи, на мультфильмах «зависает». Со слов мамы, если мальчика ни к чему не принуждать, то он ведет себя относительно спокойно. Но практически на всех лечебных процедурах и обследованиях его приходится держать.

Обследования: нейросонография (проведена в возрасте 5 лет 3 мес.) – смещения срединных структур мозга нет. Вентрикулометрия: тело боковых желудочков – VLS = 16,9 mm, VLD = 17,4 mm, височные рога желудочков, S = 33,8/1,0 mm D = 33,8/1,0. Вентрикулярный индекс: соответственно 0,22 и 0,23. Структура задней черепной ямки симметрична. Патологических образований не определяется. УС-картина стабильна. Заключение: минимальные функциональные изменения без признаков нарушения ликвородинамики.

Во время осмотра невролога перед 1-м курсом ТКМП мальчик скулит, кричит, не дает сделать полный осмотр.

Заключение: последствия перинатальной энцефалопатии, задержка психического развития, гипердинамический синдром.

ЭЭГ в указанный период времени не была проведена в связи с выраженным беспокойством ребенка (при попытках надеть шлем с электродами кричит, вырывается). Перед началом курса обследование проводилось при сходных сложностях. На безартефактных участках записи ЭЭГ полиморфная, с диффузным преобладанием нерегулярной альфа– и тета-активности, с амплитудой в пределах 50 мкВ. При кратковременном закрывании глаз в теменно-затылочных отведениях заметны группы деформированных альфа-волн амплитудой в пределах 20–40 мкВ, на неустойчивой частоте (7,5–9 Гц). При фотостимуляции в затылочных отделах отмечено появление фрагментов регулярных волн граничной частоты 7–7,5 Гц, амплитудой до 40–60 мкВ, в задневисочных отведениях частота альфа-волн повышена до 10 Гц. При повторных предъявлениях проб эффект повышения альфа-активности в затылочных отведениях сохраняется. Межполушарная асимметрия в покое и при нагрузках носит преходящий характер. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии неустойчивости функционального состояния коры больших полушарий, в том числе за счет нестабильности внутри, и межцентральных связей (основной ритм имеет переменную частоту в покое и при ритмическом раздражении, отличаясь также по отдельным областям коры больших полушарий) (рис. 5.45). В покое и при небольшой функциональной нагрузке генерализованные пароксизмальные формы активности, безусловные эпизнаки не выявлены.

1-й курс ТКМП проведен из 7 сеансов продолжительностью 20 мин, в режиме 3 сеанса в неделю (с учетом переносимости процедуры). По окончании ТКМП назначен курс пантогама, пикамилона, глиатилина.

Психолог по результатам тестирования в начале 1-го курса описывает следующее. Социальное развитие: в контакт мальчик вступает с трудом, ситуативно, чуть лучше без родителей, проявляет недовольство, нежелание что-либо делать – садиться за стол, рассматривать игрушки, пособия. В начале консультации на сюрпризных моментах внимание тоже не концентрировал. На более требовательный тон взрослого не реагировал агрессивно но недовольство и раздражение обращал на себя (реакции аутоагрессии – мог покусать себя за тыльную сторону ладони). Поведение в ситуации обследования: при быстрой смене заданий и на интересе мальчик может работать немного дольше. Речь взрослого понимает ситуативно, инструкции выполняет частично. Эмоции: эмоционально лабилен, больше проявлял отрицательных эмоций. Лишь к концу консультации во время рисования карандашом на ритмичные движения и голосовое сопровождение взрослого: «Оп», «Кап-кап», «Чух-чух» и т. п. – начал улыбаться, подтягивал руку взрослого, чтобы еще продолжать выполнять задание. Восприятие: цвет – сортирует на 4 основных цвета, без ошибок, самостоятельно, но по образцу и по слову (названию) не подает; форма – вкладывает все 6 фигур в формы на доске, по образцу и по слову не подает (даже из 2 фигур с помощью образца может показать с ошибками); размер – понятия «большой» и «маленький» не сформированы. Память: не удалось проверить (отказ). Внимание очень неустойчивое, рассеянное, есть трудности с привлечением внимания. Мышление: собирает картинку из 4-х кубиков почти самостоятельно, с небольшой помощью и объяснениями взрослого. Моторика: слабые мышцы руки, захват – «щепотка – пинцет». Самостоятельно нанизывал бусы, работал двумя руками, весьма усердно (проявил интерес к этому заданию), но след от карандаша слабый.

Заключение: актуальный уровень развития ребенка значительно ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены проблемами внимания, истощаемостью ЦНС, проблемами в развитии коммуникативных навыков.

Другой специалист (логопед) в начале курса ТКМП отмечает сходную картину. Развитие коммуникативных функций: контакт пассивный, нет зрительного контакта. Познавательный интерес: только к ярким игрушкам, компьютеру, телефону. Работоспособность низкая, мальчик неусидчив. Поведение полевое, есть стереотипии – ребенок подпрыгивает, кружит по комнате. Высшие психические функции: восприятие (цвет, форма, размер) – при выполнении задания ребенок допускает ошибки; память – зрительная память и зрительное внимание значительно преобладают над слуховыми. Уровень представлений об окружающем мире низкий, в пределах личных потребностей. Элементарные математические представления: нет понятия количества, цифры мальчик назвать не смог. Подвижность артикуляционного аппарата: ребенок упражнения не повторяет (не хочет встречаться в зеркале глазами с логопедом). Звукопроизношение нарушено. Общее звучание речи: голос глухой, «механическое» звучание слов при повторении. Понимание речи ограничено ситуацией. Словарь: пассивный словарь значительно превышает активный. Слоговая структура ре чи нарушена. Фонематический слух: мальчик не может повторить слово со всеми звуками. Грамматический строй речи: есть простая фраза (ребенок может сказать, если очень сильно чего-то хочет). Связная речь: нет. Мелкая моторика слабая, вялая, ребенок плохо держит карандаш. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис по возрасту. Дополнительные особенности: мальчик два раза в неделю посещает реабилитационный центр, постоянно больше нигде не занимается. Заключение: ОНР I–II уровня речевого развития на фоне нарушений коммуникативной функции, ЗПР.

На 1-м сеансе ТКМП мальчик кричал, вырывался в течение всего сеанса, пытался снять с себя шлем с электродами. Со слов мамы, вечером после 1-го сеанса был нервный, «дерганый». Но дома впервые, выйдя в скайп, на «привет» от собеседника (родственника) ответил: «Здравствуйте». Перед 2-м сеансом 1-го курса мальчик уже сам сел в кресло, и хотя потом он начал плакать, но шлем уже не снимал. Дома на вопросы родных иногда стал отвечать («Да»). Вечером спокойнее лег спать, «без попрыгунчиков» (обычно долго скачет на пружинном диване). На 3-й сеанс тихо вошел в кабинет, больше не плакал. После сеанса дома опять много прыгал. Через 2 дня начал спокойно играть, сам ложился спать без «команды». Пробует читать слоги в журналах, пытается периодически что-то сказать на своем языке. После очередного сеанса (через неделю от начала курса) дома снова гиперактивен, но начал слушать и избирательно выполнять просьбы родных без показа (жеста в сторону объекта), только по слову. Появились отдельные новые слова («собака» и др.), мальчик чаще улыбается, «будто все понимает» (слова мамы). Еще через неделю он стал говорить что-то свое в виде фраз. Лучше понимает и реагирует на просьбы. Изменилась мимика, взгляд – в лучшую сторону. Гиперактивность сохраняется. Появился элементарный диалог: «Пошли… качать…» Мальчик стал узнавать (идентифицировать) себя («я») и родителей. У родителей также создалось впечатление, что сын начал читать: заметили, что он называет рекламу на бортиках во время спортивных матчей по TV. К концу курса (через 2,5 недели от начала) в речи ребенка появляются отдельные ответы на вопросы: «Вставай, пойдем!» – «Куда?» Сам наладил для работы новый ксерокс, «собрал» на компьютере (на конструкторе) лицо человека, потом сделал копию на ксероксе. Возбуждение, гиперактивность сохраняются, хотя мальчик делает попытки себя контролировать. Начал плакать, как «обычный ребенок, а не как какой-то зверь» (слова родителей). В целом поведение улучшилось: мальчик стал спокойнее, лучше вступает в контакт, стал «слышать», что ему говорят.

Через 3 мес. в возрасте 7 лет 2 мес. проведен 2-й курс ТКМП из 7 сеансов по схеме, аналогичной 1-му курсу. За прошедший период времени по сле 1-го курса родители отмечают сохранение положительной динамики: мальчик больше понимает обращенную речь, лучше реагирует на просьбы и инструкции. Произносит слова, похожие на «мама», «папа» в «речевом потоке» из слогов. Со слов родителей, изменилось и поведение в общественных местах: в отпуске в отъезде вел себя адекватно, даже на аттракционах. У него другой взгляд (выражение), он легче подражает взрослым (строит гримасы), целуется с мамой.

Перед началом 2-го курса психолог отмечает позитивные перемены в динамике после 1-го курса (отмечены «+»). Поведение в ситуации обследования достаточно адекватное: мальчик сидит за столом, не убегает и не вскакивает, задания выполняет практически в полном объеме (+). Лучше выполняет задания с объемными материалами, при работе с картинками быстро устает. Сформированность волевой сферы на уровне ниже среднего, волевое усилие проявляет кратковременно. При настойчивости взрослого – кусает себя за палец, «подвывает», глядя на маму. Речевые инструкции понимает, но выполняет частично. Требуется помощь и совместное действие особенно при работе с картинками. Эмоции проявляет активно. Эмоциональная устойчивость низкая, но уже можно договориться (+). Отрицательные эмоции проявлял кратковременно (+). Восприятие: цвет – соотносит с образцом, сортирует самостоятельно на 4 цвета, находит и показывает по слову взрослого основные (+); форма – вкладывает в форму основные фигуры, используя зрительное соотнесение (+), по слову не показывает; размер – находит, сортирует на 2 размера (большой – маленький) (+). Но, собирая пирамидки, величину колец не учитывает. Внимание истощаемое, но устойчиво при интересе (+). Память: задание не выполнил (непонятно ребенку). Со слов мамы, дома хорошо ориентируется на бытовом уровне. Мышление: обобщения не сформированы, урок берет крайне слабо. «3-й-лишний» не выделяет. Закономерности не устанавливает на матрице 2 × 3. Последовательности не устанавливает, задание с сюжетными картинками вызывают у ребенка апатию. Разрезные картинки (6 частей) собирает самостоятельно (+), картинку из 4-х кубиков – с незначительной помощью взрослого. Знает и выкладывает цифры до 10 с нарушениями последовательности чисел. Узнает и называет русские и английские буквы (+), в слоги не складывает. Помощь взрослого принимает частично, может сам привлекать взрослого (при рисовании). Мелкая моторика развита на низком уровне, зрительно-моторная координация нарушена, кисть вялая. Рисунок – на уровне каракуль. Эмоционально-личностные особенности: мальчик импульсивен, эмоционально лабилен. Отмечается значительная материнская авторитарность. Заключение: актуальный уровень развития ребенка значительно ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, истощаемостью внимания, несформированностью мыслительных операций.

Логопед перед 2-м курсом наблюдает: мальчик при взаимодействии с посторонним взрослым проявляет положительные реакции на инициативу в общении, но сам инициативу в общении не проявляет, есть непродолжительный зрительный контакт (+). Познавательный интерес неустойчивый, ситуативный, кратковременный, носит непроизвольный характер, произвольность поведения ограничена рамками предметной деятельности. Работоспособность низкая, быстрая утомляемость и истощаемость, продуктивность деятельности низкая. Есть еще элементы полевого поведения, проявляется неадекватность и уплощенность эмоциональных проявлений, отсутствует живость и яркость эмоций, сохраняется незначительная склонность к аутоагрессивным реакциям в ситуации чрезмерного эмоционального напряжения, стереотипии. Понимает обращенную речь в простых речевых конструкциях, не понимает значения многих слов, но выполняет простые инструкции (+). Словарь: преобладают звуковые комплексы или лепетные слова. В ряде случаев могут наблюдаться слова-корни, обозначающие существительные и глаголы бытового содержания, появилось много повторений за взрослым. Наблюдаются элементы общеупотребительной речи, стремление к употреблению простых грамматических форм. Слоговая структура речи: произносит 1–2-сложные лепетные слова, переставляет и опускает слоги. Речь не выступает как средство общения. Знает буквы, может узнать написанное слово и выложить его из букв (+), но что это слово обозначает, показать не может.

По ходу 2-го курса в течение 2 недель мама отмечает следующие изменения: вечером после 1-го сеанса гиперактивность (расторможенность) сохраняется, но это совпало с полнолунием, на которое он обычно дает возбуждение. Хотя, со слов родителей, обычно после периода чрезмерного возбуждения мальчик дает скачок в развитии. Он стал более веселый («все ему ха-ха…»), но и кричит громче («как потерпевший»). Такая картина повторяется и потом: дома кричит, постоянно бегает, но при этом на замечания родных реагирует. С 3-го сеанса гиперактивность снижается, мальчик стал много повторять за родителями («как попка»). После следующего сеанса снова было возбуждение, которое на следующий день прошло. Хорошо занимается дома с логопедом, больше повторяет слов, смог освоить обратный счет. К концу курса жалоб нет, возбуждение снижается. Самочувствие «все лучше и лучше». Перестал скандалить, как обычно, если не срабатывает автомат с шоколадками. Стал надевать другую одежду (обычно носит что-то одно «до дыр»), смотрит уже на себя в зеркало. Перемены в поведении в лучшую сторону заметили и на детской площадке. Начал играть на улице с братом, даже в мяч. Называет по именам знакомых детей на фото. Психиатр, наблюдавший ребенка в ПНД с раннего возраста, считает, что раз он так себя начал вести, то у него был не аутизм, а ЗПР с аутистическим синдромом.

При поступлении на 3-й курс ТКМП родители отмечают, что в течение полугода после 2-го курса мальчик стал много говорить, отдельные слова говорит вполне осмысленно, к месту («привет», «открой»), освоил глобальное чтение, лучше читает, начал писать. Складывает большие пазлы. Стал спокойнее, слышит и выполняет просьбы, задания. За этот период времени окрепли также мышцы рук, мальчик начал подтягиваться на турнике. Недавно впервые взяли его в кино, где он спокойно отсидел 1,5 ч сеанса. В театр тоже стал ходить хорошо. Стал разрешать давать ему таблетки и пилюли (раньше не удавалось дать даже капли).

3-й курс ТКМП из 9 сеансов проведен в возрасте 7 лет 9 мес. в течение 3,5 недель по типовой схеме.

Психолог перед началом очередного курса отмечает: в контакт мальчик вступает по-прежнему ситуативно, контакт с посторонним взрослым неустойчивый, проявляет в начале консультации недовольство и нежелание что-либо делать, но на поддержку, похвалу отреагировал положительно и приступил к работе. Поведение в ситуации обследования: задания выполняет лучше на наглядном материале, если неинтересно, то может лечь на стол, отвернуться, проявить легкую агрессию, направленную на себя или даже на взрослого (кусает рукав рубашки; если сильно недоволен, то может попытаться схватить за руку взрослого и слегка потрясти, но не более того), на требование взрослого остановиться нехотя возвращается к выполнению задания. Волевая сфера сформирована на низком уровне, волевые усилия проявляет кратковременно. Речевые инструкции выполняет частично, требуется помощь взрослого или совместные действия. Восприятие: форма – называет все фигуры правильно, самостоятельно (+), но по слову не подает; цвет – сортирует на 4 основных цвета самостоятельно, находит и подает по слову взрослого (+), появились оттенки (розовый, фиолетовый, голубой, коричневый) – их тоже называет и подает по слову (+); размер – «большой – маленький»сортирует самостоятельно (+), но затрудняется подавать по слову. Собирает пирамидку из 4 колец и пытается учитывать размер колец: сам вычленяет самое большое и самое маленькое кольцо (+), среднее кольцо смог поставить при словесной помощи взрослого.

Мышление: обобщающие понятия – до конца понятия не сформированы. Память: из 4 картинок 2 воспроизвел быстро (+). Мелкая моторика сформирована недостаточно, но мальчик стал проявлять заинтересованность при работе с карандашом, хотя след от карандаша недостаточно четкий (слабый), лучше выполняет короткие дорожки или элементы рисунка (травка, забор, стебель у цветка и т. д.) (+). Захват: «пинцет – щепотка», при напоминании может выполнять правильно – «пинцетом» (+). Заключение: актуальный уровень развития ребенка, значительно ниже возрастной нормы. Отмечена положительная динамика в развитии мелкой моторики, перцептивных процессов.

Логопед в начале 3-го курса ТКМП отмечает в протоколе следующее: контакт с посторонним взрослым остается пассивным, но стали более сложными проявления эмоций (+). Мальчик начал повторять все движения губ и языка за логопедом (+). Расширилось понимание обращенной речи в простых речевых конструкциях (+). Увеличился активный и пассивный словарь (+). Простая фраза стала более распространенной (+). Мальчик стал давать односложный ответ на вопрос (+). Мелкая моторика: начал писать печатные буквы, цифры крупного размера (+). Учебные навыки: читает слоги, знает буквы, может написать короткое слово, хорошо перерисовывает слова, может выложить его из букв азбуки (+), но самостоятельно написать слово затрудняется, не может показать предмет, который обозначается данным словом. Общее заключение логопеда по структуре то же, но ОНР уже II уровня речевого развития.

В домашних условиях, со слов родителей, после 1-го сеанса жалоб не было, мальчик начал охотно рисовать: сам несет бумагу и карандаши, попадает в раскрасках в трафарет. Вечером сам пожелал всем «спокойно ночи». После 3-го сеанса начал кататься на самокате. По-прежнему с удовольствием рисует. После 4-го сеанса впервые сам сделал поп-корн в СВЧ-печи: выставил без помощи взрослых нужный режим, не пережег, аккуратно съел за столом. Потом сам стал разогревать себе и пиццу. Гиперактивен: постоянно бегает, прыгает с дивана. После 5-го сеанса в речи появилась повелительная просьба: «Поехали…», «Пойдем вперед…». На вопрос мамы у зеркала «Кто там?» ответил: «Я, Павел». В спонтанной речи использует готовые фразы-штампы, но употребляет их к месту. К концу курса уровень возбуждения без изменений. Мальчика впервые водили в цирк, где он отсидел спокойно все представление. С удовольствием пишет буквы, качество письма понемногу повышается. На качелях начал просить: «Качай». Фон настроения веселый, радостный. На последних сеансах после очередного периода возбуждения и непослушания стал заметно спокойнее, «сознательней». Начал более понятно для родителей проговаривать свои дела, «будто перешел на новый уровень понимания и мышления» (так это сформулировала мама). На улице ведет себя спокойнее, чем дома.

После курса (в течение 1,5 мес. по ходу коррекционных занятий с логопедом) мама отмечает, что сын катается на самокате по 1–2 ч. Руки становятся более ловкими, мальчик пишет более плавно. Продолжает вербализовывать свои просьбы («Купи…», «Давай…»). У мамы сложилось впечатление, что ребенок «переходит на новый уровень общения: начал переживать и чувствовать обиду». Начал осуществлять выбор из нескольких возможностей: «Картошку будешь?» – «Пельмени». Сам смог войти в интернет. Захват руки все сильнее. На самокате начал объезжать препятствия.

Через 4,5 мес. проведен 4-й курс ТКМП из 10 сеансов по старой схеме, возраст ребенка 8 лет 2 мес.

Психолог перед новым курсом пишет: интерес к заданиям мальчик проявляет избирательно – то, что нравится, выполняет с удовольствием (рассматривает книги, играет в игру с магнитом «Рыбалка», собирает кубики (4 шт.), пазлы. На требование взрослого подчиниться и вернуться к менее интересному заданию реагирует, но не сразу (сначала кричит, шумит, может разбросать игрушки, пособия или кусает свою руку). Восприятие: форма – называет все фигуры правильно, самостоятельно (+), стал подавать по слову (+); цвет – сортирует на 4 основных цвета самостоятельно, находит и подает по слову взрослого (+), знает оттенки и называет их (фиолетовый, голубой, коричневый, розовый и т. д.) (+); размер – на «большой» и «маленький» все еще сортирует с ошибками, но размерный ряд из 5–6 предметов выкладывает самостоятельно (+). Собирает пирамидку из 4 колец самостоятельно, но опять с ошибками. Мышление: обобщающие понятия не сформированы. Мелкая моторика недостаточно сформирована, но мальчик с охотой выполняет задание что-либо дорисовать (+). Проявил небольшой интерес к книгам и с удовольствием собирал кубики (4 шт.), работал с деревянными пазлами (+).

Логопед перед 4-м курсом записывает: мальчик стал пытаться повторять артикуляционные упражнения, но амплитуда движений недостаточная. Общее звучание речи с небольшой назализацией. Пассивный словарь стал шире (+), есть трудности актуализации пассивного словаря в активный. Фраза состоит из одних существительных, очень мало глаголов. Ребенок переставляет, опускает звуки, окончания. Фонематический слух: меньше нарушений в произнесении звуков при повторении слов (+). Мелкая моторика: лучше и менее размашистыми получаются буквы при письме, ручку мальчик держит неправильно, но если поправить, то берет как нужно. Любит писать имена героев мультиков. Чтение: есть трудности при чтении прямых слогов типа «ма» (читает «мэ а»), но при исправлении начинает читать правильно (+). Общая моторика: мальчик стал лучше бегать, пытается подпрыгивать на одной ноге.

По ходу 4-го курса в домашних условиях мама отмечает: возбуждение, как обычно, меняется волнообразно, периодически при его нарастании мальчику дают сонапакс, фенибут, изредка – рисполепт (при постоянном приеме ребенок от него засыпает). Рукой мальчик действует все лучше: может уже по слову нарисовать предмет, который им обозначен. В поисковой системе интернета может сам напечатать запрос – целую фразу для поиска. Занимается с дидактическими пособиями с большим удовольствием.

Ко второй половине курса мама так формулирует перемены в поведении мальчика (оставляем исходные фразы без изменений): стал «как человек» – смеется на смешное, реагирует мимикой лица на ситуацию, и реакции более адекватные. Переходит из «младенческого небытия в “дядьки”». Ребенок стал меньше есть, постройнел (исходный вес оценивался как избыточный). Появляются чаще короткие фразы-обращения (типа «давай пойдем…»).

К концу курса положительные изменения по мелкой моторике постепенно нарастают: движения карандашом более ловкие. Возбуждение снижается, периодически прием фенибута начали пропускать, хотя раздражительность при общении с родителями мама отмечает. Впервые построил по картинке «Лего» (обычно собирает что-то непонятное, один элемент на другой). Короткие диалоги сохраняются: мама берет за ухо – «Не трогай». Во время поездки с родителями на отдых быстро освоился в ресторане и аквапарке – где и какую еду или питье взять, что из аттракционов больше подходит (не страшно).

На последних занятиях в конце курса логопед-дефектолог отмечает: значительно расширилось понимание мальчиком инструкций, хотя это по-прежнему достаточно простые предложения. Во время занятия может ответить на вопросы «Что это?«, «Кто это?». Испытывает трудности при чтении прямых слогов, но при исправлении начинает читать правильно. Значительно лучше получается написание букв (ручку мальчик держит не правильно, но если поправить, то будет держать верно). На текущий момент состояние и особенности речи специалист расценивает как ОНР I–II уровня речевого развития с аутистической симптоматикой, ЗПР.

Заметки на полях: Наше первое знакомство прошло под крики ребенка, уговоры родственницы и жесткие действия мамы. Возраст первого обращения не внушал надежд на быстрые результаты. Но, надо отдать должное родителям, они все время искали что-то новое, что еще можно попробовать для улучшения состояния сына. Путь оказался небыстрый и нелегкий, но процесс идет и идет в сторону постепенного повышения уровня обучаемости мальчика, формирования «прожиточного» минимума – как себя обслужить, накормить и напоить (и дома, и за его пределами – на отдыхе, на улице…). И главное – чем себя занять, чтобы дать родителям долгожданный и заслуженный перерыв на свои дела или покой после трудов праведных.

СЕМЕН, 5 лет 9 мес. (иногородний пациент) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии речи, расторможенность. Наблюдается у психиатра с диагнозом РДА, принимает рисполепт. Детский сад не посещает в связи с проблемами в общении (при настойчивости взрослых мальчик проявляет агрессию).

Из анамнеза: мальчик от 3-й беременности, протекавшей с выраженным токсикозом 1-й половины, ОРВИ на 1-м месяце. Роды срочные, длительность 12 ч, было обвитие пуповины вокруг шеи, окраска кожных покровов новорожденного фиолетовая. Масса тела 4200 г, длина 54 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов, приложен к груди сразу, выписан из роддома на 4-е сутки. Раннее психомоторное развитие: сидит с 7 мес., ходит с 1 года, гулит с 3 мес., первые слова с 4 лет. С 3 лет стал вести себя по-другому: перестал общаться с детьми. В возрасте 5 лет прошел лечение кортексином с положительным эффектом. Затем получал пантогам, магне В6 – без эффекта. Диагноз невролога ИМЧ РАН: РДА (F 84.0), сегментарная недостаточность на уровне ШОП. Вялая осанка. После курса ТКМП рекомендована фармакотерапия: глиатилин, лецитин, церебрумкомпози тум, когитум.

Обследования: ЭЭГ в возрасте 5 лет (по месту жительства) – в заключении отмечена умеренная дизритмия альфа-ритма частотой 7 кол/с, амплитуда до 60 мкВ, ритм недостаточно модулирован и организован. Медленные волны усилены. Бета-активность низкоамплитудная, диффузно распространена в височных зонах. Региональные различия сохранены. Реакция активации – депрессия альфа-ритма. На ритмический свет – усвоение ритма 7–10 Гц. Гипервентиляция не проводилась. Небольшие общемозговые изменения на фоне ритмов, свойственных возрасту.

Повторное ЭЭГ-исследование через 10 мес.: дизритмия, альфа-ритм частотой 8 кол/с и амплитудой до 50 мкВ недостаточно организован, не модулирован, заострен. Регионарные особенности сохранены. Бета-активность умеренная. Медленные волны усилены. При открывании глаз – депрессия альфа-ритма. Реакция на ритмическую фотостимуляцию слабая. Проба на гипервентиляцию не проводилась. Общая оценка: на ЭЭГ выражены общемозговые изменения, задержка формирования корковых ритмов. В динамике по сравнению с ЭЭГ № 1 – увеличение числа медленных волн.

ЭЭГ-контроль в возрасте 5 лет 6 мес.: в протоколе отмечено, что запись производится у пациента с открытыми глазами, ребенок двигательно расторможен, плохо выполняет инструкции. Альфа-ритм недостаточно регулярный, преобладает в затылочно-теменных отделах полушарий, частотой 7–8 Гц, амплитудный уровень до 70 мкВ, амплитудные модуляции практически не выражены. Реакция активации не оценивалась. Бета-ритм распределен диффузно, амплитуда до 15 мкВ, трудно дифференцируется от миографических артефактов. Медленная активность – высокого индекса, полиморфные диффузные волны во всех областях без устойчивого локального преобладания, амплитудный уровень до 70 мкВ. Фотостимуляция (предъявление частот 6, 10, 16, 20, 24 Гц): усвоение ритма на частоте 6 Гц, Неустойчивое усвоение на 10 Гц. Фотопароксизмальной реакции не выявлено. Гипервентиляция: не проводилась.

Заключение: умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности по типу дизритмии. Альфа-ритм в целом сформирован, оценить его регулярность затруднительно, так как запись проводилась с открытыми глазами. Локальных патологических знаков и эпилептиформной активности не выявлено.

Эхоэнцефалография в возрасте 5 лет: смещения срединных структур не выявлено. Расширение III желудочка. Индексы боковых желудочков соответствуют варианту возрастной нормы. Амплитуда эхопульсации снижена до 6 %. Контроль через 4 мес.: смещения срединных структур не выявлено. Ширина III желудочка 5,14 мм (норма до 5,0). Индексы боковых желудочков соответствуют варианту возрастной нормы (норма 1,8–2,3). Амплитуда эхопульсации снижена до 18 % (норма 10–30 %).

Проведен 1-й курс ТКМП из 7 сеансов по 20 мин в режиме 1 раз в неделю. Перед 1-м курсом ТКМП психолог при первой встрече описывает следующие особенности ребенка. Социальное развитие: в контакт вступает, но осторожно, кратковременно, со стороны взрослых постоянно требуется поддерживать интерес для выполнения задания. Активность средняя. Мальчик может проявить упрямство, своенравие, пытается отказаться выполнять задание, на звуковые стимулы, модуляцию голосом частично реагирует положительно, очень кратковременно. Интерес к заданию проявляет по-разному: когда расстроен, выражает неудовольствие, но может на смену деятельности и другое задание отреагировать положительно, а может и просто отказаться от задания. Речевые инструкции: слушает, выполняет частично, требуется повтор инструкции. На требование взрослого повторить или сделать еще раз подобное задание ребенок может отреагировать негативно: отказ, слезы, крик, отодвигается от стола, пытается позвать жестами маму, бабушку. Эмоции выражает очень активно, особенно негативные (неудовольствие). К концу консультации в свободной деятельности появились положительные эмоции (когда психолог беседовал с мамой). Восприятие: цвет – сортирует самостоятельно на 4 основных цвета, но с небольшими ошибками и при словесной помощи взрослого, исправляет ошибки самостоятельно. Со слов мамы в быту использует черный, белый цвет и оттенки – фиолетовый, голубой, серый (может даже их назвать). По слову подает и берет основные цвета, но сам на консультации цвета не назвал. Форма: понятия «круг», «квадрат», «треугольник» не сформированы, мальчик путает даже круг, хотя фигуры вкладывает в форму самостоятельно, зрительно соотносит контур и плоскостные и объемные фигуры. Размер: сортирует с ошибками на «большой» и «маленький», «большой» размер узнает чуть лучше, собирает пирамидку из 4 колец без учета размера. Размерный ряд из 5 предметов выкладывает только с помощью взрослого. Память: отказ от выполнения. Мышление: разрезные картинки из 2–4 частей собирает самостоятельно, но не перевернутые, картину из 4 кубиков собирает с помощью взрослого, 4-й кубик может поставить самостоятельно. Из предметов: ложка, расческа, ключ, молоток – на вопрос «Что этим предметом делаем?» показал только: «Молотком тук-тук», остальные – с помощью взрослого. Игра «Такой же» из 8 предметов: допускает ошибки, накладывает картинки без учета изображения (елку на пирамидку, кубики на корову). На просьбу взрослого исправить ошибку реагирует медленно, без желания, требуется помощь взрослого. Внимание неустойчивое, мальчик утомляем, сужены объем и поле внимания. Мелкая моторика: развита ниже среднего, захват «щепотка – пинцет» (1–2-й, 1– 3-й пальцы), след от карандаша слабый. Когда самостоятельно рисовал цифры и буквы по заданию мамы, то след от карандаша был более четкий, достаточный нажим, но карандаш держит неправильно (зажимает в кулак).

Заключение: актуальный уровень развития ребенка значительно ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены задержкой речевого развития, проблемами в формировании восприятия, внимания, проблемами в развитии коммуникативных навыков.

Было проведено 2 занятия с психологом (после 4-го и 6-го сеансов ТКМП), отмечены следующие позитивные сдвиги за прошедший месяц. Восприятие: основные цвета все группирует уже самостоятельно, может сортировать и оттенки (розовый, оранжевый, коричневый) и даже подавать по слову эти цвета (но самостоятельно назвать цвет затрудняется, ждет помощи). Цифры от 1 до 5 затруднялся самостоятельно соотнести с предметами, картинками, но по образцу взрослого и при повторном объяснении смог выполнить. Мелкая моторика: стал чуть лучше работать карандашом, не разжимает пальцы, пытается слушать и делать, что объясняет взрослый, не отбрасывает руку взрослого, хотя нажим остается все еще слабым. Волевые качества при трудных заданиях не проявляет, старается призвать на помощь близких (маму или бабушку) или отказывается от задания, но при настойчивости взрослого продолжить задание, стимуле и поощрении медленно, но может все-таки включаться в работу.

После 2-го сеанса ребенка осмотрел логопед-дефектолог. Запись в протоколе: коммуникативные функции пассивные, есть непродолжительный зрительный контакт, мальчик проявляет отрицательные эмоции при встрече с незнакомым взрослым. Познавательный интерес сниженный, кратковременный, наблюдается только к игровым моментам на занятии. Работоспособность низкая, быстрая утомляемость, при малейших затруднениях мальчик отказывается от работы, плачет. Поведение: есть элементы полевого поведения, при стрессовых ситуациях проявляется аутоагрессия. У ребенка хорошая зрительная память: может на улице запомнить написанное слово и дома воспроизвести (нарисовать) его. Внимание рассеянное, имеются трудности в удержании внимания. Уровень представлений об окружающем мире крайне низкий. Элементарные математические представления: знает цифры до 100, может их написать, но нет понятия количества. Подвижность артикуляционного аппарата: упражнения не повторяет перед зеркалом, отказывается, плачет. Звукопроизношение нарушено. Общее звучание речи: речь малопонятна для окружающих, в основном эхолалии. Понимание речи: понимает обращенную речь избирательно и строго ограниченно ситуацией. Нет понятий-обобщений, классификаций. Словарь: активный словарь значительно меньше пассивного, в основном предметы быта. Слоговая структура речи: произносит и повторяет слова с 2–3-сложной слоговой структурой, опускает слоги, звуки. Грамматический строй речи: строит простую фразу из 2–3 слов, если что-то очень надо. Связная речь: ответов на вопросы нет. Письмо: пишет буквы печатные, цифры до 100. Чтение: не сливает звуки в слоги, называет только буквы («мэ», «тэ», «кэ» и т. д.), а не звуки. Мелкая моторика: карандаш держит кулаком, пишет быстро. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: есть трудности с собиранием картинки из пазлов и кубиков. Заключение: ОНР II уровня речевого развития с аутистической симптоматикой.

После завершающего сеанса 1-го курса ТКМП в сочетании с коррекцион но-развивающими занятиями (5 занятий) специалисты отмечают в динамике наблюдения: мальчик может ненадолго встретиться глазами с новым взрослым. Страха перед другими детьми не испытывает, наблюдает за их действиями, но в контакт не вступает. На бытовом уровне ориентируется хорошо. Непосредственен в эмоциональных проявлениях. Эмоциональная устойчивость и регуляция развиты недостаточно – в условиях эмоционального напряжения при малейшем затруднении наблюдается активный отказ от деятельности. Интерес к заданиям избирательный, мальчик пассивен при решении познавательных задач. Работоспособность и продуктивность деятельности снижены, наблюдается повышенная психическая утомляемость и импульсивность в поведении на фоне утомления. Имеется недостаточная сформированность произвольного внимания, низкая концентрация внимания, быстрая истощаемость, недостаточная способность к распределению внимания, его неустойчивость в виде «застревания» на определенных видах деятельности. Мальчик дифференцирует и соотносит предметы по цвету, величине, форме на невербальном уровне. Отмечается хорошая «фотографическая» память на маршруты, расположение знаков на листе, геометрические рисунки, буквы, цифры. Хорошо ориентируется в пространстве. Быстро обучается, выполняет невербальные задания достаточно хорошо. Знает цифры до 100, может написать любую из них под диктовку, есть трудности в понимании количества. Знает буквы, переписывает слова, предложения. Может воспроизвести письменно английские слова. Речь характеризуется стойким недоразвитием. Наблюдаются элементы общеупотребительной речи. Словарь бедный, ограничен лепетными и искаженными словами. В речи использует общеупотребительные слова, обозначающие бытовые предметы, названия действий и признаков, много эхолалий. Может сказать целое предложение, если ему что-то очень нужно. Реакция на обращенную речь избирательна, так как существенно нарушен фонематический слух. Мальчик понимает и выполняет простые инструкции. При повторении слов опускает звуки и слоги, переставляет их. Может сам назвать буквы, но в слоги не сливает. Ручку держит кулаком, но пишет буквы и слова очень быстро. Динамика обучения за 1,5 мес.: период лечения ТКМП позволяет говорить о сохранности способности к обучению и наличии потенциальных возможностей для пребывания в детском саду для детей с ЗПР.

После курса ТКМП бабушка с мальчиком приезжала еще на 6 занятий с логопедом-дефектологом, который по их окончании (через 3 мес.) отмечает: мальчик способен под воздействием взрослого переключиться с отрицательных эмоций на положительные. Улучшилось произвольное внимание (концентрация внимания). Хотя ребенок по-прежнему выполняет перцептивные задания в основном на невербальном уровне, но уже стал по слову подавать нужную по форме и цвету фигуру без опоры на наглядность. Увеличился активный словарь, мальчик стал называть предложенные картинки, действия. Читает глобально, но из-за нарушения звукопроизношения трудно узнать прочитанное. Ручку держит правильнее, пишет буквы и слова очень быстро.

По ходу курса в привычных домашних условиях близкие отмечают: в связи с тем что изменений в поведении ребенка на фоне приема рисполепта родители не увидели, через 2 недели от начала курса прием его прекратили по собственной инициативе. Перед отъездом в Санкт-Перебург на 2-й сеанс на вокзале вдруг впервые попросил: «Дай пить». Возбуждения на 1-й сеанс не было, мальчик, наоборот, стал в целом заметно спокойнее. После 2-го сеанса говорит дома уже целыми фразами, стал выполнять все просьбы домашних. Ведет себя хорошо и в магазине, и в транспорте. Читает вслух надписи везде, где видит: «Доктор Хаус», «Молоко». Если поправить его фразу, легко повторяет ее от 1-го лица. После 3-го сеанса появилось много нового: играет в машины, живее реагирует на внешние события, помогает по хозяйству, смотрит на себя в зеркало, больше повторяет за взрослыми. Есть активные просьбы-обращения: «Хочу кушать», «Бабушка, пойдем», «Дай хлеб» и т. п. После 4-го сеанса начал решать с бабушкой простые арифметические примеры ±1, пробует больше читать по слогам, начал осваивать прописи. Фразы более длинные и связные: «Бабушка, пойдем к магазину». В гостинице сам смог приехать в номер на лифте. После 6-го сеанса бабушка отмечает большой рост активного словаря: мальчик повторяет практически все, что слышит, произношение чище, понятнее для окружающих. После 7-го сеанса при штриховке уже не «выпадет» из контура. На запреты стал реагировать опять очень эмоционально (если нельзя, следует «истерика»). С большой охотой занимается артикуляционными упражнениями перед зеркалом, помогает по дому, выше навыки самообслуживания. Но уже через неделю капризы прошли, мальчик успокоился. С удовольствием занимается. Усвоил знаки «больше» и «меньше» (< и >), сообразил сам и записал 5 > 3. Сам заинтересовался букварем, пробует читать. Активный словарь продолжает расти. Обращенная речь носит простую форму. Через месяц в речи появился звук [ш], мальчик по-прежнему пишет с охотой, больше говорит, отвечает на вопросы, чаще повторяет готовую фразу. Письмом занимается постоянно с трафаретом. Пытается решать кроссворды из 4–5 слов, подписывает сам картинки, быстрее читает по слогам.

Это еще одна история, имеющая продолжение по ходу подготовки рукописи. Посмотрим, что, по мнению специалистов, изменилось за полгода, прошедших после 1-го курса ТКМП.

Логопед встречался с мальчиком перед началом 2-го курса и отмечал, что в присутствии бабушки при малейшем затруднении ребенок активно отказывался от деятельности, плакал, тревожился, когда бабушка выходила из кабинета, демонстрировал агрессию при эмоциональном напряжении. Однако, когда бабушки рядом не было, мальчика можно было уговорить выполнить задания (проявил большой интерес к заданиям по списыванию слов, письму под диктовку). При обследовании отзывался на свое имя, фамилию. Так же как и при обследовании перед 1-го курсом ТКМП, мальчик мог написать любую цифру до 100 под диктовку, но сохранились трудности в понимании количества. Между тем за прошедшие полгода он научился решать примеры в пределах 10 письменно. За это время расширился также его пассивный словарь. При повторении слов за взрослым, при чтении допускает меньше ошибок (более понятно, что читает), но в самостоятельной речи искажает слова. Мальчик начал использовать в речи простые предложения из 2–4 слов, отвечать на вопросы. Он пишет печатными буквами слова, может написать и письменными, но может их забыть, требуется подсказка, однако в целом письменные задания выполняет с большим удовольствием. Заключение: ОНР II уровня речевого развития с аутистической симптоматикой, ЗПР.

Психолог в начале 2-го курса также при первой встрече с мальчиком отмечает его тревожность, эмоциональную неустойчивость, слезы, капризы, нытье, крик. Затем на смене задания и поддержке интереса и поощрении чуть снижается тревожный фон. В контакт с психологом ребенок вступает, но при этом ищет поддержку, одобрение со стороны бабушки. При тестировании отдельных психических процессов психолог отмечает положительную динамику по многим позициям. Так, при определении формы предметов мальчик начал вкладывать и правильно называть все 6 основных фигур, смог самостоятельно рассортировать на 4 основных цвета без ошибок. Более того, смог уже дифференцировать оттенки цвета: розовый, голубой, коричневый, оранжевый – и даже назвать их. Сформировались за это время и понятия размера – «большой» и «маленький», размерный ряд из 6 стимулов он также выкладывает без ошибок, хотя на объемном материале справляется лучше и быстрее. При тестировании памяти также продемонстрировал положительную динамику: из 4 предложенных для запоминания картинок воспроизвел 2 и даже проявил небольшой интерес к самой игре. При исследовании мыслительных процессов мальчик быстро и правильно собрал разрезные картинки из 4 частей, при выполнении более сложного задания (из 6 частей) потребовалась небольшая словесная помощь взрослого. Кубики (4 штуки из целой картины) самостоятельно сложить не смог, но с объяснением и помощью взрослого попробовал выполнить задание. Логическую последовательность из 4 картинок также смог составить только после объяснения и показа взрослого. Параметры внимания изменились незначительно: сохраняется истощаемость, неустойчивость, от психолога требуется поддержка, поощрение при выполнении заданий, хотя есть небольшое расширение поля и объема внимания. Мальчик стал лучше работать с карандашом, след от грифеля более четкий, ребенок видит контур, может обвести его. Выполняя задание нарисовать человека, смог самостоятельно изобразить только голову и части лица (рис. 5.63), потом сам попросил помощи взрослого и рисовал уже по точкам и по контурной штриховке.

Учитывая, что в заключениях обоих специалистов отмечена повышенная тревожность мальчика, эмоциональная нестабильность, было предложено «подключить» к курсу ТКМП занятия на песке. На первой встрече в песочнице психолог отмечает, что ребенок пришел более спокойный, относительно уравновешенный по сравнению с диагностическим обследованием. Эмоции проявлял спокойно, слез и капризов не было. Спокойно выслушал правила игры на песке, быстро посмотрел игрушки и сразу стал играть в песок: пересыпать, манипулировать, при этом использовал много воды (нагружал граблями и совком песок в воду, долго исследовал и наблюдал, получал от этого удовольствие). Психолог показывал, как можно делать куличи, строить дом, но мальчик эти действия повторять не стал, а продолжал исследовать песок и воду: чашкой делал круги на песке (возможно, думал, что будет кулич). На предложение психолога что-либо поставить еще в песочницу, покатать машины с горки действиями не реагировал, смотрел индифферентно, продолжая копать песок и слегка озвучивая свои действия, но разобрать речь было невозможно. Сюжет игры никак не обозначен. Через 20 мин повернулся к шкафу с игрушками и стал более пристально рассматривать игрушки, перебирать их в руках, называть, при этом в воздухе пальцем писал буквы. Итак, уровень развития игровой деятельности значимо ниже возрастной нормы и отражает нарушения эмоционально-волевой сферы.

Но уже на следующем занятии через неделю мальчик начал проявлять небольшую активность, разрешил взрослому включаться в игру, приносить игрушки и строить постройки, и сам тоже стал повторять некоторые игровые действия за психологом, то есть понемногу включаться в сюжет игры. Будем надеяться, что процесс пойдет.

После окончания 1-го курса ТКМП мальчик прошел медико-педагогическую комиссию и поступил в коррекционный сад. В саду адаптировался довольно быстро, к детям агрессии не проявляет, пытается играть с ними, танцевать на праздниках, хотя иногда мешает на репетициях. В группе ест частично – только суп и черный хлеб (правда, не только свой, но и соседей). Кстати сказать, многие наши пациенты месяцами вообще не подходят к общему столу в садике. Уединяясь дома, стал больше говорить слов, коротких фраз, а если его уединение нарушают, уже может сказать: «Уйдите». Пытается учить стихи и даже может рассказать, если попросить. Может обратиться с просьбой к чужому взрослому, к знакомому воспитателю – по имени-отчеству.

Заметки на полях: Как хорошо, что у мальчика есть такая бабушка («с мамой у них проблемы, и ведет себя с ней обычно хуже»)! С одной стороны, и бабушкина жизнь поддерживается в тонусе, и мальчик двигается вперед быстрее, чем с мамой, которая работает и с которой «проблемы». Жаль только, что роль мамы в жизни ребенка от этого меньше не становится, поскольку эмоциональная составляющая его внутренней жизни – производная от неприятия мамой ребенка во всем его проблемном многообразии. Он уже есть такой, и это – непреложный факт ее биографии, и переживания по поводу «Почему это мне?» и «За что это мне?» только отнимают энергию от процесса выхода из сложившейся ситуации. А потенция к выходу, как мы видим по срокам движения мальчика вперед, очень высокая.

5.3. Истории позитивные про школьников (дизграфия, дилексия)

АНДРЕЙ, 9 с половиной лет – обратились в ИМЧ РАН по совету логопеда с жалобами на снижение внимания, утомляемость, трудности с освоением программы по русскому языку и чтению (мальчик учится в 3-м классе лицея).

Из анамнеза: мальчик от 1-х срочных родов на 39–40-й неделе, беременность – без особенностей, масса тела при рождении 3780 г. Перинатальный анамнез – без патологии. Раннее психомоторное развитие – в пределах возрастной нормы.

Обследования (в возрасте 9 лет): акустические вызванные потенциалы: периферический слух – норма; фонематический слух снижен, больше справа; по данным Р 300: когнитивные функции – хорошая возрастная норма; концентрация внимания снижена. ЭЭГ (по месту жительства): в покое доминирует альфа-активность частотой 10 Гц, средняя амплитуда – 70 мкВ, индекс 70 %, форма веретен заостренная. Зональные различия правильные. Межполушарная асимметрия нормально выраженная. Очаговые изменения отсутствуют. Воспроизведение ритма световой стимуляции отсутствует. Формы реакции на гипервентиляцию: пароксизмы гиперсинхронных медленных волн. Заключение: альфа-ритм формируется по возрасту. Легкие диффузные изменения биоэлектрической активности с акцентом в затылочных отделах. При гипервентиляции – генерализованная склонность к пароксизмальности.

Заключение логопеда перед 1-м курсом ТКМП. Развитие коммуникативных функций: мальчик контактный, порой бывает напряжен, тревожен. Познавательный интерес: устойчивый к заданиям в течение всего обследования. Работоспособность: низкая, темп работы неравномерный, мальчик оживляется при выполнении заданий игрового характера. Темп письма медленный, при увеличении темпа возрастает количество ошибок. Поведение: адекватное, но чувствует себя неуверенно, особенно при выполнении письменных заданий. Высшие психические функции: устойчивость внимания, память – повышенная истощаемость внимания, трудности концентрации и распределения, объем сужен, память ослаблена. Недостаточно развито зрительное внимание, ослаблена зрительная память. Снижен темп запоминания и точности воспроизведения словесного и числового рядов – для правильного сохранения и воспроизведения информации требуется 3–4 попытки. Стихи заучивает медленно. Забывает зрительный образ букв. Очень тяжело дается письмо «по памяти». Восприятие (цвет, форма, размер): по возрасту. Уровень представлений об окружающем мире: в пределах возрастной нормы. Подвижность артикуляционного аппарата: без особенностей. Звукопроизношение: велярное произношение звука [р]. Общее звучание речи: речь тихая, интонационно маловыразительная на занятиях, более выразительна при общении с мамой. Понимание речи: понимает обращенную речь, некоторые трудности появляются в понимании сложных логических и грамматических конструкций. При чтении текстов, заданий мальчик понимает общий смысл, правильно отвечает на поставленные вопросы. Словарь: ниже возрастной нормы, мальчик не знает значения редко употребляемых слов. Слоговая структура речи: в спонтанной речи нарушений слоговой структуры нет. Фонематический слух: слуховая дифференциация фонетически близких звуков в словах не нарушена. Недостаточно развита функция фонематического анализа. Не всегда безошибочно определяет последовательность звуков в длинных словах. Ошибается при определении количества звуков, слогов в длинных словах. Грамматический строй речи: есть аграмматизмы из-за ошибок в управлении и согласовании. Недостаточно развиты функции словообразования и словоизменения (при образовании прилагательных от существительных, при образовании притяжательных прилагательных, например: «смородный сок», «беличное дупло»), ошибки при согласовании числительных с существительными. Иногда допускает ошибки в употреблении сложных предлогов. Связная речь: мальчик может пересказать небольшой текст, самостоятельно составляет рассказ по серии сюжетных картинок (из 7), рассказ последователен, но беден по содержанию. При составлении рассказа использует только простые предложения. Испытывает трудности при написании изложений и сочинений. Мелкая моторика: нарушений нет, мальчик – правша, почерк может быть ровным, но при увеличении темпа работы становится «корявым». Общая моторика: нарушений нет. Чтение: медленное, невыразительное, простые слова читает целостно, делает запинки при чтении многосложных слов. При чтении текста также допускает ошибки: изменение падежных окончаний существительных, неправильное согласование прилагательных и существительных в роде, числе и падеже, изменение числа местоимения (все – «весь»), изменение формы времени и вида (вместо «влетел» – «влетал», вместо «слышал» – «слышит»). Часто допускает замены приставок, суффиксов. Допускает перестановки слогов, слов, «не видит» знаков препинания. Письмо: допускает много ошибок, при письме под диктовку допускает пропуски и замены букв, не дописывает слова, допускает повторение слогов, слитное написание слов и предлогов. Допускает замены букв «и» на «у», «п» на «т», «д» на «б» (и наоборот). Часто «вспоминает», как пишется та или иная буква. Знает правила орфографии, но не применяет их. Часто искажает окончания. При проверке написанного текста не всегда замечает ошибки (чаще не видит их). Счет: допускает ошибки при использовании таблицы умножения, ошибки при выполнении счетных операций. Дополнительные особенности: мальчик избегает нагрузок, любит, чтобы его пожалели. Заключение: дисграфия, дислексия.

По данным психологического тестирования перед курсом ТКМП отмечено: контактность хорошая. Поведение в ситуации обследования адекватное. Мальчик усидчив, задания выполняет с интересом, правильно отвечает на вопросы, касающиеся общей осведомленности. Темп работы замедлен, увеличен период вхождения в задание. Работоспособность средняя, при этом продуктивность умственной работоспособности неустойчива. Сформированность волевой сферы: волевое усилие мальчик применить может. Мелкая моторика развита на среднем уровне. Восприятие: слуховое – понимание речевых высказываний сохранно; зрительное – называние реальных, перечеркнутых и наложенных изображений в пределах нормы. Соматосенсорный гнозис: уровень развития средний. Название пальцев знает, позы рук повторяет правильно. Внимание: объем внимания снижен. Память зрительная на числа: воспроизводит 5–3–3 (средний уровень); память слуховая: количество слов, которые запомнил при 4 предъявлениях, 3–9–8–8 (норма), отмечаются повторы и включение дополнительных слов (характерно для органического поражения могза). При пересказе текста допускает перестановку предложений. Мышление: задание на исключение («3-й лишний») выполнил верно. Обобщение («выделение существенных признаков») выполняет первое при обсуждении, остальные – самостоятельно, с небольшим контролем. Простые аналогии находит с многочисленными ошибками. Анализ-синтез: картину из 9 кубиков складывает самостоятельно. Причинно-следственные связи (последовательность событий): видит простую последовательность событий верно. Понимание сюжетных картин фрагментарно. Смысл короткого рассказа понимает частично. Процессы обобщения, отвлечения, исключения недостаточно сформированы. Чтение: допускает единичные ошибки (вместо двор – «дерево»). Эмоционально-личностные особенности: эмоционально напряжен, инертен, вязок. Заключение: умеренно выраженное нарушение психической деятельности нейродинамического характера в виде инертности и истощаемости психических процессов, неустойчивости умственной работоспособности, снижения объема и концентрации внимания.

По ходу курса ТКМП из 8 сеансов (по 20 мин 1 раз в неделю в течение 2 мес.) отмечены следующие изменения. После 1-го сеанса мальчик стал больше говорить, по-другому строить фразу (более логично и последовательно), быстрее стал учить стихи. Еще через неделю и логопед, который занимался с мальчиком, и мама при приготовлении домашних заданий отмечают, что Андрей уже лучше читает, замечает свои ошибки при чтении, останавливается их исправить. Еще через неделю после 3-го сеанса стал лучше пересказ, мальчик быстрее читает, меньше допускает ошибок, в целом более внимателен. Письмо – без изменений, почерк стал более размашистым. После 4-го сеанса впервые диктант написал на «4». После 5-го сеанса взрослые отмечают более связный рассказ – о своих делах, о содержании увиденных фильмов («как взрослый»). После 6-го сеанса изложение написал на «3», диктант на «4». К концу курса читает уже бегло, получил первую «5» за выученное стихотворение. После 8-го сеанса впервые изложение написал на «5».

Заметки на полях: Мама рассказывает об успехах сына словами «я в шоке». Нам тоже приятно, что все так быстро произошло. Это бывает не так часто со школьниками, поскольку их возраст уже не располагает к быстрым успехам. Сыграл позитивную роль и тот факт, что мальчик довольно долго дополнительно занимался с логопедом. Хотя, по мнению специалиста, это было больше топтание на месте, что, собственно, и побудило его посоветовать родителям обратиться к нам. Все, что было вложено родителями и логопедом в голову ребенка, не пропало.

МАКСИМ, 11 лет (иногородний пациент) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на трудности обучения, низкую разборчивость речи, возбудимость.

Из анамнеза: мальчик от 1-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза 2-й половины. Роды в срок, путем кесарева сечения (ввиду слабости родовой деятельности). Масса тела при рождении 4000 г, длина 54 см. К груди приложен на 3-и сутки. Раннее психомоторное развитие: держит голову с 1,5–2 мес., ходит с 1 года 3 мес., с 3 лет говорит отдельные слова, фразовая речь с 4 лет. С рождения наблюдался у невролога по поводу ПЭП с диагнозом: отдаленные последствия перинатальной энцефалопатии. Задержка психоречевого развития. Нестабильность шейного и верхнегрудного отделов позвоночника с явлениями вертебробазилярной недостаточности. Пирамидная недостаточность справа. Проходил неоднократно курсы ноотропов, остеопатию.

В настоящее время учится в речевом классе массовой школы, усваивает около трети школьной программы.

Обследования (по месту жительства) стволовых ВП: слух не нарушен. УЗДГ: легкие нарушения в бассейне позвоночных артерий билатерально, лабильность тонусалевой ПА.

ЭЭГ (ИМЧ РАН) регулярная, полиморфная, с четкими регионарными различиями: основной (альфа) ритм в задних отделах доминирует на частоте 10 Гц, амплитуда до 50–70 мкВ, перемежается нерегулярными тетаволнами. В покое уровень альфа-активности периодически снижается. При фотостимуляции реакция десинхронизации альфа-активности запоздалая, усвоение ритма не отмечено. На высоких частотах мельканий и после нагрузки в левой лобно-височной области эпизодически появляются разряды заостренных волн и пиков. При гипервентиляции к концу нагрузки отмечено периодическое нарастание тета-волн частотой 4–5 Гц, 50–80 мкВ с умеренным нарастанием уровня синхронизации в лобно-височных отведениях с непостоянным акцентом справа. После нагрузки вызванные изменения быстро снижаются, не достигая, однако, исходного уровня медленной активности. В целом, достаточно сформированная возрастная структуры биоритмов. Умеренная неустойчивость функционального состояния коры больших полушарий в условиях гипоксии при нагрузке за счет умеренного вовлечения неспецифических структур ствола мозга преимущественно диэнцефального уровня. Межполушарная асимметрия представлена более низкими показателями функционального состояния в отделах правого полушария, преобладанием ирритативных процессов в левом полушарии. Компенсаторная реакция после нагрузки неполная.

Диагноз невролога ИМЧ РАН перед 1-м курсом ТКМП: ЗПР, ОНР IIIII уровней речевого развития, дизартрия стертой формы.

Психолог перед курсом ТКМП отмечает: поведение в ситуации обследования адекватное, мальчик контактен. Ведущая рука правая. Темп работы медленный, при ускорении качество работы снижается. Работоспособность низкая, неустойчивая. Ведущая мотивация игровая. Волевая сфера сформирована достаточно. Зрительное восприятие в норме, фонематический слух снижен. Мелкая моторика недостаточно координирована, нажим слабый. Внимание истощаемое, есть трудности распределения, переключения, избирательности. Память зрительная (непроизвольная и произвольная), слуховая – в норме. Обобщения: успешные на зрительном материале, с затруднениями – на вербальном. Причинно-следственные связи устанавливает. Рассказ по картинкам логичный, но бедный по словарю, с использованием жестов. Абстрагирование сформировано недостаточно: противоположности устанавливает только в 50 % случаев, «соскальзывает» на аналогии. Логика сформирована достаточно на зрительном материале. Тест Равена выполнил на 75 % (показатель выше среднего). Эмоционален. З а ключение: уровень развития ниже возрастной нормы за счет несформированности словесно-логического и абстрактного мышления. Мышление наглядно-образное.

Психиатр ИМЧ РАН расценивает данные первичного осмотра как указание на легкие когнитивные расстройства в связи с дисфункцией головного мозга, F 06.79. Дизартрия стертой формы. Дислексия. Дизграфия.

Логопед перед 1-ым курсом ТКМП отмечает: мальчик контактен, адекватен. Познавательный интерес нестойкий, работоспособность низкая. Артикуляционный аппарат вялый. Речь монотонная, слабо модулированная. Мальчик малоподвижный, моторно неловкий. Ручку держит правильно, пишет медленно, списывание побуквенное – просто перерисовывает графический знак. Чтение послоговое, по нескольку раз перечитывает прочитанное, чтобы понять смысл слов. В речи много аграмматизмов. Существенно нарушена слоговая структура слова и звуконаполняемость. Путает окончания слов, опускает предлоги, нет женского, среднего рода, только мужской. При волнении запинки в речи: повторяет то начальный звук, то целый слог. Очень бедный словарный запас (языковая среда двуязычная). Не узнает на картинках многие предметы, не встречающиеся в быту. Заключение: дизартрия стертой формы. ОНР III уровня речевого развития, ЗПР.

1-й курс ТКМП проведен из 7 сеансов по 20 мин в режиме 1 раз в неделю. После окончания курса назначено: кортексин, пантогам, нейромультивит. Повторные курсы проходил 1 раз в год по 7–9 сеансов по сходной схеме (в настоящее время последний, 5-й курс проведен в возрасте 16 лет).

К последнему 5-му курсу мальчик заканчивает обучение в гимназии для взрослых.

По данным ЭЭГ в динамике наблюдается: сохранение пространственно организованной альфа-активности частотой 10 Гц, амплитудой в теменнозатылочных отведениях до 50 мкВ; увеличение межполушарной асимметрии за счет снижения уровня основного ритма в отделах левого полушария по сравнению с правым – в покое и при нагрузках; существенное снижение быстрых асинхронных форм активности в большинстве отведений; редукция острых форм активности при нагрузках; значимое снижение вызванной реакции при гипервентиляции – уменьшение числа вспышек до уровня единичных с сохранением акцента в лобных отведениях (справа выше, чем слева; с включением одиночного комплекса «острая волна – медленная волна»). Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии позитивных возрастных сдвигов в виде снижения процессов диффузной ирритации коры. Имеет место повышение устойчивости функционального состояния лобных отделов коры, в том числе за счет уменьшения проявлений дисфункции неспецифических диэнцефальных образований – в покое и особенно при нагрузке (с редукцией пароксизмальных форм активности до уровня одиночного эпизода). При этом в покое отмечено нарастание межполушарной асимметрии за счет умеренного снижения уровня основного (альфа) ритма в отделах левого (доминантного по речи) полушария по срав нению с правым.

Логопед перед началом 5-го курса отмечает: при контакте с новым взрослым проявляет положительные эмоции, но наивен в проявлении чувств. Познавательный интерес снижен, преобладает игровой мотив деятельности. Работоспособность повысилась (по возрасту). Поведение адекватно ситуации. Сохраняются трудности с запоминанием сюжета текста. Подвижность артикуляционного аппарата: вялость еще сохраняется, амплитуда движений небольшая. Затруднено понимание скрытого смысла текста, пословиц, поговорок («Я сегодня сбилась с ног…» понимает, что повредила ноги). При этом уменьшилось количество ошибок в составлении и согласовании слов в предложении, предложения стали сложными, при пересказе мальчик допускает меньше ошибок, чем в свободной речи. Связная речь: уже составляет рассказ из собственного опыта (о своих огорчениях, впечатлениях), составляет рассказ по картинке. Мелкая моторика: движения руки стали более ловким. Общая моторика: улучшилась походка. Конструктивный праксис и гнозис: задания выполняет близко по возрасту.

Психолог в своем заключении также отмечает положительные моменты: темп работы высокий, работоспособность в пределах возрастной нормы. Волевая сфера сформирована. Мелкая моторика сохраняется недостаточно развитой. Восприятие в пределах нормы. Соматосенсорный гнозис: задания выполняет. Зрительно-пространственный гнозис: средний уровень развития (ошибки при работе со слепым циферблатом). Внимание (время выполнения таблиц Шульте 35–50–50–40–53 с ранее: 52–55–43–47–45 с) в пределах возрастной нормы. Присутствует неустойчивость внимания. Память: зрительная на числа – 6 знаков (норма), на образы – 12 (высокий уровень); слуховая – количество запомненных слов при 4 предъявлениях: 6–7–9–10 (норма) (+). Мышление: обобщение (выделение существенных признаков) выполняет верно (+). Исключение («3-й лишний») выполнил верно. Подбор парных аналогий – также верно. Сложные аналогии выполнил частично при совместной работе, частично самостоятельно (+). Причинно-следственные связи (последовательность событий) из 4, 5 элементов устанавливает верно, из 6 – допустил ошибку, при обсуждении исправил. Эмоционально-личностные особенности: общий эмоциональный фон положительный, лабильный. Мальчик общительный, импульсивный. Заключение: уровень развития ВПФ близок к норме. Имеется недостаточное развитие зрительно-пространственного гнозиса. Затруднения в обучении связаны с неустойчивостью внимания, низким активным словарным запасом, эмоциональной лабильностью.

Что еще, кроме того, что заметили специалисты, происходило дома, в привычной среде? После 1-го курса ТКМП мальчик стал лучше говорить (чище произносить), писать, в том числе диктанты, которые всегда давались с трудом (как слышим, так и пишем). Более послушен. После 2-го курса, со слов отца, сын стал много «взрослее» по темам разговора, поступкам, может планировать свою деятельность, с ним стало уже интересно разговаривать. Качество речи остается недостаточным для понимания посторонними людьми. Стал понимать свою «особенность»: почему он ходит в школу отдельно от других детей? Поэтому в новой школе договорились на посещение нескольких занятий в общем классе. Летом с удовольствием побывал в детском лагере, адаптировался хорошо, его принимали за старшего, не дразнили, не избегали.

По ходу 3-го курса жалоб на самочувствие нет. Дома начал спорить о правильности совершаемых поступков, всех поучает. Впервые начал пробовать петь (раньше к музыке был равнодушен). Более собранный, энергичный, обязательный (выполняет все поручения по дому). Речь становится более четкой, в школе на занятиях хвалят – с уроками справляется хорошо, особенно с математикой, английским (лучше русского), помнит уроки годичной давности. В середине курса на смену погоды (мальчик метеозависим) побаливала голова, артериальное давление было понижено.

В следующем классе школы (4-й курс ТКМП) читает лучше, чем пишет, занимается в школе с удовольствием. Новые предметы: физика, химия – идут хорошо. За прошедший год в целом учебная мотивация и работоспособность выросли. Мальчик более осознанно относится ко всему. Уроки делает уже самостоятельно, без постоянного контроля и помощи родителей (просит помощи только при затруднениях). Начал читать газеты (смотрит свой гороскоп).

После 4-го курса речь стала понятной для окружающих, дефект произнесения больше воспринимается уже как акцент. Учится в полном классе вечерней 10-летней школы (гимназия для взрослых), подрабатывает в детсаду помощником логопеда. С детьми спокоен, терпелив, доброжелателен. В быту никаких проблем родители с ним уже не испытывают. Ошибки в речи еще есть, приходится поправлять, напоминать правильное употребление.

Заметки на полях: Мальчик удивил нас тем, что при номинально приличных успехах в учебе по многим предметам, уровень его сведений об окружающем мире оказался удручающе низким (он не знал названий многих деревьев, путался в родственных отношениях: сын – брат родной и двоюродный). Отец мальчика не мог поверить, что сын не знает многих вещей, хотя на бытовом уровне подозревать эти пробелы было трудно. Пришлось убедиться в этом самому во время долгих бесед по дороге домой и принять участие в расширении кругозора. Мы сталкиваемся с этим все чаще, так как дети с хорошей механической памятью, проводя много времени у телевизора, запоминают многие вещи, пользуются ими в верном контексте, производят впечатление знающих, но не понимают полностью содержания и свойств многих предметов и явлений и испытывают затруднения при выполнении заданий, основанных на этих знаниях.

5.4. Истории трудные и не всегда оптимистические (умственная отсталость)

ПЕТР, 7 лет (иногородний пациент) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на выраженное отставание в развитии, отсутствие разговорной речи. Диагноз направляющего учреждения: умственная отсталость вследствие органического поражения ЦНС, несформированность речевых средств, косоглазие расходящееся, гиперметропия средней степени.

Из анамнеза: родился от 2-х родов в срок, беременность протекала на фоне анемии, уреаплазмоза, во время родов кровотечение, ручное обследование полости матки. Вес при рождении 2890 г. Выписан на 6-е сутки с диагнозом: церебральная ишемия I степени, синдром мышечной дистонии, внутриутробная гипотрофия II степени. Наблюдался у невролога с диагнозом: органическое поражение ЦНС, гипертензионный синдром, неврологическая кривошея. Раннее психомоторное развитие с отставанием: ходить начал с 1,5 лет, говорить отдельные слоги – с 2 лет 4 мес.

В заключении специалистов по месту жительства отмечено: в контакт ребенок не вступает, инструкции не выполняет, показывает жестами, что ему нужно. Инструкции понимает простые, знакомые. Следует не всем простым указаниям. Реакции на похвалу, порицание отсутствуют. Речи нет. Внимание крайне неустойчивое, привлекается с трудом, тут же рассеивается. Матрешку, пирамидку не собирает. Части тела не показывает. Цвета не знает. Игра ограничивается манипуляциями, играет в основном один, чаще бытовыми предметами. Некоторые действия может выполнять по подражанию (чиркает карандашом, перекладывает тесто из рук в руки). Эмоции мало дифференцированы, но может выражать эмоции на понравившуюся деятельность, а также недовольство, злость. Мелкая моторика развита слабо, движения рук и ног не согласованы. Навыки самообслуживания в стадии формирования, интимный туалет выполняет самостоятельно, по напоминанию. Ест самостоятельно, под контролем взрослого, неаккуратно, в еде избирателен.

Обследования специалистами по месту жительства: хирург – рубцовый фимоз, окулист – глазное дно без патологии, эндокринолог – соматогенный дефицит веса, педиатр – мальчик соматически здоров. М-Эхо – норма.

Проводимая терапия по месту жительства: фенотропил, кавинтон, пантогам, пикамилон, глицин, циннаризин, церебролизин, витамины, кортексин.

С 5 лет мальчик посещает специализированный детский сад, группу «Особый ребенок».

В ИМЧ РАН за 2 года 4 мес. мальчик прошел 4 курса ТКМП (в возрасте от 7 до 9,5 лет) по 7–12 сеансов за курс, продолжительностью 20 мин каждый. Интервалы между сеансами от 4–6 дней на первых курсах, до 1–3 дней – на последних.

По данным МРТ перед началом курса указаний на наличие неопластического процесса и димиелинизирующего поражения головного мозга не получено.

По данным ЭЭГ перед 1-м курсом ТКМП отмечен ее полиморфный характер, в передних и центральных отделах – с преобладанием групп тета-волн частотой 4–4,5 Гц, амплитудой до 80–100 мкВ, с переменным полушарным акцентом, с периодическим умеренным приростом уровня синхронизации тета-волн. В теменно-затылочных отделах регистрируется нерегулярная низкочастотная активность в пределах 20–40 мкВ, при кратковременном закрывании глаз существенного прироста альфа-активности в затылочных отведениях не отмечено. В лобных и затылочных отведениях в покое и при фотостимуляции эпизодически появляются группы деформированных альфа-волн частотой 8–9 Гц, амплитудой не более 30 мкВ, при повторении пробы доля регулярной активности в диапазоне 6–9 Гц постепенно нарастает в большинстве отведений с небольшим подъемом амплитуды (до 40–50 мкВ), в височных отделах повышение регулярности тета-волн с акцентом слева. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии незрелой возрастной структуры биоритмов с замедлением корковой ритмики. Имеет место неустойчивость функционального состояния коры больших полушарий, более выраженная в височных отделах коры, в том числе за счет вовлечения медиобазальных образований, при сенсорном раздражении с акцентом в левом полушарии. При этом при повторном предъявлении ритмической стимуляции отмечено значимое «ускорение» корковой ритмики с постепенной иррадиацией биоритмов более высоких частот по конвекситальной поверхности коры. На безартефактных участках записи безусловные эпизнаки не выявлены.

По результатам РЭГ в покое отмечен возрастной дефицит пульсового кровенаполнения в бассейне позвоночных артерий (на 15–20 %), признаки затруднения венозного оттока, компрессия (пережатие) позвоночных артерий при поворотах головы на 25–45 % от исходного уровня (при возрастной норме 20 %). Это послужило поводом для рекомендаций пройти дополнительно курс остеопатии с целью нормализации кровотока (как известно, у детей позвоночные артерии обеспечивают примерно 1/3 мозгового кровоснабжения).

Психолог перед 1-го курсом отмечает: на контакт ребенок идет с трудом. Поведение в ситуации обследования: на инструкции не реагирует, ходит кругами по комнате, отворачивается от пособий, игрушек. Иногда подходит, бросает на них взгляд и тут же отходит, иногда начинает хныкать. Песочницей почти не заинтересовался, два раза взял в руки песок, отошел, потом немного поиграл (насыпал совком в баночку). Пытался взять песок в рот. Немного спокойнее вел себя в присутствии мамы, но задания выполнять все равно отказывался. Мелкая моторика нарушена. Восприятие в стадии формирования. Самостоятельно вложил круг в форму. Собрал пирамидку без учета размера. Заключение: развитие ВПФ резко снижено. Значительные сложности адаптации в новой ситуации, затрудняющие проведение обследования.

Логопед-дефектолог перед началом 1-го курса ТКМП также отмечает: ребенок в контакт не вступает. Познавательный интерес отсутствует. Работоспособность не более 2–3 мин. Поведение расторможенное. Восприятие (цвет, форма, размер) не сформировано. Подвижность артикуляционного аппарата: слова и слоги не повторяет, есть слюнотечение. Звукопроизношение нарушено. Понимание речи строго ограничено ситуацией. Словарь: несколько звукосочетаний. Мелкая моторика: держит карандаш правильно, может обводить по трафарету. Гигиенические навыки не сформированы. Заключение: грубая задержка речевого и интеллектуального развития.

ЭЭГ перед 4-м курсом ТКМП по сравнению с ЭЭГ двухгодичной давности выглядит так: отмечено сохранение регулярной бета-активности в лобных отделах коры, в том числе в виде вспышек амплитудой до 50–80 мкВ (с сохранением акцента справа) – как в покое, так и при фотостимуляции; снижение регулярности волн частотой 8 Гц в центральных отведениях в покое и при фотостимуляции; в затылочных отведениях – небольшое повышение альфа-активности при кратковременном закрывании глаз (на частотах до 8–10 Гц, деформированного характера, амплитудой до 40–60 мкВ, с выраженным удлинением латентного периода реакции). Таким образом, в целом эти данные свидетельствуют о сохранении основных типологических особенностей биоэлектрической активности в виде выраженных признаков ирритации лобных отделов коры с сохранением акцента в правой гемисфере на фоне выраженной незрелости возрастной структуры биоритмов. Позитивные сдвиги представлены небольшим приростом уровня основного ритма в пределах возрастных значений частот.

По данным РЭГ за прошедшее время отмечено восстановление пульсового кровенаполнения до уровня возрастной нормы, уменьшились компрессионные влияния на кровоток в бассейне позвоночных артерий при нагрузке с поворотами головы.

Перед 4-м курсом ТКМП при обследовании логопед-дефектолог отмечает в динамике: появился непродолжительный зрительный контакт, появилось обозначение отказа (качается из стороны в сторону при несогласии). Познавательный интерес: мальчик начал кратковременно рассматривать окружающую обстановку, проявлять интерес к написанию букв и цифр, к работе с ножницами. Работоспособность: более продолжительное время может работать над заданием. Поведение: сохраняется полевое, но ребенок начал останавливаться около заинтересовавшего его предмета, рассматривать, выполняет требования взрослого «Подойди!», «Садись!», «Сиди спокойно!», в домашних условиях стал лучше ориентироваться в быту, появились более сложные положительные эмоции. Может удержать внимание на более продолжительное время. Мальчик вспомнил, как надо выполнить то или иное действие с определенным (знакомым) пособием. Может подобрать по цвету «такую же» фигуру. Если лежат 2–3 фигурки одного цвета, может выбрать фигурку для определенной прорези, чтобы вставить нужную. Уровень представлений об окружающем мире низкий, в пределах личных потребностей. Элементарные математические представления: может дать 1 кубик, «много», показывает пальцем «один». Подвижность артикуляционного аппарата: по подражанию начал открывать рот, имитирует движения губ для гласных звуков, иногда может повторить звук (слюнотечение сохраняется). Понимание речи: значительно расширился понятийный словарь. Словарь: увеличилось количество звукосочетаний, мальчик стал повторять свое имя (как эхо). Фонематический слух: хорошо и быстро стал реагировать на обращенную речь. Мелкая моторика: держит карандаш правильно, может обводить по трафарету, проводить линии от точки до точки. Общая моторика: научился по просьбе поднимать руки вверх.

По ходу 4-го курса в процессе занятий специалисты отмечают следующие перемены. Во время первых занятий с логопедом при выполнении артикуляционной гимнастики начало получаться с механической помощью повторение звука [а]; при выполнении упражнений на вытягивание губ «хоботком» идет сильное напряжение губных мышц – так, что трудно сдвинуть руками. Больше выполняет команд: «положи», «переверни», «дай» и др. Для удержания внимания требуется частая смена деятельности, так как быстро наступает утомление. Нет больше негативного отношения к выполнению новых заданий. Мальчик уже находит правильно вкладыш из 2 предложенных, но при большем количестве затрудняется. Нравится, когда его рукой проводятся линии или пишутся цифры. Если остановить, то подталкивает рукой, чтобы взрослый продолжал писать.

Мальчик перестал противиться выполнению пассивной артикуляторной гимнастике и массажу, внимательно следит в зеркале за движениями взрослого. Фон настроения положительный. Ребенок хорошо реагирует на рисование его рукой, ему нравится, когда учится раскрашивать предмет, сам подталкивает рукой, чтоб помогали. Вставляет мозаику, разбирает по цвету с помощью взрослого. Но самостоятельно задание не выполняет. По картинке (количество пальцев) стал пытаться показывать 1 палец. Материал на занятии усваивает, но из-за быстрой утомляемости и истощаемости требуется частая смена деятельности и красочная наглядность. Может работать не только с игрушками, но и с картинками. По просьбе начал выбирать из 3 картинок «петушка» в разной позиции. В трафарете пытается закрашивать: водит самостоятельно карандаш туда-сюда, но не соблюдает контур. Затем поднимает трафарет, чтобы посмотреть, что получилось. Стал самостоятельно доставать пособие из коробки. Помнит порядок работы с пособиями, но после того как достал 1 пособие, тянется за другим. Стал выбирать из всех кубиков красные, но ориентируется на слово «такой», а не на слово «красный». Нажимает на открытые ножницы, сам еще их не раздвигает, но понимает, что надо резать что-то, ждет, когда взрослый подставит бумагу. При выполнении заданий берет пособия то правой, то левой рукой.

К концу курса пирамидку из 6 колец собрал с первого раза, но с ошибками, две пары колец соотнес верно. После указания взрослого собрал все правильно. В цветовой пирамидке показал цвета по инструкции правильно. В игровой ситуации с игрушкой-рукавичкой (обезьянка) вспомнил игрушку с прошлого занятия, очень обрадовался, пытался одеть игрушкурукавичку себе на руку. Глаза, нос, рот и ушки обезьянки самостоятельно не показывает, только с помощью взрослого. Пробовали делать аппликацию из геометрических фигур: мальчик брал намазанный клеем круг и с помощью взрослого прикладывает его на основу, прижимает рукой. Так последовательно приклеенные круги образуют желтую гусеницу с зеленой головой. На голове гусеницы рукой ребенка нарисованы глаза и рот. Далее также с помощью сделана аппликация домика из геометрических фигур (квадрат и треугольник).

При выполнении заданий на развитие мышления (геометрические фигуры Никитина, простой вариант) очень старается самостоятельно вкладывать части квадратов в форму. Правильные цвета берет только с подсказкой при направлении руки к нужной детали. Иногда получается вложить первую деталь самостоятельно. Остальные детали вкладываются при помощи. На физкультминутке под стихотворение самостоятельно поднимает руки вверх, прыгает. Наклоняется и смотрит в сторону (вправо и влево) только с помощью.

Фиксация внимания на заданиях постепенно повышается от занятия к занятию. Работоспособность к концу курса повышается до 35 мин. Наблюдается заинтересованность к предлагаемым играм и положительный эмоциональный фон. С удовольствием выполняет аппликацию и рисунок. После игровых перерывов внимание восстанавливается.

Как мы видим, процесс идет очень медленно: сложно двигать «верхние этажи» психической деятельности ребенка, если фундамент (навыки самообслуживания, познавательный интерес) не сформирован.

У таких детей более заметны перемены на уровне бытовой сферы, домашних условий. Что отмечают родители в процессе совместной деятельности от 1-го курса к 4-му? Первый сеанс перенес хорошо, на отделении, куда пациент госпитализирован вместе с бабушкой, быстро выучил, где что находится (к вопросу о памяти). Ведет себя спокойно, «слушает» книжки. По ходу 1-го курса (в течение месяца) на отделении «как электровеник» – помогает развозить еду (толкает вместе с буфетчицей тележку), везде «суется», больше вокализаций, положительных эмоций. В отсроченный период после 1-го курса дома отмечают, что мальчик стал более внимателен, когда его о чем-то просят. Научился пользоваться пультом для телевизора, знает уже, как включать утюг, СВЧ-печь. Постепенно уменьшается слюнотечение. Начал обращать внимание на людей на улице (разглядывает). Начал с интересом подолгу смотреть в окно. Больше чиркает фломастером на бумаге. Выражение лица становится более осмысленным. Начал проситься в туалет и «по маленькому», и «по большому». Появился указательный жест.

На 2-м курсе ТКМП жалоб на самочувствие нет. На улице мальчик стал более активен, бегает, на запреты реагирует более адекватно. В метро перестал смотреть только под ноги, рассматривает то, что вокруг. На днях «укатил» от бабушки один на лифте (обычно стоит «около ноги» и не делает никаких потуг на собственное движение, ходит за руку), сообразил нажать на нужную кнопку (запомнил перед прогулкой!) и пытался пройти мимо охраны на улицу, где и был задержан. После ТКМП периодически ходят на занятия ЛФК, мальчик научился приседать на корточки. Чаще смеется в течение дня чему-то «своему». Нарастание общей активности сохраняется: и на отделении, и на улице, и в метро. Постоянно пытается «озвучивать» свою деятельность (слюнотечение вновь усилилось), пробует сам играть с кубиками по собственной инициативе. Повысилась координированность движений во время ходьбы по лестнице: если вниз он еще спускается приставным шагом (обе ноги на одну ступень), то наверх начал подниматься, переставляя ноги попеременно. Стал более избирателен в еде (обычно ел, что поставят). Когда плачет, пытается уже произнести что-то похожее на «мама».

Во время 3-й госпитализации мама впервые взяла мальчика в поездку на экскурсию на теплоходе – был активен, гулял без признаков усталости, пытался выразить свой «восторг». Гуляют по городу в свободное время больше, так как мальчик стал заметно меньше уставать от ходьбы. После возвращения домой с осени поступил в коррекционную школу, в классе 6 человек. Научился говорить свое имя, пытается в школе рисовать, с туалетом проблем нет. При ОРВИ еще бывает усиление слюнотечения. В остальное время – значительно уменьшилось. Мальчик более усидчив, может себя сам уже чем-нибудь занять. Начал узнавать маму в окне на улице: начинает махать, улыбаться. За прошедший год после 3-го курса вырос, поправился.

По ходу 4-го курса ТКМП после первых сеансов выросла количественно «речевая» активность: мальчик постоянно с определенной интонацией что-то свое «говорит» (смесь звуков, звукокомплексов, слогов), даже будто поет. После очередного сеанса пытается зайти в кабинет психолога, где накануне было занятие, с явным намерением позаниматься. Жалоб к концу курса нет, «гуление» и «лепетание» сохраняются без угасания. Слюно-течение постепенно снижается. Начал обращать внимание на игрушки: сам берет их в руки, крутит, рассматривает.

Заметки на полях: При работе с такими тяжелыми детьми главный вопрос для всех посторонних лиц – кому это нужно? Для любой комиссии, департамента здравоохранения такой ребенок «неперспективен», вкладывать в него силы, время и деньги вряд ли кто-нибудь будет. Но для родителей, которым еще при рождении сердобольный доктор сказал: «Он у вас не жилец, оставьте его здесь, все равно умрет, а если и выживет, будет лежачим» – это совсем другая история. Они его выходили, подняли на ноги в буквальном смысле этого слова и совершенно не готовы до сих пор, пройдя тысячи кругов отчаянья, «сдать на попеченье государства». Для официальной медицины, что бы с ним ни происходило, он всегда будет настолько ниже возрастной нормы, что никто мелочей про улыбки и сухие трусы и не заметит. Зато маме, вложившей в него столько лет своей жизни, приятно, что на девятом году их совместного проживания он научился узнавать ее среди других лиц и радоваться ее приходу домой, а не просто быть источником непреходящей тревоги и хлопот до гробовой доски. Именно близкие люди, которые стирают за ним белье, меняют памперсы, моют, ценят как достижение, когда ребенок начинает проситься в туалет, ест ложкой, а не руками, начинает соображать, что после мытья рук их нужно вытереть полотенцем… К сожалению, нет у нас пока возможности «перепрыгнуть» к речи и другим высоким материям через памперс. Если навыки самообслуживания не сформированы (не в том смысле, что ребенка вовремя не научили родители или воспитатели, а в том, что не может пока научиться), считайте, фундамента у здания под названием «высшие психические функции» нет. А если нет фундамента, в воздухе ничего не продержится. И строить надо все заново – долго и упорно, и чем позже начали строить, тем дольше будет стройка, и до холодов не успеем уже никогда.

АРСЕНИЙ, 10 лет (иногородний пациент) – родители обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в психическом развитии, нарушение поведения, возбудимость, агрессивность, низкую обучаемость, трудности общения с детьми.

Из анамнеза: ребенок от 3-й беременности, осложненной токсикозом 1-й и 2-й половины, угрозой прерывания, родился недоношенным (33–34 недели), весом 1800 г, ростом 46 см, путем кесарева сечения ввиду преждевременной отслойки плаценты. Отмечалось обвитие пуповиной. Оценка новорожденного по шкале Апгар 6/7 баллов. На 11-е сутки ребенок направлен в отделение недоношенных, где был поставлен диагноз: гипоксическое поражение ЦНС, недоношенность II степени, гипотрофия I степени Мальчик получил необходимое лечение и был выписан в удовлетворительном состоянии с весом 2700 г.

В 4 мес. его осмотрел невропатолог, диагноз: гипоксическое поражение ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром. В 11 мес. – повторная консультация невропатолога, назначен прием валерианы. Проведено УЗИисследование головного мозга, выявлена повышенная эхогенность паренхимы, без анатомических изменений.

В 7 лет родители обратились к психоневрологу по поводу задержки развития, плаксивости, агрессивности. При ЭЭГ-обследовании выявлены умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности с признаками диэнцефальной дисфункции. По результатам осмотра поставлен диагноз: последствия родовой травмы, перинатальная энцефалопатия, задержка умственного и речевого развития, олигофрения.

Назначен курс лечения: кавинтон, триампур, кортексин, лецитин, глицин, глютаминовая кислота, физиопроцедуры. После курса состояние мальчик несколько улучшилось.

Через год, в возрасте 8 лет, проведена компьютерная томография головного мозга, патологических изменений не выявлено. В областном центре ребенка консультировал психоневролог, диагноз: резидуальная энцефалопатия, задержка психического и речевого развития, олигофрения в стадии имбецильности, синдром психомоторной расторможенности. Назначен курс лечения: сонапакс, неулептил, кавинтон, танакан, витамины группы В, пантогам.

Через год, в возрасте 9 лет, консультировали в Центре современной медицины «Примавера медика». Получал курс метаболической терапии аминокислотами в форме БАДов. Затем в Минводах получил бальнеолечение.

Однако при общении ребенок остается неадекватным, эмоционально неустойчивым, агрессивным.

В возрасте 10 лет по месту жительства проведены повторные исследования. ЭЭГ описывается как моноритмическая, синхронизированная. Топическое распределение правильное. Доминирующий ритм – альфа, частота 8–9 Гц, амплитуда 35–45 мкВ, индекс 75 %. Реакция на фотостимуляцию – заостренные волны. Заключение: общемозговые изменения биоэлектрической активности умеренные, резидуального характера. Очаговая патология не выявлена. Функциональное состояние коры мозга снижено. Дисфункция подкорковых структур диэнцефального уровня. Основной ритм ЭЭГ сформирован умеренно, дезорганизован. По данным УЗДГ, кровоток в магистральных артериях симметричен, тонус сосудов в норме. По данным УЗИ, желудочковая система мозга не расширена, рисунок базальных цистерн без особенностей, обнаружена нестабильность шейного отдела позвоночника на уровне С1–С2, смещение вправо.

В психологической характеристике из школы (VIII вида; 2-й класс) указано: в контакт мальчик вступает с трудом, избирательно. Обращенную речь понимает, но реагирует на нее в зависимости от своего психофизического состояния в данный период времени. Дистанцию со взрослыми соблюдает не всегда. Запас знаний и представлений ниже возрастной нормы. Мотивация к обучению слабо сформирована. Интерес к предложенным заданиям проявляет не всегда. Инструкции в простых вариантах воспринимает с трудом, только после многократных повторений и на короткий период времени. Произвольные процессы снижены. Игра однотипна, примитивна, преобладает шаблонная ролевая игра с игрушками. Темп психических процессов замедлен. Восприятие малоактивное, преобладает слуховое. Основные цвета и формы знает. Внимание характеризуется трудностью концентрации, распределения и малой устойчивостью. Наблюдается высокая истощаемость, отвлекаемость, рассеянность внимания. При утомлении наблюдаются двигательная расторможенность, неусидчивость, покачивания телом на стуле. На месте сидеть может только очень ограниченное время. Мальчику необходимы условия для периодического отдыха и кардинальной смены видов деятельности. Все виды памяти снижены, но преобладает слуховая долговременная. Мышление конкретное: обобщает в простейших вариантах, главное не выделяет, причинно-следственные связи не устанавливает. Сравнение и классификацию производит по 1 признаку и не всегда по существенному. Речь нарушена. Мальчик легко усваивает речевые штампы и использует их. В речи присутствуют бессмысленные, необдуманные повторения услышанных фраз (эхолалии). Наблюдается нарушение зрительно-пространственной ориентации, общей и мелкой моторики. Эмоционально-волевая сфера нестабильна. Произвольные процессы нарушены. Часто наблюдается неадекватность эмоций: приподнятое настроение, дурашливость, неадекватные и неуместные жесты, мимика или, наоборот, сниженное настроение, повышенная раздражительность. Нет способности к тонким сопереживаниям и эмоциональным реакциям. С детьми в контакт не вступает, уходит от контактов, предлагаемых ребятами. Если во время занятий в класс заходит другой ученик или педагог, мальчик раздражается, может прервать работу, в категоричной форме предложить им выйти или, ни к кому конкретно не обращаясь, вслух произнести фразы: «Пусть все уйдут», «Уходите», «Что всем здесь надо?». Мальчика часто раздражают шум на переменах и большое количество детей в коридорах. Ребенок нуждается в постоянном контроле, помощи, индивидуальном обучении, охранительном режиме.

При первичном осмотре в ИМЧ РАН невролог отмечает: мальчик контакту доступен, к осмотру отнесся спокойно, все команды выполняет правильно, экспрессивная речь присутствует, говорит предложениями, психическая и двигательная расторможенность в период осмотра умеренная. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено, имеется диффузная, умеренно выраженная. Заключение: последствия перинатального поражения ЦНС с отставанием в психоречевом развитии, психомоторной расторможенностью, коммуникативными нарушениями.

Осмотр психиатра перед 1-м курсом ТКМП: мальчик начал обучение в школе с 10 лет по программе VIII вида (вспомогательное школьное надомное обучение). С нагрузкой справляется с трудом, крайне неусидчив, невнимателен, ЗПМР с выраженной задержкой речевого развития (фразовая речь появилась к 4 годам). В настоящее время себя обслуживает, любит собирать конструктор («Лего»). Психический статус: мальчик в ясном сознании без психотической симптоматики. Лоб узкий. Крайне неусидчив, невнимателен, расторможен, нуждается в стимуляции при выполнении заданий, счет – до 8, чтение – только короткими словами, смысл прочитанного мальчик не передает. Есть несколько обобщающих понятий, но «4-й лишний» ребенок не выделяет. Речь с аграмматизмами. Мальчик негативно относится к выполнению заданий: наблюдаются агрессивные тенденции (заявляет «я тебя ударю!»), со слов матери, дома может разбрасывать вещи, кричать, драться. Неожиданно начинает кричать, громко петь. Мышление конкретное. Интеллект снижен до степени выраженной дебильности. Нарушение эмоционально-во левой сферы. Диагноз: умственная отсталость с патологией поведения в результате недоношенности, требует ухода и лечения (F 70.11).

В одном из детских центров Санкт-Петербурга при первичном обследовании ребенка отмечают следующие особенности. Социальное взаимодействие: мальчик недостаточно адекватно использует взгляд глаза в глаза, выражение лица, позы и жесты для регулирования социального взаимодействия. Может строить отношения со сверстниками с использованием взаимного обмена интересами или общей деятельности, но при этом испытывает напряжение. Использует поддержку других людей для успокоения или сочувствия в периоды стресса: сочувствие к другим людям, имеющим признаки стресса или огорчения проявляет, но своеобразно. Реакция на эмоции других людей существует в случае достаточно яркой выраженности этой эмоции. Собственную тревогу проявляет в стереотипных и повторяющихся механических движениях. Коммуникативная сфера: речевое разнообразие не соответствует возрастной норме. Недостаточно владеет абстрактными категориями. Развитие социальной игры-имитации присутствует, но ограниченно по сравнению с нормой. Мальчик способен инициировать и поддерживать разговор. Познавательная деятельность: есть высокие результаты и устойчивое внимание при наличии избирательной мотивации (компьютер). Отсутствует установка на традиционную познавательную деятельность. Имеется нестойкость произвольного внимания и контроля, отсутствие мотивации к познавательной деятельности, весьма вероятно, связано с заниженной самооценкой и собственным опытом школьной неуспешности.

За 5 лет прошел в ИМЧ РАН 8 курсов ТКМП по 6–9 сеансов продолжительностью 20 мин (всего 56 сеансов), интервал между курсами от 6 до 10 мес. К последнему курсу учится в 6-м классе коррекционной школы VIII вида (3-й и 4-й классы закончил за год экстерном).

На первых коррекционно-развивающих занятиях мальчик дурачится, выкрикивает не относящиеся к занятию фразы (из TV-передач или где-то услышанные). Поведение во время занятий психолог расценивает как неадекватное: задирает на себе свитер, засовывает руки в штаны, постоянно отвлекается, иногда резко отказывается от работы, потом вырывает пособия из рук («я сам»). Концентрация, устойчивость, объем внимания низкие. Утомляемость высокая, мальчик работает импуль сивно.

Через 4 года, перед 7 курсом ТКМП, специалисты отмечают следующее. Логопед-дефектолог: развитие коммуникативных функций – в начале общения мальчик научился соблюдать дистанцию с посторонним взрослым, но затем переходит на «дружеский» тон. Познавательный интерес: появился интерес к новым книгам, но сохраняется также к фильмам и мультфильмам. Работоспособность средняя, сохраняется склонность к утомлению (спрашивает: «Можно позевать?»). Поведение адекватно ситуации, но сохраняются проявления негативизма при утомлении. Устойчивость внимания, память значительно повысились, но трудности сохраняются. Зрительная память преобладает над слуховой. Восприятие (цвет, форма, размер): задания выполняет. Уровень представлений об окружающем мире бедный. Понимание речи: мальчик понимает простые сюжеты, прочитанный текст понимает после второго прочтения. Словарь ниже возрастной нормы. Слоговая структура речи: при чтении может переставить слоги и прочитать, недоговорить букву в конце слова. Фонематический слух: мальчик стал выделять звуки из конца и начала слова, делить слова на слоги, но на письме пропускает буквы. Грамматический строй речи: мальчик по образцу может правильно добавить окончание, целое слово в контекст. Связная речь: прочитанный дважды текст может пересказать по вопросам, может рассказать о себе. Пересказ стал более последователен, в рассказе из собственного опыта сохраняет последовательность событий и действий. Чтение: немного улучшилась техника чтения, но скандированность сохраняется. Письмо: списывает пословно, медленно, проговаривая слоги. Математика: счетные опе рации в пределах 100, задачи мальчик понимает плохо, в 2 действия не решает. Мелкая моторика: почерк ровный, мелкий. Конструктивный праксис и гнозис по возрасту. Логопед заключает: по всем оцениваемым параметрам деятельности мальчик дал значительную динамику, при сохранении базового диагноза, указывающего на снижение интеллекта.

Психолог при тестировании перед очередным курсом ТКМП в динамике пишет следующее: контактность с мальчиком хорошая. Поведение в ситуации обследования адекватное, ребенок более усидчив, сосредоточен на работе. Темп работы средний, работоспособность снижена незначительно. Сформированность волевой сферы: волевое усилие применить может. Восприятие: слуховое – средний уровень развития (допускает ошибки при воспроизведении трехсоставных ритмов и при соотнесенииритмов со зрительным образом), зрительное – в пределах возрастной нормы. Соматосенсорный гнозис: уровень развития средний (простые инструкции выполняет с ошибками). Внимание неустойчивое, объем внимания незначительно повысился, концентрация недостаточная. Время выполнения таблиц Шульте: 97–110–95–137 с, истощаемость уменьшилась. Память: зрительная на числа – 3 (низкий объем), на образы – 10 (высокий объем); слуховая – количество слов, которые запоминал при 5 предъявлениях: 4–6–8– 8–9 (норма), но включает и привнесенные слова (характерно для органического поражения могза). Мышление: исключение («3-й лишний») – 1-е задание выполнил верно с обсуждением, 2-е и 3-е – неверно (исключает по внешнему признаку); обобщение («выделение существенных признаков») – выполняет 3 задание при обсуждении, остальные – с контролем, требуется поддержка при выполнении, верно выполняет половину задания (из 2 необходимых слов в каждом задании верно выбирает одно). Причинно-следственные связи (последовательность событий): видит простую последовательность событий верно. Сюжетную историю составляет из 4–5 частей. Эмоционально-личностные особенности: мальчик более спокойный, уравновешенный. Практически нет резких негативных эмоциональных реакций. И хотя, как заключает психолог, уровень развития высших психических функций снижен, наблюдается положительная динамика развития эмоционально-воле вой сферы, поведенческих навыков, слухового восприятия, внимания, способности видеть причинно-следственные связи.

По данным контрольного ЭЭГ-исследования, также отмечены позитивные возрастные изменения: формирование пространственно организованного альфа-ритма за счет дальнейшего снижения уровня альфа-активности в лобных отделах коры при сохранении в теменно-затылочных отделах альфаритма частотой 9–9,5 Гц (возрастные пределы частот), амплитудой до 50–80 мкВ. Отмечено также существенное снижение (нивелирование) межполушарной асимметрии в височно-теменных отделах за счет повышения уровня альфа-активности (ранее сниженного в отделах левого полушария) – как в покое, так и при нагрузках. Наблюдается уменьшение признаков ирритации в височных отделов коры (снижение заостренных форм активности) при функциональных нагрузках с ослаблением полушарных акцентов.

По ходу проведения курсов ТКМП, как видно из заключений специалистов, через диагноз умственной отсталости мы «перепрыгнуть» не можем, но сделать ребенка более обучаемым, эмоционально устойчивым, социально адаптированным – можем.

Мальчик на первых курсах ТКМП довольно быстро давал реакции повышения возбуждения. Детям, живущим в Санкт-Петербурге, мы делаем ТКМП примерно 1 раз в неделю, и такие реакции редки. Но сроки пребывания иногородних пациентов всегда ограничены, и мы вынуждены сокращать интервалы между сеансами.

Тем не менее процесс прироста возбуждения не всегда мешает позитивным проявлениям: уже в середине 1-го курса на этом фоне появились новые слова, обороты в речи, мальчик стал более управляем в домашних условиях, продолжительность эффективного (без отвлечений) занятия увеличилась с 5–10 до 30 мин. После 2-го курса ТКМП мальчик перешел с надомного обучения на работу в классе, через год в своей школе закончил обучение на «4» и «5». Динамика положительная в развитии сохраняется, постоянно пополняется активный словарь, мальчик чаще уточняет у взрослых смысл новых, непонятных слов. Возбуждение теперь бывает редко, хотя нейролептики мальчик не принимает (дает на них обычно парадоксальную реакция возбуждения).

Программу 5-го класса мальчик освоил за полгода, в 6-м классе спецшколы учится на «4» и «5», впервые появилась эмоциональная реакция на низкие оценки (если «3», то истерика). Мама отмечает расширение диапазона продуктов для еды (обычно ел строго ограниченное число привычных блюд). Мальчик стал давать делать уколы без скандала.

Пока книга готовилась к печати, мальчик приехал на очередной курс ТКМП (по семейным обстоятельствам перерыв между курсами около года). Мама оценила состояние сына как «остановку» и считала, что вынужденное удлинение интервала между курсами имеет к этому прямое отношение. Она отмечает, что эмоционально сын стал опять менее устойчив (ему уже 15 лет), был один эпизод выраженной агрессии на одного из членов семьи, хотя мальчик потом очень переживал случившееся, плакал и просил прощения.

Как состояние мальчик оценивают специалисты? По данным ЭЭГ, в покое отмечено сохранение теменно-затылочного фокуса основного (альфа) ритма на частоте 9 Гц, амплитудой до 50–80 мкВ в сочетании с заострением формы волн в затылочных отведениях; восстановление более высокого уровня спонтанной синхронизации альфа-активности (с распространением альфа-волн в лобные отделы коры), в том числе в виде нечетких пароксизмов с включением разрядов заостренных волн как в покое, так и при гипервентиляции. Эти процессы в динамике наблюдения указывают на более высокую степень неустойчивости функционального состояния коры больших полушарий с преобладанием ирритативных процессов, на фоне прироста синхронизирующих влияний на кору со стороны неспецифических структур диэнцефальной области как в покое, так и особенно в условиях гипоксии при нагрузке.

По ходу лечения от 10 лет к 13–15 годам (рис. 5.70–5.72) меняется структура: ЭЭГ уменьшается доля альфа-волн в лобных отведениях (хотя ЭЭГ в идеале должна иметь теменно-затылочный фокус альфа-ритма уже в дошкольном возрасте).

Логопед-дефектолог отмечает за прошедший год положительные изменения: при общении со взрослым мальчик начал проявлять инициативу, умеет пользоваться формами этикета. Отвечает и задает вопросы относительно конкретной ситуации, опираясь на личный опыт в пределах усвоенных знаний; непосредственен в эмоциональных проявлениях. Познавательный интерес: игровой характер обучения и положительная оценка результатов стимулируют целенаправленную деятельность мальчика, поддерживая на достаточном уровне работоспособность и продуктивность деятельности. Сохраняется тенденция к утомлению при интеллектуальных нагрузках. Поведение: при контакте с детьми агрессию больше не проявляет. Уровень представлений об окружающем мире: мальчик знает дни недели, месяцы, основные явления природы, времена года, последовательность частей суток; но есть ошибки в сведениях о себе, семье. Грамматический строй речи: допускает меньше ошибок на правописание слов, согласование слов в предложении. Связная речь: мальчик уже может пересказывать несложные небольшие тексты, понимает их содержание, отвечает на вопросы по тексту. Может сформулировать цели, но затрудняется объяснить способы и план достижения. Чтение: читает быстрее, допускает меньше ошибок (перестановки слогов). Письмо: стал писать быстрее под диктовку, проговаривая слова по буквам (при этом постоянно переспрашивает, как писать, если ошибается, сразу просит извинить, говорит, что исправится).

Психолог при первичном обследовании в начале 8-го курса отмечает, что поведение мальчика во время тестирования с новым специалистом адекватное, он выполняет все предложенные задания, сосредоточен на работе, несколько импульсивен, при утомлении начинает вертеться на стуле, часто спрашивает у мамы и у психолога, хорошо ли он выполняет задания.

Темп работы средний и медленный, работоспособность снижена и неустойчива. Сформированность волевой сферы: мальчик может применить волевое усилие. Мелкая моторика развита недостаточно, рисунок не соответствует возрасту, отмечаются пространственные искажения. Восприятие: слуховое – средний уровень развития (мальчик допускает ошибки при воспроизведении трехсоставных ритмов и при соотнесении ритмов со зрительным образом); зрительное – в пределах нормы. Соматосенсорный гнозис: мальчик допускает ошибки при копировании позы рук в пробах Хэда. Внимание неустойчивое, объем внимания незначительно повысился, концентрация недостаточная; время работы с таблицами Шульте 83–68–125–74—110 с (в динамике сравнения – истощаемость меньше).

Память зрительная на образы в пределах нормы. Память слуховая: непосредственная на числа снижена (воспроизвел 4 тест-элемента при норме от 5), оперативная значительно снижена (1 тест-элемент при норме от 4), вербальная – воспроизвел при 5 предъявлениях 5–5–6–7–7 слов (в норме 10 слов в последних попытках), включает слово, близкое по значению (характерно для органического поражения головного мозга). Мыслительные операции: исключение («3-й лишний») – 1-е и 2-е задания выполнил верно, простые варианты задания может объяснить, 3-е и 4-е задания выполнил неверно (исключает по внешнему признаку); обобщение («выделение существенных признаков») – 1 задание выполняет при обсуждении с психологом, остальные – под его контролем, требуется поддержка при выполнении. Причинно-следственные связи (последовательность событий): видит простую последовательность событий верно. Смысл короткого рассказа понимает конкретно. Сюжетную историю составляет из 4–5 частей. Эмоционально-личностные особенности: мальчик несколько расторможен, но реакций агрессии, негативизма не проявлял. Заключение: уровень развития ВПФ снижен. Наблюдается положительная динамика развития внимания, эмоционально-волевой сферы, поведенческих навыков.

К концу небольшой серии из 5 коррекционно-развивающих занятий по ходу 8-го курса ТКМП (то есть через 2 недели) психолог отмечает следующие перемены: во время занятий мальчик сохраняет доброжелательность, спокойствие, иногда может быть нетерпелив. Повысилась концентрация и устойчивость внимания, что проявлялось как в лучшем выполнении большинства заданий (например, время выполнения таблиц Шульте 95–75– 83–90–75 с, сравните с тем, что было год назад и 2 недели назад), причем без стимулирующей помощи. Повлияло это и на организацию деятельности на занятии: мальчик меньше отвлекался, легче было привлечь его к работе, повысился темп работы, снизилась утомляемость. Есть повышение отдельных показателей памяти: из 9 невербализуемых фигур мальчик воспроизвел 7. Задания на развитие невербального мышления: к концу курса начал выполнять быстро, самостоятельно, используя зрительное соотнесение (пазлы, разрезные изображения из 24, кубики Коса – складывает картинки из 4 кубиков: 5 вариантов правильно и 1 вариант после показа психологом, из 9 кубиков 1 картинку складывает сам, 1 – с небольшой помощью). Мыслительные операции: задание «4-й лишний» смог выполнить правильно, объяснил свой выбор, допустил всего 1 ошибку и ту при обсуждении исправил сам. Мальчик стал чаще проявлять волевое усилие при выполнении неинтересных для себя заданий. Есть незначительное улучшение соматосенсорного и зрительно-пространственного гнозиса (на рисунке у человека появились глаза, количество пальцев стало не 3, а 5, улучшились пропорции нарисованного дома) (рис. 5.73, 5.74).

Психолог рекомендует для дальнейшей коррекционной работы использовать методики, направленные на развитие внимания (корректурная проба, сравнение сюжетных картин, описание деталей сюжетных картин, поиск недостающих, спрятанных изображений), а также волевой сферы (монотонные, требующие сосредоточенности задания как обучающего, так и бытового характера). Для развития невербального мышления – пазлы, кубики, разрезные картинки с усложнением инструкции (из 12, 15), последовательные картинки с обязательным последующим разбором задания (что произошло, что привело к этому, какие события, что может быть дальше, как можно было избежать и т. д.). В бытовой деятельности (в рамках семьи) рекомендуется пересказывать и обсуждать фильмы, мультфильмы, сюжеты книг, выстраивая предполагаемые линии развития сюжета (что было бы, если бы…). При развитии таких функций невербального мышления, как сравнение, обобщение, исключение целесообразно, кроме соответствующих методик («4-й лишний», сравнение предметных изображений, классификация по общему признаку), использовать сравнение предметов домашнего обихода, окружающих предметов (на улице, в школе и т. п.) для выявления у них общих признаков и отличий. Также необходимо использование других стандартизированных психологических методик, направленных на развитие психических процессов и перенос аналогичных заданий в повседневную деятельность.

Заметки на полях: Как мы видим из последних заключений специалистов, «отката» или «остановки» у мальчика за прошедший год нет. Другое дело, что при умственной отсталости внутренний ресурс на спонтанное развитие недостаточный, таких детей надо постоянно «подталкивать», поскольку двигаться в гору им труднее, чем остальным.

СЕВА, 3 года 3 мес. – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в общем развитии, гиперактивность, отсутствие реакции на обращенную речь.

Из анамнеза: мальчик от 3-й беременности, протекавшей на фоне нефропатии. Роды 3-и срочные, на 38-й неделе, первый крик сразу, окраска кожных покровов – розовая. Масса тела 3750 г, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. К груди приложен сразу, сосание без нарушений. Выписан из роддома на 4-е сутки. Раннее психомоторное развитие: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес., ходит с 10 мес. (не ползал), реакция на имя с 1 года 8 мес., первые слова – с 2 лет, реакция на обращенную речь с 3 лет. Мальчик посещает логопедический детский сад с 1 года 8 мес. Интерес к сверстникам не проявляет. На момент осмотра словарь – 10 слов. Характер игры манипулятивный, укладывает спать игрушки.

С 1 года 8 мес. проходили неоднократное медикаментозное лечение по поводу отставания в развитии речи: пантогам, глицин; церебролизин – с положительным эффектом, на кортексин давал возбуждение.

Обследования: ЭЭГ в возрасте 2 лет 3 мес. фоновая запись (ребенок возбужден) – над обоими полушариями регистрируется замедленный аль фа-ритм, амплитуда: до 33 мкВ максимальная, 17 мкВ слева, 18 мкВ справа. Доминирующая частота – 8,4 Гц. Альфа-ритм доминирует в затылочных отведениях. Над обоими полушариями наблюдается низкочастотный бета-ритм частотой 14–20 Гц, амплитудой до 22 мкВ слева, до 26 мкВ справа. Над обоими полушариями наблюдается высокочастотный бета-ритм частотой 20–35 Гц, амплитудой до 17 мкВ слева, до 28 мкВ справа. Бета-ритм доминирует в затылочном отведении слева и в средне-височном отведении справа. Над правым полушарием видны медленные волны тета-диапазона в затылочном отведении. Открывание глаз: депрессия альфаритма 11 % по амплитуде и 7 % по индексу. Доминирующая частота альфаритма 8,1 Гц. Закрывание глаз: восстановление альфа-ритма до 100 % от фоновой амплитуды и 103 % от фонового индекса. Доминирующая частота альфа-ритма 8,1 Гц. Альфа-ритм доминирует в теменном отведении слева и в затылочном отведении справа. Проведена фотостимуляция на частотах 1–23 Гц, после нагрузки регистрируются редуцированные острые волны в левой лобно-центрально-височной области. Заключение: корковая биоритмика умеренно ускорена. Определяются умеренные изменения биоэлектрической активности общемозгового характера.

ЭЭГ через год выглядит следующим образом (проведена в ИМЧ РАН): она полиморфная, ритмическая структура в целом нестабильная – диффузно распространена быстрая асинхронная активность в сочетании с группами альфа-волн частотой 8–9 Гц, амплитудой не более 50 мкВ. При кратковременном закрывании глаз существенного прироста альфа-активности в теменно-затылочном фокуса не отмечено, группы волн данных частот преобладают в правой лобно-височной области (слева уровень электрогенеза умеренно снижен). Реакция ЭЭГ на открывание-закрывание глаз слабая, после фотостимуляции немного более отчетливая. На частотах мельканий в диапазоне альфа-активности (8–11 Гц) отмечено умеренное повышение регулярности альфа-волн диффузного характера. В лобно-височной области присутствуют заостренные волны, комплексы острых и медленных волн с устойчивым акцентом справа – в покое и при фотостимуляции, амплитудой до 60–80 мкВ. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии незрелой возрастной структуры биоритмов (недостаточно сформированный теменно-затылочный фокус альфа-ритма), без замедления корковой ритмики в целом. Межполушарная асимметрия представлена преимущественно в лобно-височных отделах коры в виде умеренного снижения уровня электрогенеза в левом полушарии, преобладания признаков ирритации – в правой гемисфере в сочетании с эпикомпонентом (вблизи корковых проекций моторных центров речи).

Исследование в ЛОРНИИ, проведенное в возрасте 2 лет 4 мес. по поводу возможного снижения слуха, продемонстрировало, что периферический слух ребенка в пределах нормы.

По данным нейросонографии, в этом же возрасте имеются минимальные резидуальные изменения без признаков нарушения ликвородинамики.

По данным РЭГ-исследования вертебробазилярного бассейна (ВББ) и бассейна внутренних сонных артерий, проведенного в ИМЧ РАН в возрасте 3 лет, интенсивность пульсового кровенаполнения симметрична и достаточна. Тип кривой РЭГ гипертонический. Тонус крупных и средних артерий в пределах должных величин. Тонус мелких артерий и артериол умеренно повышен, неустойчив. Признаки затруднения венозного оттока (выпуклая катакрота) умеренные в обоих бассейнах. При поворотах головы умеренное снижение амплитуды пульсового кровенаполнения в ВББ на стороне поворота – слева на 35 %, справа на 40 % от исходного уровня. Таким образом, на фоне исходно симметричного и достаточного пульсового кровенаполнения в обоих бассейнах отмечены умеренные ангиодистонические проявления гипертензивного характера в системе сосудов мел кого калибра. Компенсированная фаза затруднения венозного оттока. Отмечены умеренные вертеброгенные компрессионные воздействия на позвоночные артерии при позиционных пробах, легкие проявления рефлекторно-ирритативного характера.

Диагноз невролога ИМЧ РАН перед 1-м курсом ТКМП: нарушение коммуникативных навыков. Вертебробазилярная недостаточность на фоне дисфункции С1–С2. После курса ТКМП назначено: магне В6, глиатилин, церебрум, семакс.

1-й курс ТКМП проведен в возрасте 3 лет 4 мес. из 4 сеансов по 20 мин в режиме 1 раз в неделю, к концу курса – 1 раз в 2 недели в связи с повышением возбудимости.

Перед началом 1-го курса логопед-дефектолог отмечает следующее. Развитие коммуникативных функций: ребенок в контакт не вступает. Познавательный интерес: не более 30 с к новым игрушкам, интереса к картинкам нет. Работоспособность: 5 мин и только на заданиях со знакомыми игрушками. Поведение полевое. Восприятие (цвет, форма, размер): задания не выполняет. Уровень представлений об окружающем мире очень бедный. Подвижность артикуляционного аппарата: упражнения не повторяет. Звукопроизношение не удалось обследовать. Общее звучание речи: нет. Понимание речи: понимает команды ситуативно (строго ограничено). Словарь: несколько слов, есть эхолалии. Слоговая структура речи: нет. Фонематический слух: мальчик не реагирует на речь. Грамматический строй речи: нет. Связная речь: нет. Мелкая моторика вялая, карандаш мальчик держит плохо. Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: задания не выполнил. Дополнительные особенности: есть избирательность в еде, хорошо запоминает маршрут следования, большой интерес к машинкам, недавно появился интерес к мягким игрушкам. Заключение логопеда-дефектолога, психолога: ЗПР, ОНР I уровня речевого развития. Нарушение коммуникативных навыков.

Мальчик за 1,5 года прошел 4 курса ТКМП по 4–6 сеансов продолжительностью 20 мин, интервал между сеансами 1 неделя.

На контрольной ЭЭГ (ИМЧ РАН) видим: практически полное исчезновение эпиактивности в покое и при фотостимуляции; повышение устойчивости модуляций основного (альфа) ритма при сохранении частоты волн 9–9,5 Гц, амплитуда до 50–80 мкВ – в покое и при фотостимуляции; появление периодов десинхронизации альфа-активности при смене внешних раздражителей, сохранение межполушарной асимметрии в виде более низкого уровня альфа-активности в отделах левого полушария по сравнению с правым (при наличии периодов ее уменьшения и нивелирования). Таким образом, в целом данные ЭЭГ в динамике свидетельствуют о наличии позитивных возрастных сдвигов в виде редукции локальной эпиактивности в покое и при фотостимуляции; формирования дифференцированной реакции ЭЭГ-активации на внешние раздражители.

Через полгода, перед 2-м курсом ТКМП, психолог отмечает изменения. Восприятие: мальчик начал соотносить цвет с образцом и сортировать на 3 цвета с помощью психолога, но не называет и не находит по слову взрослого. Форма: вкладывает основные фигуры в форму, используя целенаправленные пробы, но не называет и не показывает их. Размер: не находит, не сортирует на 2 размера («большой» – «маленький»); выкладывает размерный ряд из 5 предметов путем хаотичных проб. Собирая пирамидку, величину колец не учитывает. Внимание крайне истощаемо, но кратковременно устойчиво при интересе (объемные вкладыши, конструктор). Мышление наглядно-действенное, наглядно-образное в стадии формирования. Понятие «такой же» сформировано на игре «лото», то есть ребенок находит и прячет парные картинки. При этом мальчик действует по заученному принципу, не реагируя на новую инструкцию. Помощь взрослого принимает частично, уроки берет крайне слабо. Мелкая моторика развита на низком уровне, зрительно-моторная координация нарушена. Кисть сильная, карандаш мальчик держит правильно, есть нажим, но рисунок на уровне каракуль (линии). Эмоционально-личностные особенности: мальчик импульсивен, безразличен к ласке и одобрению поведения. Заключение: актуальный уровень развития ребенка значительно ниже возрастной нормы. Трудности в обучении обусловлены нарушениями развития коммуникативных навыков, истощаемостью внимания, несформированностью мышления как деятельности. За период после 1-го курса лечения мальчик дал динамику в развитии эмоционально-волевой сферы, познавательной активности, интеллектуальной работоспособности.

Через год перед началом 4-го курса в протоколе обследования психолога записано следующее. Социальное развитие: в контакт мальчик вступает по-прежнему ситуативно, но смотрит мельком в глаза, позволяет к себе прикасаться. Поведение в ситуации обследования расторможенное, но за столом сидит достаточно времени, если рядом находится игрушка, на которую переключается, когда устает. Задания выполняет избирательно, интерес крайне неустойчивый. Лучше выполняет задания с объемными материалами, с картинками работает при значительном стимулировании внимания. При неудовольствии мальчик громко пищит или переключается на игрушку (длинная машина). Реакций агрессии по отношению к педагогу и пособиям не проявляет. Сформированность волевой сферы недостаточная, в первой половине обследования может проявить волевое усилие (+), во второй половине не проявляет. Отмечаются элементы полевого по ведения. Без мамы менее капризен. Речевые инструкции понимает частично, выполняет не в полном объеме, ориентируясь скорее на «внешний вид» задания, а не на речь взрослого. Требуется помощь и совместное действие, особенно при работе с картинками. Но при интересе реагирует на речь взрослого достаточно адекватно. Помощь взрослого по-прежнему принимает частично, но иногда сам уже обращается за помощью, когда не получается (+). Мелкая моторика сохраняется на низком уровне, но мальчик пробует уже копировать круг, квадрат, треугольник (+). Начал заштриховывать простые фигуры, штриховка преимущественно в контуре (+). Эмо цио нально-личностные особенности: начал откликаться на одобрение его поведения (+). За прошедший год наблюдается небольшая положительная динамика в развитии коммуникативной, эмоционально-волевой сферы, познавательной активности, интеллектуальной работоспособности, мелкой моторики.

Логопед-дефектолог перед 4-м курсом также отмечает: появились положительные реакции при контакте с посторонним взрослым, мальчик начал проявлять интерес к знакомым игрушкам, пытается быстро выполнить задание, но повторить его активно отказывается. Проявляет интерес к цифрам, понимает, что такое «взять один». Активно имитирует «речеговорение», больше произносит звуков, расширилось понимание бытовых поручений в конкретной ситуации, ребенок стал реагировать на команды не только родных. Увеличилось количество эхолалий, иногда проскакивают слова, но в речи их мальчик не использует.

Заключение: ЗПР, ОНР I уровня речевого развития на фоне нарушения коммуникативных функций.

По отчетам родителей: в домашних условиях в начале 1-го курса жалоб нет. Ребенок менее импульсивен, более усидчив. Мальчик больше обращает внимание на речь близких, в детском саду может несколько минут посидеть в группе, не убегая. На индивидуальных занятиях у дефектолога занимается дольше, появляются чаще новые звуки, звукокомплексы, слоги. Воспитатель заметил, что мальчик начал в группе смотреть детям в глаза, девочек стал гладить по спинке. Во время 1-го курса были на мануальной терапии, после 1-го сеанса в течение суток был возбужден, беспорядочно бегал, после 2-го сеанса возбуждение уже меньше. В целом к концу курса лучше сон (просыпается реже). Начал смеяться перед сном, днем дома больше играет.

В отсроченный период после 1-го курса положительная динамика в отношении понимания речи сохраняется. Мальчик больше выполняет просьб, иногда «проскакивают» отдельные слова. Он перестал драться со старшей сестрой, а начал с ней играть в сюжетные игры (катает машины, сажает кукол в машинку или на лошадку; кормит, укладывает кукол спать). В саду лучше занимается индивидуально, в группе работать не может.

В начале 2-го курса возобновились проблемы со сном: первые 3–4 дня хуже спал (просыпался и плакал). Во второй половине курса сон нормализовался, возбуждения не было в течение всей недели. Дома немного более терпелив: не тянет сразу за руку «исполнять» свой каприз, а может подождать. Появились слоги «ав-ав» «ку-ку», мальчик охотно занимается и дома, и в саду, начал раскрашивать трафареты. К концу курса возбуждения больше не отмечено. В последующие полгода мальчик стал просить «пить», когда хочет. Самообслуживание (еда, туалет) выполняет полностью самостоятельно, хотя во время еды использует пока только ложку. Почему-то начал бояться на улице птиц.

По ходу 3-го курса жалоб нет, самочувствие хорошее, спит лучше, без пробуждений, стал менее капризен. К концу курса начал за родителями повторять слова из 3–4 слогов, но сам их не использует в речи. Стал давать стричь ногти на ногах (обычно таких детей стригут или во сне, или с применением грубой мужской силы под душераздирающие крики).

По ходу 4-го курса ТКМП появились в нужной ситуации слова «вкусно» (про еду), «тихо» (закрывает папе уши), «спать» (перед сном). Начал пытаться «петь» детские песни (слово не все, только первый слог). Более усидчив на занятиях в детском саду, лучше играет (строит «Лего»). Выросла общая активность, появился вопрос к новым людям (спрашивает: «Кто ты?»). Возбуждение к концу курса не выросло. В саду начал завтракать и обедать, до этого момента не ел там вообще, ведет себя в группе спокойнее. Чаще дома обращается «мама» и «папа», комментирует, если что-то упало («пах»). Лучше подражает интонациям песни.

Заметки на полях: Как видно из этапных заключений специалистов, мы двигаемся в час по чайной ложке, несмотря на то что возраст обращения (3 года) очень обнадеживающий. Но уровень внутренних ресурсов развития, видимо, настолько мал, что мы не можем его эффективно нарастить. Если проводить аналогию с садом, мы «поливаем» пустую грядку. Для того чтобы там что-то выросло, надо все сажать заново, а на это времени нужно несравнимо больше, чем ухаживать за больным, но растущим цветком. Возможно, именно здесь проходит невидимая граница между задержкой психического развития и умственной отсталостью: как диагноз – последняя еще не обозначается, а как уровень и скорость «выхода» – уже оценивается с точки зрения прогноза как пессимистическая.

ЯРОСЛАВ, 8 лет (иногородний пациент) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в психомоторном развитии, на чрезмерную двигательную активность, раздражительность, неловкую походку, невнятную речь, недержание мочи.

Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне анемии 1-й половины. Роды на 38-й неделе в головном предлежании, преждевременное излитие вод, первичная слабость родовых сил, кесарево сечение. Вес при рождении 3400 г, длина 51 см, крик сразу. В возрасте 1 мес. получал лечение в стационаре с диагнозом «врожденный гепатит герпетической этиологии». Перинатальное поражение головного мозга с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. На первом году жизни отмечалась задержка моторного развития: головку держит с 3 мес., сидит с 9 мес., ходит у опоры с 1 года 2 мес., ходит самостоятельно и говорит отдельные слова с 1 года 7 мес., простая фраза – с 3 лет. С рождения наблюдается неврологом, с 4 лет – детским психиатром. Регулярно получает курсы реабилитационной терапии, занимается с логопедом. В неврологическом статусе: сходящееся левостороннее косоглазие, нистагм горизонтальный. Гиперсаливация. Дизартрия. Сухожильные рефлексы высокие (D = S), походка атактическая. Вагусная деформация стоп.

Обследования: на КТ головного мозга – в задней черепной ямке в проекции большой цистерны мозга гиподенсивное образование с четкими контурами 19 × 52 × 30 мм. Желудочковый комплекс симметричный. Наружное субарахноидальное пространство левой гемисферы умеренно расширено. Базальные ядра четко дифференцированы. Срединные структуры мозга не смещены. Конвекситальные борозды выражены обычно. Заключение нейрохирурга: ретромедуллярная киста врожденного характера.

ЭЭГ (сделана в одном из детских центров Москвы, куда мальчик периодически направлялся на обследование и лечение из родного города) в возрасте 6 лет: в состоянии пассивного бодрствования при закрытых глазах в затылочно-теменных отделах полушарий регистрируется неустойчивый альфа-ритм частотой 9,5–10 Гц, неравномерный по амплитуде 30–70 мкВ, с распространением на передние отделы полушарий, с нарушением амплитудного градиента, дезорганизованный частыми колебаниями бета-диапазона. Реакция активации выражена, предъявление ритмической фотостимуляции выявляет преходящую региональную активность в правой центральной области в виде острых монофазных и дифазных волн в диапазоне альфа– и тета-волн, амплитудой до 75 мкВ. Генерализованные формы активности в настоящее время не определяются. Локальная, диффузная и генерализованная пик-волновая активность в состоянии бодрствования не регистрируется. Заключение: на фоне диффузных общемозговых изменений биоэлектрической активности негрубого характера на афферентные раздражители выявляется преходящая региональная активность в правой центральной области. По сравнению с ЭЭГ прошлого года отмечается положительная динамика в виде появления альфа-ритма в фоновой кривой. Еще через год в том же центре также описывают положительную динамику в виде регресса моно– и дифазных острых волн в правой центральной области. Зарегистрирован период длительностью 1 с преобладания монофазных острых волн амплитудой до 80 мкВ, частотой 3 в секунду в правой височной области. Основной фон ЭЭГ представлен полиморфной медленноволновой активностью тета-диапазона низкой амплитуды в сочетании с отдельными группами альфа-подобных колебаний частотой 8–9 Гц. Ритмическая фотостимуляция фотопароксизмальной реакции не выявляет. Диффузная, локальная и генерализованная пик-волновая активность не регистрируется.

Психическое состояние: контакт затруднен из-за недостаточного понимания обращенной речи, расторможенности, капризности. Самостоятельная речь состоит из отдельных слов, нескольких простых аграмматичных фраз узкобытовой направленности. Познавательный интерес снижен, внимание отвлекаемое, игра – манипуляция, ролевую игру не освоил. Осведомленность об окружающем мире низкая. Адаптация в быту недостаточная. Требует постоянного внимания со стороны взрослых. Эмоционально неадекватен, капризен, возбудим. Диагноз направляющего учреждения: последствия органического поражения головного мозга с синдромом мозжечковой недостаточности. Ретромедуллярная киста. Легкая умственная отсталость с речевым недоразвитием, эмоционально-волевыми нарушениями, неврозоподобным энурезом.

В ИМЧ РАН по данным ПЭТ-исследования на серии томограмм (15 срезов) при исследовании метаболизма глюкозы установлено его легкое симметричное снижение в обоих полушариях мозжечка (снижение на 8 % по сравнению с корой лобных долей с учетом физиологической вариабельности), а также в стволе мозга. Изменений метаболизма глюкозы в коре больших полушарий, подкорковых структурах и черве мозжечка не выявлено. Заключение: гипометаболизм глюкозы в мозжечке и стволе мозга.

На серии МР-томограмм патологических образований, очагов искаженного МР-сигнала большого мозга не выявлено. Структуры все сформированы, срединные не смещены. Череп несколько суженный в коронарной плоскости. Боковые желудочки до 1 см шириной, с «обрубленными» передними рогами. Третий желудочек узкий. Минимальные перивазальные атрофические изменения в височных долях в зоне сильвиевых щелей. Цистерны большого мозга все симметричные, не деформированы. Структуры ствола, подкорковые ганглии без МР-признаков патологических изменений. Гипофиз интраселлярно. В зоне интереса (задняя черепная яма) по сравнению с представленным КТ-обследованием та же картина: ретроцеребеллярная арахноидальная киста 2,6 × 2,8 × 4,1 см. Несколько гипоплазированные полушария мозжечка со сглаженностью борозд по задне-медиальной поверхности с обеих сторон. Гипоплазирован червь, с углубленными бороздами, 4-й желудочек не сужен, симметричный. Заключение: арахноидальная киста задней черепной ямы (ретроцеребеллярная), без выраженных признаков агрессивности. Минимальные резидуально-органические изменения большого мозга.

В начале 1-го курса на ЭЭГ в динамике наблюдения отмечено: сохранение позитивной тенденции в виде дальнейшего повышения регулярности, частоты и амплитуды основного (альфа) ритма с формированием более четкого теменно-затылочного фокуса – частота волн 9 Гц, амплитуда при закрывании глаз до 50–80 мкВ (форма волн заостренная) на фоне упорядочения ритмической структуры ЭЭГ в целом с повышением доли волн высоких частот и снижением медленной активности; присутствует отчетливая реакция десинхронизации альфа-активности в задних отделах коры на открывание глаз; при повторном предъявлении фотостимуляции в затылочных отделах отмечено усвоение ритма мельканий на частоте 13 Гц, умеренное повышение регулярности альфа-активности в центрально-теменной области. Данные ЭЭГ в целом свидетельствуют о сохранении позитивных возрастных сдвигов в виде тенденции к стабилизации теменнозатылочного фокуса основного (альфа) ритма, повышению реактивности корковых нейронов на ритмическое сенсорное раздражение. На безартефактных участках записи безусловные эпизнаки не выявлены. Присутствуют признаки диффузной ирритации коры с акцентом в затылочных отделах.

Диагноз психоневролога ИМЧ РАН по результатам проведенных исследований: резидуально-органическое поражение головного мозга с задержкой психического развития. Ретроцеребеллярная киста.

Дополнительные исследования: УЗИ почек без патологических изменений. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Учитывая стабильную КТ– и МРТ-картину кисты, отсутствие типичных эпизнаков на серии ЭЭГ, были рекомендованы ТКМП для стимулирования психомоторных функций. После окончания курса ТКМП рекомендовано периодически проводить курсы сосудистой и ноотропной терапии (кавинтон, глиатилин, кортексин).

1-й курс ТКМП состоял из 5 сеансов продолжительностью 20 мин каждый, с интервалом между сеансами 3–5 дней.

По данным осмотра логопеда-дефектолога перед 1-м курсом ТКМП в ИМЧ РАН в возрасте 8 лет отмечено следующее. Развитие коммуникативных функций: в контакт мальчик вступает. Познавательный интерес: неустойчивый, избирательный. Работоспособность снижена, наблюдается повышенная психическая утомляемость. Выраженная несформированность произвольного внимания: мальчик концентрирует внимание на короткие моменты и с запаздыванием (ответ дает через 20–30 с после того, как задан вопрос). Восприятие (цвет, форма, размер): задания выполняет по возрасту. Уровень представлений об окружающем мире бедный. Счет в пределах 5. Подвижность артикуляционного аппарата: присутствует вялость мышц, язык малоподвижен, во время речеговорения наблюдается увеличение слюнотечения, при высовывании языка отмечено небольшое отклонение влево, при удержании позы наблюдаются гиперкинезы, во время выполнения заданий постоянно наблюдается движение губами влево, ритмичное поднимание бровей. Звукопроизношение нарушено. Общее звучание речи: темп речи неравномерный, присутствует скандированность. Понимание речи ситуативное. Словарь бедный. Слоговая структура речи нарушена. Фонематический слух нарушен. Грамматический строй речи нарушен. Связная речь: не составляет рассказов. Мелкая моторика: при написании букв заметно дрожание рук, линии получаются волнистые. Общая моторика: походка неровная, есть небольшие потряхивания головой. Заключение: интеллектуальное развитие ниже возрастного уровня, дизартрия стертой формы.

Психолог в начале 1-го курса ТКМП отмечает: в контакт мальчик вступает сразу, ведет себя доброжелательно по отношению к новому взрослому. Поведение в ситуации обследования адекватное. Темп работы средний, работоспособность низкая, утомление на вербальном и монотонном материале. Ведущий тип мотивации: только игровой, интерес к заданиям не устойчивый. Сформированность волевой сферы на среднем уровне, начатое дело доводит до конца при стимулировании интереса (интересная игра). Восприятие развито недостаточно: цвет – соотносит с образцом, правильно называет основные цвета; форма – называет круг, овал, остальные путает, размер «большой – маленький» определяет на вкладышах, при сортировке использует примеривание. Мелкая моторика развита недостаточно, рисует предметы, пишет буквы. Внимание быстро истощаемое, поле и объем сужены, есть трудности распределения и переключения внимания. Память зрительная непроизвольная – воспроизвел 2 картинки (снижение), зрительная произвольная – 8 из 8 картинок (норма). Мышление: тест Равена (детский цветной вариант) – выполнил только 2 субтеста (А1 и Ав) на сумму 11 баллов, что составляет 10 % и соответствует очень низкому результату. Анализ-синтез (разрезные картинки): собирает из 6 частей с помощью взрослого. Обобщения (основные) сформированы, но «3-й лишний» не выделяет на контрастном материале даже с помощью взрослого, не понимает принцип выделения. Причинно-следственные связи (последовательные картинки) не устанавливает на серии из 3 картинок, плохо понимает задание. Логика: при стимулировании внимания устанавливает закономерности по 1 признаку на матрице 2 × 3. Таким образом, мышление преимущественно наглядно-действенное и наглядно-образное, наглядно-логическое не сформировано. Мальчик читает, пишет буквы, считает, показывает на пальцах количество, но элементарные арифметические действия не выполняет. Эмоционально-личностные особенности: доброжелателен, отзывчив на ласку и похвалу, эмоционален. Заключение: уровень актуального развития ребенка значительно ниже возрастной норме. Отмечается отставание в формировании мыслительных операций, в развитии мелкой моторики.

2-й курс ТКМП из 6 сеансов проведен через полгода по аналогичной схеме (в возрасте 8 лет 11 мес.), 3-й курс из 9 сеансов проведен через 5 мес. (в возрасте 9,5 лет), 4-й курс из 8 сеансов проведен через полгода, 5-й курс ТКМП из 8 сеансов проведен через 5 мес. (в возрасте 10,5 лет), 6-й курс из 8 сеансов (последние курсы в режиме 3 сеанса в неделю).

К последнему курсу ТКМП логопед отмечает следующие перемены. Коммуникативные функции: при взаимодействии со взрослым начал проявлять инициативу, стремится к партнерским взаимоотношениям, но не соблюдает субординацию. Начал отвечать и задавать вопросы относительно конкретной ситуации, опираясь на собственный опыт в пределах усвоенных знаний. Интерес к познавательным заданиям зависит от трудности материала и внешней активности. Работоспособность: лучше занимается при индивидуальной работе, недостаточно развита волевая саморегуляция, не способен длительное время выполнять монотонную и требующую сосредоточенности и интеллектуального напряжения работу. Требуется постоянная психологическая поддержка для стимуляции целенаправленной деятельности. Поведение: при обследовании по возрасту, речевая регуляция носит недостаточно устойчивый характер. Недостаточная сформированность произвольного внимания, недостаточная концентрация внимания, быстрая отвлекаемость, истощаемость, недостаточная способность к распределению внимания, неустойчивость внимания в виде «застревания» на деятельности. Уровень представлений об окружающем мире ниже возрастной нормы. Звукопроизношение: нарушено произнесение [р], [л]. Общее звучание речи: речь более плавная, мальчик постоянно с собой разговаривает, вспоминая и имитируя голоса и произношение одноклассников и учителя. Понимание речи: правильно понимает и воспроизводит инструкцию, но при выполнении действий зачастую начинает подчинять поведение непосредственно действующим обстоятельствам. Присутствуют умеренные трудности при решении задач на анализ, синтез, сравнение, обобщение, классификацию; мальчик может допускать ошибки, заменяет существенные признаки на несущественные, чаще функциональные; способен анализировать, сравнивать, обобщать известные предметы и явления. Не может дать правильного обоснования своим действиям. Необходима организующая и обучающая помощь, помощью пользуется продуктивно. Слоговая структура речи: пропускает буквы. Фонематический слух: может определить звуки на слух. Грамматический строй речи: путает окончания, плохо согласовывает слова в предложении. Связная речь: не только перечисляет картинки, но и пересказывает по вопросам. Письмо: не выделяет заглавную букву впредложении, списывание послоговое, темп работы стал выше. Математика: счет в пределах 40. Задачи понимает после объяснения. Чтение чуть в замедленном темпе, сложное слово читает по слогам. Мелкая моторика: почерк заметно ровнее. Общая моторика: улучшилась походка. Дополнительные особенности: закончил 3-й класс школы VIII типа, занимается в классе. К концу 6-го курса после серии ТКМП с коррекционно-развивающими занятиями мальчик научился решать примеры с целыми десятками, смог рассказать таблицу умножения на 2 (до 10), считает в уме, уже не пользуется палочками или пальцами. Стал лучше пересказывать тексты с опорой на наглядность (после того как нарисовал картинку по сюжету), отвечает письменно на вопросы. Начал понимать картинки с юмором, может задавать по ним вопросы. Смог прочитать несложный текст с пропущенными окончаниями у прилагательных. Отмечено также небольшое повышение скорости письма.

В эмоциональной сфере, по данным последнего психологического тестирования, присутствует тревожность, страхи, которые мальчик пытается купировать с помощью навязчивых, повторяющихся фраз, движений (защитные реакции навязчивого характера). Характер игровых действий, выбор игровых объектов не соответствуют паспортному возрасту. Ролевая игра не сформирована.

Что отмечает мама за пределами наших кабинетов по ходу курсов? В начале 1-го курса первые сеансы мальчик переносил без прироста возбуждения, но чаще ходил в туалет, больше писал и в трусы. Через неделю «подписывать» стал меньше, существенно уменьшился запах мочи от белья и в палате. На улице стал задавать «тысячу» вопросов про все, что вокруг увидел. К концу курса поведение стало немного спокойнее, мальчик меньше «перебирает и трясет» руками на улице. На улице продолжает любопытствовать, кроме вопроса «что это?» появился уже и вопрос «почему?». В палате начал активно рисовать: уже не только свой обычный паровоз, но и TV, бытовую технику. Начал рассуждать во время игры и о бытовых делах. В течение дня в целом стал более активен. Растет активный словарь, но качество речи без изменений. Крупная моторика также без изменений. Но зато число трусов на смену за день уменьшилось с 5 до 2.

В отсроченный период после 1-го курса любознательность сохранилась, как и наращивание словарного запаса. Сохраняется небольшое недержание мочи.

По ходу 2-го курса жалоб нет. Начал скучать по дому, даже плачет иногда. Говорит больше, но с небольшими запинками. Вопросы стали другими: «А что будет, если?..» Предложения мальчик строит более грамотно. В магазине начал вступать в контакт с посторонними людьми, инициировать простой диалог. Появился устойчивый интерес к телепередачам: целыми днями стал смотреть мультики и футбол. К концу 2-го курса самочувствие хорошее, крупные движения тела стали более плавные. Недержание мочи уменьшается по ходу 2-го курса, как и на 1-ом курсе, но не проходит.

После 2-го курса ТКМП мальчик перешел с домашнего обучения в коррекционный класс во вспомогательной школе: занимается 4 урока по 40 мин в классе из 9 человек. Занимается наравне со всеми, но когда устает, начинает «притормаживать», с трудом переключается, «застревает». Мальчику явно не хватает самостоятельности, требуется постоянная поддержка близких.

По ходу 3-го курса ТКМП, как и на предыдущих курсах, стал меньше «подписывать» в трусы. Постепенно меняется характер вопросов: «Как ты думаешь, почему мотор гудит?» Увеличилась скорость ходьбы (мама «еле догоняет»). Более четкой стала речь, стал проскакивать даже звук [р]. Мальчик лучше соображает, без ошибок делает домашние задания по своей программе. Появился интерес к раскрашиванию: получается все лучше, мальчик использует уже все цвета в рисунке.

После 3-го курса в своей школе закончил год на «4». Учитель учебой мальчика доволен. Устные задания он делает быстрее, письмо – заметно медленнее, к 4-му уроку устает.

По ходу 4-го курса самочувствие у мальчика хорошее («ходит все время радостный»), поведение спокойное («как удав»). К концу курса, со слов мамы, стал как будто взрослее, мальчик стал более грамотно выражаться, повысилась любознательность, интерес к жизни, внешним событиям (начал вдруг расспрашивать про птиц – какие у одних и других клювы, крылья; раньше его такие «далекие» проблемы совершенно не интересовали). Вдруг начал наизусть вспоминать познавательную аудиокассету (серия из 22 энциклопедий), которую мама безуспешно много месяцев назад заставляла слушать без всякой отдачи. Стал более веселый, начал пробовать ходить как-нибудь по-особенному: то переваливается, как Винни-Пух, то прыгает, как волк в мультике. Начал с интересом посещать музеи: был в «диком восторге» от зоологического (все рассматривал, обо всем расспрашивал).

В отсроченный период после 4-го курса положительная динамика в поведении сохраняется: мальчик более усидчив на школьных занятиях, даже в поликлинике, когда нужно подождать, может посидеть спокойно («не мотается, как обычно, по коридору туда-сюда»). Научился в школе выполнять два вида деятельности одновременно: может смотреть на доску и переносить задание в тетрадь. Быстрее читает, но понимает пока только общий смысл текста, пересказа нет, но мальчик может выучить текст. Математика теперь идет лучше других предметов: мальчик может выполнить задания, с которыми не справляются дети, обучающиеся по массовой программе. Много смеется, хотя часто и не по делу.

По ходу 5-го курса ТКМП жалоб нет, самочувствие хорошее («даже отличное»). После курса через 2 мес. появился вдруг интерес к физическим нагрузкам: сделали для него дома спортивный уголок, где мальчик начал кувыркаться через голову, подтягиваться на кольцах. На отдыхе научился плавать без нарукавников, перестал бояться водной горки. Лучше и более ровно учится, без резких перепадов: читает быстрее, математику делает уже без черновика, «неожиданно» для мамы начал считать в уме.

Начали в одном из медицинских центров курс реабилитации по двигательной сфере параллельно с 6-м курсом ТКМП (остеопатия, ЛФК и др.). Мальчик в первой половине курса снова стал меньше «подписывать» в трусы, но к концу курса восстановилось все к исходному уровню.

Пока готовили к выпуску эту книгу, мальчик побывал у нас на 7-м курсе ТКМП. Невролог в динамике после предыдущего курса отмечает нормализацию мышечного тонуса, что сказывается как в отношении крупной моторики (улучшение походки, координации движений), так и мелкой, в том числе артикуляционной (уменьшение проявлений дизартрии). Родители отмечают, что мальчик за прошедшие полгода стал более спокойным, серьезным, внимательным, организованным, «смышленым», выносливым. На занятиях в школе исчезли навязчивые действия (беспричинный смех, похлопывания). Начал успевать переключаться с одного вида деятельности на другой (слушает учителя, списывает с доски). Мальчик пытается играть с детьми, хотя мама оценивает его взаимодействие с ними как «неэффективное», но отмечает, что процесс общения уже можно как-то скорректировать.

Данные ЭЭГ в начале курса указывают на сохранение пространственно организованного альфа-ритма частотой 9,5–10 Гц, амплитудой до 50–80 мкВ в сочетании с повышением уровня альфа-активности в теменно-височных отведениях. В покое и при нагрузках наблюдается существенное снижение вспышек заостренных волн, комплексов острых и медленных волн до уровня единичных эпизодов в лобно-височных отведениях (со снижением их распространенности и амплитуды). Таким образом, в целом наблюдается сохранение позитивных сдвигов в виде повышения уровня основного ритма в теменно-височных отделах, существенного снижения пароксизмальной активности (с судорожным компонентом) в лобно-височных отделах в покое и при нагрузках.

Психолог в начале курса отмечает следующие позитивные сдвиги: в ситуации обследования мальчик спокойно вошел в контакт с незнакомым взрослым, сел за стол, ведет себя достаточно спокойно, простые речевые инструкции психолога слышит и выполняет, иногда требуется повтор сложных инструкций (не удерживает, необходимо дробить на простые). Восприятие: форма – называет все 6 основных фигур, лишь прямоугольник назвал только после объяснения и сравнения с другими фигурами; цвет – называет и показывает все основные цвета и оттенки; размер – размерный ряд из 6 предметов выкладывает почти самостоятельно, оречевляет все свои действия. Мышление: картины из 4 и 9 кубиков собирает самостоятельно, но медленно. Игры «3-й лишний» и «4-й лишний»: выделяет «лишнее», объясняет почему, хотя иногда может вдруг «затормозить» и допустить ошибку. Закономерности: матрицу 3 × 4 выкладывает почти самостоятельно, только в начале допустил 2 ошибки. Последовательность сюжетных картинок из 4 штук выложил сам правильно, но составить рассказ по ним не смог. Память: смог воспроизвести 5 из 7 предложенных для запоминания картинок. Мелкая моторика: рисунок человека выполнил самостоятельно, но медленно и не соблюдая пропорций (маленькая голова, большие уши, пустые глаза, рот, очень длинные руки, на одной руке 2 пальца, на другой руке больше пяти пальцев, разные ноги (см. рис. 5.85), приходилось подсказывать последовательность действий.

Логопед-дефектолог перед началом 7-го курса отмечает в динамике, что в игровой ситуации при наличии эмоциональной насыщенности материала, положительной оценке результатов деятельности мальчик демонстрирует повышение ее целенаправленности. Может правильно воспроизвести инструкцию педагога; если чего-то не понимает, может переспросить, но все еще требуется повторение инструкции, а при выполнении действий мальчик все равно может начать подчинять свое поведение непосредственно действующим обстоятельствам. Общее звучание речи: речь приобрела нормальный темп, мальчик меньше говорит сам с собой. Понимание речи: мальчик лучше понимает простые по конструкции и содержанию фразы, речевые конструкции с предлогами, несложные рассказы, сюжетные картины. Письмо: списывание послоговое более грамотное, выше темп работы, при письме на слух мальчик комментирует для себя: «Первое слово пишем с большой буквы!» Мелкая моторика: почерк стал заметно ровнее. При этом сохраняются основные особенности деятельности: мальчик лучше занимается индивидуально, недостаточно развита волевая саморегуляция (мальчик не способен длительное время выполнять монотонную и требующую сосредоточенности и интеллектуального напряжения деятельность), необходима организующая и обучающая помощь, хотя помощью ребенок пользуется весьма продуктивно. Мальчик еще не может дать правильного обоснования своим действиям. При письме он не дописывает, пропускает буквы, слоги, не выделяет заглавную букву в предложении. Может определить звуки на слух, но на письме без подсказки затрудняется написать слова со стечением согласных, путает окончания, плохо согласовывает слова в предложении. Текст пересказывает в основном по вопросам. Математика: счет в пределах 60; задачи понимает после объяснения. Чтение: темп замедлен, сложное слово мальчик читает по слогам, с первого прочтения не понимает прочитанное.

В середине курса мама заметила, что сын начал реагировать на знакомые вещи «как будто впервые их увидел»: «А что это? А почему оно здесь? А почему так?» Такая познавательная активность всегда нас радует, потому что ребенок начинает движение вперед не только потому, что мы его все время «толкаем», а потому, что появляется внутренняя потребность все узнавать и пробовать, которая у здорового ребенка выступает основным двигателем прогресса.

Заметки на полях: Вот так медленно мы двигаемся, когда начинаем с «низкого старта». У части наших пациентов, как и у Ярослава, изменения на МРТ являлись ограничением для начала проведения электропроцедур. Лишь при устойчивости клинической и МРТ-картины (в течение нескольких месяцев или даже лет) появлялась возможность что-то изменить в их жизни. Время быстрых успехов, конечно, безвозвратно упущено, но определить баланс рисков при такой клинике чрезвычайно сложно, особенно у детей, когда все меняется очень быстро и не всегда в лучшую сторону. Заповедь «не навреди» висит над нами всегда, как дамоклов меч, предостерегая от опрометчивых решений, цена которых – здоровье ребенка.

ВЕРА, 21 год (иногородняя пациентка) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на проблемы обучения, частые головные боли, особенно при возбуждении, периодические головокружения.

Из анамнеза: внутриутробная гипоксия, роды запоздалые. Первый крик после стимуляции, масса при рождении 2900 г. С рождения отличалась от других детей, развивалась с отставанием, начала ходить с 2 лет. Находилась на домашнем обучении, 2 года назад закончила обучение в специальной (коррекционной) школе VIII вида с тройками по основным предметам (чтение, русский, математика и др.) и четверками по таким предметам, как музыка, пение, изобразительное искусство.

Обследования (все сделаны по месту жительства): РЭГ в возрасте 21 года – по бассейну сонных артерий: повышение тонуса средних и мелких артериальных сосудов I степени, затруднение венозного оттока – I степени слева. Бассейн позвоночных артерий: асимметрия пульсового кровенаполнения, снижение пульсового кровенаполнения – I степени справа, повышение тонуса средних мелких артериальных сосудов – II степени преимущественно справа; затруднение венозного оттока – III степени.

На УЗИ сосудов в этом же возрасте отмечено: брахиоцефальный ствол, правые и левые ОСА, ВСА, ПСА, подключичные артерии проходимы, ход и диаметры обычные. Стенки не изменены. Комплекс интим-медиа не утолщен, не изменен. Просвет свободный. Кровоток по артериям магистральный не измененный, с нормальными скоростями. Позвоночные артерии в устьях и 1–2 сегментах проходимы. Ход типичный. Диаметр правой 3,1 мм, левой 3,6 мм. Стенки не изменены. Просвет свободный. Кровоток магистральный не измененный, скорости в пределах нормы, асимметрия скоростей и градиент между сегментами допустимые. Заключение: патологических эхографических изменений нет.

На ЭЭГ в фоновой записи регистрируются: альфа-ритм 8–9 Гц, 20–50 мкВ, слабомодулирован, деформирован, зональные различия сглажены.

Реакции темновой адаптации и активации сглажены. Бета-ритм 20–50 мкВ, низкочастотный, с генерализованными вспышками групп острых волн до 70 мкВ. Диффузные тета-волны до 50 мкВ с регулярными генерализованными вспышками волн до 70 мкВ. В режиме функциональной нагрузки при гипервентиляции усиление альфа-активности по индексу и амплитуде, на фотостимуляцию – реакция усвоения ритма 5–8 Гц. Заключение: в контексте клинических данных картина ЭЭГ соответствует ирритации нейронов коры и медиобазальных структур голов ного мозга, дисфункции диэнцефальных структур мозга на фоне диффузных изменений биоэлектрической активности мозга. Очаговых изменений, эпилептиформной активности не зарегистрировано.

На серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях, визуализированы суб– и супратенториальные структуры. В белом веществе теменных долей субкортикально и паравентрикулярно определяются мелкие линейные очажки дисциркуляторной дистрофии, гиперинтенсивные на Т2, слабогипоинтенсивные на Т1 без перифокальной инфильтрации. Отмечаются очажки ликворного сигнала в области базальных ганглиев, что соответствует расширенным периваскулярным пространствам. Во внутренней капсуле и мозолистом теле изменений МР-сигнала не определяется. Очаговых изменений МР-сигнала в стволе и мозжечке не выявлено. Срединные структуры головного мозга обычно расположены. Желудочки мозга не расширены, симметричны, форма их не изменена. В боковой стенке левого желудочка отмечается участок измененного МР-сигнала, гиперинтенсивного на Т2 ВИ и гетероинтенсивный на Т2 tirm ВИ, размером 1,4 × 0,5 см. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено. Субарахноидальное пространство больших полушарий и мозжечка не расширено. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей. Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры без особенностей. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Пирамиды височных костей обычно расположены, симметричны, структура их не изменена. Внутренние слуховые проходы не расширены, контуры стенок четкие и ровные. Преддверно-улитковый нерв (VIII пара) с каждой стороны имеет правильное направление, локальные утолщения отсутствуют. Улитка и полукружные каналы без особенностей. Отмечается нарушение пневматизации ячеек сосцевидных отростков за счет утолщения слизистой без экссудативного компонента. Барабанная полость и наружный слуховой проход имеют обычное строение. Краниовертебральный переход без особенностей. Околоносовые пазухи развиты правильно, их пневматизация не нарушена. Глазницы без особенностей. Заключение: МР-признаки сосудистых изменений головного мозга, соответствующих ПЭП. Кистозно-глиозные изменения в стенке левого желудочка. Двусторонний мастоидит.

Диагноз невролога ИМЧ РАН перед 1-м курсом ТКМП: органическое поражение головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия. ОНР, дизартрия стертой формы. Дисморфогенез. После окончания курса ТКМП рекомендованы для приема: кортексин, винпоцетин, затем витамин В6, вазобрал.

1-й курс ТКМП из 9 сеансов проведен с интервалом между сеансами 2–5 дней, продолжительность сеансов 20 мин.

В протоколе психологического тестирования перед 1-м курсом ТКСМП отмечено: контактность хорошая, поведение в ситуации обследования адекватное. Темп работы низкий, работоспособность в пределах нормы. Волевая сфера сформирована. Восприятие: слуховое – развито недостаточно (дифференцирует только элементарные ритмы по количеству звуков); зрительное – средний уровень развития (дифференцирует среднезашумленные образы, наложенные изображения, на 50 % – недорисованные изображения). Соматосенсорный гнозис развит недостаточно (пробы Хэда – выполняет не сразу, с ошибками, динамический праксис – задания выполняет медленно, есть затруднения с определением «право – лево»). Зрительнопространственный гнозис: уровень развития снижен (объемную фигуру срисовать не может, изображает в развернутом виде, в «слепом циферблате» ориентируется с некоторыми ошибками). Внимание: объем внимания незначительно снижен, присутствует медленная врабатываемость, неустойчивость внимания (время выполнения таблиц Шульте 60–51–73–88–47 с). Память: зрительная на числа – 6 знаков (норма), на образы – 7 (норма). Мышление: обобщение (выделение существенных признаков) выполняет верно после обсуждения; может рассматривать признаки не обобщаемого понятия, а какого-то конкретного (не «сад», а «наш сад»). Исключение («3-й лишний») выполнила верно, в двух случаях – на интуитивном уровне, без объяснения. Парные аналогии: задание выполняет верно с обсуждениями, помощью. Затруднения также были вызваны низким словарным запасом. Эмоционально-личностные особенности: общий эмоциональный фон положительный, присутствует высокая тревожность, стремление произвести положительное впечатление, следовать «нормам общения».

Заключение: уровень развития высших психических функций резко снижен (за исключением зрительной памяти). Затруднения в обучении в значительной степени связаны с низкой скоростью психических процессов, недостаточным развитием слухового восприятия.

Логопед-дефектолог описывает следующие параметры деятельности девушки. Развитие коммуникативных функций: в контакт вступает, соблюдает субординацию, эмоциональный фон положительный. Познавательный интерес: проявляет интерес к детским книгам, рукоделию. Работоспособность: девушка может работать на протяжении всего занятия. Поведение: без патологических особенностей. Восприятие (цвет, форма, размер): определяет. Память: механическая хорошая. Уровень представлений об окружающем мире: ниже возрастной нормы. Математика: счет в пределах 100, может и более, просит дать простые примеры на сложение, знает таблицу умножения, но применять в примере не может. Подвижность артикуляционного аппарата: без особенностей. Звукопроизношение нарушено (нет звука [р], звуки [ш], [ж] с призвуком). Общее звучание речи: нет плавности речи. Понимание речи ограничено ситуацией и конкретными собственными представлениями. Словарь ниже возрастной нормы. Слоговая структура речи: девушка опускает окончания, звуки в словах. Фонематический слух: пишет на слух грамотно. Грамматический строй: много ошибок в согласовании слов в предложении. Связная речь: может пересказать, составить рассказ по картинке. Мелкая моторика: почерк ровный, соблюдает строчку на нелинованном листе. Чтение медленное, пословно-послоговое, содержание прочитанного текста непонятно. Общая моторика неловкая. Дополнительные особенности: посещает занятия по народному творчеству, хорошо плетет из бересты и делает картинки из соломки. Заключение: ОНР III уровня речевого развития на фоне снижения интеллекта.

После 1-го курса ТКМП головные боли реже, проявления церебрастении прошли, родители отмечают улучшение памяти, повышение самостоятельности.

При повторном ЭЭГ-исследовании отмечена выраженная положительная динамика в виде снижения ирритации коры головного мозга и исчезновения патологического усвоения ритма.

Через 5 мес. проведен 2-й курс ТКМП из 9 сеансов по той же программе. Дефектолог перед курсом отмечает следующие изменения: девушка стала смелее, активнее. Математика: начала называть числа в пределах 500, со слов отца, дома решает более сложные примеры, поэтому решили вернуться к программе математики за 4-й класс. Письмо: ошибок стало значительно меньше. Чтение: увеличилась скорость чтения. При этом по отдельным психическим процессам психолог существенных изменений не наблюдает.

Из отчетов родителей: после 1-го сеанса 1-го курса девочка была активна в течение всего оставшегося дня (обычно после занятий ложилась отдохнуть), головной боли, обычно отмечавшейся к вечеру, не было. По ходу 1-го курса – без жалоб. После окончания курса – головные боли прошли, дочка стала лучше заниматься, в том числе математикой, больше говорит. Начала ходить, кроме кружка по народному творчеству, на занятия живописью и на фотокружок. К концу 2-го курса отметили, что ладони дочери, обычно холодные и влажные, стали постоянно теплыми и сухими.

Пока готовили книгу к печати, мы встретились с девушкой на 3-м курсе ТКМП. Что за это время произошло? После 2-го курса родители начали проходить с дочерью дома программу математики 4-го класса, поскольку со счетом дела начали подвигаться лучше. Вера освоила самостоятельные походы в магазин за продуктами, оплату услуг мобильной связи через терминал. Семья по госпрограмме получила для дочери отдельное жилье поблизости. Девушка продолжает активно заниматься в разных самодеятельных кружках (посмотрите на цветной вклейке одну из ее поделок из бересты! – почти ежегодно на благотворительных конкурсах ее работы поощряют грамотами и призами).

Что отмечают специалисты? Перед началом 3-го курса психолог отмечает следующие позитивные изменения, произошедшие в течение полугода после 2-го курса. Девушка при ответах на простые вопросы старается уже отвечать развернуто, лучше ориентируется в окружающем мире. Отмечено небольшое повышение устойчивости внимания (время выполнения таблиц Шульте 70–60–65–54–54 с), показателей памяти на вербальные стимулы (из 10 слов для запоминания воспроизводит при повторении 3–5–0–5–6 слов, полгода назад кривая запоминания имела вид 3–3–6– 5–1), уже без замен слов. В простом рассказе из 2 частей может воспроизвести имя одного из трех персонажей и небольшую часть сюжета, а после прочтения может назвать некоторых героев и рассказать почти полностью весь сюжет. По данным рисуночных тестов отмечаются положительные изменения «образа Я».

В середине 3-го курса логопед-дефектолог в динамике наблюдения после 2-го курса отмечает позитивные сдвиги в математике: девушка осуществляет счет и счетные операции (сложение, вычитание), в пределах 100 решает столбиком, знает и называет цифры в пределах 700; знает и применяет таблицу умножения. Сохраняются большие затруднения при решении задач в 2 действия и более (требуется разделение на более мелкие задачи в 1 действие). Звуки [ш] и [ж] произносит заметно чище на фоне общего улучшения звучания речи (более плавной). Девушка заметно быстрее читает, хотя по-прежнему не дочитывает окончания, опускает, искажает слоги при чтении сложного слова, есть трудности с пониманием прочитанного. По всем разделам дала положительную динамику.

Заметки на полях: Мы обычно отказываем в проведении ТКМП взрослым пациентам, поскольку постоянная работа с ними требует другого подхода. Скорости изменений в таком возрасте практически не сопоставимы с динамикой скоростей положительных изменений у дошкольников, когда можно по ходу курса что-то видеть, корректировать программу воздействий. В данном возрастном диапазоне работа в известном смысле идет «вслепую», с расчетом на отдаленный результат. А это, естественно, затрудняет прогноз: что будет, когда будет, да и будет ли вообще. Однако родители оказались настойчивы настолько, что мы отступили от правил. Наши ожидания в известном смысле оправдались: по ходу курса мы почти ничего не увидели. Но через 2–3 мес. произошли изменения, заставившие родителей приехать к нам еще раз, чтобы улучшить результаты умственной активности дочери и ее социальной адаптации.

5.5. Игры с песком в помощь ТКМП

Человек устроен сложно, не только когда он здоров физически и психически, но и тогда, когда ему чего-то не хватает для полноценного развития – даже если это еще очень маленький человечек. Использование для ускорения задержанного развития ТКМП не решает всех проблем в развитии ребенка.

Мы стимулируем познавательный интерес, подталкивая ребенка к выходу на широкий простор саморазвития, наращиваем речевые возможности для общения в мире людей… Узнавая все больше о себе и о жизни вокруг себя, отстающие дети становятся позитивнее, увереннее в себе, чаще улыбаются и меньше капризничают без повода. Но нередко эмоциональные проблемы ребенка, отсутствие базовой уверенности в безопасности своего существования наполняют его и без того нелегкую жизнь страхами, не исчезающими после наших обычных увещеваний «Ну и что тут страшного? Ерунда!».

Любой специалист, работающий с проблемными детьми, скажет, что усилий одних педагогов и психологов недостаточно, чтобы стимулировать развитие ребенка. Нужно еще и поддерживать это развитие за пределами детского учреждения. Коррекционно-развивающая среда – не просто слова, обозначающие занятия, это мир постоянного окружения ребенка, который либо помогает нам, либо смывает, стирает накопленный потенциал.

Для того чтобы «закалить» ребенка, раскрепостить его, уменьшить внутреннее напряжение, тревогу и беспокойство (он их и обозначить-то толком не может, поскольку не умеет формулировать свои мысли и чувства, а родитель – поди, догадайся!), мы прибегаем к помощи игры с песком, которая у наших маленьких пациентов пользуется все большим успехом. Для детей, чей уровень развития значительно ниже нормы, особенно у детей с аутистическими проблемами, эта игра имеет свои особенности. Именно о них мы и поговорим и приведем еще 2 истории болезни, где микрополяризации проходят в сочетании с песочными играми.

Песочная терапия как игровой подход в работе с детьми берет свое начало, как это ни удивительно, в наблюдениях известного писателя-фантаста Герберта Уэллса за своими детьми. В книге «Игры на полу» («Floor Games», 1911) Уэллс описал, как его маленькие сыновья, играя с миниатюрными фигурками, помогают себе справляться с трудностями, возникающими в общении друг с другом и с остальными членами семьи. Английский психолог Маргарет Ловенфельд, основательница Лондонского Института детской психологии, познакомившись с этой книгой, решила соединить фигурки с песком и водой. Дети, с которыми она работала, быстро освоив новый вид игры, сразу же стали переносить фигурки в песочницу и строить в ней то, что они называли «Мой мир». Таким образом, именно дети дали название новой методике работы – «Техника Мира» (World Technique).

В конце 50-х годов XX века швейцарский юнгианский аналитик, детский психотерапевт Дора Калфф, ученица К.Г.Юнга, заинтересовавшись этим подходом и следуя рекомендации Юнга, прошла обучение «Технике Мира» у М. Ловенфельд. Она соединила опыт Ловенфельд с юнгианским направлением и стала родоначальницей юнгианской песочной терапии (Sandplay) как отдельного психотерапевтического направления.

Несмотря на то что изначально игра с песком использовалась в работе с детьми, она эффективна и при работе со взрослыми. Она помогает выразить, прожить чувства, переживания, для которых не всегда находятся подходящие слова, восстановить душевное равновесие, обрести контакт с самим собой и сделать правильный выбор. Песочная терапия является способом установить доступ к глубоким уровням психики, к ее бессознательным самоисцеляющим возможностям, проявляющимся при определенных условиях. Это становится возможным в безопасном пространстве, где человек – как взрослый, так и ребенок, – чувствуя, что он не один и одновременно с этим свободен и защищен, может превращать внутренние, зачастую тревожащие образы в видимые, осязаемые (Weinrib, 2004; Kalff, 2004). Роль терапевта заключается в том, чтобы осознавать силу потенциального развития всей личности клиента, включая интеллектуальный и духовный аспекты, и поддерживать его на пути развития (Kalff, 2004).

Песочная терапия эффективна при работе с травматическими переживаниями, с психосоматическими расстройствами, при сложностях в общении, при желании понять себя, разрешить свои внутренние противоречия. Она может быть эффективной как для рациональных, интеллектуализирующих, «мыслительных» людей, так и для тех, кому сложно высказать, подобрать слова для своих переживаний, кто боится своего внутреннего голоса и не хочет его слышать. Д. Калф описывает опыт работы с песочницей при высокой тревожности, пассивности, изолированности, энурезе, школьных трудностях у детей, а также при работе с ранней травмой, депрессией, изолированностью у взрослых (Kalff, 2004). Также известны диссертационные работы, в которых исследовались опыт использования и эффективность песочной терапии в работе с людьми с черепно-мозговой травмой (Freedle, 2006), при редких генетических аномалиях (Wasserman, 2002), в психотерапии раковых больных (Sparling, 2002), в психотерапии детей и взрослых, переживших сексуальное насилие (Grubbs, 1991; Berman, 1993; Erdem, 2000).

Для проведения песочной терапии требуется светлый поднос размером 50 × 70 × 7 см, выкрашенный изнутри голубой краской и заполненный наполовину песком, вода, а также миниатюрные фигурки, символизирующие различные аспекты жизни человека – начиная от людей, животных, бытовых атрибутов и заканчивая духовными символами, сказочными и мифическими героями. Клиентом создается песочная композиция, при этом будет ли он манипулировать с песком, использовать воду, а также выбор фигурок – остается на его усмотрение. Законченная композиция не изменяется и не интерпретируется, и терапевт никак не вмешивается в ее построение. Затем клиенту предлагается назвать композицию и рассказать что-либо о ней, если у него есть на то желание. По окончании работы важно, чтобы клиент не разбирал свою песочницу самостоятельно, а вышел из кабинета психолога, зная, что построенный им мир еще будет существовать какое-то время. Образ композиции, остающийся при этом в душе клиента, «работает» на него, даже когда сеанс у психолога уже окончен.

В настоящее время существуют различные ответвления этого терапевтического направления для работы с детьми – песочная терапия в русле сказкотерапии, развивающие игры на песке, групповая работа с песочницей. Необходимо принимать во внимание, что классическая юнгианская песочная терапия, несмотря на то что является одним из самых безопасных, мягких психотерапевтических методов, имеет все-таки ряд ограничений. Необходим определенный базовый уровень интеллектуальной зрелости, способность понимать и соблюдать правила – создавать картину только в рамках песочного подноса, не вносить изменений в уже созданную композицию. Далеко не все дети, попадающие к нам на прием, могут похвастаться таким развитием, и даже при норме психического развития ограничения могут естественным образом вытекать из возраста ребенка (в 3–4 года можно говорить, скорее, об игровой терапии на песке, тогда как в более старшем возрасте с ребенком вполне можно использовать классический подход). В случае нарушенного или запаздывающего развития приходится сталкиваться и с несоблюдением границ песочницы, и раскидыванием игрушек или хаотичным пересыпанием песка, с попытками попробовать песок на вкус и бессистемным манипулированием игрушками без намека на сюжет и мало-мальски осмысленную композицию. Но для таких детей песочная терапия имеет не менее важное значение в коррекции их развития – как интеллектуального, так и эмоционального.

Песок и вода, как важнейшие природные элементы, символизирующие жизнь, энергию, внутренний психический материал человека, являются мощными энергетическими субстанциями. Взаимодействие с песком и водой оказывает стабилизирующее, гармонизирующее воздействие на эмоциональное самочувствие ребенка, да и взрослого тоже. Все мы помним то удовольствие и расслабление, которое получали от игр с песком на берегу моря, реки или озера. Играя с песком в кабинете психолога, ребенок получает возможность воссоздать это чувство в безопасной, поддерживающей атмосфере доверия. На этом фоне создается уникальная возможность для развития психики ребенка.

Песочная терапия использовалась нами не только для психотерапевтических, но и для психодиагностических целей. Дав инструкцию, психолог сопровождает ребенка в его путешествии во внутренний мир, не вмешиваясь и доверяя происходящему процессу. Наблюдая построение первой песочницы, психолог получает представление о содержании переживаний ребенка: есть ли тревожность, неуверенность или ребенок быстро осваивается в настоящей ситуации и смело вступает во взаимодействие с новыми объектами; есть ли страхи и как он с ними обращается – закапывает пугающие фигурки или начинает разыгрывать сценки из их «жизни»; какие близкие отношения отражаются в игре на песке – ссоры, конфликты, выяснения отношений между игрушками или мирная игра, взаимопомощь и поддержка. Отдельное внимание обращается на символику выбираемых фигурок с точки зрения глубинной психологии.

Игра ребенка на песке позволяет определить уровень его развития, перенести стандартные диагностические методики на песок, чтобы снять эмоциональное напряжение у ребенка в ситуации обследования, а также изучить особенности поведения ребенка в свободной игре.

Уже на 1-м сеансе такой диагностической работы с ребенком можно узнать очень многое о своем пациенте:

♦ развитие мелкой моторики по тому, как ребенок выбирает игрушки (например, ловко, уверенно или роняет их, не может поставить одну деталь на другую);

♦ уровень развития познавательного интереса (рассматривает игрушки, расспрашивает о них, делится впечатлениями);

♦ общую осведомленность (как много предметов из набора игрушек ему незнакомы);

♦ сформированность понятий и умение обобщать (игрушки на полках разложены по темам);

♦ такие личностные характеристики, как темперамент, тревожность, уверенность в себе, агрессивность, сформированность коммуникативных навыков в общении со взрослым, общее эмоциональное состояние.

В течение сеанса, пока ребенок строит свою историю, рисунок на песке, можно выяснить:

♦ уровень развития речи (звукопроизношение, грамматический строй речи, лексику), если построение композиции сопровождается рассказом;

♦ уровень развития игровой деятельности (игрушки просто набросаны в песочнице, присутствует простой сюжет или развитие сюжета);

♦ эмоциональное развитие (как выражает эмоции, их адекватность ситуации, устойчивость);

♦ стиль близких отношений (диалоги между героями);

♦ уровень развития таких психических процессов, как произвольная и непроизвольная память («Где стояли игрушки? Возьми такие-то игрушки» и т. п.), восприятие формы, цвета, размера («возьми», «покажи», «назови», «разложи по размеру» и т. п.);

♦ устойчивость и распределение внимания, работоспособность;

♦ воображение (сказочный сюжет, его развитие, разнообразие героев и т. п.). В конце сеанса:

♦ уровень развития воли и целеустремленности (способен ли убрать игрушки по местам, довести начатое дело до конца);

♦ уровень развития памяти (где какая игрушка была) и внимания;

♦ сформированность обобщений (способность быстро находить подходящую полку для каждой игрушки), сообразительность;

♦ уровень сформированности коммуникативных навыков, стиль общения со сверстниками – на групповых (2–4 человека) сеансах.

В коррекционно-развивающей и образовательной работе, в отличие от занятий за столом, в песочнице создается акцент на тактильную чувствительность, «мануальный» интеллект ребенка. Ребенок не только строит на песке домики, горы, реки и выставляет необходимые фигуры, но и проговаривает, побуждаемый взрослым, звуки, слоги, слова, называет фигуры, цифры, сравнивает, обобщает и т. п. – на песке можно не только нарисовать букву, цифру, слог, слово, геометрическую фигуру, но и вылепить их, если песок влажный. У детей с проблемами в развитии таким образом можно повысить мотивацию к знаниям, добиться более интенсивного и гармоничного развития познавательных процессов, тактильно-кинестетической чувствительности и мелкой моторики, что в свою очередь стимулирует развитие речи ребенка.

КОСТЯ, 5 лет (иногородний пациент) – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на выраженное отставание в развитии, особенно речи, проблемы в общении, неловкость движений рук, неумение прыгать, спускаться по лестнице, кивать головой.

Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности, протекавшей без патологии. Роды стремительные, крик сразу, но негромкий. К груди приложен в первые сутки. До 10 мес. развивался нормально, затем мама заметила отставание. Наблюдался по поводу ПЭП, но ходил в обычный садик, затем в логопедический. Состояние ухудшилось 2 года назад, когда мальчик полностью «ушел в себя». Мама оставила работу и всецело занялась сыном, оформили инвалидность, начали посещать реабилитационный центр по месту жительства. Диагноз направляющего учреждения: РДА. Назначен рисполепт.

Обследования: МРТ (в возрасте 4 лет) – на серии МР-томограмм боковые желудочки мозга обычных размеров и конфигурации. III и IV желудочки не изменены, отмечается расширение большой цистерны до 1,1 × 1,2 × 1,0 см, остальные базальные цистерны не изменены. Хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Субарахноидальные конвекситальные пространства локально неравномерно расширены, преимущественно в области лобных и теменных долей. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены обычно. Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено. Заключение: МР-картина арахноидальных изменений ликворокистозного характера.

На ЭЭГ, сделанной в ИМЧ РАН в возрасте 5 лет перед 1-м курсом ТКМП, обнаружено: амплитуда и регулярность ЭЭГ в целом умеренно снижены – диффузно регистрируется слабая полиморфная активность в пределах 20–40 мкВ, при кратковременном закрывании глаз в затылочных областях появляются группы деформированных альфа– и тета-волн частотой в диапазоне 6–9 Гц, амплитудой до 40–60 мкВ. При фотостимуляции при повторном предъявлении пробы отмечено незначительное диффузное повышение доли регулярных форм активности, усвоения ритма мельканий не отмечено. Данные ЭЭГ свидетельствуют о наличии недостаточно сформированной возрастной структуры биоритмов за счет отсутствия теменно-затылочного фокуса основного (альфа) ритма. Имеет место неустойчивость функционального состояния коры больших полушарий за счет нестабильности внутри– и межцентральных связей, повышения десинхронизирующих (активирующих) влияний на кору со стороны неспецифических структур ствола мозга. Реактивность корковых нейронов на сенсорные нагрузки снижена. В покое и при фотостимуляции на безартефактных участках записи генерализованные пароксизмальные формы активности, безусловные эпизнаки не выявлены.

При психологическом тестировании перед 1-м курсом ТКМП отмечается: контактность ребенка ситуативная, поведение в ситуации обследования указывает на аутистическую симптоматику. Предъявляемые задания начинает выполнять, но почти сразу отказывается. На вербальные инструкции не реагирует. Темп работы низкий, работоспособность низкая. Волевая сфера не сформирована. Мелкая моторика развита недостаточно. Восприятие: цвет – основные цвета зрительно соотносит, дифференцирует, по слову не находит, не называет; форма – дифференцирует, зрительное соотнесение есть, фигуры не называет, по слову не находит; размер – дифференцирует, знает понятия «большой – маленький». Пирамидку начинает собирать верно, потом отказывается от задания. Внимание неустойчивое, объем и концентрация внимания низкие. Мышление: сравнение («найти такой же») не выполнил (не понял задание?); классификация («разложить по группам») – задание не выполняет;анализ-синтез – разрезные объемные картинки из 5 частей («кошка») не собирает. Может показать расположение отдельных частей тела. Логический кубик: представлено зрительное соотнесение, начинает собирать верно, потом отказывается от задания. Речь: во время обследования не разговаривает. На вербальные инструкции не реагирует. Эмоционально-личностные особенности: нарушение эмоцио нально-волевой сферы. Общий эмоциональный фон положительный.

Заключение: уровень развития ВПФ снижен. Базовые функции (ощущение, восприятие) развиты на достаточном для коррекционной работы уровне. Нарушение эмоционально-волевой сферы, коммуникативных навыков.

1-й курс ТКМП проведен в возрасте 5 лет, состоял из 5 сеансов по 20 мин каждый, интервал между сеансами 1 неделя. Некоторые сеансы ТКМП проводились в сочетании с коррекционно-развивающими занятиями. После курса рекомендована фармакотерапия: пантогам, витамины В6, Е, РР, глицерофосфат кальция, церебролизин.

В таблицах приведены описания особенностей занятий с ребенком по ходу курса ТКМП. Первое из них состоялось после 2-го сеанса:

Мальчик на занятии активен, сразу начал выполнять задания, смеется, выражает большую заинтересованность в пособиях. Были отказы от работы (в основном от плоскопечатных материалов): вставал, пытался уйти, но возвращался, заинтересовавшись новым заданием.

Следующее занятие состоялось через неделю после 3-го сеанса:

Психолог в динамике наблюдения по ходу курса ТКМП отмечает повышение функции внимания, его концентрации и объема. Взгляд ребенка более внимательный, он уже прислушивается, следит за выполнением задания. Более живо реагирует на обращение, понимает инструкции (хотя не всегда реагирует на них). Повысилось желание тактильного контакта: может взять руку, чтобы взрослый доделал за него задание, при просьбе психолога сказать это словами тут же отдергивает руку. Зрительно соотносит по форме, может дополнить изображение деталью при наличии примера (кубики выстраивали сверху на картинке с изображением), но не всегда выполняет. Может начать баловаться, симулировать неумение, незнание, при этом смеется и заглядывает в глаза взрослому.

Еще через неделю после 4-го сеанса внимание достаточно сосредоточенное, ребенок отвлекается редко (см. табл.).

С интересом относится ко всем заданиям, заглядывает в ящик с пособиями. Отказов от работы больше нет, если задание надоедает, начинает играть, но от работы не отказывается. Прислушивается к инструкции, помощь принимает, иногда может изменить стереотип действия в аналогичном задании (если перед этим выполняли подобное вместе со взрослым).

На занятии после окончания 1-го курса ТКМП выраженной утомляемости нет. Мальчик начал хитрить, капризничать, безапелляционно требовать песок. При этом есть возможность «договориться» – «сначала занимаемся, потом песок» – при постоянном напоминании этой «договоренности». В таком случае задания выполняет, но с большим количеством протестов.

Как мы видим из протокола, к игре с песком Костя отнесся с большим энтузиазмом, настаивал на работе с ним (это оказалось одним из изменений в его личностном развитии после первого курса ТКМП – ранее мальчик не обращал на песок ни малейшего внимания, хотя поднос всегда находился рядом с ним на занятиях). С самого начала он погрузился в работу именно с песком – расчищал дно, собирал песок в холмы, засыпал дно песком обратно. Затем он выбрал одну из машинок и начал методично закапывать ее в песок и доставать обратно – этот вид манипуляций с песком и предметами достаточно часто встречается у детей с аутистическими нарушениями. Он внимательно прислушивался к комментариям специалиста его действий, однако поведенчески никак на них не реагировал.

В первую встречу наблюдалось лучшее установление контакта со взрослым, достаточно устойчивое внимание к происходящему, лучшая способность к концентрации внимания на происходящих событиях. Во время следующих двух встреч характер манипуляций Кости с песком не претерпел видимых изменений, однако прослеживалась значимая динамика в отношениях со специалистом. Мальчик постепенно начал чаще обращать внимание на его присутствие, внимательно слушать то, что он говорит, и следить за действиями взрослого, а не прислушиваться, якобы «не обращая внимания» на него, как было ранее. На третьей встрече он начал активно взаимодействовать с психологом, несколько раз обращался к нему с помощью слоговых вокализаций, начали появляться эмоциональные всплески при взаимодействии с песком (вскрикивал, смеялся, стучал ладонями по песку).

Одним из значимых изменений, произошедшим при игре с песком в ходе 3-го сеанса, стало обращение нашего пациента к игрушкам, олицетворяющим людей. Фигурка мальчика стояла на столе психолога отдельно от остальных, когда он обратил на нее внимание. После простых манипуляций с ней и комментариев взрослого («Это мальчик, он здесь стоит. Ты увидел мальчика»), ребенка начал методично, круговыми движениями руки расчищать круг в центре песочницы, проявляя яркие эмоции. Круг символизирует целостность, центр подноса с песком – символ внутреннего Я, Самости, а также актуального состояния человека. Это может показывать, насколько важным опытом стало для Кости обращение к фигурке человека, мальчика, напоминающего его самого. Это может быть значимо как для формирования навыков общения, так и для становления его самосознания. Песочница в данном случае могла выступать в какой-то степени как «посредник» между внешним событием и внутренним миром ребенка, смягчая новое впечатление, новый опыт, помогая его интериоризировать, перевести во внутренний план и давая поддержку и защиту в эмоционально-сложной для ребенка ситуации.

Параллельно отметим то, что близкие наблюдали по ходу курса в более привычных условиях (в гостях у бабушки). После 2-го сеанса 1-го курса мальчик стал активнее, перестал спать днем. Через 3 дня решили снизить дозу рисполепта. Мальчик стал по-другому просить то, что хочет, – «вымогать» молча со слезой в глазах. Стал реагировать на телевизор: переключаться со своих занятий на рекламу (любую), начал смотреть мультфильм «Ну, погоди». В целом дома отмечают, что ребенок более радостный, чаще смеется. После 3-го сеанса 1-го курса стал более адекватен в своем поведении, научился «дудеть» в трубку. Стал смотреть любые мультики внимательно. Детей боится, избегает, но на детской площадке начал без поддержки ходить по поребрику, помощь мамы отвергает, хочет сам. После 4-го сеанса стал играть с мамой в прятки, в брызги – с визгом, смехом. Учитывая позитивные изменения в поведении ребенка, мама приняла решение отменить рисполепт. Мальчик научился бросать мяч рукой в определенном направлении. В маршрутке начал обращать внимание на предметы и явления внешнего мира (если увидел рекламу еды, говорит «нямням»). После 5-го сеанса начал «бегать» пальчиками по столу. Играет с мозаикой. Мама отмечает более естественные («человеческие») движения сына. За прошедшую неделю он сам научился «нырять» в ванну. Перестал избегать детей на горке, уже не уходит, но контакт с ними не инициирует. После курса впервые начал смотреть в окно подолгу, увидел собаку, сказал «ав» и показал на нее. Начал звать маму, стал более требователен в своих просьбах, избирателен. Начал танцевать дома, научился отвинчивать пробки от бутылок. Рисполепт больше не принимает, только валериану.

Дома после окончания 1-го курса ТКМП в течение последующих месяцев домашние отмечают: мальчик уже все слышит, все понимает, быстрее реагирует на просьбы. Начал постоянно смотреть рекламу по TV. Постоянно бормочет что-то на своем языке. Показывает на картинках, где что находится, разбирается в еде – выбирает, что нравится, больше пробует новое. Не боится больше города. С туалетом справляется без напоминаний. Если настоять, может сказать «пить», «чипсы». На празднике, посвященном Новому году, «уловил» связь между выступлением на утреннике и получением подарка от Деда Мороза и сплясал вместе с другими детьми под елкой.

Через 3 мес. проведен 2-й курс ТКМП из 6 сеансов по 20 мин, интервал между сеансами 5–7 дней. По результатам психологического обследования за прошедший период времени базовый уровень развития остается принципиально тем же. Логопед-дефектолог в своем заключении перед началом отмечает следующее: развитие коммуникативных функций – контакт пассивный, поверхностный Познавательный интерес очень слабый, не более 2 мин. Работоспособность низкая, мальчик быстро утомляется. Поведение близко к полевому. Внимание рассеянное, трудно удержать. Счет прямой до 5. Подвижность артикуляционного аппарата характеризуется вялостью. Звукопроизношение нарушено. Понимание речи ситуативное. Словарь: несколько слов. Фонематический слух: нет реакции на речь нового взрослого. Мелкая моторика вялая (карандаш держит кулаком). Общая моторика неловкая. Конструктивный праксис и гнозис: задания не выполнил. Дополнительные особенности: стереотипные движения руками перед глазами. Заключение: нарушение коммуникативной функции.

После 2-го сеанса 2-го курса ТКМП проведено контрольное коррекционно-развивающее занятие:

Мальчик более сосредоточен, осмысленно выполняет некоторые условия заданий. Повысилась концентрация внимания. Легче привлечь его внимание к заданию. Мальчик стремится к тактильному контакту, взгляд его более целенаправлен, осмысленен. Большинство заданий выполняет вместе со взрослым.

По ходу 2-го курса ТКМП в домашних условиях близкие отмечают: после 2-го сеанса мальчик стал больше двигаться, любит кататься на горке. Дома выполняет все просьбы и команды. Дольше находится в обществе родственников, реже убегает от них к себе. Все рассматривает, действия его более осмысленные, он более настойчив в своих намерениях.

После 3-го сеанса появилась мама, которая оставляла сына у бабушки на 2 недели, говорит о сыне словами «я в шоке»: мальчик соображает легко, появилась пластичность поведения (понимает, где что можно). Все быстрее понимает и реагирует на обращения, начал понимать, что значит «потом», мультики смотрит уже по 15–20 мин с наушниками. После 4-го сеанса был возбужден, вскрикивал часто. Появился кивок головой при согласии – как ответ на вопрос, больше вокализаций.

В последующие месяцы после 2-го курса мальчик научился прыгать, перестал ходить «за ручку». Бытовых проблем дома больше нет: все делает сам – берет, что нужно ему. Регулярно занимается в реабилитационном центре по месту жительства, эффективно работает со специалистами несколько часов. Сам уже инициирует контакт с детьми, гуляет с ними, катается на горке и играет в воде. Начал больше танцевать и петь.

3-й курс ТКМП проведен через 4 мес., состоял из 6 сеансов по 20 мин, интервал между сеансами 5–7 дней. Перед началом курса психолог отмечает в динамике наблюдения: мальчик начал чаще реагировать на обращение к нему постороннего взрослого. Может иногда применить волевое усилие. Восприятие: смог собрать пособия по размеру. В целом наблюдается повышение концентрации внимания, заинтересованности в окружающем мире, более непосредственный контакт со взрослым. Логопеддефектолог при осмотре также отмечает небольшие позитивные изменения: появился непродолжительный зрительный контакт. Восприятие (цвет, форма, размер): мальчик хорошо знает зеленый, желтый цвета, величину не показал, пазлы узнает. Мелкая моторика остается вялой, но мальчик начал держать карандаш, кисточку. Общая моторика: ребенок научился подпрыгивать.

Психолог, который продолжил занятия с Костей на песке, за это время также отмечает, что мальчик стал больше общаться с другими детьми, бегать с ними, играть, танцевать, мог начать ревновать к другому ребенку. Начал активнее выражать эмоции, приглашать других поиграть или посмотреть на игру, осмысленно манипулирует близкими взрослыми, более внимательно и заинтересованно относиться к окружающему миру, контакт со взрослым стал более непосредственным.

При очередной серии игры с песком по ходу 3-го курса ТКМП игрушками мальчик интересовался мало, в большей степени был настроен на контакт со взрослым, старался привлечь его к игре. Костя вступал в активное общение с психологом, брал за руку, подводил к подносу с песком, настаивал на совместной игре или присутствии взрослого непосредственно рядом с песочницей. В дальнейшем, при выборе игрушек, также настаивал на присутствии взрослого, внимательно слушал его слова, реагировал на них. На последней встрече взаимодействие Кости с песком и игрушками все больше напоминало сюжетную игру: он выбрал вертолет и пальму, играл с ними в песочнице, и было видно, что это не простые манипуляции предметами, а существует внутренний план этой игры, сюжет. Таким образом, в работе с мальчиком постепенно мы пришли от погруженности в себя и игнорирования окружающего мира к зарождающимся навыкам общения, взаимодействия, просыпающемуся интересу, вниманию к другим людям и событиям вокруг себя. Благодаря игре с песком этот переход стал глубоким, с одной стороны, и мягким, защищенным, нетравмирующим – с другой.

По ходу 3-го курса ТКМП близкие отмечают: мальчик гуляет уже сам на улице подолгу, с детьми не заговаривает, но стремится к ним. Стал ревновать бабушку к внучке, больше вредничает по этому поводу. Радость выражает активно. Очень внимательно стал рассматривать книги, рекламу. После 3-го сеанса стал лазать на турник, уже не боится. Есть навязчивые движения – потирание пальцев. На прогулках активен, контактен. Стал «приглашать» домочадцев в игру: посмотреть на то, как он играет. К концу курса чаще проявляет свое «Я»: «Не хочу, не буду».

В последующий период времени после окончания 3-го курса ТКМП дома отмечают: постоянно улучшается понимание обращенной речи, навыков поведения и самообслуживания. Мальчик ходит подолгу, плавает, ныряет, катается с горок. Из лекарств принимает фенибут.

4-й курс ТКМП проведен через 4 мес., состоял из 7 сеансов по 20 мин каждый, интервал между ними 3–5 дней. К концу курса логопед-дефектолог отмечает в динамике наблюдения позитивные сдвиги: зрительный контакт все более продолжительный, мальчик начал проявлять положительные эмоции при контакте с посторонним взрослым. Познавательный интерес: появился интерес к картинкам, игрушкам, пособиям (особенно к тем, с которыми у мальчик получается выполнить задание). Работоспособность: ребенок стал более усидчивый, может работать над знакомым заданием более продолжительное время, но к новым заданиям быстро теряет интерес и перестает его выполнять. Поведение: сохраняются элементы полевого поведения, но практически нет проявлений агрессии, мальчик дома стал выполнять несложные поручения, подчиняться правилам поведения на улице и в общественных местах. Мальчик дольше удерживает внимание на знакомых заданиях, но отвлекается, легко переключается. Устойчивость внимания зависит от сложности и новизны материала, наблюдается тенденция к снижению показателей внимания к концу занятия. Восприятие (цвет, форма, размер): дифференцирует и соотносит только основные цвета, геометрические фигуры, контрастные предметы по величине. Подвижность артикуляционного аппарата: ребенок начал после уговоров повторять движения языком, при этом в зеркало не смотрит, быстро теряет интерес. Общее звучание речи: увеличилось количество звукокомплексов. Понимание речи расширилось, но ограничено ситуацией. Словарь: есть только звукокомплексы, имитация слов звуками с сохранением интонационного рисунка слова. Фонематический слух: мальчик стал хорошо реагировать на обращенную речь своих близких, но на речь посторонних людей реакция отсутствует. Мелкая моторика: стал хорошо держать карандаш, нравится, когда его рукой пишут цифры или буквы. Конструктивный праксис и гнозис: выполняет только очень простые задания. Дополнительные особенности: стереотипные движения сохраняются в момент ощущения ребенком дискомфорта.

По ходу курса дома понимает близких «с полуслова», появился интерес к технике, стал долго рассматривать прочитанную книгу, участвовал в новогоднем празднике. Ребенок более контактен, реже «уходит в себя, быстрее можно достать оттуда». Чаще сидит со всеми за столом. Перестал навязчиво закрывать везде двери. Начал ходить по лестнице через пролет (не приставным шагом). Начал понимать, когда ругают, закрывается рукой. К концу 4-го курса пытается помогать по дому: вытирать пыль, пылесосить, убирать со стола (хотя может поставить тарелку с едой в раковину). В магазине сам выбирает нужные продукты. Сам себя уже может чем-то занять (катает машины с пассажирами).

Заметки на полях: Что могли бы сказать родители, если бы сразу ориентиром стала только речь: «А у нас ничего не меняется! Когда же он заговорит?» Работа с нарушением коммуникативных функций при аутизме – трудный и тяжелый процесс. Во всем мире на это отведены годы кропотливой, утомительной работы. Речь не развивается, потому что у ребенка нет в ней нужды – он «сам по себе». Иногда специалисты спорят с нами: «Почему вы считаете, что ребенок не понимает речи, может, он на нее просто не реагирует?» Судя по общему уровню развития и характеру поведения, мы к истине ближе. Если бы ребенок понимал, что происходит вокруг него, чего от него хотят взрослые, ему было бы значительно проще «доносить» до них свои просьбы (показать, чего он хочет – пирожное или мороженое). Но многие из этих детей только хнычут или проявляют агрессию из-за того, что взрослые их не понимают. Как только этот барьер с помощью ТКМП преодолевается, жизнь для таких детей становится понятней, доступней, радостней.

НАТАША, 6 лет – обратились в ИМЧ РАН с жалобами на отставание в развитии речи, проблемы общения с детьми, со знакомыми людьми. Девочка боится громкого шума (мясорубки, дрели, аттракционов).

Из анамнеза: ребенок от 4-й беременности с угрозой прерывания на 7-м мес. Роды 2-е, срочные, длительность родов 6 ч, первый крик сразу, масса тела при рождении 3000 г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, девочка приложена у груди на 2-е сутки. Выявлена внутриутробная (цитомегаловирусная) инфекция. Выписана из роддома на 10-е сутки. Раннее психомоторное развитие: держит голову с 1 мес., сидит с 8 мес., начала ползать в 10 мес., ходит с 15 мес., гулит с 3 мес., стала понимать обращенную речь с 6 мес., первые слова с 8 мес., фразовая речь с 2 лет, реагировала на имя до 2,5 лет. После 2 лет начался регресс речевых функций. В 2 года прошли лечение у остеопата, было повышение речевой активности. В 2 года 3 мес. отмечена внезапная установочная кривошея влево, прошли лечение массажем.

В возрасте 3 лет проконсультирована в Педиатрической академии, диагноз: задержка речевого развития. Лечение: фенибут, кортексин, пантогам, церебрум композитум. С 6,5 лет начала посещать коррекционную группу логопедического ДОУ.

Обследования: на ЭЭГ в возрасте 3 лет умеренные диффузные изменения сочетанного генеза с преобладанием органического. Задержка созревания возрастного ритма. Раздражение коры. Эпи– и очаговых изменений нет. МРТ в возрасте 3 лет: объемные образования и зоны измененной интенсивности сигнала не выявлены. Хиазмально-селлярная область без особенностей. Гиппокампы симметричны, без патологических изменений. Боковые желудочки незначительно расширены. Срединные структуры не смещены. Выявлены кистовидные расширения субарахноидального пространства в лобных и заднетеменных областях, углубление борозд обеих затылочных долей. Миндалины мозжечка обычно расположены.

На ЭЭГ в возрасте 5 лет 9 мес.: электрогенез головного мозга соответствует возрасту. Умеренные изменения биоэлектрической активности мозга с ирритацией нейронов коры в теменно-затылочных отделах. Очаговых и пароксизмальных изменений не выявлено. НСГ: незначительное расширение боковых желудочков. Кистовидное расширение субарахноидальных пространств (лобные, заднетеменные области, углубление борозд обоих затылочных долей).

Заключение невролога ИМЧ РАН: ЗПР на резидуально-органическом фоне, нарушения коммуникативных навыков.

1-й курс ТКМП проведен в возрасте 6 лет 1 мес., состоял из 4 сеансов по 20 мин, в режиме 1 раз в неделю. После курса назначены: фенибут, лецитин, магне В6, затем пикамилон, элькар.

В заключении психолога перед 1-м курсом ТКМП отмечено: в контакт девочка вступает с большим трудом, молчит, не отвечает на вопросы, при этом смотрит в глаза, может улыбаться. Со слов мамы, дома ребенок ведет себя как обычные дети, разговаривает, играет. Поведение в ситуации обследования достаточно адекватное. К концу обследования ответила на несколько вопросов, улыбалась. Темп работы средний, работоспособность средняя. Ведущий тип мотивации игровой, интерес к заданиям устойчивый. Сформированность волевой сферы на среднем уровне, при затруднениях задание доводит до конца при наличии интереса к нему. Восприятие развито достаточно: цвет – соотносит с образцом, правильно находит по слову взрослого основные цвета; форма – находит все основные фигуры, при вкладывании фигур в форму использует зрительное соотнесение. Мелкая моторика развита на среднем уровне: карандаш держит правильно, рисует предметы, называет их. Внимание устойчиво, есть незначительные трудности распределения внимания. Память: не назвала ни одной картинки, но, скорее всего из-за коммуникативных проблем. Со слов мамы, дома хорошо ориентируется в быту, запоминает стихи и рассказы. Мышление: анализ-синтез (разрезные картинки) – собирает из 6 частей с помощью взрослого. Обобщения (основные) сформированы, но «3-й лишний» не выделяет даже на контрастном материале. Причинно-следственные связи (последовательные картинки) не устанавливает на серии из 3 картинок, но при проговаривании взрослым сюжета картинки выкладывает правильно. Логика: при стимулировании внимания устанавливает закономерности по 1 признаку на матрице 2 × 3. Таким образом, мышление наглядно-действенное и наглядно-образное, наглядно-логическое не сформировано. Девочка считает и пересчитывает в пределах 10, показывает на пальцах количество, знает буквы (с 2 лет), но в слоги не складывает. Эмоционально-личностные особенности: крайне застенчива, требуется время для адаптации к новой ситуации и людям (со слов мамы, обычно дома рисует картинки с острыми линиями, на рисунках все плачут, даже воздушный шар).

Актуальный уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Отмечается отставание в формировании мыслительных операций, в развитии коммуникативных навыков (аутистическая симптоматика?).

Логопед-дефектолог перед 1-м курсом описывает сходную картину. Развитие коммуникативных функций: контакт пассивный, девочка не отказывается от контакта при выполнении некоторых заданий. Познавательный интерес снижен, но к игровым моментам, игрушкам проявляет интерес. Работоспособность: девочка усидчива, но работает на занятии неравномерно. Поведение: есть элементы полевого. Память: зрительная преобладает над слуховой. Имеет место недостаточная способность к распределению внимания. Восприятие (цвет, форма, размер) по возрасту. Уровень представлений об окружающем мире низкий. Счет: прямой счет до 12, количество определяет в пределах 5. Подвижность артикуляционного аппарата: без особенностей. Звукопроизношение: нет звука [л]. Общее звучание речи малоэмоциональное. Понимание речи ближе к ситуативному. Словарь ниже возрастного уровня. Слоговая структура речи: есть нарушения. Фонематический слух: девочка может на слух соединить звуки в слог (со слов матери), на занятии обследовать не удалось. Грамматический строй речи: простая фраза (со слов матери), на занятии обследовать не удалось. Связная речь: на занятии обследовать не удалось. Мелкая моторика недостаточно ловкая. Общая моторика: по возрасту. Конструктивный праксис и гнозис чуть ниже возрастной нормы. Дополнительные особенности: при обследовании постоянно следит за реакцией матери. Заключение: ОНР III уровня речевого развития на фоне нарушения коммуникативной функции.

По ходу 1-го курса, учитывая особенности нарушений коммуникативных функций, эмоционально-волевой сферы, были дополнительно проведены игры с песком. Эмоции Наташи были бедны, выражала она их скупо. При положительных эмоциях на ее лице можно было увидеть улыбку, но при возникновении отрицательных переживаний (неуверенность, непонимание, иногда – испуг, настороженность при посторонних звуках за дверями кабинета) девочка как будто замирала, стояла неподвижно с широко открытыми глазами, никак не реагируя на обращенные к ней слова. Через какое-то время, когда неприятные эмоции уменьшались, она возвращалась к своему первоначальному занятию. Наташа почти не говорила со специалистом, иногда можно было получить тихий односложный ответ, общалась в основном с помощью жестов, при этом контакт глаз поддерживался почти постоянно.

В начале игры с песком Наташа долго, около 10 мин, молча стояла перед игрушками и рассматривала их, не прикасаясь. К песочнице подошла только после того, как до песка дотронулся психолог и показал, что им тоже можно играть – пересыпать, собирать в горки, расчищать дно (сразу отметим, что после начала игры ребенка психолог к подносу с песком больше не прикасался). После этого она стала переносить некоторые игрушки в песочницу и тут же убирать их, а чуть позже – закапывать в песок.

Первыми игрушками, которые взяла в руки Наташа, оказались змея, варан и динозавр. Их она убирала из подноса сразу же, как только они касались песка. Возможно, пугающие и символизирующие агрессию животные были еще слишком эмоционально насыщены для Наташи, чтобы она могла оставить их в подносе с песком, олицетворяющем ее внутренний мир. Если же помнить, что они также символизируют глубинную, инстинктивную энергию, не всегда приятную и принимаемую даже взрослым, становится понятна неготовность и нежелание ребенка со сложной психопатологией обращаться к этим аспектам своего внутреннего мира. Слабое Эго далеко не всегда может воспринять и переработать материал бессознательного, что отчасти видно также в нежелании прикасаться к песку как к материалу психического мира.

Затем Наташа начала собирать различных животных и предметы – лошадь, осла, акулу, динозавра, кота, елку, машину – и разыгрывать ролевые сценки в песочнице и иногда закапывать и раскапывать фигурки, не открывая при этом дно подноса. Важно отметить, что при работе с маленькими детьми и с детьми постарше, но с нарушенным развитием, часто возникает игра с предметами в песочнице, которая так естественна для детей. В этом случае мы также можем говорить не о классическом юнгианском подходе, а фактически об игровой терапии с использованием подноса с песком. При такой игре мы наблюдаем, как развивается сюжет, возникают ли конфликты между персонажами, как в целом строится общение между ними, и получаем ценную информацию о жизни и общении ребенка. Важно обратить внимание на конечную композицию, в которой оставил фигурки ребенок. Как в классическом подходе, так и при игровом варианте терапии ребенок не убирает за собой игрушки после игры – это является работой терапевта.

Наблюдая игру в песочнице, можно было сделать вывод о наличии у девочки страхов, агрессивных инстинктивных эмоций и их подавлении; попытке сдерживать себя и подавлять запрещаемые, «нежелательные» эмоции. Такая ситуация достаточно часто складывается при повышенном контроле за ребенком со стороны близких взрослых, высоком уровне запретов и требовании соответствовать социальным нормам и часто приводит к усугублению эмоциональных проблем ребенка, имеющего и без того непростой личностный склад.

В начале курса ТКМП дома у девочки отмечался всплеск прироста агрессивности (царапалась) и аутоагрессии, через неделю он прошел. К концу курса она стала вступать в разговор с соседями, отвечать на их вопросы. В отсроченный период времени после 1-го курса ТКМП стала очень внимательно смотреть мульфильмы и постоянно комментировать, кто что там делает. С детьми контакт без перемен, но она меньше ссорится с мамой. В целом девочка стала более спокойной, внимательной, агрессия проявляется в легкой степени, реже навязчивые движения (ковыряет ногти).

Через 2,5 мес. проведен 2-й курс ТКМП из 7 сеансов по 20 мин по схеме 1 раз в неделю (возраст девочки 6 лет 4 мес.). В начале 2-го курса логопед отмечает следующие позитивные изменения: девочка стала немного быстрее на занятиях вступать в контакт с посторонним взрослым. Наметилось небольшое улучшение слуховой памяти. Девочка начала повторять упражнения по постановке звуков. Увеличился активный словарь. Связная речь: начала отвечать на вопросы по тексту. Может нарисовать картинки по содержанию рассказа. Рисует много, но рисунки типичны для детей более младшего возраста. Дополнительные особенности: стала заниматься с логопедом в отсутствие матери. Заключение: ОНР III уровня речевого развития на фоне нарушения коммуникативной функции.

Психолог в своем заключении перед 2-м курсом отмечает следующие особенности. Контактность хорошая, поведение в ситуации обследования адекватное (но иногда девочка «замирает», перестает отвечать на вопросы). Мышление: анализ-синтез – средний уровень развития, есть неравномерность развития (разрезные объемные картинки – только из 5 элементов, мягкие пазлы из 9 элементов – собирает с незначительной помощью, разрезные квадраты простые – собирает верно, кубики из 4 частей – быстро собирает картинку, перед этим увиденную в собранном виде, новую – затрудняется, детали находит самостоятельно, собирает вместе со взрослым). Причинно-следственные связи (последовательность картинок): последовательность из 4 элементов не видит, но складывает рядом пары картинок, близкие по последовательности развития событий. Эмоционально-личностные особенности: сохраняется аутистическая симптоматика. Эмоциональная экспрессия бедная, при положительных эмоциях – улыбка, смех, при отрицательных – девочка «замирает» с широко открытыми глазами, становится неподвижной, на слова не реагирует. Заключение: уровень развития ВПФ ниже возрастной нормы (мышление – уровень развития сниженный, неравномерный). Сохраняется нарушение коммуникативных функций, эмоциональной сферы.

С целью их коррекции ТКМП были вновь дополнены игрой с песком. Контакт с уже знакомой песочницей произошел быстрее, Наташа сразу выбрала игрушки и стала ими играть в песке. В этот раз первыми оказались лев и динозавр, символизирующие сильные инстинктивные энергии и при этом напоминающие об их опасности и неуправляемости, неприрученности. Работа на этой сессии отличалась тем, что девочка стала тщательно расчищать дно в песочнице и сосредоточивать всех выбранных животных вокруг этого «пятачка». Среди животных, кроме уже названных, были также жираф, тигр, семейство свиней, лошадь, змея и кошка. Некоторых из них она закапывала, раскапывала, вдавливала в песок. Мы можем предположить, что во внутреннем мире Наташи произошли важные изменения. Возможно, снизился страх перед его глубиной и появилась готовность в нее заглянуть. Тут же мы наблюдаем внутреннюю «проработку» страхов путем закапывания и раскапывания фигурок.

Изменения отмечали и родители девочки (мама как-то признавалась: «Наш дом закрыт от всех, мы отгородились…»). Наташа стала очень внимательно наблюдать за другими людьми, комментировать их действия. В какой-то момент внутренняя агрессивность перестала подавляться внутри нее, начала проявляться вовне, по отношению к окружающим и к себе. Этот факт, вызывающий тревогу у родителей, на самом деле достаточно закономерен – подавляемые негативные эмоции действуют разрушающе на психику человека, тем более маленького ребенка. При обращении к глубоким структурам психики часто происходит их высвобождение, и в это время важно научить ребенка проявлять негативные эмоции правильно, чтобы они стали освобождающими, а не разрушающими, то есть фактически адаптировать проявление эмоций к окружающей действительности.

В середине 2-го курса ТКМП дома отмечают, что девочка перестала здороваться и прощаться в садике, возобновились навязчивые действия (часто моет руки, переодевает трусики после каждого посещения туалета).

В отсроченный период после 2-го курса появилась развернутая речь при общении с узким кругом близких людей, предложения более длинные, девочка может даже составить рассказ о ком-то из своих близких, хотя окончания еще путает. В саду перешла в новую группу, со слов мамы, над дочкой надо «стоять», чтобы она что-то делала, индивидуально занимается лучше. В новой группе сада начала снова грызть и снимать ногти, на нервной почве был даже стеноз гортани. Начали готовиться к школе, но контакта с учителем у девочки нет, мама в связи с этими проблемами планирует оставить на какое-то время работу. Девочка начала контактировать с детьми на подготовительных занятиях в школе, но контакт с детьми избирательный, на уроках девочка ведет себя отстраненно, усилились навязчивые движения. Снова перестала здороваться с соседями по дому.

3-й курс ТКМП начат через полгода в возрасте 6 лет 11 мес., состоял из 7 сеансов по 20 мин, в режиме 1 раз в неделю.

В заключении психолога перед 3-й курсом отмечены «откаты» по некоторым психологическим параметрам. В контакт девочка снова входит с трудом, постепенно. В ситуации обследования может не реагировать на инструкцию, прекращает действие в самом начале или в середине; стала сама выполнять задания только во второй половине обследования. При затруднениях теряется, снова перестает выполнять задание. Сходная картина и при тестировании мыслительных операций: исключение («4-й лишний») – не выделяет; классификация, обобщение («разложить по группам») – не дифференцирует «фрукты – овощи», «домашние и дикие животные»; анализсинтез (разрезные объемные картинки из 5 элементов) – собирает самостоятельно (+), пазлы из 6 – самостоятельно; разрезные квадраты простые – собирает верно, сложные – с помощью и внешним контролем; (кубики из 4 частей) – собирает самостоятельно (+), из 9 – с помощью взрослого (+). Причинно-следственные связи (последовательность картинок): видит простую последовательность событий (с ошибками), сюжетную из 4 частей – не видит. Эмоционально-личностные особенности: аутистическая симптоматика усилилась. Эмоциональная экспрессия бедная, при положительных эмоциях – улыбка, смех, при отрицательных девочка «замирает» с широко открытыми глазами, становится неподвижной, на слова психолога не реагирует. Заключение: положительная динамика развития мыслительных функций (анализ-синтез). Сохраняются нарушения коммуникативной и эмоционально-волевой сфер.

В динамике наблюдения логопед-дефектолог по ходу 3-го курса отмечает сдвиги в развитии коммуникативных функций: девочка стала проявлять интерес к контакту, появился более продолжительный зрительный контакт. Невербальная память и внимание соответствуют возрасту. Элементарные математические представления: девочка быстро запоминает таблицу сложения, но есть трудности с вычитанием. Звукопроизношение: норма. Девочка раскладывает сюжетные картинки в соответствии с содержанием, но не оречевляет действия. Фонематический слух: начала показывать картинки на первую букву в слове. Связная речь: девочка показывает персонажи по вопросам к тексту, может нарисовать картинки по содержанию рассказа. Мелкая моторика: нажим карандаша слабый, линии еле заметны.

Учитывая волнообразную динамику коммуникативных функций и эмоционально-волевой сферы, в комплекс коррекционных мероприятий было включено занятие с использованием элементов арт-терапии. Интерес у девочки вызвали восковые мелки, в меньшей степени – краски. Заинтересованность выражалась во внимательном их рассматривании, но в руки девочка ничего не брала. С интересом, улыбкой наблюдала за рисованием взрослого, но сама делать это боялась. Наибольший интерес вызвало изображение ее самой («нарисую тебя») и жирная штриховка по бумаге. При прекращении взрослым активного рисования девочка продемонстрировала некоторое беспокойство и стала проситься выйти из кабинета, показывая рукой на двери, а затем взяла за руку психолога и потянула его к дверям. Психолог классифицирует это как более яркое проявление эмоций, чем обычно, вплоть до инициирования тактильного контакта при необходимости дать информацию постороннему взрослому.

Во время игры с песком в первом подносе этого нового цикла Наташа вновь начала с диких животных, на этот раз с тигров. Можно увидеть важность этой символической темы для девочки в повторяющемся выборе в первую очередь животных – динозавров, львов, тигров, олицетворяющих сильную, неуправляемую инстинктивную энергию к которой она постоянно обращается. Однако в этом подносе уже появились люди – индейцы, военные и другие человечки из коллекции, а также машины как сугубо человеческое средство передвижения (рис. 5.90). В этом можно увидеть возрастающую обращенность Наташи к людям, общению, появление интереса к этой стороне жизни.

Также важно отметить, что при игре в подносе с песком были хорошо видны ее живые, положительные эмоции, улыбка. Наташа стала ожидать, требовать поддержки, внимания, заинтересованности взрослого в ее игре, стала призывать присутствующего специалиста обратиться к ее подносу с песком.

Из последующих подносов с песком полностью исчезли агрессивные игрушки, их заменили достаточно мирные животные (свиньи, улитки, лягушки, зайцы, олень, черепахи), а также человечки. Однажды, в четвертом подносе с песком, чуть было не появился «монстр», похожий на паука, но девочка его сразу убрала (безусловно, важным и требующим отдельного внимания здесь остается то, что она все-таки обратилась к этой игрушке, но по каким-то причинам он не подошел к ее «песочному миру»). Также Наташа начала активно взаимодействовать с песком – строить из него башенки, холмы. Во время игры пропала настороженность к случайным посторонним звукам из-за дверей кабинета, девочка стала чаще улыбаться, инициировать невербальный контакт с психологом, показывала ему все игрушки, перед тем как поставить их в песочницу.

По этим изменениям, происходящим в игре с песком, мы можем предположить снижение тревоги, страхов у нашей маленькой пациентки, более уверенное обращение к своему внутреннему миру, более быструю адаптацию к фрустрирующим ситуациям. Внутренняя агрессивность Наташи нашла свой выход и существенно снизилась, у нее появились возможности для более легкого установления контакта с другим человеком.

К концу 3-го курса дома отмечают, что дочь реже стала менять трусы после туалета, но ногти еще грызет. Периодически возобновляются страхи при хождении в туалет (требует включить свет, оставить открытой дверь). При этом в детском саду сама попросила воспитателей дать стихотворение для выступления на утреннике.

Заметки на полях: Описанный случай далеко не единственный, когда проблемы развития и социальной адаптации ребенка представляют собой запутанный клубок, когда торчат разноцветные нитки и непонятно, за какой хвостик ухватить, чтобы его распутать, а не затянуть. С одной стороны, отставание в развитии высших психических функций не слишком глубокое, с другой стороны, видно, что эмоциональные проблемы ребенка, особенно в новой среде, могут негативно влиять на результаты текущей деятельности, вынуждая эксперта к более низкой оценке возможностей ребенка. Шаг вперед на одном этапе сменяется двумя шагами назад на другом. С одной стороны, процесс развития явно движется вперед, с другой – эмоциональная «цена» за это движения оказывается выше допустимой. Но без движения вперед шансов «догнать» своих сверстников практически нет.

Возраст имеет значение (заключение)

Дети группы риска в процессе онтогенеза, несмотря на резервы естественного роста и огромные компенсаторные возможности мозга, при освоении возрастных нагрузок имеют исходно ряд ограничений. Первые (качественные) проявляются в виде незрелости или повреждения отдельных мозговых структур, нарушений их взаимодействия. Вторые (количественные) выступают в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности при усвоении различных нагрузок (физических, интеллектуальных, эмоциональных, вербальных и невербальных и т. п.).

Из этого следует, что эффективный прогноз успешности адаптации к нагрузкам недостаточно строить только на основе психологического анализа степени сформированности основных параметров ВПФ и речи по сравнению с возрастными нормами. Для детей группы риска необходимо учитывать также степень морфофункциональной зрелости мозга (оцениваемой по степени сформированности возрастной структуры биоритмов), работоспособности ЦНС при длительных нагрузках.

Данные проведенных нами лонгитюдных исследований (у одних и тех же детей в разном возрасте) показали, что незрелый тип корковой ритмики имеет высокий риск сохранения данной незрелости и на более поздних этапах онтогенеза. Более высокая распространенность данного типа ЭЭГ у детей нарушениями развития ВПФ и речи дает основания строить вероятностный прогноз возможных ограничений формирования когнитивной и эмоционально-волевой сфер у детей группы риска на ранних этапах онтогенеза, когда пластичность мозга и компенсаторные возможности ЦНС выше. Это, в свою очередь, позволяет планировать превентивные мероприятия по динамическому наблюдению или коррекции возможных нарушений формирования ВПФ и речи с целью минимизации негативного влияния перинатального поражения ЦНС на обучаемость и социальную адаптацию детей группы риска.

Данные о количественных ограничениях переносимости возрастных нагрузок получены нами в исследованиях церебрального кровотока у детей группы риска, для которых типичны нарушения динамической стороны психической деятельности (повышенная утомляемость, сниженная работоспособность), особенно при продолжительной деятельности. Одним из физиологических компонентов данного феномена является сосудистая неполноценность преимущественно вбассейне позвоночных артерий, ограничения гемодинамического резерва за счет снижения реактивности сосудов при нагрузках, нередко скрытые до начала систематических учебных нагрузок.

Возможность проведения физиологического скрининга данных параметров в раннем возрасте у детей группы риска позволяет принять адекватные меры для уменьшения последствий гипоксически-ишемического поражения нервной системы перинатального генеза за счет своевременных коррекционных мероприятий. Целью их является повышение работоспособности с соответствующим повышением объема переносимых нагрузок и снижением физиологической цены деятельности для ребенка группы риска.

Рекомендуемые программы коррекции нарушений развития ВПФ и речи в дошкольном и школьном возрасте, раз работанные в ИМЧ РАН, ориентированы на минимизацию последствий перинатальной патологии, выявленной в результате комплексного обследования детей. Они впервые построены на соответствии коррекционных мероприятий особенностям структуры психологического дефекта у детей с нарушениями развития ВПФ и речи, включая определение ведущего (первичного) дефекта (патенты РФ 2002, 2005, 2010 гг.). Реализация коррекционных воздействий основана на данных нейропсихологии о локализации ВПФ и речи у взрослых и нейрофизиологических данных о функциональной роли различных областей коры больших полушарий в организации когнитивной деятельности.

Определены области на поверхности головы (проекции отделов коры больших полушарий), воздействие на которые оказывает системный эффект в отношении формирования и организации психической деятельности ребенка. Получены психологические эффекты стимулирования импрессивной и экспрессивной речи у дошкольников с последующим повышением ее качества (понимания и построения сложных лексико-грамматических конструкций, наращивания пассивного и активного словаря, ускорения перехода пассивного словарного запаса в активный и т. п.), а также повышения качества чтения и письменной речи у школьников.

Как известно, в реальности речевые нарушения часто соседствуют с расторможенным поведением, гипервозбудимостью, гиперактивностью, хо тя термин «гиперактивность» для отстающих детей представляется не вполне соответствующим внутреннему содержанию процесса. Ближе к действительности считаем точку зрения И. А. Аршавского (1982) на повышенную возбудимость как на признак физиологической незрелости. Расширительное толкование столь популярного в настоящее время диагноза, как «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ), по отношению к детям с отставанием в развитии не слишком продуктивно, поскольку при внешнем сходстве многих признаков поведения этиология и патогенез данных явлений представляются отличными от СДВГ у интеллектуально достаточных детей.

При ТКМП определенной локализации можно получить эффект повышения регулирующей функции речи взрослого на поведение ребенка (расторможенное, неадекватное, полевое), в том числе за счет расширения/ появления ее понимания. Более того, полученные нами в результате применения ТКМП сведения дают основания предполагать, что именно таким образом, организующим хаотичную деятельность ребенка, ТКМП в определенной проекции способствует формированию функции внимания на ранних этапах онтогенеза (через инструкцию взрослого: «посмотри на это…», «подойди…», «возьми» и т. п.). Это может происходить до момента формирования произвольности данной функции на более поздних этапах онтогенеза (в младшем школьном возрасте) в связи с созреванием лобных отделов коры, которым, безусловно, принадлежит ведущая роль в этом процессе.

Данная особенность прослеживается и у детей с нарушениями коммуникативных функций, даже таких тяжелых ее форм, как ранний детский аутизм (РДА). Последнее обстоятельство позволяет предполагать, что одним из механизмов нарушения коммуникативных функций при РДА является непонимание обращенной речи. В пользу данного утверждения свидетельствуют полученные нами при аутистической симптоматике данные о быстром (с первых сеансов) повышении после ТКМП способности к пониманию речи взрослого (появление реакции на обращение, инструкции во время коррекционно-развивающих занятий), повышению адекватности поведения с уменьшением элементов полевого поведения. Как закономерное следствие – постепенное расширение в последующем диапазона коммуникации, повышение способности к обучению, облегчение процесса социализации (интеграции) детей на более ранних этапах онтогенеза, когда эффективность воздействия более высокая, чем в позднем возрасте.

Данный вывод нередко является предметом дискуссии: «А может, ребенок просто не хочет слушать, не обращает внимание, а на самом деле все понимает, только не реагирует!» Аутизм аутизму рознь. С трудом можно себе представить, что ребенок годами (!!!) не обращает внимание на свое имя, не владеет навыками самообслуживания, не обучается, а сидит на диване много месяцев подряд и «гудит» или качается по многу часов подряд. И больше – ничего, то есть совсем ничего. Теоретически можно допустить, что он сначала скрывает свои способности, а потом вдруг вскрывает их и раз – «смог пилотировать самолет» (была публикация в СМИ о таком продвинутом аутисте в Великобритании). Но это «вдруг» предполагает, что он все же как-то развивался – по внутреннему ли побуждению, или под влиянием своей семьи (недаром в специальной литературе употребляют термин «искаженное» развитие, но все же развитие).

Что дает ТКМП при работе с аутистами? В первую очередь, это появление возможности вступить в эффективный обучающий контакт между ребенком и взрослым (родителем, психологом, педагогом). У детей с РДА положительные изменения могут быть первоначально видны только в пределах привычной обстановки. Цитирую родителей: «Впервые вечером в машине ответил на вопрос “Ты устал?” – “Да”»; «Впервые в тот же день сам сходил в туалет (воспользовался унитазом самостоятельно при закрытой двери)»; «Через 2 дня перестали закрывать холодильник на замок, так как ребенок открывает дверцу и берет только то, что хочет съесть («обычно открывал холодильник и сбрасывал с полок все подряд»); «Начал откликаться на просьбы и команды не с 10-го раза, а после 2–3 обращений»; «Перестала убегать на улице во время прогулки» и т. п.

Эффекты первых сеансов могут быть локальными, то есть касаться только частной проблемы, указанной выше, или вызывать системную реакцию в отношении целого ряда психических функций. Это зависит от исходного уровня развития ребенка, компенсаторных возможностей его мозга, особенностей развивающей среды (что видно из приведенных ниже клинических примеров).

Так, если ребенку 8–9 лет, а он не вступает в контакт даже с членами семьи, ест с ложки, ходит в памперсе, нигде не обучается, только сидит или ходит, совершая стереотипные действия, то наши возможности в данной ситуации весьма ограничены. В частности, на 1-ый курс нам может «светить» только освобождение от памперсов, поскольку совершить скачок к мыслительным процессам, не пройдя стадию формирования гигиенических навыков, довольно проблематично. Если же нашему пациенту 3–4 года и, как хорошо известно психологам и логопедам, сензитивный период развития речи еще не так далек, то наши шансы на успех значимо возрастают. Еще лучше, если речевая продукция представлена хотя бы эхолалиями. Как показывает многолетняя практика, в этих случаях есть из чего «лепить» обращенную речь от первого лица.

Каков диапазон изменений в поведении и речевой активности ребенка с аутистической симптоматикой после курса ТКМП и в отсроченной перспективе?

Если речь идет о РДА, то это преимущественно динамика в отношении понимания речи и – как следствие – повышение эффективности обучения. С одним и тем же педагогом (психологом) или нескольким постоянными специалистами ребенок:

♦ допускает тактильный и более продолжительный зрительный контакт во время занятия;

♦ демонстрирует снижение агрессивных и аутоагрессивных реакций, стереотипий, эхолалий;

♦ быстрее выполняет команды во время занятия, ищет новых заданий (заглядывает в ящик с дидактическими пособиями), но предпочитает объемный материал, работа с плоскопечатным материалом (картинками) начинается позднее и через «не хочу»;

♦ может проявить волевое усилие при завершении работы в заданном объеме, даже если задание для ребенка неинтересное.

В домашних условиях ребенок с РДА (цитирую родителей): «Начинает поддаваться уговорам, когда нет возможности выполнить его просьбы немедленно»; «Перестает устраивать истерики, если в магазине не покупают выбранную игрушку, шоколад…»; «Может посидеть в машине без DVD»; «Разрешает стричь волосы и ногти днем, а не во время сна, как обычно» и т. п.

Из этого в ближайшем будущем проистекает возможность попасть в детсад в коррекционную группу или даже в логопедическую, и тогда уже под чутким руководством специалистов, имеющих опыт работы с такими детьми, двигаться дальше.

В чем трудность работы с детьми с РДА, точнее, с их родителями на данном этапе? Нарушение коммуникативных функций, то есть базовой социальной потребности, стимулирующей речевую инициативу, приводит к тому (мы уже говорили об этом), что положительные сдвиги у аутистов идут в отношении качества импрессивной речи, понимания контекста и оттенков обращенной к ним речи. Собственная речевая активность, особенно при первом обращении к нам в возрасте 5–6 лет, когда нет даже лепетных слов (есть только крики и завывания), остается на уровне, близком к нулю. Нередко это дезориентирует родителей («А зачем учить, если не говорит?») и даже специалистов («Он у вас дебил, что я его буду проверять?»). Как ни удивительно, но их можно научить даже читать и писать, а это уже кое-что. Если что-то «позарез» нужно, то ребенок может и попросить.

Бывают случаи, когда 1-й курс даже в маленьком возрасте (3–4 года) проходит «по нулям». Первое время мы даже рекомендовали родителям, если не будет отсроченного эффекта в течение 1–1,5 мес., более не тратить время на повторные курсы. Однако и у таких «тормозных» пациентов процесс все же идет. Такие дети, конечно, сохраняют свои особенности и в более позднем возрасте (внутренние страхи, тревога и опасения контактов с внешним миром), наша задача – повысить возможности их социализации, интеграции в детский, а позднее во взрослый коллектив, если нет реальной возможности полностью избежать контактов в обществе (а ее, конечно, нет).

Катамнез у наших пациентов в целом благоприятный (особенно, если аутистическая симптоматика идет как компонент в структуре ЗПР, а не как основной диагноз – РДА): индивидуальное обучение в коррекционной школе, речевой школе, даже массовой, если родители и педагоги не опустили руки. Ирония судьбы: двое наших первых пациентов в прошлом году (им сейчас 12–13 лет) проходили обследование у психиатров, которые вели их с раннего возраста с диагнозом РДА, подтвержденным и в Москве, и даже за рубежом. Каков их вердикт? «У аутистов такой выход не бывает, значит, мы ошиблись с первичным диагнозом». Почти цитата из письма «К ученому соседу» А. П. Чехова: «Этого не может быть, потому что не может быть никогда».

Мы довольно часто слышим от родителей, что специалисты разного профиля настоятельно советуют «не тратить деньги попусту, сдать ребенка в интернат и пр.». Иногда такие исходы неизбежны, но, пока у нас есть шанс помочь детям и родителям, мы должны его реализовать. На сегодняшний день у нас под наблюдением около 50 детей с РДА, и попадают они к нам не по направлению учреждений, их приводят в основном наши же пациенты, которым мы помогли. Этот путь оказался более коротким, чем контакты с официальными учреждениями.

В отношении медикаментозной коррекции поведения надо отметить, что практически по ходу 1-го курса ТКМП или после него наши пациенты постепенно перестают принимать нейролептики (рисполепт, не улептил), поскольку в них отпадает необходимость: дети более контактны, адекватны, управляемы. Снижение дозы нейролептиков, «придавливающих» не только патологические реакции, но и снижающих уровень бодрствования в целом, постепенно высвобождает внутренние ресурсы ребенка, активирует его компенсаторные возможности. Лишь двое из наших пациентов перешли с постоянного на сезонный прием препаратов – в период весенне-осеннего обострения, когда дети становятся снова эмоционально нестабильными, проявляют агрессию к близким, а также реакции аутоагрессии.

Каков предел наших возможностей? Родители обычно так формулируют свой запрос: «Как рано нужно начинать и как долго нужно делать ТКМП?» Пока еще трудно его обозначить точным сроком. Если речь идет об РДА, то здесь есть свои возрастные особенности. Связано это, как нам кажется, с тем, что онтогенез в подавляющем большинстве случаев (если не брать в расчет случаи с потерей слуха, зрения и другие сенсорные дефекты) связан с обучением через речь взрослого. И если у аутиста базовая потребность в человеческом контакте снижена («нарушение коммуникативных функций»), то чем дальше от сензитивного периода развития речи, тем меньше вероятность успеха.

В 5–6 лет еще возможно «развернуть» ребенка к эффективному взаимодействию сначала с близкими, а затем и с узким кругом посторонних людей. Но в 8–10 лет, особенно если ребенок и дома никак не проявляет своих познавательных потребностей и навыков: не рисует, не поет, не пользуется компьютером, у него не сформированы бытовые и гигиенические навыки, нет систематического обучения, – вероятность появления позитивных сдвигов в тех пределах, о которых упоминалось выше, минимальная. Времени на то, чтобы перевести эти изменения даже в разряд умеренных положительных, нужно несравнимо больше, а родительские силы к этому возрасту уже на исходе.

Еще один вопрос, который часто задают и родители, и специалисты: «А он (она) перестанет быть аутистом? Ну хоть когда-нибудь?» На этот вопрос ответ скорее отрицательный, чем положительный. Характеристики поведения, речи, предпочтения в деятельности все равно имеют свои особенности, но проявляются, безусловно, в менее вычурном, более социально приемлемом виде.

Если мы сравниваем их сегодняшних с тем, какими они к нам пришли, то, как говорят сами родители, «это небо и земля»: с ребенком можно ездить в общественном транспорте, брать с собой в турпоездки, с ним можно «договориться» в спорных ситуациях (он становится более послушным в хорошем смысле этого слова), он дольше и охотнее занимается. Но! Любая медико-педагогическая комиссия сравнивает его с возрастной нормой и почти всегда – не в его пользу. И это тоже реалии нашей жизни.

Избирательность социальных контактов остается, в ситуации «оценки» дети «считывают» отношение к себе и ведут себя соответственно: «как вы к нам, так и мы к вам» – ничего никому не скажу!

Если сравнивать со сроками известных методов лечения и немедикаментозной коррекции (это месяцы, а то и годы) – то, можно сказать, результаты ТКМП появляются почти стремительно – после 1–2 сеансов, то есть через 20–40 мин воздействия в дошкольном возрасте. Это не рекламное преувеличение, это следствие комплексного подхода с использованием знаний психологов и логопедов, помноженных на возможности физиологических методов коррекции.

В любом случае при использовании ТКМП речь идет о системных поведенческих эффектах, а не об отдельных изменениях первоэлементов сложных психических функций. Более того, динамика развития психологических изменений по ходу курса лечения в сжатом виде отражает последовательность естественных этапов онтогенеза. Так, если первое воздействие приходится на возраст 7–8 лет в случае ребенка, который может ходить, но ему не под силу не только речь, но и простейшие перцептивные дифференцировки и даже бытовые и гигиенические навыки, то путь к вершинам все равно пойдет не скачком на ближнюю возрастную ступень, а «снизу вверх» (как обозначал этот путь Л. С. Выготский). Сначала время уйдет не на формирование тех процессов, сензитивный период которых еще близок (мыслительные процессы в предшкольный период), а на то, что должно располагаться внизу пирамиды психической деятельности, как нулевой цикл любого строительства: умение пить, есть, проситься в туалет. Так что одним из первых достижений при таком исходном уровне развития ребенка будет избавление от памперсов. И только потом он постепенно научается составлять маленькие пирамидки по цвету, форме и размеру, уставая даже от такой деятельности через 5–10 мин. Энергетический дефицит – один из самых значимых маркеров деятельности детей с нарушениями развития, описываемый дефектологами и психологами. Овладение словом как необходимым инструментом для познавательной деятельности и жизни в социуме остается для таких тяжелых случаев пока в пессимистической сфере недостижимого. Поезд ушел: давно миновали сензитивные периоды развития основных психических процессов и главного из них – речевого.

Как видно из представленных данных, программы коррекции нарушений развития ВПФ и речи в дошкольном возрасте имеют ряд особенностей. В процессе лечения с использованием метода транскраниальных микрополяризаций (ТКМП) учитываются не частные (парциальные) знаки – клинические (неврологические) и электрофизиологические (ЭЭГ), которые, кстати сказать, у отстающих детей могут и не иметь значимых нарушений и, кроме того, могут существенно не изменяться в ходе лечебно-коррекционных мероприятий, несмотря на явные сдвиги в психическом развитии ребенка. Составление упомянутых программ коррекции происходит с опорой на психологические закономерности развития ребенка, с учетом специфики сензитивных периодов формирования отдельных психических процессов.

Именно это мы наблюдали на примерах детей, у которых к началу обучения в школе, когда по возрасту надо бы уже стимулировать мыслительные процессы, еще не сформированы гигиенические навыки. Когда нам удается достичь этой низшей ступени, которая в процессе нормального онтогенеза формируется «сама собой», далее следует процесс овладения элементарными перцептивными операциями, ускорить который и «перескочить» к более сложным психическим процессам пока нереально. Либо объем повреждения мозга пре– или перинатального характера был столь велик, что никакие ТКМП отдельных областей коры больших полушарий не могут пока его минимизировать, либо поздний возраст первичного обращения при ТКМП не оставляет надежды «догнать» сверстников, обогнавших аутсайдера на много кругов: имеющиеся врожденные программы тех или иных поведенческих актов либо не подлежат «починке», либо дорога к ним уже «заросла» – варианты могут быть разные.

Достоин обсуждения еще один аспект обсуждаемой проблемы. Специалистам, работающим с отстающими детьми, хорошо известна еще одна их отличительная способность – низкий энергетический потенциал. Они быстро устают даже от небольшой нагрузки. Это обстоятельство ограничивает успешность «ускорения» психических процессов даже в тех случаях, когда сама обучаемость, способность к получению новых знаний и умений растет, тогда как низкая работоспособность сокращает время эффективного обучения и соответственно уменьшает объем усвоенной информации.

Полученные нами в ходе лечебных воздействий ТКМП данные об особенностях межполушарных отношений у детей группы риска как одной из естественных моделей изучения мозговых механизмов отклонений в формировании ВПФ и речи в онтогенезе указывают на доминантную роль левого полушария в реализации стимулирующей функции ТКМП в отношении большинства психических процессов, так или иначе связанных с речью, безотносительно право– или леворукости – проблемы, еще занимающей много места в литературе по межполушарной асимметрии (Леутин, Николаева, 2005). С нашей точки зрения, мнение некоторых авторов, применяющих ТКМП в работе с детьми, о ведущей роли в коррекционном процессе субдоминантного полушария (как правило, правого) может быть оспорено (Шелякин, Пономаренко, 2006; Пинчук, 2007). Основанием для этого мы считаем также известные литературные данные о ведущей роли левого полушария в формировании речевых функций у правшей и левшей, о большей уязвимости левого полушария при повреждении нервной системы в перинатальный период развития ребенка. Возможно, схема межполушарных отношений в данном контексте реализуется по принципу «часть – целое»: кора левого полушарие контролирует реализацию программ психической деятельности и правой, и левой половин мозга, а правое – только одной половины.

В связи с обсуждением механизмов влияния ТКМП на психическую деятельность отстающего ребенка хочется выделить не только речевую, интеллектуальную, но и эмоциональную сферу. Эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассивность, индифферентность в проявлении эмоций, негативные тенденции (агрессия, аутоагрессия, неадекватность проявлений чувств) – явления, нередкие у детей с нарушениями психического развития. Уже отмечалось, что на первых этапах применения ТКМП, наряду со специфическими изменениями ВПФ и речи, наблюдалась общая тенденция к росту общей познавательной активности ребенка, сопровождающаяся оживлением интеллектуальных эмоций (удивления, радости познания), просодических компонентов речи (появление голосовых модуляций, повышение громкости голоса и т. п.), мимики и пантомимики. При нарушениях коммуникативных функций спектр позитивных изменений в эмоциональной сфере включал в себя появление потребности в тактильном контакте (объятия и поцелуи с мамой), сопереживании (слезы или смех на соответствующие ситуации в мультфильмах, кино), появление синего и зеленого, красного цветов в рисунках на смену черному и коричневому и др.

Таким образом, эффект от применения ТКМП развивается системно, в том числе благодаря сохранившимся неповрежденным структурам и связям, а также новым, сформировавшимся компенсаторным образом, функциональным системам и связям, почву для которых создает высокая пластичность детского мозга. Наличие заложенных в мозгу ребенка программ поведения – как элементарных, инстинктивных, связанных с удовлетворением биологических потребностей, так и более сложных – сохраняет почву для возможного постепенного восстановления с возрастом поврежденных функций (Симерницкая, 1985).

Сохранность того или иного количества интегрирующих связей мозга позволяет в последующем осуществлять постепенную перестройку сложной структуры психической деятельности ребенка, когда перемены под влиянием ТКМП затрагивают многие взаимосвязанные психические процессы, когда движение одного из них тянет за собой движение других. Это позволяет отслеживать дальнейшее развитие психических процессов и речи ребенка после курса ТКМП, поскольку механизм действия данной процедуры достаточно глубок и связан с устойчивым повышением функциональной активности нервных клеток и связей между ними, ускорением морфофункционального созревания ЦНС.

При выборе областей воздействия речь идет не только о том, в какой области коры локализуется та или иная функция (как «жесткое» звено системы – см.: Бехтерева, 1974), но и о том, через какой вход можно войти в нужную систему, чтобы либо «заставить» ее вспомнить свою роль, либо «научить» ее этой роли, связав с сохранными «гибкими» звеньями системы. Характер и выраженность наруше ний психических процессов, так же как и возможности их коррекции, варьируют в очень значительных пределах даже при одинаковых по характеру, объему и локализации поражениях головного мозга в детском возрасте, в том числе за счет индивидуальных различий в компенсаторных возможностях, уровне пластичности мозга, а также особенностей развивающей внешней среды. Возможно, это одна из причин широкой распределенности зон мозга, так или иначе связанных с реализацией речевых функций во взрослом состоянии, когда первичное «жесткое» звено постепенно «обрастает» огромным количеством гибких звеньев, отражающих богатство индивидуального опыта человека (Медведев и др., 2003; Бехтерева, 2007). Это может являться одной из причин большого разнообразия афазий у взрослых при выпадении речевой функции вследствие травм, сосудистых нарушений и т. п.

Скорость развертывания эффектов ТКМП в отношении импрессивной (интуитивной) речи дает основания подтвердить, что значительная часть процессов понимания языка является врожденной. Пре– и перинатальные факторы повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза, возможно, нарушают целостность самой «жесткой» структуры или создают препятствия на пути к ней. Пластичность человеческого мозга (особенно детского) позволяет за счет формирования новых связей взамен поврежденных компенсировать образовавшийся дефект, пополнить за счет внешнего опыта создавшийся функциональный дефицит, постоянно обогащая его в процессе индивидуального развития

Если брать научный, теоретический аспект работы с микрополяризациями, нужно отметить следующее. Современный инструментарий изучения мозга, подразнив исследователей богатством мозаики перестроек биоэлектрической активности мозга, продолжает сохранять диалектическую пропасть между тонкостью организации психической деятельности и трудноуловимостью соответствующих изменений материального субстрата, «порождающего» эту тонкость. Методы изучения мозговых механизмов обеспечения психических процессов, радикально изменившись в технологическом плане, продолжают сохранять близость полученных с их помощью данных скорее к «коррелятам», чем к «кодам». Мы видим, с одной стороны, чрезвычайно усложнившуюся систему регистрации и обработки данных о деятельности мозга, а с другой стороны – разбиение, разделение реальных сложных явлений психической деятельности до уровня элементарных действий: нажимать или не нажимать кнопку в ответ на тот или иной стимул, реагировать ли на те или иные сочетания отдельных букв и т. п. Это и понятно, поскольку сложно определить, с каким психическим актом мы будем связывать наблюдаемые при этом перестройки в работе мозга, будь то компоненты вызванных потенциалов, изменения процессов метаболизма и др.

Очевидно, что сложившийся приоритет аналитического пути изучения мозговых основ психической деятельности, если сделать его эксклюзивным, обеспечит долгий процесс «составления лошади из ста зайцев», как гласит одна поговорка, поскольку в реальном психическом акте весьма условно можно выделить «чистые» элементарные процессы: перцептивные, мнестические и т. п. И наоборот, по совокупности физиологических перестроек довольно сложно определить тот психической процесс, к которому эти перестройки относятся, что еще раз напоминает нам о коррелятах, а не о механизмах.

Потому использование в качестве инструмента «синтетического» подхода метода ТКМП представляется перспективным и в научном, теоретическом плане. Механизмы формирования поляризационной доминанты, близость их к механизмам памяти делают ТКМП многообещающим методом исследования мозговых механизмов целостных актов психической деятельности в ходе лечебного процесса у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы. Тонкий физиологический инструмент, которым является ТКМП, как оказалось, не только высокоэффективен в отношении ускорения развития задержанных ВПФ и речи, но и выполняет функцию психодиагностики, позволяя уточнить пределы зоны ближайшего развития отстающего ребенка и построить прогноз соотношений актуальных и латентных знаний. Уже на первых сеансах ТКМП выделяются дети с более благоприятным прогнозом, имеющие значительную зону ближайшего развития: они начинают «слету» схватывать любую подсказку (слово, жест, взгляд). При узкой зоне ближайшего развития ребенок постепенно проходит один за другим этапы ее освоения: от полного игнорирования подсказок и помощи на первых сеансах к эффективному использованию их к концу курса. Метод оказывается незаменим при дифференциальной диагностике, когда неконтактность ребенка при первой встрече и полевое поведение вынуждают специалистов первоначально ориентироваться в заключении только на рассказы родителей. Последующая «понятливость» позволяет получить доступ к хранилищу знаний и умений.

Использование данного метода при работе с детьми с нарушениями развития ВПФ и речи формирует особое направление в психофизиологии. Это связано с получением возможности за короткое время – в течение несколько дней и недель – наблюдать развертывание имеющихся онтогенетических программ поведения, которые по причинам перинатальной патологии оказываются поврежденными, несформированными, задержанными. С помощью указанного инструмента оказалось возможным положительно влиять на основные известные психологические закономерности и феномены: активацию зоны ближайшего развития, механизмы латентного научения, ведущую роль речи в формировании психики ребенка и особенностей его социализации и др.

Использование слабых параметров воздействия ТКМП, не сопровождающихся неприятными субъективными ощущениями, техническая доступность (используется типовой прибор для физиотерапии), возможность совмещать лечебную процедуру с коррекционно-развивающим занятием либо с настольной игрой, чтением книжки или просмотром мультфильма дают основания относить метод ТКМП к простым, щадящим инструментам, пригодным для использования в клинической практике (в условиях стационара и амбулаторно), что особенно важно при работе с детским контингентом.

Список литературы

Ананьева Н. И., Зуев А. И., Подтаев С. Ю. Зависимость реакций вегетативной нервной системы от частоты и локализации низкоинтенсивного импульсного электромагнитного поля при воздействии на организм человека // Физические факторы и здоровье человека: Труды V Всеросс. съезда физиотер. и курортол. и Росс. науч. форума. – М., 2002.

Аничков А. Д., Полонский Ю. З., Камбарова Д. К. Стереотаксическое наведение. – Л.: Наука, 1986. – 160 с.

Ахутина Т. В., Пылаева Н. М. Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход. СПб.: Питер. 2008. —320 с.

Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека. – Л.: Наука, 1988. – 262 с.

Бехтерева Н. П. Некоторые вопросы физиологии и структурно-функциональных отношений глубоких структур мозга человека// Нейрофизиологические основы нормальных и патологических реакций мозга человека. – Л., 1970. – С. 7–18.

Бехтерева Н. П. Некоторые принципиальные вопросы изучения нейрофизиологических основ психических явлений у человека // Глубокие структуры мозга человека в норме и патологии. – М.; Л.: Наука, 1966. – 262 с.

Бехтерева Н. П., Камбарова Д. К., Поздеев В. К. Устойчивое патологическое состояние. – Л.: Медицина, 1978– 240 с.

Бехтерева Н. П., Камбарова Д. К., Смирнов В. М. Пути и принципы использования резервных возможностей мозга в лечении заболеваний// Современные тенденции в нейрофизиологии. – Л.: Наука, 1977. – С. 27–51.

Богданов О. В. Физиологические основы восстановления функций мозга и реабилитации организма. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2000. – 59 с.

Богданов О. В., Шелякин A. M., Преображенская И. Г. Способ коррекции нервнопсихических заболеваний, сопровождающихся двигательными нарушениями: Пат. № 2122443 Рос. Федерации; зарегистр. 01.07.97.

Богданов О. В. Некоторые вопросы применения электровоздействий на современном этапе // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2001. – С. 3–5.

Боголепов Н. Н. Ультраструктура синапсов в норме и патологии. – М., 1975. – 211 с. Бородкин Ю. С., Зайцев Ю. В. Нейрохимические и функциональные основы долговременной памяти. – М., 1982. – 215 с.

Бухарцев Н. Н., Скоромец Т. А., Горелик А. Л., Нарышкин А. Г. Транскраниальная микрополяризация в лечении больных с острыми очаговыми поражениями головного мозга // Тезисы конференции «VII Поленовские чтения» / Под ред. проф. В. П. Берснева. – СПб., Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. – С. 394.

Бухарцев Н. Н., Скоромец Т. А., Нарышкин А. Г.. Комплексное лечение острых очаговых геморрагических невоспалительных поражений головного мозга // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии / Сб. науч. трудов, посв. 80-летнему юбилею Э. С. Темирова. – Ростов-на-Дону, 2008. – С. 214–216.

Вартанян Г. А. Возможные механизмы реализации управляющих влияний на процессы памяти // Механизмы модуляции памяти. – Л.: Наука, 1976. – С. 91–93.

Вартанян Г. А. Проблемы управления памятью в эксперименте // Физиология человека. – 1977. – № 5. – С. 589–795.

Вартанян Г. А. Исследования молекулярных механизмов памяти // Вестник. АМН СССР. – 1979. – № 8. – С. 19–27.

Вартанян Г. А. Корковая модель позиционной асимметрии и возможности управления устойчивым патологическим состоянием // Теоретические основы патологических состояний. – Л.: Наука, 1980. – 218 с.

Вартанян Г. А, Варлинская Е. И., Цикунов С. Г. и др. Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы саморегуляции функций и состояний // Саморегуляция функций и состояний. – Л., 1982. – С. 37–42.

Вартанян Г. А., Гальдинов Г. В., Акимова И. М. Организация и модуляция процессов памяти. – Л.: Медицина, 1981. – 208 с.

Вартанян Г. А., Гальдинов Г. В., Репин B. C. Экспериментальные подходы к изучению механизмов управления памятью // Физиология человека., 1975. – № 6. – С. 1010–1017.

Вартанян Г. А., Клементьев Б. И. Химическая симметрия и асимметрия мозга. – Л.: Наука, 1991. – 306 с.

Вартанян Г. А., Лохов М. И., Попова Л. А. Физиологический анализ микрополяризационного воздействия на следовые процессы // Журн. высш. нервн. деят. – 1978. – Вып. 3. – С. 589–597.

Вартанян Г. А., Петров Е. С. Эмоции и поведение. – Л.: Наука, 1989. – 190 с.

Вартанян Г. А., Пирогов А. А. Механизмы памяти центральной нервной системы. – Л., 1988. – 181 с.

Введенский Н. Е. Возбуждение, торможение и наркоз. – Собр. соч. Т. 4. – Л., 1953. – С. 9–146.

Введенский Н. Е., Ухтомский А. А. Учение о координационной деятельности нервной системы. – М., 1950. – 172 с.

Выготский Л. С. Развитие высших психических функций – М.: Изд-во АПН РСФСР, 1960. – 241 с.

Выготский Л. С. Основы дефектологии. – Собр. соч. Т. 5. – М.: Педагогика, 1983. – 367 с.

Гальдинов Г. В. Поляризация как метод исследования долгосрочных следов и векторных механизмов памяти // Физиол. журн. СССР. – 1971. – № 6. – С. 784–789.

Гальдинов Г. В., Акимова И. М., Цикунов С. Г. Некоторые механизмы модуляции устойчивого патологического состояния мозга при воздействии интрацеребральной мик рополяризации // Адаптивные реакции мозга и их прогнозирование. – Л., 1978. – С. 66–73.

Гальдинов Г. В., Шандурина А. Н., Илюхина В. А. Микрополяризация мозговых структур как метод управления долгосрочной памятью при лечении хронических заболеваний нервной системы // Механизмы управления памятью. – Л., Наука, 1979. – С. 144–147.

Ганнушкина И. В. Иммунологические аспекты травмы и сосудистых поражений головного мозга. – М., 1974. – 137 с.

Герасименко Ю. П. Спинальные механизмы регуляции двигательной активности в отсутствие супраспинальных влияний: Автореф. дис. … д-ра биол. наук. – СПб., 2000. – 35 с.

Герасименко Ю. П., Макаровский А. Н. Клинические аспекты применения электровоздействий в восстановительном лечении: генерация шагательных движений при эпидуральной стимуляции спинного мозга // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб., 2001. – С. 13–14.

Гилинская Н. Ю. Физиологические основы магнитотерапии заболеваний нервной системы // Физические факторы и здоровье человека: Труды V Всеросс. съезда физиотер. и курортол. и Росс. науч. форума. – М., 2002. – С. 12–13.

Гимранов Р. Ф. Транскраниальная магнитная стимуляция. – М., 2002. – 162 с.

Гимранов Р. Ф., Еремина Е. Б. Эпилепсия и стимуляция мозга. – М., 2004. – 120 с.

Гоголицын Ю. Л., Пахомов С. В. Анализ изменений частоты разрядов нейронов мозга человека в ходе однократного выполнения психологических проб // Физиология человека. – 1984. – Т. 10. – С. 796–812.

Гончар М. А., Амелин А. В., Игнатов Ю. Д. и др. Межприступное лечение мигрени методом транскраниальной электростимуляции // Электростимуляция. – М., 2002. – С. 100–103.

Горелик А. Л. Клинико-электроэнцефалографические корреляции у больных с очаговыми поражениями головного мозга при комплексной терапии с применением транскраниальной микрополяризации (по данным пространственной синхронизации ЭЭГ): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2009. – 24 с.

Горелик А. Л., Нарышкин А. Г., Егоров А. Ю. К вопросу о системных механизмах восстановления корковых функций //Материалы Всероссийской конференции «Научное наследие акад. Л. А. Орбели. Структурные и функциональные основы эволюции функций, физиология экстремальных состояний». – 19–20 ноября 2008. – СПб.: ИЭФБ им. Сеченова РАН. – С. 34–35.

Горелик А. Л., Нарышкин А. Г., Скоромец Т. А. Десятилетний опыт применения транскраниальной микрополяризации при черепно-мозговой травме и ее последствиях // Материалы 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». – 6–10 апреля 2010. – СПб., С. 392–393.

Горелик А. Л., Нарышкин А. Г., Скоромец Т. А., Михайлов В. А., Оленяк Е. В. Первые результаты нейрофизиологического исследования влияния транскраниальной микрополяризации на пароксизмальный мозг // Материалы конгресса с международным участием «Пароксизмальный мозг: мультидисциплинарный подход к проблеме». – 19–20 декабря 2008. – СПб., С. 104–106.

Горелик А. Л., Нарышкин А. Г., Скоромец Т. А., Михайлов В. А., Оленяк Е. В. Нейрофизиологические аспекты влияния микрополяризации при посттравматической эпилепсии //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». – 22–24 апреля 2009. – СПб., С. 363.

Горелик А. Л., Нарышкин А. Г., Скоромец Т. А., Михайлов В. А., Оленяк Е. В. Новые технологии в лечении неврологических больных //Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению». – СПб., 21–22 мая 2009.

Горелик А. Л., Нарышкин А. Г., Скоромец Т. А., Михайлов В. А., Оленяк Е. В. Новые технологии в лечении эпилепсии //Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». – 29–30 сентября 2009. – СПб., С. 207–208.

Гутман А. М. Биофизика внеклеточных токов мозга. – М.: Наука. – 1980. – 184 с.

Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. – М.: Фолиант, 2004 – 304 с.

Донцова З. С. Роль фоновой активности в деятельности мозга. – М.: Медицина, 1969. – 180 с.

Егоров Ю. В., Кузнецова Г. Д. Мозг как объемный проводник. – М.: Наука. – 1976– 128 с.

Зотов Ю. В., Касумов Р. Д., Тауфик И. Очаги размозжения головного мозга. – СПб., 1996. – 256 с.

Ивонин А. А., Шуваев В. Т., Лебедев В. П. и др. Использование метода транскраниальной электростимуляции в лечении цефалгий у больных с некоторыми невротическими и неврозоподобными состояниями // Электростимуляция. – М., 2002. – С. 141–149.

Ивонин А. А., Шуваев В. Т., Лебедев В. П. и др. Транскраниальная электроаналгезия в лечении цефалгий у больных с последствиями нейроинфекций и неврозоподобными состояниями // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб., 2001. – С. 50–51.

Илюхина В. А. Нейрофизиологические корреляты поддержания и трансформации устойчивого патологического состояния головного мозга // Теоретические основы патологических состояний. – Л.: Наука, 1980. – С. 33–36.

Илюхина В. А. Селективность центральных эффектов различных видов лечебных биофизических воздействий и ароматерапии, используемых для коррекции патологических состояний человека // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб., 2001. – С. 9–10.

Илюхина В. А. Мозг человека в механизмах информационно управляющих взаимодействий организма и среды обитания. – СПб.: Изд. ИМЧ РАН, 2004. – 328 с.

Илюхина В. А., Кожушко Н. Ю., Матвеев Ю. К. и др. Транскраниальные микрополяризации в комплексном лечении темповой задержки речевого и общего психомоторного развития у детей старшего дошкольного возраста // Журнал неврол. и психиатр. им. С. С. Кор сакова. – 2004. № 11. – C. 34–41.

Илюхина В. А., Матвеев Ю. К., Чернышева Е. М. Транскраниальная микрополяризация в физиологии и клинике. – СПб.: Изд-во Института мозга человека РАН, 2006.

Илюхина В. А., Шайтор В. М., Кожушко Н. Ю. и др. Способ лечения темповой задержки нервно-психического развития у детей. – Патент РФ № 2180245. Опубл. БИ. 2002. № 7.

Иришина Ю. А., Заволоков И. Г. Лечебная транскраниальная поляризация в комплексной терапии паркинсонизма // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб., 2001. – С. 49–50.

Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия. – М.: Медицина, 1981. – 368 с.

Киселев И. М. Нейронные механизмы пластичности в гипоталамических структурах мозга и их связь с системными процессами адаптивного регулирования: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1984. – 22 с.

Кожушко Н. Ю., Понамарева Е. А., Илюхина В. А. и др. Способ лечения нарушений психического развития у детей. – Патент на изобретение № 2248227 Опубл. БИ. 2005. № 8.

Корсаков И. А. Психофизиологические характеристики восприятия при поляризации затылочной и лобной областей коры // Физиология человека. – 1986. – Т. 9. – С. 300–306.

Кропотов Ю. Д. Современная диагностика и коррекция синдрома нарушения внимания. – СПб.: ЭЛБИ, 2005. – 148 с.

Кропотов Ю. Д., Пономарев В. А., Гринь-Яценко В. А. Метод ЭЭГ – биоуправления в лечении синдрома нарушения внима ния и гиперактивности у детей // Физиол. человека. – 2001. – Т. 27. – № 4. – С. 126–135.

Кропотов Ю. Д. и др. Лечение детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью при помощи метода ЭЭГ – биологической обратной связи // Журн. неврол. и психиат. им. С. С.Корсакова. – 2002. – № 3. – С. 37–40.

Кропотов Ю. Д., Чутко Л. С., Гринь-Яценко В. А. и др. Использование транскраниальной микрополяризации и биологической обратной связи в комплексном лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб., 2001. – С. 20–21.

Кропотов Ю. Д., Чутко Л. С., Гринь-Яценко В. А. и др. Применение транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. – 2002. – Т. 102. – № 5. – С. 26–28. Крыжановский Г. Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. – М.:

Медицина. – 1980. – 359 с.

КрыжановскийГ. Н. Общая патофизиология нервной системы. – М., 1997. – 352 с.

Кузнецова Г. Д., Королева В. И. Очаги стационарного возбуждения в коре большого мозга. – М.: Наука, 1978. – 165 с.

Купалов П. С. Механизмы замыкания временной связи в норме и патологии. – М., 1978. – 262 с.

Лебедев В. П., Малыгин А. В. Неинвазивная транскраниальная электростимуляция (ТЭС) защитных (эндорфинных) механизмов мозга аппаратами «ТРАНСАИР» как эффективное средство психофизиологической реабилитации // Человек и его здоровье: VI Нац. конгр. – СПб., 2001. – С. 203.

Лебедев В. П., Ильинский О. Б., Савченко А. Б. и др. Неинвазивная транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга как активатор репарации: эксперимен тально-клинические параллели // Электростимуляция. – М., 2002. – С. 15–

23.

Лебедев В. П., Савченко А. Б., Малыгин А. В. Обоснование метода и создание аппаратуры для квазирезонансной транскраниальной электростимуляции гомеостатических механизмов мозга // Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине: Докл. I Междунар. конгр. – СПб., 1997. – С. 206–207.

Лебедев В. П. Общие вопросы и основные механизмы эффектов транскраниальной электростимуляции // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб., 2001. – С. 5–7.

Лебедев В. П., Малыгин А. В. Устройство транскраниальной электростимуляции: Свидетельство об изобретении 16826 РФ; приоритет 01.11.00.

Лебедева Н. Н., Холодов Ю. А. Влияние переменного магнитного поля на функцию слежения человека-оператора // Применение лазеров и магнитов в биологии и медицине. – Ростов н/Д, 1983. – С. 70.

Липпольд О. Транскраниальная поляризация и ее терапевтический эффект // Электронновычислительная техника в исследованиях нарушений психической деятельности человека. – М., 1971. – С. 184–188.

Ломарев М. П. Динамика функционального состояния головного мозга человека при транскраниальной электроаналгезии // Физиология человека. – 1989. – Т. 15. – № 6. – С. 24–33.

Ломарев М. П. Влияние транскраниальной поляризации на состояние супраспинальных механизмов регуляции мышечного тонуса у больных с паркинсонизмом // Физиология человека, 1996. – Т. 22. – № 2. – С. 132–133.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во МГУ, 1969. – 476 с.

Мохова Н. М. Морфологическое исследование структур головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (в эксперименте): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 1978. – 10 с.

Нарышкин А. Г. Клинические и методологические аспекты вестибулярной дерецепции как нового метода функциональной нейрохирургии (на примере цервикальной дистонии): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2006. – 43 с.

Нарышкин А. Г., Горелик А. Л., Тюлькин О. Н., Второв А. В. Новые возможности восстановительного лечения больных в вегетативном состоянии после тяжелой черепномозговой травмы // Поленовские чтения: Материалы юбил. Всеросс. науч. – практ. конф. / Под. ред. В. П. Берснева. СПб., 2006. – С. 45.

Нарышкин А. Г., Горелик А. Л., Скоромец Т. А., Бухарцев Н. Н. Комплексное лечение острых очаговых геморрагических невоспалительных поражений головного мозга // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии /Сб. научн. трудов, посв. 80-летнему юбилею Э. С. Темирова. Ростов н/Д, 2008.

Нарышкин А. Г., Горелик А. Л., Скоромец Т. А., Бухарцев Н. Н. Транскраниальная микрополяризация в лечении больных с острыми очаговыми поражениями головного мозга // 7-е Поленовские чтения: тезисы конференции / Под ред. проф. В. П. Берснева. – СПб.: «Человек и его здоровье». 2008.

Нарышкин А. Г., Горелик А. Л., Скоромец Т. А., Бухарцев Н. Н. Транскраниаль ная микрополяризация в комплексном лечении больных с острыми церебральными сосудистыми поражениями / Методические рекомендации // ГУ «СПб. НИПНИ им. В. М. Бехтерева Росздрава». – СПб., 2008. – 11 с.

Нарышкин А. Г., Шелякин А. М., Тюлькин О. Н., Горелик А. Л. Способ лечения острых очаговых поражений головного мозга: патент № 2188674. Рос. Федерация. Приоритет от 22.05.01. // Изобретения и модели. – 2002. – № 25 (2 ч.). – С. 335.

Никитин С. С., Куренков А. Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. – М.: ООО САШКО, 2003. – 374 с.

Никитин С. С., Куренков А. Л. Методические основы транскраниальной магнитной стимуляции в неврологии и психиатрии: Рук. для врача. – М.: ООО ИПЦ МАСКА. 2006. – 167 с.

Пенфилд У., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга человека. – М.: Изд-во ИЛ., 1958. – 359 с.

Пинчук Д. Ю. Клинико-физиологическое исследование направленных транскраниальных микрополяризаций у детей с дизонтогенетической патологией ЦНС: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1997. – 42 с.

Пинчук Д. Ю. Транскраниальные микрополяризации головного мозга: клиника, физиология (20-летний опыт клинического применения). – СПб., 2007. – 496 с.

Пожаров А. В. Основы взаимодействия физических полей с биологическими объектами. – Л., 1990– 80 с.

Пономаренко Г. Н., Турковский Г. Н. Биофизические основы физиотерапии. – СПб., 2003 – 153 с.

Пономаренко Г. Н. Синдромно-патогенетическая физиотерапия – стратегический путь развития в XXI веке//III Междунар. конф. по восстановительной медицине (реабилитологии). – СПб., 2000. – С. 194–195.

Пономаренко Г. Н. Электромагнитотерапия и светолечение. – СПб., 1995. – 250 с.

Пономаренко Г. Н. Физические методы лечения. – СПб., 2002. – 306 с.

Раева С. Н. Микроэлектродные исследования активности нейронов головного мозга человека. – М., 1977. – 208 с.

Ремизов А. Н. Медицинская и биологическая физика. – М., 1999. – 616 с.

Русинов В. С., Гриндель О. М., Болдырева Г. Н. и др. Биопотенциалы мозга человека. Математический анализ. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.

Русинов B. C. Доминанта. Электрофизиологическое исследование. – М., Медицина, 1969. – 232 с.

Русинов B. C. Доминанта как фактор следообразования в центральной нервной системе // Механизмы памяти. – Л., 1987. – С. 197–234.

Русинов B. C. Функциональное значение электрических процессов головного мозга. – М., 1977. – 457 с.

Русинов В. С. Электрофизиологическое исследование доминантного очага в высших отделах центральной нервной системы // Докл. на XX Междунар. конгр. физиол., М., 1956. – С. 350–354.

Русинова Е. В. Кортико-гипоталамические отношения электрической активности при двигательной поляризационной доминанте // Журн. высш. нервн. деят. – 1993. – Т.

43. – № 4. – С. 652–659.

Русинова Е. В., Русинов В. С. Спектрально-корреляционный анализ электрической активности сенсомоторной коры и внутреннего коленчатого тела при двигательной поляризационной доминанте // Журн. высш. нервн. деят. – 1992. – Т. 42. – № 2. – С. 325–333.

Семенович А. В. Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. – М.: Генезис, 2007. – 474 с.

Сировский Э. Б., Амчеславский В. Г., Куликовский В. П. и др. Механизмы развития отека мозга при нейрохирургической патологии // Вестник АМН СССР. – 1991. – № 7. – С. 7–13.

Скоромец А. А., Алиев К. Т., Бартышева Т. Т. и др. Транскраниальное электроимпульсное воздействие в неврологической клинике // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб., 2001. – С. 7–9.

Скупченко В. В. Фазотонный мозг. – Хабаровск, 1991. – 144 с.

Смирнов В. М., Бородкин Ю. С. Артифициальные стабильные функциональные связи. – Л., Медицина, 1979. – 192 с.

Смирнов В. М., Бородкин Ю. С. Артифициальные стабильные функциональные связи как способ формирования матриц долгосрочной памяти у человека (к теории долгосрочной памяти) // Физиология человека – 1975. – Т. 1. – С. 525–533.

Смирнов В. М. Стереотаксическая неврология. – Л., Медицина, 1976. – 264 с.

Степанова Т. С., Грачев К. В. Центральные механизмы компенсаторного восстановления функций. – Ереван, 1983. – 271 с.

Суворов Н. Ф. Структурно-функциональная организация базальных ганглиев //Актуальные вопросы стереонейрохирургии эпилепсии. – СПб.: Изд-во РНХИ им. А. Л. Поленова, 1993. – С. 92.

Транскраниальная и трансвертебральная микрополяризация в неврологии: Методические рекомендации / Под ред. проф. О. В. Богданова. – СПб., 2002.

Тюлькин О. Н., Горелик А. Л., Нарышкин А. Г., Назинкина Ю. В., Шелякин А. М. Первые результаты лечения мозговых инсультов и очагов размозжения головного мозга травматической этиологии методом транскраниальной микрополяризации //Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий: Материалы науч. конф. – СПб., 2001.

Тюлькин О. Н., Нарышкин А. Г., Горелик А. Л., Шелякин А. М. Интенсивное лечение тяжелой черепно-мозговой травмы // Здравоохранение Кузбасса. – № 3. (Спецвыпуск). – Новокузнецк, 2008. – С. 29–30.

Улащик B. C. Введение в теоретические основы физической терапии. – Минск, 1981 – 238 с.

Улащик B. C. Новые методы и методики физической терапии. – Минск, 1986 – 175 с.

Улащик B. C. О влиянии физических факторов на действие других лечебных средств (к проблеме терапевтической интерференции) // Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культ. – 1998. – № 3. – С. 46–48.

Улащик B. C. Очерки общей физиотерапии. – Минск, 1994. – 200 с.

Ухтомский А. А. Доминанта. – Л., Наука, 1966.

Ухтомский А. А. Принцип и доминанта. – Л., 1950. – 179 с.

Холодов Ю. А., Лебедева Н. Н. Реакции нервной системы человека на электромагнитные поля. – М., 1992– 135 с.

Чутко Л. С. Клинико-психофизиологические особенности и дифференцированная терапия синдрома нарушения внимания с гиперактивностью: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – СПб. 2004. – 46 с.

Чутко Л. С. Школьная дезадаптация в клинической практике детского невролога. – СПб. 2005. – 192 с.

Чутко Л. С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. – СПб.: ЗАО «ХОКА», 2007. – 136 с.

Чутко Л. С., Лапшина О. В. Сурушкина С. Ю. Применение атаракса у детей при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью и тревогой. // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. – 2007. – Т. 107. – №. 7. – С.62–64.

Чутко Л. С., Пальчик А. Б., Кропотов Ю. Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. – СПб.: Изд. СПб. МАПО, 2004. – 241 с.

Шандурина А. Н., Ушакова И. Н. Клинико-физиологический анализ способа чрезкожных лечебных электростимуляций нервной системы // Электростимуляция. – М., 2002. – С. 342–346.

Шандурина А. Н., Ушакова И. Н. Чрезкожная электростимуляция нервной системы – эффективный способ восстановления нарушенных функций // Новые медицинские технологии. – СПб., 2001. – С. 120.

Шеина А. Н., Панфилова О. В., Филатов В. И. Импульсная магнитотерапия в лечебной практике // Электростимуляция. – М., 2002. – С. 353.

Шелякин А. М., Пономаренко Г. Н. Микрополяризация мозга / Под ред. О. В. Богданова. – СПб.: ИИЦ Балтика, 2006. – 223 с.

Шелякин А. М., Преображенская И. Г., Богданов О. В. Применение локального постоянного тока в эксперименте и клинике // Журн. неврол. и психиат. им С. С. Корсакова. – 2001. – Т. 101. – № 8. – С. 62–64.

Шелякин А. М., Преображенская И. Г., Богданов О. В. Микрополяризационная терапия в детской неврологии: Практическое руководство. – М.: МЕДКНИГА, 2008. – 118 с.

Шелякин A. M., Преображенская И. Г., Кассиль М. В. и др. Влияние транскраниальной микрополяризации на выраженность судорожных проявлений у детей // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. – 2000. – № 7. – С. 27–32.

Шелякин А. М., Преображенская И. Г., Пономаренко Г. Н. и др. Метод микрополяризации в лечении различных заболеваний центральной нервной системы // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2002. – № 2. – С. 19–22.

Шелякин A. M. Предпосылки, лечебные эффекты и перспективы применения метода микрополяризации в медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями ЦНС // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий. – СПб., 2001. – С. 18–20.

Штейнхард Л. Юнгианская песочная терапия. – СПб., 2001.

Шуваев В. Т. Участие миндалевидного тела в механизмах двигательной патологии // Актуальные вопросы стереонейрохирургии эпилепсии. – СПб.: Изд. РНХИ им. А. Л. Поленова, 1993.– С. 101.

Ясногородский В. Г. Электротерапия. – М., 1987. – 240 с.

Ясногородский В. Г. Электролечение // Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. – М.; Пермь: ИПК «Звезда», 1998. – Т. 1. – С. 194–296.

Ajmone – Marsan G., Fuortes M. G. F., Marosseto F. Effects of direct currents on the electrical activity of the spinal cord // J physiol. – 1954. – № 113. – P. 316–321.

Albert D. The effect of polarizing current on the consolidation of learning // Neuropsychologia. – 1966. – Vol. 4. – P. 65–77.

Antal A., Nitsche M. A., Kruse W., Hoffman K. P, Paulus W. Facilitation of the visual-motor learning by transcraniae direct current stimulation of the motor and extrastriate visual areas in humans. // Eur. J. Neurosci. – 2004. – Vol. 18. – P. 2888–2892.

Ardolino G, Bossi B., Barbieri S, Priori A., Non-synaptic mechanisms underlie the aftereffects of cathodal transcutaneous direct current stimulation of the human brain //

J. Physiol. – 2005. – Vol. 568. – Pt. 2 – 653–63.

Baudewig J., Nitsche M. A., Paulus W. et al. Regional modulation of BOLD MRI responses to human sensorimotor activation by transcranial direct current stimulation // Magnet. reson. med. – 2001. – № 45. – P. 196–200.

Berman B. Symbols in the Sand: An exploration of the initial sandworlds of female incest survivors. California Institute of Integral Studies. 1993.

Bindman L. J., Lippold O. C., Redfearn J.W. Long-lasting changes in the level of the electrical activity of the cerebral cortex produced by polarizing currents // Nature. – 1962. – Vol. 10. – № 196. – P. 584–585.

Boggio P. S., Ferrucci R., Rigonatti S. P. et al. Effects of transcranial direct current stimulation on working memory in patients with Parkinson's disease // J. neurol. sci. – 2006. – Vol. 249. – № 1. – P. 31–38.

Brunoni A. R., Fraguas R., Fregni F. Pharmacological and combined interventions for the acute depressive episode: focus on efficacy and tolerability. // Ther. Clin. Risk. Manag. – 2009. – № 5. – P. 897–910.

Creutzfelgt O. D. Fromm G. H. Kapp H. Influence of DC current on cortical neuronal activity. // Exp. Neurol. – 1962. – № 5. – P. 436–452.

Eccles J. C., Kostiyk P. J., Schmidt R. F. The effect of electric polarization of the spinal cord on central afferent fibers and on their excitatory synaptic action // J. physiol. – 1962. – Vol. 162. – P. 138–150.

Edelman G. Surface modulation in cell recognition and cell growth // Science. – 1976. – Vol. 192. – № 42. – P. 218–226.

Erdem T. Exploring hope with children who have been sexually abused and participating in therapy. University of Alberta. 2000.

Erkine L., Steward R., McCaig C. D. Electric field – directed growth and branching of cultured frog nerves: effects of aminoglycosides and polycations // J. neurobiol. – 1995. – Vol. 26. – № 4. – P. 523–536.

Felings M. G., Tator C. H. The effect of direct current field polarity on recovery after acute experimental spinal cord injury // Brain res. – 1992. – Vol. 579. – No l. —

P. 32–42. Frank K., Fuortes M. G. F. Dorsal root potentials following repetitive stimulation and polarization // Fed. proc. – 1954. – № 13. – P. 45.

Fregni F., Boggio P. S., Lima M. C. et al. A sham-controlled, phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of central pain in traumatic spinal cord injury // Pain. – 2006. – Vol. 122. – № 1–2. – P. 197–209.

Fregni F., Boggio P. S., Nitsche M. et al. Anodal transcranial direct current stimulation of prefrontal cortex enhances working memory // Exp. brain. res. – 2005. – Vol. 166. – № 1. – P. 23–30.

Fregni F., Boggio P. S., Santos M. et al. Noninvasive Cortical Stimulation With Transcranial Direct. Current Stimulation in Parkinson’s Disease // Movement Disorders. – 2006. – Vol. 21. – No. 10. – P. 1693–1702.

Fregni F., Gimenes R., Valle A. C. et al. A randomized, sham-controlled, proof of principle study of transcranial direct current stimulation for the treatment of pain in fibromyalgia // Arthritis rheum. – 2006. – Vol. 54. – № 12. – P. 3988–3998.

Freedle L. R. Sandplay therapy and the individuation process in adults with moderate to severe traumatic brain injury: An exploratory qualitative study. 2006, Fielding Graduate University.

Harada C. Electrical tinnitus suppression: a comparative study of clinical trials and animal experiments // Hokkaido igaku zasshi. – 1992. – Vol. 67. – № 6. – P. 785–800. Hertz L. Possible role of neuroglia: a potassium-mediated neuronal-neuroglial-neuronal

impuls transmission system // Nature. – 1965. – Vol. 306. – P. 1091–1092.

Heuser D. The significance of cortical extracellular H ⁺, K+ and Ca⁺⁺ ac tivities for regulation of local cerebral blood flow under conditions of enhanced neuronal activity // Cerebral vascular smooth muscle its control. – Amsterdam: North-Holland. – 1978. —

P. 339–353.

Hounsgaard J., Kiehn O. Calcium spikes and calcium plateaux evoked by differential polarization in dendrites of turtle motoneurones in vitro // J. physiol. – 1993. – Vol. 468. – P. 245–259.

Hummel F. C., Voller B., Celnik P., Floel A. et al. Effects of brain polarization on reaction times and pinch force in chronic stroke // BMC Neurosci. – 2006. – № 7. – P. 73. Hummel F., Celnik P., Giraux P. et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke // Brain. – 2005. – Pt. 3. – P. 490–499. Hurlbert R. J., Tator C. H., Theriault E. Dose-response study of the pathological effects of chronically applied direct current stimulation on the normal rat spinal cord //

J. neurosurg. – 1993. – Vol. 79. – № 6. – P. 905–916.

Iyer M. B., Mattu U., Grafman J. et al. Safety and cognitive effect of frontal DC brain polarization in healthy individuals. // Neurology. – 2005. – Vol. 64. – № 5. —

P. 872–875. Kalff D. M. Sandplay: a psychotherapeutic approach to the psyche. Cloverdale, California, 2004.

Kiernan M. C., Bostock H. Effects of membrane polarization and ischemia on excitability properties of human motors axons // Brain. – 2000. – Vol. 123. – № 12. – P. 2542–2551.

Krizkova M., Hlavacka F. Binaural monopolar galvanic vestibular stimulation reduces body sway during human stance // Physiol res. – 1994. – Vol. 43. – P. 187–192.

Lang N., Nitsche M. A., Paulus W. et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and transcallosal excitability // Exp. brain res. – 2004. – Vol. 156. – № 4. – P. 439–443.

Lang N., Nitsche M. A., Paulus W. et al. Effects of transcranial direct current stimulation over the human motor cortex on corticospinal and transcallosal excitability // Exp. brain res. – 2004. – Vol. 156. – № 4. – P. 439–443.

Lang N., Siebner H. R., Ernst D. et al. Preconditioning with transcranial direct current stimulation sensitizes the motor cortex to rapid-rate transcranial magnetic stimulation and controls the direction of after-effects. // Biol. Psychiatry. – 2004. – Vol. 56. – № 9. – P. 634–639.

Lang N., Siebner H. R., Ward N. S. et al. How does transcranial DC stimulation of the primary motor cortex alter regional neuronal activity in the human brain? // Eur. J. Neurosci. – 2005. – № 22. – P. 495–504.

Lewis C. R. W. A study of the compensatory relationship of ego and Self: The ego Self dialogue explored through Jungian sandplay and Taoist philo sophy. California Institute of Integral Studies. 1991.

Liebetanz D., Nitsche M. A., Tergau F. et al. Pharmacological approach to the mechanisms of transcranial DC-stimulation-induced after effects of human motor cortex exci tability // Brain. – 2002. – Vol. 125. – P. 2238–2247.

Lin C. S. Y., Kuwabara S. C. et al. Smith Responses of human sensory and motor axons to the release of ischemia and to hyperpolarizing current // J. physiol. – 2002. – Vol. 541. – P. 1025–1039.

Lomarev M. P. Brain functional state dynamics in patients with pain syndrome during transcranial electrical treatment. In: Pain Sensitivity and Management of Pain Syndromes. – New Delhi, 1989. – P. 125–137.

Lu Y. F., Hattori Y., Hayashi Y. et al. Dual effects of cortical polarization on peripheral motor activity in the rabbit // Acta Hed. – 1994. – Vol. 48. – № 2. – P. 81–86.

Lu Y. F., Hattori Y., Hayashi Y. et al. Further characterization of cortical polarization-induced motor behavior in rabbits // Physiol. behav. – 1992. – Vol. 52. – № 6. —

P. 1197–1200. Marshall L, Mцlle M, Hallschmid M, Born J. Transcranial Direct Current Stimulation during Sleep. // J. Neurosci. – 2004. – Vol. 24 – № 44. – P. 9985–9992. Marshall L., Mцlle M., Hallschmid M. et al. Transcranial direct current stimulation during sleep improves declarative memory // J. neurosci. – 2005. – Vol. 25. – № 2. – P. 531.

Marshall L., Mцlle M., Siebner H. R. et al. Bifrontal transcranial direct current stimulation slows reaction time in a working memory task // Neurosci. – 2005. – Vol. 6. – № 1. – P. 23.

Matsushima J., Harada C., Sakai N. et al. Neural responses to electrical stimulation of the cochlea in quinea pigs // Auris nasus laryux. – 1994. – Vol. 21. – № 4. – P. 201–208.

Moriwaki A., Hattori Y., Hayashi Y. et al. Repeated application of anodal direct current produced regional dominance in histamine – elicited cyclic AMP accumulation in rab bit cerebral cortex // Acta hed. – 1994. – Vol. 48. – № 6. – P. 323–326.

Morrell F. Effect of anodal polarization on the firing pattern of single cortical cells // Pavlovian Conference on Higher Nervous Activity. – Ann. N.Y. Acad. Sci. – 1961. —

P. 813–1198.

Naryshkin A. G., Gorelik A. L., Lomarev M. P., Skoromets T. A. Micropolarization and vestibular dereception in neurosurgery //Materials of 6 th Black Sea Neurosurgical Congress. – October 16–18, 2009. – Istanbul.

Naryshkin A. G., Gorelik A. L., Skoromets T. A. et al. A method of transcranial micropolarisation in treating patients with acute haemorrhagic non inflammatory focal cerebral lesions // Material Black Sea neurosurg. cong. – Olginka. – 2007. – P. 76–77.

Naryshkin A. G., Gorelik А. L., Skoromets Т. А. et al. Clinical symptoms, mechanisms and treatment of local axonal injury of the mediobasal parts temporal lobes of brain // ICRAN – 2010: June 29 – July 1, 2010, St. Pb. – Russia / Book of abstracts. – P. 36.

Nitsche M. A, Jaussi W., Liebetanz D. et al. Consolidation of Human Motor Cortical neuroplasticity by D Cycloserine // Neuropsychopharmacology. – 2004. – Vol. 29. – № 8. – P. 1573–1578.

Nitsche M. A, Paulus W. Excitability changes induced in the human motor cortex by weak transcranial direct current stimulation // J. Physiol. – 2000. – Vol. 527. – Pt. 2. —

P. 633–639. Nitsche M. A. Transcranial direct current stimulation: a new treatment for depression? // Bipolar disord. – 2002. – Vol. 4. – № 1. – P. 98–99.

Nitsche M. A., Fricke K., Henschke U. et al. Pharmacological modulation of cortical excitability shifts induced by transcranial direct current stimulation in humans. // J. Physiol. – 2003. – Vol. 553. – Pt. 1. – P. 293–301.

Nitsche M. A., Liebetanz D., Tergau F. et al. Modulation of cortical excitability by transcranial direct current stimulation // Nervenarzt. – 2002. – Vol. 73. – P. 332–

335.

Nitsche M. A., Nitsche M. S., Clein C. et al. Level of cathodal DC polarization induced inhibition of the human motor cortex // Clin. Neurophysiol. – 2003. – Vol. 114. —

P. 600–604.

Nitsche M. A., Paulus W. Excitability changes induced in the human motor cortex by weak transcranial direct current stimulation // J. physiol. – 2000. – Vol. 527. – № 3. – P. 633–639.

Nitsche M. A., Schauenberg A., Lang N. et al. Facicitation of the implicid motor learning by week direct current stimulation of the primary motor cortex in the human //

J. Cogn. Neurosci. – 2003. – № 1. – P. 619–626.

Nitsche M. A., Sieber A., Frommann K. et al. Modulating parameters of excitability during and after transcranial direct current stimulation of the human motor cortex // J. physiol. – 2005. – Vol. 568. – P. 291–303.

Nitshe M. A, Paulus W. Sustained excitability elevation in humans // Neurology. – 2001. – № 57. – P. 1899–1901.

Oxley T., Fitzgerald P. B., Brown T. L. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation reveals abnormal plastic response to premotor cortex stimulation in schizophrenia. // Biol. psychiat. – 2004. – Vol. 56. – № 9. – P. 628–633.

Petruska J. C., Hubscher C. H., Johnson R. D. Anodally focused polarization of peripheral nerve allows discrimination of myelinated and unmyelinated fiber input to brainstem nuclei // Exp. brain. res. – 1998. – Vol. 121. – № 4. – P. 379–390.

Polk D., Postow A. CRC Handbook of Biological Effect of Electromagnetic Fields. – 2 ed. – 1996.

Pomeranz В., Campbell J. J. Weak electric current accelerates motone uron regeneration in the sciatic nerve of ten month old rats // Brain res. – 1993. – Vol. 603. – № 2. – P. 271–278.

Priori A. Brain polarization in humans: a reappraisal of an old tool for prolonged noninvasive modulation of brain excitability // Clin. neurophysiol. – 2003. – Vol. 114. —

P. 589–595. Purpura D. P., McMurtry J. G. Intracellular activities and evoked potential changes during polarization of motor cortex // J. Neurophysiol. – 1965. – № 28. – P. 166–185.

Reis J., Robertson E., Krakauer J. W. et al. Consensus: “Can tDCS and TMS enhance motor learning and memory formation? // Brain Stimulat. – 2008. – Vol. 1. – № 4. —

P. 363–369.

Reis J., Schambra H. M., Cohen L. G. et al. Noninvasive cortical stimulation enhances motor skill acquisition over multiple days through an effect on consolidation // Proc. Nat. Acad. Sci. U S A. – 2009. – Vol. 106. – № 5. – P. 1590–1595.

Richter F., Fechner R., Haschke W. et al. Transcortical polarization in rat inhibits spreading depression // Int. j neurosci. – 1994. – Vol. 75 – № 3 4. – Р. 45–151. Rosen A. C, Ramkumar M., Nguyen T., Hoeft F. Noninvasive Transcranial Brain Stimulation and Pain // Curr. Pain Headache Rep. – 2009. – Vol. 13. – № 1. – P. 12–17.

Rosenkranz K., Nitsche M. A., Tergau F. et al. Diminution of training induced transient motor cortex plasticity by weak transcranial direct current stimulation in the human // Neurosci lett. – 2000. – Vol. 296. – P. 61–63.

Sandyk R., Anninos P. A. Attenuation of epilepsi with application of external magnetic fields: a case report // Int. J. neurosci. – 1995. – Y. 81. – № 1–2. – P. 75–85.

Sandyk R., Iacono R. P. Improvement by picotesla range magnetic fields of perceptual-motor performance and visual memory in a patient with chronic progressive multiple sclerosis // Int. J. neurosci. – 1994. – Vol. 78, № 1–2. – P. 53–66.

Sandyk R., Iacono R. P. Rapid improvement of visuoperceptive functions by picotesla range magnetic fields in patients with Parkinson’s disease // Int. J. neurosci. – 1993. – Vol. 70, № 3–4. – P. 233–254.

Schlaug G, Renga V, Nair D. Transcranial Direct Current Stimulation in Stroke Recovery // Arch. Neurol. – 2008. – Vol. 65. – P. 12. – P. 1571–1576.

Shen N. J., Wang S. C. Using a direct current electrical field to promote spinal cord regeneration // J. reconstr. microsurg. – 1999. – Vol. 15. – P. 427–431

Siebner H. R., Lang N., Rizzo V. et al. Preconditioning of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation with transcranial direct current stimulation: evidence for homeostatic plasticity in the human motor cortex. // J. neurosci. – 2004. – Vol. 24. – Pt. 13. – P. 3379–3385.

Sparling B. W. From healing into life to healing into death: The Sandplay Project. A clinical study utilizing Jungian psychology complement conventional breast or ovarian cancer treatment. Union Institute and University. 2002.

Wasserman. L. The use of sandplay therapy, the therapeutic relationship and the use of cognitive restructuring for the treatment of Prader Willi syndrome: Case study. Carlos Albizu University, 2002.

Weinrib E. L. Images of the Self: The Sandplay Therapy Process. Cloverdale, California, 2004.

Weiss S. R., Eidsath A., Li X. L. et al. Quenching revisited: low level direct current inhibits amygdala kindled seizures // Exp. neurol. – 1998. – Vol. 154. – № 1. – P. 185–192.

Сведения об авторах

Бережная Наталия Федоровна – психолог-педагог высшей категории Центра психолого-медико-социального сопровождения Калининского района Санкт-Петербурга, специалист по песочной терапии

Горелик Александр Леонидович – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения клинико-диагностических исследований ФГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Росздравнадзора, заведующий кабинетом функциональной диагностики; научный сотрудник лаборатории нейрофизиологии и патологии поведения Учреждения Российской академии наук Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН

Ерошин Сергей Петрович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения лечения больных алкоголизмом, заведующий отделением лечения больных алкоголизмом ФГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Росздравнадзора

Захирина Людмила Анатольевна – медицинский психолог, арт-терапевт, специалист по песочной терапии (международный сертификат) ИМЧ РАН

Кожушко Надежда Юрьевна – доктор биологических наук, старший научный сотрудник Учреждения Российской академии наук Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН (ИМЧ РАН), научный руководитель Научнопрактического центра психофизиологии аномального развития ИМЧ РАН

Ломарев Михаил Петрович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения клинико-диагностических исследований, ФГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Росздравнадзора

Матвеев Юрий Константинович – кандидат биологических наук, научный сотрудник (ИМЧ РАН)

Нарышкин Александр Геннадиевич – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургии нервных и психических заболеваний, ФГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Росздравнадзора, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.М. Мечникова

Пономарева Елизавета Абрамовна – логопед высшей категории Санкт-Петербургского Центра для детей с врожденными аномалиями развития челюстно-лицевой области и ринолалией, преподаватель кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова