Записки доброго стоматолога (fb2)


Настройки текста:



Эмиль Гургенович Агаджанян Записки доброго стоматолога

Часть I У меня болит зуб! Вечный вопрос: Что делать?

Глава 1 Если у Вас действительно болит зуб

Если у Вас действительно болит зуб, то я не буду пока занудствовать на тему: «не нужно было доводить до боли, а нужно было лечить вовремя»; об этом потом.

Первое, что лучше всего сделать — это обратиться к врачу. Если же это затруднительно (зубы имеют обыкновение заболевать не в самое подходящее время, как то: в пятницу поздно вечером, за 2 часа до вылета самолета или 31 декабря в 18.00, что тоже говорит о некоторой пользе своевременного обращения к стоматологу :)), то:

1. Не грейте больное место снаружи! Никогда не кутайте больное место в шарфы, не прикладывайте платков, не спите на больной щеке, т.к. за ночь подушка нарастит Вам лишнюю добрую треть лица. О случае, когда одна студентка в общежитии спала на корточках, прислонившись к батарее парового отопления, нужно рассказывать в разделе анекдотов, а о последствиях — в разделе ужасов. Ваш покорный слуга работал в те времена челюстно-лицевым хирургом, и это одно из сильных впечатлений того времени!

2. Несмотря на абсолютную достоверность пункта 1, пункт 2 звучит парадоксально, но от этого не менее верно. Всячески грейте больное место изнутри! Горячие полоскания весьма полезны при обострениях практически любых стоматологических заболеваний. При этом почти безразлично, чем Вы будете полоскать свой зуб, важно как! Прежде всего, полоскание должно быть горячим. Нет, ожоги второй степени нам ни к чему, в больницах и так места нет. Но прогревать больное место еле теплой водичкой тоже бесполезно. Далее, полоскания должны быть частыми, не менее 5–10 раз за день, а чем больше, тем лучше (ну, тоже в разумных пределах :)). Полоскание один-два раза в день Вам поможет как слону дробина. Вы чай-кофе и то чаще пьете — чем не полоскание. Кроме того, многие воспринимают полоскания как громкое бульканье в горле над раковиной или ванной под испуганное шарахание родственников при сплевывании и разбрызгивании содержимого по всей ванной комнате. На самом деле мы лечим не горло, а зубы, и нужно не горло мочить, а горячие ванночки зубу устраивать. Посему предлагаю приятную (насколько лечение зубов может быть приятным) альтернативу. Берем банку в одну руку, тазик в другую, садимся перед любимым телевизором, набираем за щеку и пялимся в телик. Когда почувствуете, что остыло, сплюнули в тазик, набрали новую порцию и так до полного уничтожения банки или боли :). Через пару часов повторить. Чувствую, что многие восприняли неправильно упоминание о «банке», «набрать за щеку» и т.д. С глубоким прискорбием вынужден Вас огорчить! Полоскания спиртом, коньяком и прочими горячительными напитками к горячим полосканиям не относятся! Те же многие могут возразить, что им помогало, на что я отвечу, что многим это помогает всегда, от всего и, особенно, когда ничего не болит. Некоторые даже мочой полощут (уринотерапия называется) и говорят, что помогает. Не знаю, как при других заболеваниях, а от зубов точно не помогает. Разве что Вы писаете кипятком :). Зато при воспалениях мочеполовой системы рискуете занести себе к родным микробам полости рта еще и двоюродных из других полостей. А полоскать можно любыми травами типа ромашки, шалфея, коры дуба. Даже обычный чай и кофе тоже годятся (особенно на работе, где ромашку обрывать особенно некогда :)). Можно также использовать слабый раствор марганцовки или соды. О соде разговор вообще особый, т.к. обеззараживает она лучше, но при частом употреблении может сжечь слизистую по самое некуда, а при пародонтите, которым в той или иной степени страдают 99% жителей С.-Петербурга, сода вообще вредна! Поэтому содой полоскать можно нечасто и не сильным раствором, а лучше травой!

3. Теперь о некоторой помощи организму. Если воспаление сильное, то одними полосканиями обойтись сложно. Придется что-нибудь принять. Нет, опять я не о приятном. Принимать нужно таблетки. Наименее опасное — это сульфадиметоксин. Он не антибиотик и, соответственно, имеет меньше побочных эффектов. Принимают сульфадиметоксин по очень сложной методе. В первый день ударная доза — 2 таблетки утром и 2 вечером. А дальше по 1-й утром и вечером. До полного исчезновения пачки, что составит 4 дня всего. Следующий препарат — бисептол. Там написано, что принимать нужно 1–3 таблетки 2 раза в день. Написанному верить! Любителям же новомодных антибиотиков советую внимательно читать инструкции на русском языке. По новому законодательству, любое лекарство должно иметь русскую инструкцию. Если ее нет, то Вы или покупаете что-то не то, или где-то не там. Хочу добавить, что все это нужно принимать после еды. И если Вы начали пить антибиотики, то курс необходимо довести до конца! Бросая принимать их на второй день после легкого облегчения, Вы способствуете выработке устойчивых к антибиотикам штаммов в организме, что скажется впоследствии!

Глава 2 Идти к стоматологу или вешаться сразу?

Ну а теперь обещанная доза нравоучений. Во-первых, не нужно доводить до боли. Современные обезболивающие средства прекрасно обезболивают в неострой фазе, но если зуб плавает в гное, то помогают гораздо меньше, а часто гной не дает подействовать лекарству вообще! Поэтому гораздо приятнее залечить под уколом не болящий зуб, чем бегать потом ночью по стенкам и удалять зуб, который простоял бы еще двадцать лет! Помните, что третья смена зубов была описана только один раз в истории стоматологии. И я не знаю ничего глупее известного мнения, что зубы нужно все дернуть, потом вставить новые и больше не мучаться. Именно здесь Ваши мучения и начнутся! Если есть еще зубы для несъемного протезирования, то вставить металлокерамику (в народе — фарфор), конечно, можно. Это будет красиво, удобно и достаточно долговременно (при условии, что доктор попадется рукастый :)), хотя и сильно отразится на семейном бюджете, а для доброй половины населения, к сожалению, окажется слишком непосильной ношей. Подробности в разделе «Цены». Если же зубов не хватает или нет совсем, то тут Вы и ощутите все прелести съемного протезирования. Особенно не советую разбрасываться зубами на нижней челюсти. Если верхняя присасывается еще как-то, то нижняя доставит Вам максимум «удовольствия» и добавит ума (правда, применить его будет уже не к чему :)). В последнее время появилось много видов бюгельного протезирования на специальных замках, но эти замки должны к чему-то крепиться, а именно к зубам (если они есть!). В общем, подробности письмом. Компьютерщики пока достаточно молоды для съемного протезирования, хотя возрастных границ уже давно нет. Помню в 1988 году удалял я самый последний зуб у женщины… 17 лет!!! Рука не поднимается написать «у девушки». На закономерный вопрос: «Куда же ты, милая, зубы подевала?» — последовал резонный ответ: «У нас в деревне доктора нет, а кузнец только дергает. Да я потом вставлю…» Вот такая поголовная культура. ߙ

Так что думайте сами, решайте сами. Страшно, конечно, но все наши страхи основаны или на советских воспоминаниях, как в детстве доктор, прижавши коленкой к креслу, без укола зубы дергал (не удалял, а именно дергал!), или на рассказах добрых друзей, которые, узнав, что у тебя в зубе дырка, обязательно наперебой станут рассказывать страшные истории из серии «мне в армии один раз пьяный в сосиску майор за бутылку водки 50 минут тащил зуб без анестезии и выдрал не тот!», «а мне в районной поликлинике какая-то бабулька бором в зуб вошла, а из щеки вышла!» и т.д. и т.п. Смею Вас заверить, даже в те времена были врачи, у которых лечиться было просто приятно, а уж при современном развитии стоматологии плохо лечить просто стыдно. Хотя умудряются, и часто! ߙ

Кроме того, один из немаловажных в наше время факторов тот, что чем запущеннее зубы, тем дороже их лечить! Простой кариес в районной поликлинике вылечат или бесплатно, или возьмут рублей 200 за импортную пломбу. В то же время, если этот зуб довести до ручки и дернуть, то придется ставить или страшный железный мост за 2000 рублей (при этом обточив два соседних, ни в чем не виноватых зуба), или красивый фарфоровый (обработка зубов еще более серьезная) из импортной массы тысяч эдак за девять! Считать умеете?

Часть II Как найти хорошего стоматолога и узнать его ближе? :)

Глава 1 Как мы выбираем доктора

Тема данных записок вызвана тем, что подавляющее большинство вполне законопослушных граждан не могут пользоваться своим правом лечиться у хороших врачей или, по крайней мере, у тех, кого выбрал сам (чтобы потом некого было винить в результате :)). Более того, многие просто не знают об этом своем замечательном праве. Поэтому эти несчастные, глубоко и искренне заблуждающиеся люди действуют до ужаса «разнообразно». Некоторые просто идут в районную стоматологическую поликлинику (при наличии таковой), становятся в очередь (при наличии таковой), берут номерки к дежурному протезисту (при наличии таковых) и отдаются в первые попавшиеся золотые руки (при возможном полном таковых отсутствии!). Это называется выбором по территориальному признаку.

Другие граждане заметно отличаются от вышеозначенных по умственному развитию. Они уже поняли, что находятся не в каменном веке! Эта революция сознания заставила их стать гораздо хитрее и начать размышлять! Тут-то они и сообразили, что основным и наиболее явным отличием современности от каменного века является наличие кооперативов! И это умственное упражнение настолько ошарашивает их своей оригинальностью, что они бросаются к другому достижению современного человечества — бесплатным рекламным изданиям, и начинают лихорадочно выискивать объявления с максимально большим количеством фраз типа: «на уровне мировых стандартов», «имеющие опыт работы за рубежом» и, наконец, главным магическим заклинанием «цены ниже среднегородских». Как правило, для закрепления эффекта и полного устрашения потенциальных клиентов к объявлению добавляются по вкусу несколько высоконаучных терминов, расшифровать которые под силу только главному врачу республики и горстке рекламных агентов, которые их, собственно, и выдумали! Что обидно, совершив такое неимоверное усилие, гениальный житель железного века при выборе кооператива из длиннющего списка опять-таки скатывается к банальному территориальному признаку и выбирает тот кооператив, который… Как это Вы все догадались и так сразу? С Вами неинтересно ߙ . Да, который находится ближе к дому! После чего бежит, обгоняя трамваи (благо недалеко и можно сэкономить на лечение) и, расталкивая таких же умных граждан, плюхается в кресло к кому? Ни за что не догадаетесь! К тому самому доктору с подозрением на золоторукость, которого за время всех этих титанических умственных усилий успели выгнать из районной поликлиники за полную профнепригодность и отсутствие нарядов на большинство работ, открывшему на сэкономленные на школьных завтраках деньги маленькую кузницу небольшого счастья бывшей ячейки коммунистического общества! Аминь!

Но есть и третья группа народонаселения. Несмотря на их крайнюю малочисленность, о них хочется печатать стоя. Но очень неудобно, поэтому я попечатаю сидя. Они простят, тем более что вероятность сесть в любой момент у них гораздо больше, чем у всех остальных (вместе взятых). О-о-о, да с Вами совсем уж не соскучишься. Больше половины уже поняли, о ком речь. Да-да , о них, об этих бедных «Новых Русских». Как их все достали! И я туда же! Так вот, не отдаляясь от темы, те из них, которые уж совсем «новые» и до предела «русские», лечатся просто за границей. Причем не важно, что большинство из них лечится там у наших же эмигрантов (потому как лечиться не у наших эмигрантов вылетает там в такую сумму, на которую можно открыть в России небольшой частный кооперативчик и лечиться бесплатно всю жизнь). Важен факт лечения за границей! Те же, которые ездят за границу пощеголять где-нибудь на Крите новым лыжным костюмом, то есть за удовольствиями, а никак не лечиться, просто вызывают своего главного бригадира, пардон, менеджера, и дают задание найти самого дорогого в городе «зубника». Причем если в приватной беседе с корешами, пардон, друзьями, потом, не дай бог, выяснится, что кореш, тьфу ты, друг, где-то сделал себе зуб дороже, то менеджера самого потом можно будет найти совершенно беззубого, протезирующегося по вышеозначенному территориальному признаку в травматологическом отделении районной больницы. В случае с «новыми русскими» территориальный признак теряет актуальность в связи с обилием в гараже средств передвижения до любой точки города, в любое время года, под любой костюм. И на первое место выходит признак дороговизны. По известному принципу: чем дороже, тем круче!

Пожалуй, пора начать разбор ошибок. При наличии даже небольшого количества абстрактного мышления можно догадаться, что территориальный признак не выдерживает критики. Во-первых, целью посещения стоматолога является качественное лечение зубов, а не экономия времени. Конечно, время — вещь дорогая и полезная, но тут уж вопрос расстановки приоритетов. Или долго ездить и вылечить-таки эти зубы, или по-быстрому их угробить, не теряя драгоценного времени зря (вопрос о потере большего времени в дальнейшем можно опустить. Авось не доживем!). Причем я нигде не говорил, что хороший стоматолог никак не может оказаться в Вашей собственной районной поликлинике. Но если он именно в ней обосновался, то, поверьте, совсем не по территориальному признаку (распределения процента хороших врачей по районам еще не ввели), а по какому-нибудь другому, скорее всего личному!

Во-вторых, почему жители какого-нибудь СильноКраснознаменного района должны страдать, если в их любимой поликлинике главный врач набрал на работу каких-то сильно позвоночных людей, а они курс стоматологии прошли в ближайшей к институту пивнушке под романтическим названием «Кирпич»?! А в соседнем районе, в совершенно непрестижную поликлинику взяли людей, за которых некому было позвонить и которые, зная об этом, все пять лет портили зубы о гранит науки и стали-таки, невзирая на методики преподавания, совершенно случайно приличными врачами, более того, врачами по призванию! И почему теперь счастливые жители непрестижного района должны вызывающе стучать омерзительно красивыми зубами перед своими куда как более приличными соседями с выпадающими съемными челюстями, я Вас спрашиваю?! По-моему, территориальный признак с позором заклеймен! Все согласны? Пошли дальше!

Что я могу сказать хорошего о кооперативах? Так и тянет сказать: ничего! Но это не так. В общем, кооперативы — это первая серьезная попытка заинтересовать врача в результатах его труда. Ибо в обычной поликлинике, даже с учетом того, что почти все они уже перешли на разные формы хозрасчета, врач получает в кассе такие деньги, что почти всегда хочется спросить, как Мартышка из мультика, глядя на руки: «А где привет-то?!!» По моим наблюдениям, большинство приличных врачей-стоматологов (что это такое — поговорим позже) о зарплате никогда не вспоминают, а когда ее все-таки выдают, имеют приятное ощущение неожиданно свалившегося на голову подарка. При этом довольно бурчат: «Мелочь, а приятно!» Но человек — существо неблагодарное. Подобные мелочи начинают быстро надоедать, совершенно хамски хочется чего-то явно большего. И многие начинают искать это лучшее в кооперативах. Отважные первопроходцы, которые не побоялись лет десять назад объявить себя частниками, бросили вызов районным колхозам. Те из них, которые выжили под натиском «охранных предприятий» тех времен и которые смогли заработать столько, чтобы хватило всем взяточникам-пожарным, санэпидемстанциям, лицензионным органам и прочим добрым дядькам и тетькам, со временем освоились, заимели свою клиентуру и, если ручки у них оказались растущими в соответствии с учебниками анатомии, то обеспечили себе вполне приличный кусок хлеба до конца жизни с учетом того, что дети их поступают сейчас на тот же любимый факультет. Далее понятно. Но чем дальше, тем было сложнее. В результате усилившейся конкуренции и все возрастающей грамотности населения купить однокомнатную квартиру, поставить туда какое-нибудь точило и рубить капусту по-тихому стало уже не так просто.

Привередливый клиент хочет сидеть в приемной на мягком диване под искусственной пальмой, ложиться в импортное кресло и во время лечения наблюдать за медсестрой в короткой юбке, а не за тещей бабой Нюрой, которая помогает любимому зятьку убирать кухню после пациентов за долю малую. А на медсестру нужны деньги, и немалые, если в короткой юбке! А кто может в наше время позволить себе вложить большие деньги в осуществление мечты привередливого пациента? Оставим этот вопрос открытым. Перейдем к более важному. Если этот кто-то построил хрустальный дворец мечты какого-нибудь совсем больного пациента, то кто работает в многочисленных залах этого дворца? Даже если на минуту предположить,что этот кто-то — врач, то работать более чем на одном кресле он не может, даже если его зовут Труффальдино. Значит… он берет на работу наемников. Все! Круг замкнулся! Как известно, в частной конторе каждая копейка на счету, все за всеми наблюдают гораздо больше, чем в государственной, где все казенное и потому ничье. А платить из своего кармана большие зарплаты персоналу тоже как-то… Главное достоинство кооперативов испарилось. Есть, конечно, кооперативы, где платят на порядок больше, чем в любой поликлинике, так там и цены соответственно… Кроме того, за эти деньги врач только что не под погонами ходит, а рабский труд еще нигде не был производительным и творческим. Хорошее оборудование — это здорово, но самая современная техника в руках дикаря — всего лишь кусок металла. Главное — люди. Поэтому не нужно забывать, что в кооперативе работают те же врачи, что и в поликлинике, а многие еще и после работы в поликлинике подрабатывают в кооперативе, работая с 9.00 до 21.00. О каком качестве может идти речь к восьми вечера? Так что, милые граждане, бросьте Вы эту пагубную идею, что кооператив — это круто. Те же яйца, только вид сбоку! Да простят мне такое сравнение!

Чуть не забыл про рекламу. Нужно ли объяснять, что такое «цены ниже среднегородских»? Где и кто считал и опубликовал эти цены? Вряд ли в суде можно выиграть дело о том, что цены оказались выше среднегородских. То же с «опытом работы за рубежом». Я сам неоднократно бывал за рубежом и даже 3 недели работал в стройотряде в Болгарии на консервном заводе! Кто скажет теперь, что у меня нет «опыта работы за границей», пусть первым бросит в меня плевательницу. А в Нью-Йорке я вообще полностью исходил госпиталь им. товарища Вашингтона, портреты которого так хорошо известны нашим гражданам, правда, в зеленом цвете. При этом я ходил в белом халате и с биркой на шее, о чем имеются красочные фотографии. Посещал я также частную техническую лабораторию одной мексиканки на Брайтоне. Чем не «участие в интернациональных программах по обмену опытом» (с приложением фотографий:))?!! Тема закрыта.

Переходим к разделу о больших деньгах. Для подавляющего большинства услуги элитных заведений недоступны по определению. Причем не столько потому, что стоимость одной коронки там равна пятистам зеленым бумажкам, сколько потому, что простой осмотр стоит 25 самых условных единиц на свете. А нужно еще оплатить кучу разных мелочей, как то: слепки, модели, одноразовые ложки и прочую ерунду. Для сравнения: в простой поликлинике при стоимости коронки 1500 рублей за все вышеперечисленное нужно заплатить еще около 600! Дальше сравнения можно не продолжать. Единственное приятное, что я могу сказать для людей, получающих 2000 рублей в месяц, это то, что количество людей, практически изуродованных в таком шикарном заведении, на удивление повторяет среднегородской процент. Приведу только один пример. Получил я пациента из наикрутейшего в Городе Трех Революций кооператива. Коронка зуба спилена до десны, на верхушке корня — киста, передняя стенка корня вся в трещинах, а в задней стенке сквозная дырка. Все эти разрушения были нанесены доктором в процессе обработки зуба. Но самое интересное, что, вдоволь наиздевавшись над бедным зубом, доктор заявил, что зуб лечению не подлежит и предложил пациенту полечиться где-нибудь еще, потому что зуб у него плохой! А кто же лечит хорошие зубы?! При этом заявленная стоимость работы за один этот зуб составляла около 600 зеленых! До сих пор не понимаю людей, которые, подвергшись такому издевательству, действительно идут лечиться у другого доктора, а не прямо в юридическую консультацию! И таких случаев десятки! Причем чем дороже кооператив, тем более изощренные врачебные ошибки можно встретить. Я тоже считаю, что никогда не ошибается только тот, кто никогда не работает. Но тренироваться на живых людях, да еще за такие деньги?! Не говоря о том, что доктор права на ошибку не имеет вообще! Вывод: даже большие деньги не гарантируют большого качества!

Чувствую, что к этому моменту народ вообще перестал понимать, что происходит. Выглядит все это так, что я последовательно доказал, что лечиться нельзя ни в районной поликлинике, ни в кооперативе, ни в элитных заведениях!

Глава 2 Так где лечиться-то?!!

Теперь, чтобы окончательно запутать бедного читателя, я выдам убийственную мысль. Лечиться можно где угодно!!! Все, что я тут понаписал, должно было убедить Вас в одном: не место красит доктора, а доктор место! Замечательные врачи порой встречаются в такой дыре, что непонятно, чего они там вообще потеряли! Для примера скажу, что самые лучшие хирурги-стоматологи, которых я видел в своей жизни, работали в простой районной поликлинике. А один из самых безруких стоматологов заведовал кафедрами в медицинском институте! Так что, друзья мои, забудьте фразы типа: «Там хорошо лечат» или «Там плохо лечат». Единственное правильное утверждение может быть только таким: «Этот врач лечит плохо» или «Этот врач лечит хорошо»! В любом медицинском учреждении есть хорошие и плохие врачи! Процент их может колебаться от 1% до 99%. И только этот процент может характеризовать уровень заведения. Но если Вы попадете в замечательном заведении к врачу, который составляет тот самый 1% дураков, то Вам будет уже все равно, в каком прекрасном месте Вы лечитесь и сколько это стоит. Согласны?

Поэтому никогда не ищите просто хорошее место, а ищите в нем хорошего доктора! Как? А это уже основной вопрос данной беседы.

Самый простой и надежный метод — опрос всех родственников и друзей потенциального пациента. Все когда-то у кого-то лечились. И, думаю, с удовольствием поделятся приятными воспоминаниями об этом с чувством проведенном времени. Но хитрость заключается в том, чтобы во время красочного рассказа внимательно вглядеться в зубы рассказчику. И если его зубы произвели на Вас неизгладимое впечатление картиной полной разрухи 20-х годов, а он взахлеб рассказывает, у какого замечательного доктора он лечился, — не верьте ему. Просто человеку до этого доктора везло в жизни еще меньше. Если же товарищ уныло рассказывает о том, как его мучили, пока ставили 15 коронок и 25 пломб, а Вы никак не можете отличить — где же у него эти самые коронки, а где родные зубы, то попросите адресок того доктора. Доктор, который сделал такие зубы, не может в принципе быть таким дураком, чтобы мучить людей зря! Если же несколько Ваших знакомых долгое время лечатся у одного доктора и до сих пор сохранили жизнерадостность и уважение к врачам вообще, то хватайтесь за этот шанс и выпрашивайте себе свидание с доктором поскорее, пока он куда-нибудь не эмигрировал или не ушел в начальство, что обычно вредно сказывается на характере и качестве работы. Ну, сами понимаете :).

Не стесняйтесь! Большинство людей очень любит давать советы. Ваше же дело — внимательно слушать и, если можно так выразиться, «фильтровать базар» :). Зачем наступать на разбросанные там и сям грабли, когда есть полно народу, который их уже хорошо изучил на горьком опыте?!

Второй этап начинается непосредственно в лечебном заведении. Есть простой и действенный способ, к которому интуитивно прибегают многие умудренные опытом старушки. Вездесущие бабульки, как правило, не страдают отсутствием коммуникабельности и присутствием излишней стеснительности. Они обходят справочную, регистратуру, гардероб, ближайшие к поликлинике универсамы и везде задают один и тот же вопрос: «А кто тут самый лучший доктор?» Как правило, в справочной сначала отвечают, что у них тут все хорошие, но если немного понастаивать и понадоедать вторым вопросом: «А у кого Вы сами лечились бы?» — то сдаются и называют две-три фамилии. Нужно ли объяснять, что чем больше народу охватить и чем чаще будет звучать какая-нибудь одна фамилия, тем больше увеличивается вероятность еще долго испытывать «наслаждение вкусом».

И наконец третий, заключительный этап. Тихонько сесть напротив кабинета облюбованного доктора и послушать неторопливые беседы пациентов. Больные в коридоре знают про доктора почти все! Они увлеченно обсуждают, какого доктора ругали на оперативке у начальства, какой по ночам храпит, а днем флиртует с медсестрой из соседнего кабинета, а какой вчера купил жене новую шубу (естественно, в том разрезе, что купил он ее как раз на их золотые коронки :)). Они знают про доктора гораздо больше, чем он сам о себе узнает в день Страшного суда! Но если Вам этого мало и Вы хотите потом долго по ночам видеть поликлинику, то скажите им честно, что выбираете себе врача. Сразу после этого забейтесь под скамейку и внимательно слушайте! Если не пострадаете в яростной схватке сторонников доктора Зубакина с почитателями таланта доктора Мышъяковича, то никаких вопросов у Вас больше не останется.

Вот самые распространенные и простые способы найти свое маленькое счастье в лабиринте современной медицины.

Но и это еще не все!

Глава 3 Как узнать стоматолога ближе?

С выбранным доктором Вам еще жить и жить (в зависимости от величины запустения в ротовой полости). Поэтому нелишним будет наладить с ним сразу теплый душевный контакт (я не имею в виду ничего предосудительного, хотя это, конечно, Ваше с ним личное дело :)). Впечатление о Вас складывается с того момента, как Вы в первый раз всунули челюсть в дверной проем, открыли ее и что-то сказали. После того как Вы, в зависимости от уровня воспитания, поздороваетесь, наступает момент, когда Вы должны опознать Вашего суженого. Чаще всего это делается путем обзывания его по фамилии. Если бы Вы знали, как советский пациент может окрестить любимого доктора, то предварительно долго заучивали бы правильное произношение. Если учесть, что у каждого кабинета висит табличка с четко пропечатанным названием доктора или докторов, когда их много, то возникает предположение, что объявление коммунистами всеобщей грамотности населения было очень преждевременным. Никого не хочу обижать, но когда доктора с и так весьма стеснительной фамилией Харина объявляют во всеуслышание доктором Рожиной, а ни в чем не виноватого Вахрамеева — Абортмахером, то будет неудивительно, если у доктора сложится сразу предвзятое отношение к изобретательному пациенту! Это не шутки, клянусь Вам, причем список я могу продолжать очень долго. В некоторых поликлиниках врачи даже ведут записи подобных откровений. Прочтите фамилию внимательно заранее. Если с этим проблемы, то спросите в коридоре, лучше посмеются там, чем заскрипят зубами в кабинете.

Далее, не нужно от порога кричать на весь кабинет что-нибудь типа: «Вася — это Вы? Я от Машки!» Посмотрите сначала, не занят ли доктор, спросите, можно ли зайти, а потом тихо ему поведайте, кому он обязан своим сегодняшним счастьем. Ведь в некоторых поликлиниках до сих пор официально считается, что пациенты должны находить доктора исключительно по свободным номеркам в регистратуре. Не нужно сразу ставить доктора в неловкое положение, не говоря о том, что если Вы даже любовник его жены, то это не повод называть доктора «Вася», а не «Василий Алибабаевич». Он на это может и обидеться!

Все это выглядит элементарным, правда? Тогда почему каждый третий вытворяет что-нибудь подобное? А про то, что зубы нужно чистить перед посещением стоматолога, все слышали? А что еще и хотя бы один раз в день, даже если стоматолога нет в радиусе ста километров? Почему не все делают? Для особо интересующихся сообщаю новейшие сведения, что мужчинам нужно бриться, чтобы доктор-женщина не царапала свои нежные и чувствительные ручки о небритые подбородки, крайне нежелательно есть селедку, накуриваться до одури «Беломором» и пить «для храбрости». Причем пить нельзя не только из простого приличия, а еще и потому, что алкоголь в течение длительного времени способен препятствовать анестетикам делать свое доброе дело. В результате новокаин не действует, алканавту больно, а храбрости в следующий раз будет еще меньше! Многие перед посещением стоматолога жуют резинки, сосут леденцы, брызгают в рот специальными освежителями и т.д. Все это весьма приветствуется. Выгонять из кабинета людей в верхней одежде приходится ежедневно! И еще один крайне важный момент! Всегда сообщайте врачу сразу обо всех перенесенных заболеваниях типа гепатита, венерических и аллергических. Это крайне важно не только для отдельной стерилизации инструментария, но и для вашей безопасности, т.к. аллергические реакции довольно распространены в наше время и могут быть непредсказуемыми!!! Беременность не болезнь, но когда девушка делает три рентгеновских снимка, два укола и молчит, как партизан, что она на пятом месяце — это уже не шутка. Пример из личных наблюдений, кстати.

Теперь немного о скользких темах. О том, как оплачивается труд врачей в нашей стране, известно всем. Если бы врач жил на зарплату, то ее как раз хватило бы для покупки проездного билета до места работы и на погребальный комплект в ближайшей церкви. Но нашего человека так просто не убьешь. Как ни странно, смертей от истощения в Питере не наблюдается. Хорошие стоматологи никогда особо не голодали. Причем на 600-й Мерседес, конечно, не хватает, но на Форды, Опели и Фольксвагены многие уже пересели. Дискутировать на тему, честные ли это деньги, мы не будем. Хотя считаю своим долгом отметить, что деньги, заработанные своими руками, да еще и в процессе улучшения здоровья людей, не могут быть грязными (да не ввяжется в дискуссию налоговый инспектор :)). Соответственно, некоторые работы производятся врачами по принципу непосредственной оплаты труда (красиво выразился, да?). Это вызывает массу пикантных моментов в общении. Если Вы пришли по рекомендации, то выясняйте спокойно (не на весь кабинет, естественно), сколько и чего стоит, заранее, чтобы потом не оказалось, что у Вас нет с собой требуемой суммы. Подобные ситуации крайне неприятны для обеих сторон, а особенно для врача, т.к. хватать пациента и выписывать паспортные данные он не будет, а не все люди столь честны, что приносят долг своевременно (если вообще принесут). Почему-то в магазине колбасу никто не просит в долг, если денег нет, а в поликлинике каждый третий считает, что деньги можно занести как-нибудь потом, если представится случай и охота будет. Есть еще категория пациентов, которые считают себя совсем умными и начинают красиво обещать доктору, что если он сделает им хорошие зубы, то они его щедро отблагодарят, что-нибудь подарят или еще как-то осчастливят. Обычно это срабатывает у интернов первого года работы. Дальше доктор, наслушавшись таких обещаний и заметив, что никто никогда их не выполняет, начинает реагировать на подобные авансы прямо противоположным образом. Если Вы действительно хотите порадовать доктора, то делать это нужно до, а не после. Если вежливо положить под журнал какую-нибудь купюру, то доктор уже будет чувствовать себя обязанным сделать все, что от него зависит. Если же у Вас нет лишних денег или по идейным соображениям не хочется давать доктору на лапу, то лучше отблагодарите его в конце словами. Сказав доктору, что он замечательно работает, Вы гораздо больше сделаете ему приятного, чем пустыми обещаниями занести в следующем году пару шоколадок. Ну а если напишете пару приятных слов в книге отзывов, то уж по гроб жизни отблагодарите любимого доктора. Все помнят только про книгу жалоб, а то, что она еще и книга предложений, никто не помнит.

Пациенты вообще весьма разнообразны в выборе методов подкупа врача. Как-то зашла ко мне в кабинет девочка в прекоротенькой юбочке, лет эдак…, ну, давно не Снегурочка, а ближе к Деду Морозу. Пальцев на руках у нее не было. А если и были, то за огромными кольцами с бриллиантами я их не разглядел все равно! Она долго усаживалась, натягивая юбку на пупок, выясняла, импортные ли у нас материалы, какая гарантия, будет ли все по высшему классу и т.д. Потом пошли сложности с назначением по времени, т.к. в понедельник у нее на дому массажист, во вторник — парикмахер, в среду — телепат и прочее. В довершение, она предложила мне также приехать «со своим сверлом» к ней на дом, за что меня с загадочной и томной улыбкой обещали сильно поощрить, и не только чашкой чая. «Я, конечно, ювелир в своем деле, но не антиквар же!» — подумал я. Вслух же я вежливо заявил, что на дом можно вызвать врача только в районной поликлинике и только к нетранспортабельным инвалидам. Т.к. до пенсии ей оставалось еще несколько лет, то она, естественно, согласилась ездить к нам. Когда же осталось подсчитать сумму, то девушка пришла в неописуемый ужас от цены в 50 долларов за единицу импортной керамики (1995–96 годы) и долго кричала, что таких денег отродясь не видала и что это форменный грабеж. Мой Вам, девушки, совет: если по плану у Вас партия Золушки, то снимайте хотя бы перед входом свои хрустальные башмачки!

Ну, и напоследок. Дорогие пациенты! Не злите доктора! Врач работает с человеком, а не с компьютером, который в любой момент можно взять и отключить. Абсолютно невозможно точно предсказать время, которое понадобится на данную работу. Каждый зуб уникален в своем роде. Не говоря о том, что предыдущий пациент мог просто нагло опоздать! О чем думает больной, когда, посидев в коридоре лишних 15 минут, заходит в кабинет и начинает кричать благим матом, что это безобразие и что он будет жаловаться шефу и прочее?!! С каким тайным уважением после этого врач будет его лечить??? Да если даже доктор будет назубок помнить клятву советского врача, то ничего хорошего в таком настроении у него не получится, честное слово! Уж лучше вежливо сказать, что очень торопишься, и если быстро не получится, то может, доктор переназначит на другое время? Бьюсь об заклад, что после этого доктор примет Вас так скоро, как только сможет. А если уж не сможет, то лучше в следующий раз, чувствуя вину, сделает все в лучшем виде, чем сегодня слепит какое-нибудь, пардон, дерьмо! Ведь то, что он сделает, Вам носить еще годы! Если, конечно, Вы воспользовались советами, приведенными в предыдущих главах, и выбрали доктора правильно ߙ

Часть III Так что мне вставить-то? Студент Ржевский, молчать!

Глава 1 Несъемное протезирование

«Что мне вставить?» — самый распространенный вопрос современности. Первое письмо, которое пришло ко мне после открытия моего сайта, содержало именно этот волнующий вопрос. Когда выбирать было не из чего, то и проблем было меньше. С отменой коммунизма проблем прибавилось. Теперь даже в магазине сплошные проблемы выбора. Так что давайте по порядку.

Все протезирование можно разделить на две группы: несъемное и съемное. Несъемное протезирование отличается от съемного, как Вы можете сами догадаться, тем, что его снимать не надо. Поразительно логично! К несъемному протезированию относятся коронки и мостовидные протезы. (Есть еще всякие вкладки, виниры и прочее, но это совсем другая история!) Их доктор цементирует в последнее посещение и мечтает Вас больше никогда не увидеть (или хотя бы в течение гарантийного срока). Рассмотрим в порядке возрастания качества:

1. Металлические штампованные коронки и мостовидные протезы. Самое старое и проверенное средство, но неэстетично. До недавнего времени русских узнавали во всем мире именно по лихорадочному блеску железных коронок. Отличаются высокой прочностью и долговечностью (если хорошо сделаны, конечно). Еще до недавнего времени встречались металлические коронки, сделанные во время Великой Отечественной Войны. Правда, уже лет пять не встречал ни одной, но вполне возможно, что просто людей осталось мало. Так что для людей, не претендующих на особую красоту, вполне можно рекомендовать эти железяки. Не рекомендуется ставить в один организм коронки из разных сплавов, так как все жидкости тела являются прекрасными электролитами. Соответственно создается элементарная батарейка, которую использовать в мирных целях не удастся (не пугать же соседей в темной парадной светящимися коронками!), а вреда она может принести много. Нельзя сказать, что ток там приличный, но постоянный привкус медной дверной ручки во рту Вам обеспечить можно. Да и зубы болеть станут, десны воспаляться. В общем, оно Вам надо?

В последнее доперестроечное время придумали способ еще больше облагородить металлические коронки — напыление нитридом титана. Вопрос о большом эстетическом преимуществе позолоченных коронок перед стальными остается делом вкуса каждого. Как всегда, сначала был жуткий ажиотаж в связи с тем, что можно было за сравнительно небольшие деньги делать вид, что у тебя во рту спрятана значительная часть золотого запаса Родины (в последнее время моднее намекать на золото партии). Потом (опять же, как всегда) выяснилось, что напыление вызывает сильнейшие аллергические реакции. Кончилось (тоже как обычно) тем, что объявили напыление нитридом титана канцерогеном и отменяют повсеместно почти в приказном порядке.

Настоящие золотые коронки, конечно же, намного полезнее стальных и тем более напыленных, но золото гораздо мягче и быстрее стирается (особенно если жевательную поверхность изнутри не залить более твердым припоем). Но золотые зубы нынче мало где официально делают. Одно утешение, что обмануть пациента с пробой коронки практически невозможно, так как коронки из золота меньше 850–900 пробы просто не отштамповать — они будут трескаться сразу. Но с весом и припоем поколдовать можно.

2. Для людей, которые хотят совместить железо и пластмассу, хочу рассказать о комбинированных коронках. Это великое достижение довоенных лет совершенно неприемлемо в наше время. Дело в том, что комбинированные коронки не только темнеют, синеют, но еще и портят зубы и десны. Пластмасса впитывает в себя все запахи, пигменты, органику и прочую гадость. До недавнего времени модно было еще и цементировать коронки на пластмассу. Через несколько месяцев зуб деминерализировался и превращался в желеобразную массу, которую можно проткнуть насквозь обыкновенной иголкой (помните рекламу с необработанной половиной яйца? Очень похоже!). Врать не стану, видел я комбинированные коронки, стоящие по 8–10 лет, но каждый раз дико удивлялся! Больше трех лет в приличном виде они сохраняются в одном случае из ста. Да и то в виде исключения, подтверждающего правило. Последним аргументом против комбинированных коронок остается тот факт, что обработка зуба под комбинированную коронку раза в три превышает обработку под штампованную и уж точно приводит если не к немедленному депульпированию зуба (удаление нерва), то к неминуемому образованию гранулем и кист на верхушке корня зуба под комбинированной коронкой. А уж если Вы твердо решили депульпировать зуб и обточить его по самое некуда, то уж лучше поставить на него фарфоровую коронку. Это будет красиво и не в пример долговечнее комбинашки!

3. Но конструкторская мысль никогда не дремлет. На смену штампованным коронкам пришли цельнолитые. А их стали тоже облицовывать пластмассами. Появилась так называемая металлопластмасса. В общем, некоторые положительные качества относительно комбинированных коронок, конечно, появились, но пластмасса она и есть пластмасса. И темнеет, и откалывается, и стирается. Правда, зуб хоть не гниет под литым каркасом. Уже хорошо. В последнее время стали уже совсем извращаться и придумывать ситалло-керамику, артгласс и прочее и прочее. Но, несмотря на красочную рекламу, доходчиво и просто расписывающую сказочные преимущества этих полимеров, на практике убеждаешься: лучше металлокерамики еще никто ничего не придумал.

4. Вот теперь мы добрались до квинтэссенции мировой стоматологии. Металлокерамика, она же просто керамика, она же фарфор. Металлокерамика отличается от просто керамики тем, что у нее есть металлический каркас, облицованный фарфоровой массой. Чисто керамические конструкции без литого каркаса сейчас встречаются крайне редко, но есть. Фарфор — это народное обозначение той же керамики. Фарфоровые зубы не темнеют со временем, не истираются, ничего не впитывают, ни с кем не вступают ни в какие реакции, не позволяют зубу вступать в реакции с агрессивной средой через себя и могут простоять столько времени, сколько простоят Ваши зубы под этими коронками, дай Бог им долгой жизни! Картина просто райская! Есть, правда, и несколько недостатков. Довольно большая обработка зуба из-за толщины самой коронки, правда, не больше, чем под комбинированные коронки или металлопластмассовые. Часто зуб приходится при этом депульпировать (удалять из него нерв), но это очень спорная и широко обсуждаемая тема для профессионалов. Не будем о грустном. Располагаясь друг напротив друга, коронки могут фарфорово постукивать друг о друга (правда, редко и обычно в результате ошибок в прикусе). И еще один ма-а-аленький недостаток — дороговизна металлокерамики. Но достоинства, конечно, явно перевешивают недостатки.

Так что, при ближайшем рассмотрении, наилучшим вариантом является металлокерамика. Но не устаю повторять, что только врач может окончательно составить план протезирования с учетом всех обстоятельств. Если же врач предлагает Вам несколько вариантов протезирования на выбор, то тогда и проявляйте свою эрудицию в данном вопросе.

Подойдите к решению серьезно, ведь носить это не один год, да и потом хорошо бы сохранить подольше то, что во рту осталось. Причем цена не должна и не может быть основным фактором принятия решения. Меня совершенно убивают люди, которые приходят прямо из парикмахерской, заплатив за модельную стрижку около 1000, а женщины и поболее, рублей, и начинают высчитывать и колебаться за каждый рубль при стоимости металлокерамики в среднем около 3000 рублей! Одна прилично одетая и постриженная дама ставила себе железные коронки за 100 рублей и ворчала, что за какие-то зубы ей приходится платить такие деньги!!! Соотечественники! Ваша стрижка продержится до первого мытья головы! Даже если Вы не будете мыть голову вообще, то через месяц-другой волосы опять отрастут и снова придется идти к парикмахеру. При этом если Вас плохо постригут, то волосы опять вырастут, и Вы снова будете красивыми. Даже лысые, как коленка, люди меньше от этого не живут. Зубы же простоят много-много лет. Вы будете сохранять свое здоровье, красоту, улыбку. Убережете организм от плохого обмена веществ, со всеми последствиями (прыщи, ожирение, выпадение тех же волос! :)), а также от источников хронической инфекции, желудок от гастрита, печень от холецистита, тонкий кишечник от метеоризма, а толстый — от запоров (прости и упаси, господи! :)). И все это благодаря здоровым красивым зубам, которые будут полноценно пережевывать честно и не очень честно заработанную пищу! Болезнь зубов — болезнь всего организма! А если Вы будете искать, где на пять рублей дешевле, и испортите себе остатки зубов, то новые уже никогда не вырастут!!! Описан в истории стоматологии случай третьей смены зубов у старика в столетнем возрасте, но кто может поручиться, что Вам так же сильно повезет, не говоря уже о том, что средняя продолжительность жизни у нас явно меньше. Да и перед кем ими хвастаться-то в сто лет?!

Опять сорвался на морализм, но это крик души. Так что простите, прочтите и примите к сведению. Все для Вашей пользы!

В заключение главы о несъемном протезировании хочу сказать немного о переломах зубов. Как часто люди, у которых раскололся зуб, совершают роковые ошибки! Если от зуба остался хоть какой-то корешок, то не спешите самолично его приговаривать! Не бегите сразу к хирургу на удаление! Если хирург подрабатывал когда-то протезистом, или он просто хороший врач, то он сначала внимательно осмотрит корень, сделает снимок, а потом будет решать Вашу судьбу. А если просто дернет?! Я думаю, около половины удаляемых зубов можно было еще спасти, если не больше! А зачастую этот зуб может явиться решающим в выборе плана протезирования. Да и просто жаль захватывать под мостовидный протез соседние, ни в чем не виноватые зубы! На корень можно постараться одеть культевую вкладку, ввинтить штифт, на который впоследствии посадить коронку, да мало ли чего еще изобрести. Даже если эта конструкция простоит хотя бы год-другой, она себя уже оправдает тем, что лишние пару лет сохранит другие зубы. А сколько раз поставленные «под честное слово» зубы стояли потом годами! Вокруг все рушилось, а они и сейчас стоят! Поэтому не страдайте манией величия и не принимайте решения за доктора только потому, что, по Вашему мнению, «там почти ничего не осталось». Это должен решать доктор, которому Вы всецело доверяете.

Глава 2 Съемное протезирование

Теперь переходим к съемному протезированию. Съемные протезы многие видели у бабушек и традиционно ассоциируют или со стаканом на тумбочке у бабушкиной кровати, или с незабываемым красноречием бывшего Генерального секретаря Л. И. Брежнева (те, кто его помнят, поймут, о чем я говорю). И то, и другое одинаково спорно. Дело в том, что современные съемные протезы и выглядят немного иначе, и снимать на ночь их не нужно, а любимый Генеральный секретарь, по слухам, имел ранение, не совместимое с ношением съемных протезов.

Современные пластиночные съемные протезы (кроме бюгельных, о них позже) в принципе не изменились за многие годы и внешне ничем не отличаются от вышеупомянутых бабушкиных. С той разницей, что сейчас на ночь класть их в стакан совершенно не обязательно. Просто появились более современные пластмассы, гарнитуры зубов, опорно-удерживающие литые кламмера, слепочные массы и т.д. и т.п. Базисная пластмасса теперь может быть не просто розовой, а даже с внесенными сосудиками-капиллярами (хотя мне лично не очень это нравится, т.к. такая пластмасса больше красная, чем розовая, и имеет вид сырого мяса :); тут многое зависит от чувства меры зубного техника). Зубы поставляются изо всех развитых (и не очень) стран и пока намного красивее отечественных гарнитуров. Если есть хорошие опорные зубы, то можно отлить такие кламмера, что протез будет защелкиваться насмерть. По крайней мере, в последнее время пациенты у меня гораздо чаще жалуются на то, что протез очень трудно снять, чем на то, что он выпадает. Но это уже комбинация пластиночных протезов с опорно-удерживающими бюгельными кламмерами.

Хочу особенно отметить разницу в полном съемном протезе верхней и нижней челюсти! Если на верхней челюсти у Вас нет ни одного зуба, то это вполне поправимая беда. Сверху очень большая площадь опоры, твердое неподвижное небо и хорошая клапанная зона. Если нет никаких отрицательных индивидуальных особенностей, то протез там присосется так, что не оторвешь! На нижней челюсти все наоборот. Площадь опоры очень маленькая, или ее нет совсем. Большое количество подвижных и упругих тяжей, уздечек и просто складок слизистой не дает протезу нормально присосаться. А весьма бойкий язык и щеки делают задачу вообще трудновыполнимой. Таким образом, на нижнюю беззубую челюсть пациент получает так называемый «плавающий» съемный протез, который и будет плавать, а не плотно сидеть на месте. В принципе, человек ко всему привыкает, но это удовольствие весьма ниже среднего и не нужно его приближать. Сохраняйте на нижней челюсти каждый зуб до последней возможности!!! Если есть хоть малейшие сомнения, то они решаются в пользу зуба, а не удаления его! Пока у Вас есть хоть один-два зуба внизу, у Вас есть шанс пожевать что-нибудь с удовольствием. При этом я не хочу пугать до смерти людей, которые все-таки дожили до лысой нижней челюсти. Все когда-нибудь привыкают ко всему. У меня очень часто прибегают на поправку совершенно беззубые бабульки, которые сильно натерли десну протезом. После допроса с пристрастием они, потупив очи, смущенно сознаются, что натерли челюсти сухариками, леденцами и прочей запрещенной к употреблению с «присосками» пищей. Но это ветераны, сменившие не один общественный строй вместе с многочисленными протезами, сложенными дома в огромные целлофановые мешки. Они сами подтачивают себе протезы напильниками, кухонными ножами и ремонтируют их (правда, безуспешно) с помощью клея «Момент» безо всякого вреда для здоровья. Их не убил даже коммунизм, а протезы они подбирают из мешка к выходным галошам по цвету, а иногда и по форме. Вам до них далеко, и не нужно к этому даже стремиться. Выберите себе лучше какую-нибудь другую цель в жизни.

Одним из последних достижений является разработка светополимерных технологий изготовления и ремонта съемных протезов. Вещь замечательная, но пока крайне редкая. В принципе, при наличии такой технологии и времени (нужно все бросить и заниматься с одним пациентом целый день), можно изготовить полный съемный протез за несколько часов.

Таким образом, все улучшения и достижения в съемном протезировании относятся к технологиям и материалам. Но принцип действия и внешний вид пластиночных съемных протезов изменить пока все равно практически невозможно, да и не к чему.

Совсем не так обстоит дело в бюгельном протезировании. Бюгельные протезы коренным образом отличаются от съемных пластиночных. Собственно, роднит их только тот факт, что оба можно снять и надеть. Вместо массивного, закрывающего почти всю челюсть, пластмассового базиса у бюгельных протезов ажурное тонкое литье, а опорно-удерживающие кламмера бюгельных протезов могут насмерть зацепиться как за бюгельные коронки, так и просто за живые зубы. Таким образом, бюгельные протезы лучше фиксируются, занимают меньше места во рту и, соответственно, удобнее пластиночных.

Для традиционных бюгельных протезов необходимо наличие нескольких устойчивых опорных зубов, иначе кламмерам не за что будет цепляться. Это и позволяет избавиться от массивного пластмассового базиса, который призван выполнять опорную и присасывающую функцию. Но за все нужно платить, и в данном случае расплачиваются опорные зубы повышенной на них нагрузкой, поэтому зубы под опору нужно подбирать очень внимательно и, по возможности, не слишком их перегружать. В противном случае они могут быстро расшататься и…

Технический прогресс довел бюгельные протезы до неузнаваемости. С появлением точного литья фантазии стоматологов нет пределов. Появились замковые крепления, которые позволяют не только очень сильно фиксировать протез, но и избавиться от ненавистных крючков, выдающих всем наблюдательным людям владельца съемного протеза с головой. Количество модификаций выросло так, что даже специалисту трудно разобраться во всем. Так что не будем тратить на это время, а просто отметим, что бюгель на замковых креплениях — это красиво, удобно, но очень сложно, трудновыполнимо и, естественно, дорого! Такие протезы пока мало кто делает и, из-за повышенной сложности и дороговизны, мало кто носит.

И еще одна разновидность съемных протезов — малый косметический протез. Так называемые «птички», «косметички» или «жучки» делают на один-три зуба, когда просто жалко обрабатывать совершенно интактные (без единой пломбы) зубы по краям дефекта или по каким-либо причинам невозможно поставить мостовидный протез. С такими мини-протезами ходят люди с 15–17 до 50–60 лет. Эти протезы имеют недостатки съемных конструкций, но к ним быстро привыкают, они делаются чуть ли не за день, стоят дешево, а главное, позволяют совершенно не трогать ни одного зуба для протезирования. Просто снимается слепок и на следующий день надевается протез. Все! Правда, их приходится чаще переделывать из-за того, что они разнашиваются, но это несложно и недорого.

Вот наиболее общее описание того, что можно себе «вставить». А зависеть это будет от того, каким богатством Вы обладаете. Причем не только в кошельке, но и во рту, разумеется! Осталось только пойти и выбрать вместе с доктором свою судьбу на ближайшие —дцать лет. ߙ

Часть IV Сколько, когда, чем и как чистить зубы и кое-что о рекламе жевательных резинок

Глава 1 Сколько, когда, чем и как?

«Есть у тебя друг блондин,

только он тебе не друг блондин, а сволочь!»

Сейчас у меня очень мало свободного времени, но как только оно появится, я буду судиться! Долго и нудно, с формулировкой «Иск в защиту неопределенного круга лиц». А судиться я собрался с небезызвестной фирмой, в небезызвестной рекламе продукции которой ребенок совершенно резонно (правда, с подозрительной для такого возраста грамотностью) заявляет бабушке, что он не будет есть пирожное потому, что он «не может почистить зубы прямо сейчас». На что эта противная старушенция мерзким голосом отвечает: «Ну, это не проблема!», и начинает совать юному вундеркинду пачку жевательной резинки. Таким подлым образом детям с детства вдалбливается мысль, что чистить зубы вовсе не обязательно, а обязательно жрать резинку пачками и все будет хорошо. Точнее — «не прячьте Ваши денежки по банкам и углам. Несите Ваши денежки…»

Сограждане-пациенты, запомните раз и навсегда! Никакая самая распрекрасная жевательная резинка, пусть в нее даже напихали этот противный ксилит вместо вкусного сахара :), ни за что не заменит чистки зубов!!! И ничто не заменит чистки зубов! У нас в стране и так плохо со стоматологической грамотностью населения, чтобы ради наживы какой-то буржуйской фирмы лишать людей с детства остатков зубов!!!

Будучи совершенно правдивым человеком, я приведу пару примеров, когда жевательная резинка может быть немного полезной. В первые час-полтора после приема пищи она способствует выработке желудочного сока, что помогает перевариванию пищи. Хотя у людей с избыточным продуцированием соляной кислоты в желудке это совершенно ни к чему. Через некоторое время, когда пища уже переварилась, вырабатывать эту самую кислоту уже не имеет никакого смысла. Пища из желудка деловито переместилась поближе к выходу, а желудок не менее деловито продолжает переваривать сам себя, думая, что раз хозяин жует, то вот-вот что-нибудь из пищевода да и свалится. А когда ничего не валится, а кислоты уже море — тут недалеко до гастрита и прочих невротических состояний пищеварительного тракта.

Второй положительный момент — жевательная резинка вычищает жевательную поверхность зубов. Но и только! Самые опасные в плане кариеса зоны в промежутках между зубами (т.н. контактные поверхности) очистить жевательной резинкой невозможно! А это наиболее важная зона! Кариес на контактной поверхности долгое время протекает незаметно, в отличие от дырки на жевательной поверхности, которая вопиет о себе самым недвусмысленным образом и просто гонит пациента к врачу. Жевать-то больно! Кроме того, такой кариес имеет обыкновение сразу уходить под десну, что приводит к кариесу корня и удалению вполне приличного снаружи зуба. Жевательную же поверхность можно великолепно очистить и с помощью морковки, яблока и любого другого полезного овоща или фрукта, заодно получив необходимую организму дозу естественных витаминов. Да можно и «Тампакс» пожевать — тоже очистит неплохо, да и впитает что-нибудь заодно, например, запах. ߙ

От щедрот своих добавлю третий положительный эффект жевательной резинки. Если жевать ее с детства не переставая, то можно развить у себя великолепную американскую квадратную морду за счет накачанных жевательных мышц. Патологическим поклонникам и пропагандистам американского образа жизни это должно нравиться. Парню эта прослойка может слегка помочь держать удары в челюсть, а вот девушка с такой челюстью — это уже на любителя. Как говорится: «Кому и свинья — товарищ!» ߙ

Разобравшись с жевательными резинками, перейдем к настоящему делу. Чистке зубов.

Когда я учился в институте (а я еще очень даже не старый, и было это годах в 1983–88), на кафедре организации здравоохранения, если не ошибаюсь, зачитывали нам следующие цифры. Они так поражают, что я их даже запомнил наизусть.

Регулярно (2 раза в день) чистят зубы в культурной столице нашей Родины Санкт-Петербурге только 40% населения! Из них правильно это делают 20%!!! Среди остального населения у 7% ОДНА!!!!!!! зубная щетка на семью! Какой удар для классиков российского здравоохранения!

Короче говоря, грамотность в вопросах стоматологии у людей на уровне грамотности комиссии Государственной Думы по выходу страны из экономического кризиса. Будем повышать!

На нечищеных зубах моментально образуется зубной налет, основную массу которого составляют кариесогенные микробы, а другую часть — питательная среда для них. Этот коктейль приводит к развитию кариеса и болезней десен. Даже на чищеных зубах небольшой органический налет появляется почти сразу, правда, очень слабый и не болезнетворный, нечищеные же зубы покрыты им сплошь.

Чистить зубы нужно дважды в день. Утром, после завтрака, и вечером, перед сном. Большинство людей, вскочив с кровати, бегут надраивать зубы, после чего, плотно размазав по ним свой утренний бутерброд, отбывают на работу в полной уверенности, что долг перед зубами они выполнили. При этом никого не занимает мысль, что в таком варианте зубы бывают чистыми ровно 10–15 минут до принятия корма. Дальше всякие гнусные микробы целый день пируют в свое удовольствие, оставляя после себя кариес и пародонтоз. А человек жалуется, что он каждый день ухаживает за зубами, а они все сыплются и сыплются, обвиняя во всем плохую наследственность, стоматологов, климат, стрессы, правительство города, низкую зарплату или, на худой конец, «клятих москалей» :). А виноват только сам владелец зубной щетки. Если почистить зубы после завтрака, то они целый день будут чистыми, т.к. среднестатистический человек обычно целый день впахивает так, что поесть удается только дома ближе к вечеру. Не буду утверждать, что это полезно, но двухразовое питание довольно распространено в наше время. А вечером, после ужина, и перед отходом к супружеской постели почистить зубы сам Бог велел. Таким образом, и всю ночь зубы чистые тоже. В результате мы имеем совершенно чистые зубы почти круглые сутки! Почти — это потому, что мало кто удерживается в течение дня от конфетки, шоколадки, «горячей собачатинки» и т.д. Тут уже кто как разбирается: кто зубную щетку на работе держит, кто рот полощет, кто резинкой пломбы раскачивает, а кто вообще не понимает, зачем зубы чистить. Есть у меня пациентка, которая зубы чистить ходит к пародонтологу раз в три месяца. Та ей камни посшибает, и можно снова идти растить новые, пока родные от запаха изо рта не задохнутся. Не нужно так делать. Понятно?

Глава 2 Чем и как

Теперь, когда все поняли «сколько и когда», перейдем к вопросу «как».

Если Вы повозили щеткой по передним зубам ровно четыре с половиной раза, это еще не означает, что Вы почистили зубы. Подсчитано, что на грамотную чистку зубов должно уходить не менее 3-х минут! И в самом деле, за меньшее время не управиться. Ведь чистить нужно как следует все поверхности всех зубов! Даже самая последняя (в ряду зубов) восьмерка должна быть обработана со всех сторон. Сначала тщательно отдраиваются наружные поверхности всех левых зубов, потом передних, потом правых, потом жевательные поверхности верхних, потом нижних зубов, потом внутренние — язычные поверхности слева, спереди, справа, верхних зубов, потом то же — нижних. Видите, только на простое перечисление ушло три-четыре строчки текста, а все это нужно проделать в реальном времени. Трудно, конечно, утром отдать три минуты сна, а что сделаешь?! У стоматологов потом месяцами возмещать придется, а удовольствия сколько!

Мало этого, сейчас очень модно использовать зубные нити. Пришли они к нам с Запада недавно и пока сильно не прижились. Что я могу сказать о нитях? Как всегда, однозначного ответа нет. Считается, что те самые контактные поверхности зубов, о которых я писал чуть выше, они чистят очень хорошо. Но у одних людей зубы стоят редко, у других очень плотно, соответственно у одного человека между зубами и щетка прекрасно чистит, а у другого эта нить просто там не пролезает. Кроме того, эта нить довольно чувствительно задевает при этом десну, а повреждение межзубного десневого сосочка, да еще и хроническое, может привести к образованию десневого кармана, что является серьезным неизлечимым осложнением. Сейчас стали в связи с этим делать нити помягче, рекламируя полную безвредность для десен, но по зрелом размышлении это не кажется серьезным заявлением. В общем, попробуйте сами и посмотрите, как это понравится лично Вам. Если станет лучше, то флаг Вам в руки и нить в зубы.

Осталось обсудить щетки и пасты. Зубные щетки отличаются по форме и жесткости. Форма щетки — в основном плод рекламных усилий производителей. Она имеет значение только исходя из индивидуальных особенностей человека и его предпочтений. Главное не форма, а грамотная чистка зубов. Аборигены в Африке вообще деревянными палочками зубы чистят, а какие у них зубы! Зато жесткость щетки очень важна. Как обычно, для разных людей — разная жесткость. Причем желательно получить консультацию у врача-пародонтолога. Он подберет щетку, руководствуясь состоянием пародонта зубов, жесткости эмали и т.д. Для людей с патологической стираемостью зубов, пришеечной повышенной чувствительностью, сильной кровоточивостью десен необходимы более мягкие щадящие зубные щетки. Людям с хорошими деснами, плотной эмалью, но с избыточным образованием зубных отложений от курения, крепкого кофе, чая и т.д. нужно надраивать зубы до блеска более жесткими щетками. Особенно для внутренних поверхностей зубов, где зубные отложения накапливаются особенно интенсивно, а вычистить их особенно сложно. Если Вы совсем маньяк своего здоровья, то можете развлекаться одновременно двумя щетками разной жесткости для внутренних (жесткая) и наружных (мягкая) поверхностей зубов. А почему бы и нет? Но тогда и к психоаналитику на всякий случай сходите, а почему бы и нет? И не забудьте про грибковые заболевания пальцев ног заодно. ߙ Да и воздух в городе грязный какой-то. ߙ

Ладно, я пошутил. Прошу маньяков не обижаться, у всех свои недостатки. Теперь пару слов про зубные пасты.

Изобилие зубных паст пока, к сожалению, не отразилось положительно на наших людях. Наши люди продолжают в выборе зубных паст ориентироваться исключительно на цену, яркую упаковку и вышеупомянутую рекламу. Причем в ярко упакованной пасте индийского производства находят чуть ли не возбудителей холеры, но на нашего человека она почему-то не влияет. А ориентироваться нужно прежде всего на свои собственные зубы и результаты тестов независимых экспертов. Я, например, очень люблю журнал Конфедерации Общества Независимых Потребителей «СПРОС» (www.spros.ru). Там достаточно правдиво и популярно выдаются результаты тестов всего, что угодно, от зубной пасты до кредитных карточек. Причем опробуется каждая кредитная карточка почти по всем показателям, которые может себе представить самое больное воображение, чуть ли не на вкус :), а зубная паста на количество не выдавившейся до конца пасты из тюбика тоже!

От себя могу добавить, что зубные пасты нужно пробовать и смотреть на результат. Если у Вас повышенная чувствительность шеек, то Вам нужны зубные пасты с пониженным эффектом истирания эмали. К таким можно отнести из известных российскому потребителю Colgate «защита от кариеса». В то же время тот же Colgate, но «защита от образования камней» имеет значительную степень истираемости шеек зубов. Blend-a-med «защита от пародонтоза» тоже сильно истирает шейки зубов, а «защита от кариеса» незначительно. Так что сами видите, что вопрос о том, что лучше, Colgate или Blend-a-med, отпадает сам собой. Сначала выясните, от чего Вам нужно защищаться, а потом защищайтесь в свое удовольствие. Если от кариеса, то выбирайте пасту с повышенным содержанием фтора (на самом деле там не фтор, конечно, он в общем-то ядовитый газ, но всякие «флюориды» писать долго, да и народ ко «фтору» больше привык), хотя нужно помнить, что чистка зубов самой что ни на есть фтористой пастой покрывает не более 30% потребностей организма. Остальной фтор и кальций человек должен получать из пищи. Подробности можно найти в любых публикациях на тему питания, диет и прочее. Открывать заново велосипед не буду. Любая мама и так назубок знает кальцийсодержащие продукты.

Если у Вас пародонтоз, то и пасты подбирать нужно против пародонтоза. Вообще кариес и пародонтоз одновременно редко встречаются. Чаще что-нибудь одно. Так что выбирайте.

Из отечественных зубных паст очень хорошо себя зарекомендовали «Жемчуг» против кариеса и «Лесная» от пародонтоза. «Жемчуг» я сам весьма люблю, а у «Лесной» вкус довольно противный, но говорят, что пародонтоз лечит влет! ߙ Опять же, никто не мешает пользоваться разными пастами, чтобы лечить все подряд. Но не будем снова о маньяках ߙ

В заключение расскажу об отбеливателях зубов. Недавно прокатилась целая волна совершенно жутких аллергий, воспалений и ожогов отбеливателями самых разных мастей и непонятного производства. Люди, не совершайте непоправимых поступков! Если у Вас такие черные зубы, то к стоматологу лучше сходить. А вообще белизна зубов как раз не говорит о хорошем их состоянии, т.к. богатая кальцием эмаль имеет слегка желтоватый оттенок. Большая часть отбеливателей сильно выжигает эмаль, что вовсе не полезно, а что творится с деснами — вообще ужас. Ведь отбелить могут только очень агрессивные среды. Раньше использовали очень сильный раствор перекиси водорода, а сейчас химия шагнула так далеко, что я за ней и бежать уже не собираюсь. Да и просто фантазии хватает у людей.

Рассказал мне мой московский коллега то ли быль, то ли анекдот. Пришла на прием больная с дикими ожогами слизистой оболочки губ, щек и прочего. На недоуменный вопрос доктора ответила, что пыталась отбелить зубы «Туалетным утенком». На еще более недоуменный вопрос пояснила, что там написано, что он безопасен для эмали.

Комментарии излишни.

Часть V Отдыхательная

Наверное, многие устали от такого обилия умных советов (или я себе сильно льщу словом «умные»?). Поэтому я решил сделать главу совсем без советов, а исключительно из случаев практики, для отдыха.

Смешных случаев из практики стоматологов так много, что они, как анекдоты, быстро забываются. Но я попробую вспомнить пару. Предупреждаю, что то, что случилось со мной, случилось действительно, а про другие передаю со слов коллег.

Как, например, такой случай. Приходит к доктору бабушка. Первые признаки нестандартности проявились в том, что бабушка была в тапочках, а ботинки тащила в пакете. Ну, все как всегда: Здрасте, садитесь. И тут бабулька лезет в сумочку и тащит оттуда аккуратную пеленку. Доктор подивился, но, в общем, одобрил стремление бабушки к чистоте и индивидуальной салфетке. Дальше бабушка стала аккуратно пристраивать эту пеленку, но не на грудь себе, как положено, а на подголовник кресла. Доктор насторожился, но ждал развития событий. События развивались молниеносно: бабушка сняла тапочки, ровно их поставила рядом, потом полезла на кресло коленями, а голову подбородком аккуратно пристроила на подголовник, после чего сглотнула слюну, открыла рот и замерла в ожидании. Говорят, что доктор еще несколько дней пугал пациентов неожиданным истерическим хохотом при словах: Здрасте, садитесь.

А это случай из моей практики. Проходил я на четвертом курсе военные сборы на корабле 2 ранга с экипажем 300 человек. А так как корабль был новеньким и еще пах маслом и краской, то с него еще не успели свинтить импортную стоматологическую установку и решили пока отдать ее мне в пользование, дабы я не зря ел свой мичманский паек. Прибыл я на него в четверг, а в пятницу, проводя знакомство с личным составом за колодой карт и банкой «шила» (спирт по-морскому), увидел, что у матроса, прибежавшего по какому-то поручению к мичману-фельдшеру, щека закрывает якорь на погоне. А надобно сказать, что был на корабле замечательный фельдшер, который к медицине имел гораздо меньшее отношение, чем я к атомным подводным лодкам. Уезжая со сборов, я оставил ему двойной тетрадный листок, на котором было написано корявым почерком, какую таблетку из какого ящика давать человекам, если у них болит там-то и то-то. Этот листок бумаги мичман аккуратно запаял в целлофановый пакет (море и шило рядом все-таки) и хранил в нагрудном кармане. Впоследствии здоровье многих людей зависело от того, упомянул ли я такие симптомы в этом листке, т.к. если мичман бывал совсем пьян, то все знали, где спрятаны его фельдшерские знания. На вопрос, чем он занимался два года в училище, он отвечал просто: «Пил!» А на вопрос, почему он книжек не притащит в медицинский отсек, он отвечал: «Да не понимаю я там ни хрена!!!»

Так вот про матроса я узнал, что зуб у него болит уже неделю, а мичман посоветовал полоскать шилом и даже щедро выдал 50 грамм, чего ребятам из кубрика не хватило даже лизнуть, а больному матросу и понюхать. Увидев, что дело пахнет флегмоной, абсцессом и венком на поверхности Балтийского моря, я переполошился и решил срочно зуб удалять, т.к. дело было в пятницу в полночь, а до понедельника его даже в госпиталь не отправить было. Отправив санитара стерилизовать инструменты, я в какие-то сорок-пятьдесят минут закончил партию в «дурака» и решил приступить к операции. Фельдшер сразу заявил, что вида крови не переносит, а т.к. мне нужен был кто-то подать, взять инструмент, то послал со мной боцмана. Боцман заявил, что дома он резал не только кур и быков (странно усмехнувшись) и крови потому не боится.

Открыв огромный стерилизатор, я сначала молчал минуту, а потом стал говорить такие слова, что боцман покраснел и посмотрел на меня очень уважительно. Санитар засунул в стерилизатор не только все, что могло, на его взгляд, иметь отношение к удалению зубов, а еще и два одноразовых пластмассовых шприца прямо в упаковке. Можете представить, как все это выглядело после обработки огромной температурой в течение 45 минут?!! Тем более, что все инструменты никогда еще не использовались и были еще в масле, которое санитар наскоро обтер, скорее всего, об тельняшку!

Большая часть инструментов (и стерилизатор вместе с ними) была погублена надолго (санитар их потом драил каждый день, пока я не уехал). В наличии остались только одноразовые шприцы в большом количестве и пара щипцов для удаления зубов мудрости, которые лежали отдельно и не попали в поле зрения нашего великого медика.

Наскоро простерилизовав щипцы все тем же шилом (на флоте это единственная полезная вещь, после замполита, конечно), я приступил к операции! Новокаина было много, поэтому я вкатил кубиков десять, куда только смог. И тут обнаружил, что сделать разрез мне нечем, т.к. единственные два скальпеля погибли. Тогда я решил просто промыть флегмону. После десятка вколов, гной потек, наконец, довольно обильно. Боцман, который держал тазик с инструментами, стал бледнеть и отворачиваться. Промыв гной чистым новокаином (больше было нечем), я получил такую стойкую анестезию, что матросу можно было незаметно отпилить голову, а он бы и не дернулся. Тогда я решил приступать собственно к самому удалению. Удалять пятый зуб щипцами для восьмого очень и очень неудобно. Врачи меня поймут. Первое, что я сделал, это сломал зуб. От этого хруста боцмана передернуло, а матрос жалобно спросил: «Все?» Не поняв, что он имел в виду, я бодро пообещал, что жить он еще будет, и задумался. Удалять корни пятерки щипцами для восьмерки невозможно в принципе, т.к. у них щечки просто не сходятся и все! Нужен был элеватор или щипцы для корней. А нету!

Минут через пять меня осенило! Кто был в армии или в тюрьме (заметьте, я не обобщаю), знает, что всегда есть какой-нибудь умелец, который вырезает модели крейсера в натуральную величину из обыкновенной дверной ручки или портрет президента из головки пули. В общем, по тревоге боцман поднял половину состава умельцев, и мне были принесены все инструменты, которые были на корабле. И, о чудо, среди них была какая-то стамеска, или долото, или штихель (до сих пор не знаю, как это называется), совершенно похожая на элеватор. Схватив его, я утопил его в шиле вместе с рукояткой и несколько минут наблюдал страдающую рожу боцмана и ненавидящие взгляды, бросаемые на матроса, по вине которого я испортил уже грамм 500 драгоценной влаги.

Но на этом приключения не кончились. Элеватором снимается часть кости над корнем зуба, а потом выбивается и сам корень. Одной рукой доктор держит челюсть больного, а другой — сам элеватор. Бить же киянкой по элеватору должен кто-то другой. Причем это довольно сложно сделать с первого раза, т.к. если бить слишком сильно, то можно улететь острым инструментом куда угодно, а если бить слишком слабо, то ничего не выйдет. Я думаю, Вы догадались, кто именно должен был бить молотком.

Боцман сделал ровно три удара!..

Первый удар был очень слабым и мимо. И слава богу, что слабым, потому что целил он почему-то в глаз. Поняв, что глаз надо прикрыть, я растопырил пальцы… Зря наверное… Больно было ужасно! Выматерив боцмана, я таки заставил его не отворачиваться в момент удара. Третий удар был сильным, точным и последним. Для боцмана последним. Обрадованный тем, что один корень почти вывалился, я услышал за своей спиной страшный грохот. Боцман лежал в обнимку со стерильным столиком на палубе и не подавал признаков жизни. При этом единственными стерильными предметами в помещении были мой псевдоэлеватор, два тампона у меня в руке и банка шила в шкафчике. Единственное, что я сделал автоматически, это осторожно дал инструмент в руки матросу, которому было уже все равно, наколол на кончик два стерильных тампона и приказал ему не двигаться. Потом я сделал то, что люди делают обычно в такой ситуации. Я запаниковал! Я стал носиться по отсеку в поисках нашатыря и нашел его! Лучше бы я его не находил… Нашатырь был в пятилитровой банке. Содрав кое-как крышку, я сделал первое, чему нас учили в институте. «Никогда не верьте надписям, проверяйте все, что даете больному, лично». Я проверил. Но я забыл, что запахи нужно проверять на расстоянии, создавая рукой ток воздуха в сторону носа. Я просто сунул нос в банку и понюхал.

Пятница, 2 часа ночи, мы на рейде, помочь некому, инструментов нет, один труп на палубе и полутруп в кресле. И доктор, который нюхнул пятилитровую банку нашатыря. Представляете картину? Несколько минут я не мог ни вдохнуть, ни выдохнуть, ни пошевелиться. Слезы градом катились по моему лицу, а я не мог даже подойти к иллюминатору, который к тому же все равно был наглухо задраен.

И в этот момент, привлеченные грохотом, а затем странным затишьем, в отсек ворвались матросы, ожидавшие тела за переборкой. Что они подумали, когда увидели боцмана на палубе, матроса с инструментом с насаженными на кончик тампонами в руках, как со свечкой, и доктора, стоящего на карачках со слезами на глазах, я не знаю, но единственной мыслью было отогнать их от последнего стерильного тампона. Я на них зашипел и погрозил кулаком, так как сказать пока ничего не мог. Их крики затихли где-то очень далеко. Тут я почему-то успокоился, понял, что терять мне больше нечего. После чего я встал, подошел к матросу и быстро без посторонней помощи удалил остатки зуба. Последний тампон я вставил в рану и захлопнул ему рот. Боцман за это время очнулся сам и почти на четвереньках уполз к себе.

Первое, что я услышал утром, когда проснулся (где-то в 14.00), было шуршание швабры. Мой больной матрос, счастливо улыбаясь, драил палубу в моей каюте. От опухоли остался только большой фингал под глазом. Ручаюсь, что если бы такое случилось на гражданке, то человек провалялся бы в больнице не меньше месяца. В армии же все сходит с рук. Может, есть какой ангел-хранитель?

Часть VI Почем нынче зубы?

Почем нынче зубы?

Этот вопрос задают так часто, что не могу над ним не поиздеваться немного. А сколько нынче стоит еда? А сколько стоит купить машину? Все на свете зависит от Ваших потребностей и возможностей. Можно икру ложками есть, а можно картофельными очистками питаться. Сравнивать «Запорожец» с «Мерседесом» можете самостоятельно, но при этом не забывайте, что они оба по одной и той же дороге доедут до Москвы и обратно в Питер, правда, за разное время. При этом «Запорожец» до и после лучше хорошенько перебрать, а «Мерседес» в Москве могут угнать или взорвать вместе с хозяином ߙ

Все радужно вышеперечисленное относится в равной мере и к зубам. Можно весь рот фарфором замостить, а можно на передние зубы одеть стальные коронки. Сталь в общем хорошая, нержавейка, но неэстетично будет до жути.

Начнем с того, что «цена на зубы» складывается из множества компонентов, из которых примерно две трети необходимы, а одна треть совершенно произвольна и зависит только от таких факторов, как индивидуальные особенности Вашего зубочелюстного аппарата, квалификации врача и, наконец, выполнения им годового плана (иногда еще и от наличия у него совести).

Простые съемные протезы — самая дешевая в протезировании вещь. Количество зубов в протезе имеет не очень большое значение. А большое значение имеет личность и пристрастия врача. Одни врачи делают только самые элементарные конструкции, другие добавляют такие навороты, что у бывалых стоматологов челюсть отвисает. Это и является основным фактором стоимости. Простой съемный протез колеблется в цене от 3000 рублей до 9000, а то и больше! В первые 3000 рублей входит цена протеза с российским гарнитуром зубов и цена так называемой работы — количество посещений, снятие слепков, отливка моделей и т.д. Далее можно заказать импортный комплект зубов. Они пока что покрасивее наших, хотя на прочность или что-то еще это совсем не влияет. Это выбор самого пациента! Врач должен предложить ему оба варианта. К вопросу о совести, многие врачи об этом даже не заикаются, а просто выписывают импортный комплект, что удорожает работу в 2-3 раза — 6000–9000 рублей! Если пациент платежеспособный, то вреда от красивых зубов ему не будет. Но если бабушка на завтрак ест половинку яйца, чтобы половинку оставить на ужин, то ей нужно не есть полгода, чтобы скопить деньги на протез, а в очереди на бесплатное протезирование стоять года три. До красивых ли ей импортных зубов?! Коллеги, имейте совесть! Смотрите сначала пациенту в глаза!

Но 9000 рублей далеко не предел. Можно вварить в протез литой базис для усиления слабых мест конструкции или утяжеления нижнего полного съемного протеза в случае слабой фиксации, это плюс еще 1000 рублей, причем иногда это действительно необходимо, а иногда откровенно вредно. Тут рецептов нет. Все зависит от данной конкретной ситуации во рту и Вашего доктора. Для того же утяжеления можно ввести в протез литые зубы. Обычно их четыре жевательных от 500 рублей каждый — еще 2000 рубликов! Иногда ставят литые зубы и спереди через 2-3 зуба для создания эффекта мостовидного протеза, а не съемного, то бишь для эстетики. Можно, конечно, но железные зубы спереди! Какая уж тут эстетика?!!

Ну и последняя возможность повысить цену ощутимо — ускорение работы. Если пациент сильно торопится съесть что-нибудь скоропортящееся, то за определенный процент (например, 40%) работа делается быстрее, чем обычно, и оба заинтересованных лица в счастье. Один быстро и вкусно ест, другой дает стране план. Однако есть доктора, у которых все работы — ускоренные. Можно, конечно, предположить, что они пациентов ловят в аэропорту и у всех обратный билет горит, но наиболее вероятным кажется вариант, что ускорение выписывается всем автоматически без особых согласований с больным, а это уже нечестно.

Вот примерный разброс цен в съемном протезировании. Причем в каждом случае абсолютно вероятно, что все выписанное Вам действительно необходимо. Повторяю: тут уж как повезло с врачом! А если отдался врачу, то надо ему верить. Нет ничего хуже пациента, который начинает учить доктора, как ему работать. Ничего, кроме личной неприязни, это не вызовет.

Про металлокерамику я могу сказать, что, несмотря на относительную дороговизну, а может быть, именно поэтому, в ней ничего особо не накрутишь. Ну, разве что выписать лишние слепки или модели, но это опасно и глупо. Можно только ускорение то же самое выписать. Это уже разбирали. Цена идет за единицу, сумму легко посчитать самому у зеркала, плюс вышеуказанная мелочь.

Теперь о лечении зубов. Раньше оно было вообще бесплатным, но и платить особенно было не за что, т.к. использовались в основном советские цементы, которые засылались в поликлиники почти в неограниченных количествах и стоили копейки. Сейчас ситуация в корне изменилась. Без преувеличения могу сказать, что у нас есть все, что только есть в мире. Многие вещи в России появляются даже раньше, чем на Западе, в связи со сложностью завоевания давно заполненного западного рынка, да и просто для проверки в полевых условиях (в смысле тренировки на кошках). Но за изобилие нужно платить, и немало. Сейчас лечение иногда стоит дороже протезирования, но и качество соответственно неизмеримо выше.

В лечении оплата строится практически по такому же типу, что и в протезировании. Правда, вариации поинтереснее. Например, цена на светополимерные материалы в прейскуранте проставлена из расчета на одну поверхность зуба. А если нужно восстановить отломанный угол зуба, то несложно догадаться, что угол состоит минимум из трех-четырех поверхностей (небной, губной, апроксимальной — боковой то есть, и жевательной). При средней стоимости поверхности 100–200 рублей, цена на угол зуба вырастает до 400–800 рублей, что уже аналогично цене фарфоровой коронки. Перед доктором возникает дилемма: взять деньги за четыре поверхности и отпугнуть пациента навеки или посчитать одну-две поверхности и нести убытки. Естественно, что каждый решает по-своему. Но Вы удивитесь, если узнаете, насколько доктора бывают лояльны к пациентам. Особенно терапевты. Дело в том, что протезист делает работу не один, а в паре с техником. Цены оговорены заранее, и врач физически не может взять намного меньше, т.к. нужно еще и платить техникам. Терапевты же ставят свои пломбы в одиночку и ни перед кем не обязаны отчитываться. Являясь часто неглупыми людьми (высшее образование все-таки), они понимают, что лучше брать понемногу, но часто, чем много и никогда. Поэтому зачастую вылечиться по блату обходится больному намного дешевле, чем по очереди, не говоря о том, что это быстрее и надежнее.

О хирургах вообще сказать нечего. Им, бедным, и накрутить-то нечего. Ну, дернул зуб, ну, укол вкатил. Вся любовь.

Осталось только опубликовать примерный список средних цен в городе Санкт-Петербурге на самые распространенные виды стоматологической помощи.

Протезирование
Съемные пластиночные протезы из пластмассы

изготовление съемного протеза из пластмассы 13–14 зубов — 1000

— постановка в анатомическом артикуляторе +500

— с зубами фирмы «Ивокрил» 1500

— усложненная постановка +350

изготовление индивидуальной жесткой ложки 60

Бюгельные протезы из хромокобальтового сплава

Изготовление бюгеля на керамической модели простого 2000–8000

—»— сложного с замковым креплением 2500–10000

примечание: иногда стоимость бюгельного протеза определяется как сумма цен на изготовление бюгельного каркаса или литого базиса и съемного протеза с соответствующим количеством зубов.

Несъемные протезы из стали и хромокобальтового сплава

Изготовление коронки стальной штампованной восстановительной 200

— коронки литой из хромокобальтового сплава 300–1200

— зуба литого из стали в мостовидном протезе 300–1000

изготовление коронки пластмассовой временной 150–500

Металлокерамические протезы

Изготовление коронки литой из КХС с облицовкой фарфором 900–3500

Прочие работы

Осмотр врача 0–500

Консультация 50–500

Снятие или цементировка старой коронки 30–100

Использование одноразовых инструментов 50–100

— одноразовой ложки 30–75

Снятие слепка с использованием импортных силиконовых масс 60–250

Починка протеза: установка 1 дополнительного зуба из пластмассы 50–300

Починка перелома протеза 50–300

Зуболечение

Лечение кариеса

Обработка одной кариозной полости, наложение пломбы химического отверждения 50–300

— из светоотверждаемого материала 80–500

Наложение девитализирующей пасты импортного производства (безмышьяковистой) 50–100

Лечение пульпита, периодонтита

Пломбировка одного канала: пломба из материала химического отверждения 50–250

— из светоотверждаемого материала 80–500

Пломбировка двух каналов: пломба из материала химического отверждения 100–250

— из светоотверждаемого материала 100–600

Пломбировка трех каналов: пломба из материала химического отверждения 130–600

— из светоотверждаемого материала 220–1000

Прочее

Снятие зубных отложений (один зуб) 10–30

Покрытие зубов фторосодержащими препаратами: за один зуб 10–30

Хирургическая стоматология

Удаление одного зуба (без стоимости анестезии) 50–250

Сложное удаление 70–500

Наложение швов 20–150

Анестезия ультракаином и др. импортными анестетиками: 1 карпула 30–100

Вот очень примерный списочек. Цены даны на 01.01.2000 года. Курс доллара тогда был 27.00 по Центробанку. Дальше корректируйте сами. Еще раз напоминаю, что цена складывается из кучи мелочей, которую сами Вы точно не сложите. Даже не пытайтесь. Но примерный размер ущерба знать будете. А такой большой разброс цен обусловлен тем, что уж очень велико расслоение государственной и частной стоматологии. Все хорошее стоит дорого. Поэтому нижняя граница — это средняя цена в государственных поликлиниках, а верхняя — соответственно в частных клиниках. Ну и с соответствующими плюс-минус бесконечность.

Часть VII На том свете зубы не болят или лечение зубов под наркозом

Внимание!

Эта статья была написана много лет назад и отражала ситуацию с лечением под общей анестезией на тот период времени, когда я работал в простой районной поликлинике. Сейчас ситуация изменилась коренным образом, лечение под общим обезболиванием в нашей клинике проводится по несколько раз в неделю, причем не только взрослым, но и трехлетним детям, без каких-либо негативных последствий. Данная статья сейчас имеет только художественную ценность. Обещаю написать как можно быстрее новую!

Самая розовая вековая мечта человечества заключается не во всеобщем счастье, богатстве и любви. Поверьте мне. Я доктор, мне нужно верить! Вековая мечта человечества заключается в желании пойти к стоматологу, закрыть глаза и заснуть, а потом, когда проснешься, полюбоваться новой ослепительной улыбкой. И пусть со мной кто-нибудь посмеет поспорить.

Современная медицина осуществила эту мечту уже довольно давно. Практически в каждой крупной стоматологической клинике есть отделение «наркушников», всегда наглухо закрытое от посторонних (наркотики, понимаете ли!). За закрытыми дверями люди в белых халатах усыпляют и будят граждан, желающих приобщиться к мировым достижениям стоматологии, богачей, которые хотят оригинально потратить деньги, и просто психов, которые при виде стоматологической поликлиники все равно падают в обморок, так чего же их при этом не полечить за их же деньги?!

Хочу сразу оговориться. Я ни в коем случае не хочу здесь обсуждать необходимость отмены наркоза вообще, равно как и рекламировать лечение под наркозом. Есть большое количество людей, которым вылечить зубы без наркоза практически невозможно. Это как раз та категория пациентов, которым перед посещением стоматолога необходимо длительное лечение у психотерапевта. Хороших психотерапевтов у нас пока явно меньше, чем в Америке. Свои сложные проблемы (типа «почему у жены этого кретина Джона размер бюста на номер больше, чем у моей, хотя я всю жизнь так усердно трудился и занимаю солидное положение в обществе?») американцы давно привыкли решать за деньги у специально обученных людей. В Питере тоже есть такие люди, но они как раз не гиганты мысли, «академиев не кончали» и сильно в психологии не разбираются, разве что в пределах лекций в институте физкультуры им. Лесгафта.

Так вот, ввиду отсутствия хорошо налаженной психотерапевтической помощи данным пациентам открыть рот можно только в бессознательном состоянии. Бить пациентов по голове кувалдой (на врачебном сленге — Рауш-наркоз) уже лет сто как не модно. Остается вводить их в это состояние наркотиками. Любого другого пациента всегда можно вылечить безболезненно, при этом обсуждая с ним вчерашний концерт на НТВ-плюс, и сделать ему такие же зубы, «как у того артиста». В последние годы обсуждают чаще всего новые зубы Аллы Пугачевой, в стародавние времена безусловным фаворитом был Л. И. Брежнев со своими съемными протезами.

Традиционно для введения в наркоз используют сомбревин, каллипсол (довольно хорошо знакомые женщинам по гинекологическому опыту) и им подобные наркотические вещества. Зачастую ограничиваются просто большой дозой реланиума, элениума и т.д., тут у всех анестезиологов свои любимые и нелюбимые приемы. Я не анестезиолог и в подробностях не силен. Хотя в бытность мою челюстно-лицевым хирургом пооперировал немало, но операционная — это совсем другое дело, там все гораздо серьезнее.

Люди по-разному реагируют на наркотики. Под наркозом многим просто нравится, кому-то все равно, кто-то видит розовых слонов с зелеными ушами, некоторые испытывают такие необычайные сексуальные впечатления, что в порыве страсти могут и пяткой в лоб доктору заехать. Алкаши особенно плохо и буйно просыпаются, бывает и привязывать приходится. По тому, как больной проснулся, можно вообще определить его статус, а многие в бреду такого наговорить могут, что впору или уши зажать, или присягать на тайну исповеди. А когда молоденькая девушка-одуванчик начинает материться как дембель, на которого салага суп пролил, то впору самому в наркоз впасть. Раньше наркотики достать было сложнее, так некоторые и за этим ходили, но лечить зубы под наркозом — слишком уж дорогой способ словить кайф.

Ладно, отвлеклись от темы. Так почему я не рекламирую наркоз? Дело даже не в том, что лечение под наркозом дико вредно. Раньше, когда для наркоза применяли эфир и закись азота, это было действительно вредно и опасно. Пациента запросто можно было и не добудиться после операции. Но вместе с прогрессом в синтезировании все новых и новых видов наркотиков эта проблема довольно сильно ослабла, хотя и не исчезла совсем. Где-то раз в пару лет по городу прокатывается слух о том, что в какой-то клинике кого-то усыпили вусмерть. Как правило, это бывает связано с индивидуальной непереносимостью конкретных лекарств или с недообследованием больного перед операцией. Да и если он принес все справки, то где гарантия, что эти справки не выпрошены у знакомого участкового врача за коробку конфет? Так что мой Вам совет, если Вы уж твердо решили вылечить зубы под наркозом, а у Вас требуют зачем-то кардиограмму с расшифровкой, то не поленитесь ее сделать, а не нарисовать самому на лазерном принтере. Раз просят, значит это кому-нибудь нужно! Возможно, как говорят в рекламах, это избавит Вашу семью от печальных и непредвиденных расходов. В конце концов, каждый вправе выбирать свою судьбу сам.

Основная причина моего негативного, в общем, отношения к наркозу заключается совсем в другом. Начну издалека. Знаете, сколько нужно времени хорошему врачу с хорошим оборудованием на постановку хорошей пломбы? Если не считать светополимерные материалы пятого поколения, на которые необходимо по-хорошему не менее часа на один зуб, т.к. только полировка разными по жесткости дисками может занять минут 15–20, а каждый слой толщиной не более миллиметра облучается в среднем по минуте, то на самую обычную пломбу химического отверждения у врача уходит в среднем 15 минут. А на современное лечение пульпита трехкорневого зуба может уйти полтора часа, а иногда даже и больше!!! Запущенные рты лечатся, в связи с этим, в несколько посещений, и на это уходит иногда (в зависимости от нагрузки врача) не одна неделя, по одному, два или три зуба в одно посещение.

Теперь вспомним, какой контингент у нас обслуживается под наркозом. Эти люди лечатся под наркозом явно не каждый год, а чаще раз в десяти-двадцатилетие. Представьте, до какого состояния должен быть доведен рот, что дальше терпеть нельзя даже с их патологическим страхом перед стоматологом! Я видел расчетные листы, где было выписано удаление 10 зубов одновременно и лечение 7–15 пульпитов, не считая мелких кариесов. Наркоз каждый день пациенту не пропишешь. Все должно быть сделано в одно, максимум в два посещения. Но и держать больного в неспециализированном заведении под наркозом более трех-четырех часов тоже никто не рискнет. Хотя рассказывали, что и пять часов пилили. Но это уже просто под обычным реланиумом вроде. Оптимальное время около 1–2 часов!!! А теперь посчитайте, сколько минут доктору остается на лечение-удаление одного зуба?!! Поверьте мне на слово, даже если в этом кабинете работают виртуозы экстра-класса и у них от новейшего оборудования ломятся столы и кресла, качественно вылечить и удалить такое количество зубов за такое количество времени НЕВОЗМОЖНО! Да еще если рядом стоит анестезиолог и постоянно зудит, что время кончается и нужно его будить сейчас или уже вообще не будить к такой-то матери. В общем, обстановка там тоже не праздничная. Часто больного обтачивают под наркозом, а уж пломбы ставят, пока он просыпается, так если он кричать станет или просто языком ворочать, да под пломбу слюны нагонять, то уж не обессудьте!

Хочу отметить, что по моей статистике 50% пломб, поставленных под наркозом, выпадают в первые две недели. А что потом ощущает пациент, которому удалили десять зубов за один раз, цензурному описанию не поддается вовсе. Врагу не пожелаешь. Самое интересное, что 90% больных потом лечат осложнения после удалений и переставляют выпавшие пломбы уже как нормальные люди в бодрствующем состоянии под местной анестезией, т.к., повторяю, наркоз каждый день не дают, да и денег на него не напасешься. Оставшиеся 10% просто ничего не перелечивают, а героически терпят еще лет десять или глушат это дело по-нашему, водочкой-коньячком. Стоило тогда тратиться!

В заключение рекламы лечения под наркозом поделюсь личным наблюдением. Никогда не видел, чтобы сами стоматологи-анестезиологи лечились под наркозом. И этим все сказано. Verbum sat sapienti (лат. мудрому достаточно слова).

Часть VIII Мечтать не вредно, но пока ещё явно рано!

Внимание! Данная статья была написана в 1996 году и отражает ситуацию на то время. Сегодня имплантация достигла таких высот, какие тогда нам и не снились. Статью эту нужно было бы или переделывать, или совсем убрать, но я решил ее оставить для истории. Из песни слова не выкинешь, а она теперь имеет чисто литературное значение. После нее нужно сразу читать часть тридцать первую, там про имплантацию гораздо более свежие сведения.

Я работаю врачом-стоматологом с 1988 года, за это время сменились исторические эпохи в нашей стране, неимоверно вырос уровень российской стоматологии, кое-где в городе подлатали дороги, изменились взгляды людей, их материальное благосостояние и т.д. и т.п. Но неизменным остается в течение не одного десятилетия один и тот же вопрос, который каждый стоматолог слышит не реже трех раз на неделе: «Доктор, а почему бы мне не удалить все зубы и не вживить фарфоровые?» Причем если раньше это говорилось с мечтательным выражением лица, в качестве приятного околонаучного трепа с уважаемым доктором, то сейчас произносится с неким недовольным надрывом в голосе и даже недопониманием, почему это пациент вынужден объяснять доктору такие элементарные вещи, о которых в рекламах по радио трубят каждый день. Причем в рекламе приглашаются пациенты любого возраста, пола и сексуальной ориентации, которым обещается гарантия немедленного и безболезненного удаления всех гнилых зубов с таким же немедленным вживлением новых, краше прежнего.

Дело дошло до того, что как-то я наткнулся в Интернете на статью какой-то милой дамы, которая описывала все прелести имплантации зубов, при этом являясь почему-то не врачом, а сотрудником редакции какого-то бизнес-журнала. Она совершенно недвусмысленно заявляла, что имплантация уже давно поставлена на поток во всех странах, кроме России, где поставлена уже почти вот-вот. А далее черным по белому было написано, что имплантаты (или импланты — кому как нравится) эти безо всяких хлопот простоят у Вас 35 (!!!) лет, после чего их можно заменить на новые…

Нужно сказать, что таких больших и круглых глаз у меня не было давно, наверное, с тех пор, как я в детстве мучался запорами… Хорошо еще, что я пока не страдаю сердечно-сосудистыми заболеваниями! Санкт-Петербург в одночасье лишился бы неплохого, в общем-то, стоматолога, и никто бы не написал эту статью для бедных неразумных пациентов и сотрудников бизнес-журналов с рекламными агентами на пару.

Итак, наш ответ Запорожскому султану.

Второй великой мечтой человечества, после лечения зубов во сне, является мечта об искусственных, великолепных зубах, которые вживят во время операции под наркозом и которые никогда больше не будут болеть. Хорошо бы еще, чтобы они не требовали никакого ухода, но это, слава богу, еще ни в одной научной фантастике не описано, так что придется тебе, бедный пациент, скрипя зубами, драить их щеткой каждый день!

Имплантация появилась очень давно. Первые попытки, и, судя по раскопкам, иногда успешные, делали еще древние египтяне. Но только в наше время к этому вопросу подошли вплотную. Заметьте, именно подошли вплотную, а не решили этот вопрос! На моей памяти, ввиду весьма не древнего возраста, лежит пластом воспоминание только об одном древнем грузине, которому в современной Грузии обычным молотком забили в бугор верхней челюсти самый обыкновенный фиссурный бор для прямого наконечника (для непосвященных опишу его, как цилиндр из стали диаметром 1,5–2 мм и длиной около 5 см). В Грузии, конечно, климат весьма благодатный, но я не ожидал, что в нем выживают динозавры, которые по уровню знаний близки даже не к египтянам, а где-то к каменному веку, ибо там и только там могли изобрести такой ужасающий способ, находясь в трансе после плясок у костра на костях замученного тамошними стоматологами мамонта. Однако человек Вам никак не мамонт. История показала, что человека так же просто, как мамонта, не убьешь! Подопытный грузинский индивидуум прожил в страшных мучениях почти два месяца, после чего был, наконец, госпитализирован в больницу по месту жительства, где врачи, почесав репу, для спасения жизни срочно сплавили непонятного пациента в Северную Столицу, а уже там ему этот «имплантат» и вынули вместе с половиной нагноившейся и отторгнувшейся челюсти. Хеппи-энд. Занавес опускается. Пациент жить будет, вот только жевать — никогда!

Как видите, у нас в стране имплантация действительно разрабатывалась уже давным-давно. Но если серьезно, то первые более или менее успешные операции стали делать, наверное, лет восемь, максимум десять, назад, хотя официально создали имплантологическую службу еще в 1986 году. Поэтому собственных отдаленных результатов пока еще не так много.

Начнем с противопоказаний. К ним относятся: болезни крови, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, болезни центральной нервной системы, сахарный диабет, онкологические заболевания, тяжелые формы заболеваний пародонта, врожденные и приобретенные деформации прикуса и т.д. Заметьте, что каждый пункт содержит целые группы заболеваний, которые охватывают практически все органы и системы человека. А где Вы, извините, видели много людей в возрасте после 30–40 лет (а именно в этом возрасте человек начинает терять такое количество зубов, что обычное несъемное протезирование уже невозможно и требуется съемное, а его как раз и не хочется), которые не имели бы хоть одного хронического заболевания на своей совести? Не говоря о том, что деформациями прикуса и болезнями пародонта обладают в той или иной степени 99,9% граждан нашей необъятной Родины. А кстати, пожилой возраст тоже является противопоказанием, так что возрастной диапазон ограничивается и с верхней стороны тоже. Ну и совсем для смеха добавлю, что противопоказаниями являются чрезмерное курение и употребление алкоголя, что в российских условиях просто смешно, сами понимаете…

Ну, предположим, что Вы воспитывались в джунглях Ленинградской области, питались натуральными продуктами, взращенными на чистом, свежем и ароматном навозе, не пили, не курили, излишествами разными нехорошими не занимались и, несмотря на все это, умудрились сохранить железное здоровье, не поиметь ни одного хронического заболевания и потерять при этом все зубы. Вас с большой радостью запишут на операцию имплантации. Правда, при этом мимоходом попросят подписать пару бумажек про то, что Вы предупреждены обо всех возможных последствиях, и самое главное, про то, что врачи ни в коей мере не гарантируют успешного исхода операции. Потому как чем здоровее организм, тем меньше ему нравятся разные инородные включения в себя. И он (здоровый организм) сразу начинает здорово бороться против этих инородцев. И часто побеждает их уже в первые пару месяцев после операции. Возможно воспаление раны, нагноение операционного поля, так как зубной имплантат изначально находится в крайне неблагоприятном положении относительно любых других имплантатов. Он наполовину находится внутри организма, а частью вне его — над десной. Соответственно, через отверстие в десне внутрь проникает все, что может проникнуть изо рта: пища, слюна, микробы, спирт, никотин, грязь из-под ногтей и со всего, что ни тянут в рот и т.д. Если же организм побеждает инфекцию, то отторжение имплантата может произойти из-за рассасывания кости вокруг имплантата. Этот процесс, в сущности, идет всегда, но с разной скоростью. Часто имплантат осумковывается, то есть обрастает соединительной тканью, что тоже не полезно для улучшения фиксации. Срастание же имплантата с костью, такое желанное, пока что декларируется, но реально добиться этого практически пока не удается. В общем, по разным данным, неблагоприятный исход в первые полгода после операции вероятен от 30 до 70 процентов. Но мы, добрые стоматологи, над этим работаем (над улучшением процента).

Теперь допустим, что все подводные камни успешно оставлены позади. Мы имеем хороший результат и хочется узнать, сколько времени мы можем его иметь.

Здесь придется сделать небольшое отступление и рассказать совсем немного о строении челюстей. На беззубой верхней челюсти толщина костной ткани, пригодной для фиксации внутрикостных имплантатов, частенько равна нескольким миллиметрам из-за близости гайморовых пазух, носовой полости и т.д. Поэтому, дабы не вдаваться в огромное количество видов имплантатов, обрисую самый благоприятный вариант. Высота нижней челюсти при отсутствии атрофии в самом лучшем случае составит 1,5–2 см. Один сантиметр сразу отбросим, так как там проходит нижнечелюстной канал со всеми нервами и сосудами, куда лазить никому не советую: при малейшем проникновении в него дело может окончиться полным парезом соответствующей стороны, и морда лица у пациента надолго, если не навсегда, останется перекошенной, тьфу-тьфу-тьфу! Значит, остается для работы 5–10 миллиметров (это при наилучшем варианте, напоминаю)! Для хорошей фиксации внутрикостная часть должна быть почти в два раза длиннее, чем надкостная. Значит, мы имеем в запасе не более 3 мм. Оседание кости в первый год после операции — не менее 1,2 мм. А каждый следующий год — не менее 0,2 мм. Не очень сложный математический расчет показывает, что в самом идеальном варианте, что по определению нереально, мы имеем в запасе 9 лет!!! Но идеальных вариантов, к сожалению, не бывает. Практика показывает, что средний срок службы имплантата 3–5 лет. Два года назад я проходил курсы повышения квалификации, где неимоверно повысил оную, так тамошний замечательный преподаватель очень откровенно рассказал, что наблюдались случаи, когда пациенты умудрялись путем почти полного отказа от полноценного жевания продержаться 8 и даже десять лет, но таких случаев за последние десять лет он смог вспомнить только два. Да и то в последние три года эту конструкцию считать пригодной к употреблению можно было весьма условно, так как она качалась даже при сильных сквозняках в кабинете. Что касается дальнейшей имплантации на месте выпавшего собрата, так это теоретически возможно, но крайне редко, так как в дырку от предыдущего новый не посадишь, а хороший участок кости рядом найти тоже не всегда удается.

Теперь, я думаю, понятно, почему эссе об имплантации сроком на 35 лет произвело на меня такое сильное впечатление. Спешу напомнить, что свои родные зубы, прорезавшиеся лет в десять-двенадцать, доживают до 35 лет далеко не все. А тот факт, что еще ни один искусственный орган никогда и близко не мог состязаться по качеству с созданием природы, пока, к сожалению, еще никем не был оспорен. Но ведь науку двигать кому-то нужно, так что честь и слава первопроходцам, подставившим свои челюсти под скальпель ради развития науки! Ура, дорогие товарищи!!!

Часть VIIII Оголтелым матерям посвящается! (или маленький ликбез будущим родителям)

Каждый из нас когда-то был маленьким и прочувствовал на молочных зубах полный цикл жизни: прорезывание, постепенное старение и выпадение зубов. Через это прошли в нежном возрасте все, но мало кого это впечатлило в детстве настолько, чтобы понять смысл жизни.

Однако молочные зубы даны человеку вовсе не для философского созерцания.

Казалось бы, зачем весь этот сыр-бор со сменой зубов?! Вырастали бы уж сразу постоянные, и не пришлось бы столько мучиться! На самом деле, молочные зубы очень важны. Ребенок рождается с маленькой и кое-где даже мягкой головой. Представляете, что получится, если на этой маленькой симпатичной мордашке разместить комплект из 28 огромных постоянных зубов, не считая зубов мудрости, которые и у взрослых не всегда умещаются в нужном месте? Природа-мама умная и заботливая, она не хочет, чтобы родители получали преждевременные инфаркты, глядя на такое зрелище. Это же одни зубы на лице видны будут! А вообще без зубов ждать, пока тыквочка подрастет, тоже проблематично. Поэтому у мелких людей зубиков всего 20, да и те маленькие.

От того, как отжили свой срок молочные зубы, сильно зависит благополучие постоянных зубов. Если зубы прорезываются вовремя и вовремя выпадают, то им на смену вовремя и, соответственно, в нужное место встают постоянные зубы. Если смена зубов каким-нибудь образом изменяется, то появляется опасность, что зубы прорастут не там, не туда или вообще не прорастут, а лягут боком где-то поперек челюсти. Где-то раз в год-два обязательно приходят взрослые пациенты от 20 до 50! лет с не выпавшими в свое время резцами, премолярами, а иногда и клыками (потом объясню, что это такое). При этом, как правило, это связано именно с нарушением прорезывания зубов. Иногда не образуются зачатки постоянных зубов и некому вытолкнуть молочные, а иногда вовремя не выпавший молочный не дает прорезаться своей смене. Хронические и острые воспалительные процессы в молочных зубах также могут привести к повреждению зачатков постоянных. Многие люди вообще считают, что следить за молочными зубами не нужно, так как они все равно вывалятся, так зачем напрягаться. Сами понимаете теперь, что это далеко не так. Здоровые зубы начинаются задолго до их прорезывания.

Сначала происходит закладка молочных зубов. А происходит она… Когда бы вы думали? На 7–13 неделе беременности! Молодая мама еще не вполне осознала, что с ней произошло и что теперь будет, а там внутри уже активно обзаводятся комплектом молочных зубов! К концу первой половины беременности зачатки центральных зубов уже начинают минерализоваться. А к концу второй половины беременности коронковые части резцов уже полностью минерализуются, и начинают минерализацию зачатки остальных молочных зубов. Все, наверное, слышали страшные истории про беременных женщин, с аппетитом поедающих среди бела дня школьные мелки, грызущих известку, яичную скорлупу и прочий кальцийсодержащий мусор. Сами понимаете, что для строительства чего-нибудь нужен какой-нибудь материал. Если во время минерализации зубов (да и про минерализацию костей забывать тоже не нужно) маленькому строителю не хватает подручного материала из родной мамы, то он заставляет ее добывать кальций любыми методами. Часто в ущерб здоровью зубов своей собственной мамаши! Поэтому беременных женщин строгие гинекологи табунами загоняют к своим коллегам по противоположным полостям тела, то бишь к стоматологам, на санацию зубов. Даже абсолютно крепкие здоровые зубы у беременных матерей могут рассыпаться за отчетный период в хлам в связи с острой нехваткой кальция в организме! Что же говорить про нездоровые зубы?! Кроме того, больной зуб — источник инфекции, которая может развиться в любой момент и навредить не только маме, но и зарождающемуся зубастику. Это понятно почти всем, но если бы Вы знали, как часто справки от стоматолога приносят к гинекологу липовые! (Каюсь, сам писал такие, но там хоть зубы приличные были и беседы проводил душеспасительные и душещипательные тоже!) Страшно, конечно, идти к стоматологу, но если подумать о том, что это нужно не только Вам, но и тому, кто еще и непонятно кто, то, может быть, чувство долга оголтелой мамаши подвигнет ее на очередную из многих жертв?!

Залечив все зубы, успокаиваться все равно не стоит. А стоит всячески разнообразить свой рацион в сторону употребления легко усваиваемого кальция. Нужно употреблять в больших количествах сыр, творог, кефир, курагу, апельсины и все, что содержит кальций в больших количествах. Рекомендуется выпивать при этом еще и по пол-литра кипяченого молока в день! А если честно, то просто необходимо хорошее, сбалансированное и разнообразное питание! «Организм лучше нас с Вами знает, что ему нужно!» Излишнее усердие тоже может навредить, так как на те же апельсины может быть и дикая аллергия, а про молоко я недавно читал, что оно влияет на иммунитет, правда, так и не понял, в какую сторону. По одним сведениям, молоко имеет кучу полезных антител, а по другим — эти же антитела подавляют собственные антитела организма и тот же иммунитет таким образом снижают. Так что слушайте больше внутренний голос. Если он просит молока — пейте, а если от него тошнит, то, сами понимаете, на творожок с кефиром налегайте.

Эти мероприятия — практически все, что Вам необходимо знать про развитие зубов во время беременности. Согласитесь, не так уж и много!

Ну, вот и свершилось! Оно родилось и стало Он или Она. Ура! В наше время всеобщей акселерации бывают дети, которые рождаются уже с прорезавшимися центральными резцами, правда, пока крайне редко. Обычно же прорезывание первых зубов происходит в 6 месяцев. Эти полгода отпускаются природой маме на кормление грудью, так как с прорезавшимися зубками маленький обжора пооткусывает маме все, до чего доберется! Даже палец они могут покусать довольно чувствительно, что же говорить о нежной груди. В наше время наизобретали множество различных приспособлений для кормления таких зубастых в виде различных накладок, прокладок и т.д., но пользуются ими, как правило, крайне редко. Гораздо проще сцедить молоко и покормить из соски.

С момента прорезывания первых зубов необходимо следить за парностью прорезывания (зубы должны прорезываться почти одновременно справа и слева зеркально) и последовательностью. В норме зубы должны прорезываться по строгой очередности (таблицу я дам в конце). Если у ребенка какие-то зубы не прорезались вовремя, а те, которые должны прорезаться после них, прорезались раньше, то нужно показаться стоматологу для проверки. Может нарушиться прикус, обнаружиться отсутствие каких-нибудь зачатков зубов и т.д. Это не значит, что при задержке зуба на месяц нужно звонить в Скорую Помощь! Все сроки прорезывания достаточно сильно варьируют. Хотя, в связи с акселерацией, все больше в сторону раннего прорезывания.

В общем, если все хорошо, то к трем, максимум к четырем годам у малыша уже должен иметься в наличии полный комплект из 20-ти молочных зубов. И к этому возрасту он должен уже вовсю приучиться их надраивать самостоятельно (пока он совсем маленький, то нужно чистить ему зубы)! Добивайтесь этого как хотите, но если чистка зубов перед сном не войдет у ребенка в этом возрасте в привычку, то потом его палкой не загоните в ванную комнату. Благо в наше время полно всяческих вкусных зубных паст для любого возраста, которые довольно серьезно проверяются перед выпуском в продажу. И нужно не просто дать в руки щетку с пастой и выгнать в ванную. Ребенок там может просто эту пасту размазать по стенкам, по физиономии или съесть, если понравится. Нужно чистить зубы с ребенком вместе, показывая ему, как нужно чистить каждый зуб!!! Со временем у него должен выработаться условный рефлекс на правильную чистку зубов на уровне подкорки! Чтобы рука сама чистила все, что нужно. Зубная паста должна соответствовать возрасту, а все остальное зависит от Вашей настойчивости и терпения. Еще один пункт, который тоже желательно учитывать, это местная обстановка с фтором и йодом, так называемая эндемическая обстановка. В районах, где ощущается сильный недостаток этих микроэлементов, очень часто уже на молочных зубах появляются белесые пятна или полоски, которые указывают на необходимость немедленной коррекции. В пищу необходимо употреблять йодированную соль, а зубы чистить пастой с повышенным содержанием фтора. Встречаются районы и с повышенным содержанием фтора, так там пятна тоже появляются, но чаще бурого, серого и даже фиолетового цвета. Но тут уж ничего особенно не придумать, как обратиться к эндокринологу, не уезжать же в другой город из-за зубов. Опытные стоматологи часто могут угадать происхождение пациента после беглого осмотра зубов. Можно даже определить в каком возрасте ребенок сильно болел или у его матери наблюдались нарушения обмена веществ.

Почти сразу после прорезывания всех молочных зубов — они начинают немного разъезжаться в стороны. Уже к шести-семи годам между зубами появляются такие расстояния, что родители начинают бить тревогу. Так вот как раз это совсем и не страшно. Просто у ребенка челюсть растет, готовится к прорезыванию больших постоянных зубов, а молочные зубы остаются такими же маленькими. Вот и появляются между ними большие расстояния. Не переживайте! А вот то, что очень многие зубы к этому времени начинают портиться, уже серьезнее. За зубами в это время нужно следить внимательнее. С одной стороны, в этом возрасте молочные зубы почти не лечат, т.к. корни уже рассасываются и зубы сами скоро выпадут, а с другой стороны, запускать воспалительные процессы в зубах тоже нельзя. У детей все протекает очень бурно, неожиданно, с высокими температурами и всяческими осложнениями и может повредить зачатки постоянных зубов. В то же время, удалять зубы раньше времени не нужно из-за все тех же нарушений в прорезывании зубов и прикусе. Все нужно делать вовремя!

Вот и пришло время постоянных зубов. Первыми прорезываются шестерки в пять-шесть лет. Может, из-за того, что они вылезают слишком рано и попадают под общее наплевательское настроение перед близящейся сменой зубов, они и портятся очень быстро. Бывали случаи, что их и дергали заодно с молочными. Редко у кого на шестых зубах нет хоть одной маленькой пломбы. К чему я клоню? Разве непонятно? Да все к тому же! Берегите зубы вообще и шестерки в частности. Вторая группа риска — четверки и пятерки (премоляры). Они почему-то портятся даже тогда, когда ничего больше не портится. Приведу весьма интимную подробность моей биографии (вот до чего я близок к своим читателям! ߙ ). У меня самого во рту всего пять пломб. Из них четыре(!) на премолярах! Вот как обидно. Частично они портятся из-за неудачного, очень тесного расположения, когда зубной щетке очень трудно почистить пространство между ними, частично из-за того, что структура у них несколько не соответствует степени нагрузки, а вообще, кто их знает, чего они портятся-то?! Короче говоря, опять я о том же: чистить нужно внимательнее. Надоело уже одно и то же писать. Перехожу к другому разделу.

Немного о патологиях прикуса. Патологию прикуса можно заработать самыми разными путями. Можно получить по наследству. Конечно, кому такое наследство нужно? Но ведь родителей не выбирают. Патологию прикуса можно получить от излишнего усердия мамаши в длительном (более года) кормлении ребенка грудью или бутылочкой с соской. Необходимо вовремя отучивать детей от сосания и переходить на естественный прием и пережевывание пищи, ведь для прорезывания зубов нужна стимулирующая нагрузка на десну. Для прорезывания же постоянных зубов подросткам полезно грызть разные морковки, репки и прочий подножный корм плюс вышеуказанная кальцийсодержащая диета. Патологию прикуса можно также заработать различными вредными привычками в виде сосания пальца во сне, постоянного кусания ручек и карандашей и пр. Даже ногти грызть не полезно, не говоря о том, что некрасиво. Есть еще куча способов заработать патологию прикуса, но зачем всех учить этим способам? Еще, действительно, начитаются и заработают ߙ

Что делать, если, несмотря на все Ваши старания, зубы у дитяти растут не ровно, как солдаты на параде, а в разные стороны, как пальцы у Нового Русского? А нужно тащить его к Новому Ортодонту! Ортодонтия у нас действительно сейчас почти новая. Специалистов-ортодонтов стали готовить совсем недавно, да и кафедры детской стоматологии как отдельной науки стали появляться лет десять-двадцать назад. До этого данную науку двигали в основном энтузиасты-одиночки. Было изобретено великое множество самых различных пластинок и аппаратов для исправления прикуса. Многие используются по сей день и довольно активно, благо цену имеют небольшую. Но все имеют разные ограничения по возрасту, по сфере применения, побочным эффектам и т.д. и т.п.

В последние годы до нас дошло новейшее достижение современной ортодонтии, так называемая брекет-система (bracket — скобка). На каждый зуб с помощью фотополимерных материалов крепится замочек, через который потом пропускается дуга. Вся методика заключается в том, чтобы с помощью различных комбинаций направленных сил на каждом отдельном замочке двигать зубы в нужном направлении, активируя время от времени (в среднем раз в неделю) эти замочки. После достижения результата и снятия этих замочков необходимо обязательное проведение реминерализующей терапии для восстановления поврежденных участков эмали! Брекет-система заслуживает особого внимания, так как ортодонты утверждают, что с помощью различных модификаций этой непростой системы можно исправлять практически любые дефекты, да еще и в любом возрасте. А чтобы жизнь медом не казалась, у этой системы есть и недостатки.

Во-первых, эстетика. Надобно сказать, что эстетика не является сильной стороной этой системы, так как эстетики в ней нет никакой. Если не все, то большинство знает, хотя бы по фильмам, эти жутковатенькие металлические дуги через всю челюсть. Хотя со временем привыкаешь. Благо времени на привыкание дается очень много, ибо это является вторым самым большим недостатком. Ни одно грамотное исправление прикуса не проводится меньше чем год, а то и все два. Бывают умельцы, которые обещают за пару месяцев все зубы расставить в заказанном клиентом порядке и последовательности (только заплати!), но лучше от таких умельцев держаться подальше, ибо за пару месяцев они смогут только раскачать зубы и устроить какой-нибудь жуткий пародонтит. Все перемещения зубов должны производиться строго дозированно, буквально по долям миллиметра, а после достижения результата еще необходимо длительное его закрепление, в противном случае зубы из нового прикуса в лучшем случае уползут в более привычный старый прикус, а в худшем случае вообще куда-нибудь уползут.

Третьим недостатком, даже не столько недостатком, сколько неудобством является ношение брекетов в первые две-три недели. Зубы обычно ноют от необычной нагрузки, слизистая губ и щек трется об металлические части и тоже зудит и даже может воспалиться. Но, как правило, если внимательно слушать рекомендации доктора, а еще лучше не просто слушать, а выполнять, то эти сложности легко преодолеваемы со временем.

Еще одним недостатком является повышенная сложность ухода за зубами и специальная диета. Чистить зубы безо всяких дуг и замочков не каждый может грамотно, а представьте, во сколько раз усложняется задача, когда на каждом зубе висит по замку! Существуют даже щетки специальные для чистки таких зубов. А если к гигиене относиться наплевательски, то на месте прикрепления замков может запросто образоваться кариес или появятся пятна, от которых очень сложно потом избавиться. Кроме того, необходимы специальные полоскания для улучшения состояния слизистой оболочки, которая травмируется в результате постоянного трения о металлические части. Категорически запрещается жевать резинку, ириски, откусывать разную твердую пищу, даже яблоки. И вообще любую твердую пищу необходимо резать ножиком с вилочкой, а потом уже есть. В общем, эта система несколько меняет образ жизни на пару лет! Не станешь ведь бегать на свидания и целоваться с любимым мальчиком с таким довеском на зубах! Хотя так можно проверить чувства. Если не разлюбит за пару лет, значит, любит не за красивые глаза (или зубы), а просто любит.

Ну, и последним недостатком, как всегда, является цена. Хорошие импортные брекет-системы обойдутся Вам не меньше, чем за 800–1000 надоевших всем долларов за одну челюсть. А если они Вам ну очень надоели, то недавно изобрели керамические «невидимые» брекет-системы, которые, конечно, видно, но они имеют белый цвет и потому не так бросаются в глаза. Сейчас вообще так много разновидностей, что впору запутаться. Да еще и мода у детей появилась — они там разные цветные резиночки любят вешать, причем менять их со временем. Просто «фенечки» какие-то на зубах устраивают. Так это даже и хорошо! Дети — они умнее взрослых иногда: если от неприятностей нельзя уйти, то нужно начать получать от них удовольствие. Вот они и получают! Молодцы!

Теперь про последний писк моды — лингвальные брекеты. Это когда все замки и дуги располагаются не на внешней стороне зубов, а на внутренней. Это уже высший пилотаж. Даже в нашем любимом городе трех революций, который является очень культурной столицей нашей Родины, есть на сегодня не более десяти заведений, где умеют качественно работать с лингвальными брекетами и имеют более или менее приличный опыт в этом деле. Для врача такая система намного сложнее, есть куча серьезных особенностей, но зато любой артист больших и малых форм может носить лингвальные брекеты и никто этого не заметит, даже если он будет скалиться в камеру во все 32 зуба. Ну и мелкая особенность, конечно, чтобы не все сразу бросались ставить себе лингвальные бреккеты, это цена. Если многим кажется непомерной цена в 800 долларов за вестибулярные брекеты на одну челюсть (не хватайтесь за машинку, на две челюсти — 1600, я уже посчитал), то лингвальные брекеты стоят ровно в два раза дороже. Сами считайте дальше, мне некогда. Тех, кто решил завтра посчитать, могу заранее успокоить — мало Вам не покажется.

Несмотря на все эти недостатки, брекеты пока действительно являются наиболее передовой и действенной системой. Тут, как нигде, можно утешаться принципом — «Главное — это результат». А результаты действительно очень хорошие. Как всегда, единственная загвоздка в профессионализме врача, ибо на обучение за границу редко кого посылают, а у нас в институтах не каждому студенту так везет, чтобы хоть посмотреть на то, как это делается, не говоря о том, чтобы поделать что-нибудь самому. Большое значение имеет и личность врача. Послать на обучение можно кого угодно, только не все имеют нужные качества. Доктор должен иметь большой опыт, хорошее пространственное воображение, да и руки тоже, чтобы составить грамотный план лечения и его осуществить. Ну а как искать докторов, Вы уже читали. Дерзайте!

А теперь обещанные таблицы и картинки. Заучивайте на здоровье! ߙ

Часть X Сказки для детей от 3-х до 33-х лет

Сказка первая: Романтическая

У одного маленького мальчика прорезался первый постоянный зубик, и был он маленьким-маленьким и пока одиноким, хотя и должен был прорезываться со своей сестренкой-близнецом вместе. И было зубику от этого немного страшно. Мальчик рос хорошим и грамотным. Он знал, что зубки нужно регулярно чистить, чтобы они росли здоровыми и красивыми.

Поначалу зубу было очень страшно, когда два раза в день врывалась лохматая зубная щетка и начинала со всех сторон его тереть и надраивать. Мальчик смотрел по телевизору разные рекламы и все время менял зубные щетки. Сначала он купил щетку с правильной щетиной, и целую неделю зубик боялся ее острых, новеньких щетинок, а когда он привык и к этой щетке, то по телевизору показали щетку с правильной ручкой. И вновь целую неделю зубик привыкал к новой щетке.

И тут, наконец, прорезалась долгожданная сестренка нашего зубика! Ликованию не было предела! Теперь оба зуба гордо стояли рядом, и им были не страшны никакие новые и старые щетки.

А мальчик все смотрел новые и новые рекламы и беспокоился, правильную ли щетку он выбрал для своих зубов.

А зубам было абсолютно все равно! Лишь бы они стояли все время рядом, плечом к плечу, и чистили их вовремя и правильно, а какими щетками? Да разве это имеет такое уж большое значение?!!

Сказка вторая: Философская (очень печальная!)

В одной глубокой-глубокой пещере жили-были… Собственно, это была и не пещера вовсе, а ротовая полость, как называли ее взрослые. Но разве можно назвать ротовой полостью то, что там было?! Это была настоящая пещера, со своими ямами, наростами, глубокими ходами, провалами и даже зловонием! Бр-р-р, как неприятно!

В той страшной пещере жила семья зубов. У самого входа жили несколько самых белых и здоровых зубов. Они родились первыми и очень этим гордились. Судя по всему, у них были на это какие-то основания, так как время от времени в пещеру залезала старая лохматая щетка и начинала начищать передние зубы. Когда-то щетка была молодая и красивая, у нее было много сил и она старалась вовсю. Она чистила даже самые отдаленные зубы, которые хоть и родились самыми последними, но усердно трудились, перемалывая все, что попадало в ротовую полость. Передние зубы откусывали небольшие куски, а задние их так тщательно перетирали, что от них оставалась только питательная кашица, которая уходила куда-то еще глубже, а куда — никто не знал! Но все хорошее со временем кончается. Щетка постепенно дряхлела и дряхлела. Сил у нее становилось все меньше и меньше, да и чистить она уже не могла так, как раньше. Сначала задние зубы обижались и тихо роптали на судьбу, так как щетка надраивала передние зубы так же тщательно, как и раньше, ведь ей не требовалось для этого прилагать много усилий, а про задние зубы стала все чаще забывать совсем! «Неужели, если мы родились не первыми и выросли не так близко ко входу, то про нас нужно забывать и мы никому не нужны?!!» — возмущались самые задние зубы (они назывались зубами мудрости, и их все слушали с большим уважением). Но со временем нечищеные задние зубы стали болеть, в них поселялись микробы и потихоньку рыли в зубах свои гнилые норы. Дело доходило до того, что когда щетка пыталась хоть немного почистить задние зубы, то им было от этого уже не приятно, как раньше, а, наоборот, очень больно! И они насовсем отказались от старой, ставшей бесполезной щетки. Так прошло много-много времени.

И однажды, когда неожиданно на входе появилась новая, сияющая зубная щетка, она замерла в недоумении! Тот фасад, который составляли несколько начищенных передних зубов, скрывал за собой картину страшного опустошения! За ними не стояло ни одного зуба. От них остались только ямы и рытвины, да кое-где торчали корни зубов, обозначая те места, где не так давно были здоровые и красивые жевательные зубы. Даже многие микробы покинули эти ужасные трущобы, переселившись куда-то далеко вовнутрь, откуда если кто и возвращался, то в таком виде, что лучше бы он туда и не ходил вовсе! Перемалывать то, что попадало в пещеру, давно стало некому, ведь передние зубы только и могли, что вцепиться во что-нибудь и отодрать кусок, который, не перемолотый, катился прямиком куда-то далеко вниз и долго там потом лежал, тяжело вздыхая и издавая разные звуки, даже говорить о которых считалось в давние времена крайне неприличным.

И новенькой зубной щетке ничего не оставалось, как тратить свою жизнь на нескольких чванливых одиночек, которые ни разу не оглядывались и не видели того, что они прикрывают. Новой зубной щетке очень хотелось сказать, что если бы ее купили вовремя, то она бы не ленилась и чистила каждый зуб столько, сколько нужно, и ни за что не допустила бы такой разрухи. Но ее никто не слушал, так как передним зубам было и так хорошо, а задних уже не было вовсе!

Говорят, что эта щетка протянула совсем недолго, ведь без работы, а тем более любимой, можно очень быстро облениться, постареть и сломаться!

Сказка третья: Почти приключенческая (со счастливым концом!)

В одном небольшом городе жила да была маленькая девочка. Она была очень симпатичная девочка и при этом очень смышленая (что во взрослом состоянии среди девочек почти не встречается). Она хорошо училась, каждый день делала зарядку, а главное, чистила зубы и утром, и вечером, а иногда даже и днем, если сильно наедалась конфетами, ведь у нее было уже несколько постоянных зубов, которые все девочки (да и мальчики тоже, конечно же) должны беречь с самого детства.

Но однажды случилось непредвиденное. У девочки одновременно кончилась зубная паста и потерялась в траве на даче любимая зубная щетка. Девочка сразу побежала к родителям и сообщила им, что ей нечем чистить зубы. А надобно Вам сказать, что родители у девочки были очень неплохие люди, но сильно занятые на работе и потому ужасно забывчивые. Целую неделю они забывали купить девочке зубную пасту, а когда купили, то выяснилось, что про щетку они тем более забыли. И еще целую неделю девочка сидела без зубной щетки. Она даже пыталась выдавить пасту на палец и почистить зубы пальцем, но разве пальцем их отчистишь?!!

И конечно, случилось страшное несчастье. У девочки заболел зуб! Родителям опять было некогда и они, надавав девочке разных таблеток, не пустили ее в школу, а сами убежали на свои очень важные работы, решив, что девочка просто капризничает и не хочет в школу. К вечеру зуб разболелся так, что уже хотел повеситься на веревочку и привязаться к дверной ручке, чтобы вбежавшие после своих важных работ родители покончили с ним раз и навсегда! Но девочка, если Вы помните, была очень умная и, конечно, даже думать об этом не стала. Ведь это был постоянный зуб, а не какой-то там молочный! Увидев девочку, родители наконец поняли, что нужно все бросать и срочно бежать не по своим глупым делам, а к Стоматологу.

Это было не очень приятное путешествие. Даже взрослые редко любят ходить к Стоматологам, а маленьких они еще любят Стоматологами пугать с раннего детства, так что ребенок, который еще ни разу в жизни не видел Стоматолога, уже при одном этом имени начинал бояться, биться в истерике, есть кашу, не писать в постель и хорошо учиться. Но девочка Стоматологов не боялась. Ведь всем известно, что Стоматологи в природе встречаются Добрые и Злые. Так вот, девочка твердо верила, что при наличии желания, упорства и целеустремленности всегда можно найти Доброго Стоматолога и выпросить у него немного здоровья для своих зубов. А к Злым Стоматологам ведь никто ходить не заставляет!!! Вы, конечно, можете спросить, а как же отличить Доброго Стоматолога от Злого? На это я могу ответить, что когда Вы увидите Доброго Стоматолога, то сразу его узнаете. Никто не знает как, но узнаете. Может быть, по волшебному обезболивающему шприцу в руках, может, по доброй улыбке, а может, по красному крестику на шапочке и задорной искорке в глазах. В общем, не приставайте с глупыми расспросами!

Когда девочка с родителями добралась, наконец, до поликлиники, где водятся эти самые Стоматологи, было уже поздно и в поликлинике оставалось совсем мало Стоматологов. Они все убежали по своим, только Стоматологам известным делам, и к своим детям, которые чаще всего тоже вырастают впоследствии в Стоматологов (а как же Вы думали!).

Их принял дежурный Стоматолог. Он был довольно большой, немного усталый, а на голове у него был белый колпак, но почему-то не круглый, а вытянутый в стороны над ушами. Девочка сразу стала пытаться определить, к какой породе Стоматологов он относится, к Добрым или Злым, но так как это был первый Стоматолог, которого она видела в жизни, то, конечно, сразу не поняла.

Стоматолог быстро глянул на зуб девочки и сразу заявил, что зуб лечению не подлежит, а нужно идти к другому Стоматологу, который этот зуб и вырвет!

Забегая вперед, сразу скажу, что это был Недобрый Стоматолог. Это такой переходный тип стоматологов, которые вечно колеблются между Добрыми и Злыми и действуют так, как им в данный момент захочется. А в данный момент ему меньше всего хотелось лечить девочке этот явно запущенный зуб, да и домой давно хотелось, поэтому он его быстренько назначил на удаление и смылся домой! (Эх! Не нужно ходить по Стоматологам перед самым закатом, они этого страсть как не любят!)

Но девочка была очень любопытная, она тихонько просочилась за Стоматологом в соседнюю дверь и подглядела, как он очень быстро сорвал с себя колпак и нахлобучил на лысину шапку. Это длилось одно мгновение, но оказалось достаточным, чтобы девочка разглядела на лысине Стоматолога ма-а-аленькие рожки!!! Сомнений быть не могло! Добрые Стоматологи с рогами не ходят. Это каждый скажет. Значит, перед ней был Злой Стоматолог! Что делать? Родителям ведь ничего не докажешь! Они сами умные, да и не поверят они, что сам дежурный Стоматолог мог допустить перед маленькой девочкой такую оплошность, показать свои рожки! Они подумают, что девочка опять капризничает и боится удалять зуб!

Нужно было что-то придумывать! И у девочки созрел план!

Когда родители нашли девочку в коридоре и отругали за то, что она куда-то неожиданно пропала, все прошли к Дежурному Стоматологу-Хирургу. Шапка на нем была точь-в-точь такая же, как и на предыдущем Стоматологе! И девочка стала претворять свой план в жизнь. «А Вы знаете, — вежливо спросила она, — что зуб у меня постоянный, болит не очень сильно и сидит очень крепко? Так что тащить его придется очень долго, нудно и до самого утра!» Стоматолог-Хирург так и сел на месте от досады! Он уже мысленно давно был в своей берлоге, где не нужно носить этот дурацкий колпак и все ходят с такими же рожками.

«Может, в поликлинике есть еще хоть один Стоматолог-Терапевт, так Вы бы могли спихнуть меня ему на руки и убежать?!» — продолжала хитрая девочка.

«А ведь и правда», — подумал Стоматолог-Хирург и быстро выбежал из кабинета.

Уже через минуту он примчался обратно, схватил девочку в одну руку, родителей в другую и взбежал с ними на самый верхний этаж. Там он подбежал к полуоткрытой двери, из-за которой слышался убаюкивающий мерный звук, бросил всех на скамеечку перед дверью, стукнул в дверь и быстро убежал.

Дверь открылась. Сначала девочка даже не поняла, кто стоит перед ней. На пороге стояла ма-а-ленькая Добрая Стоматолог, нет, даже Стоматологиня!!! Лицо ее было закрыто специальной маской, но глаза ее так улыбались, что всякие сомнения сразу исчезли и девочка поняла, что ей можно и нужно верить. (Я же говорил, что Добрых Стоматологов можно узнать сразу!)

Добрая Стоматологиня нисколько не огорчилась, что у нее появился еще один пациент. Она погладила девочку по голове, похвалила, что она нисколечко не боится, и посадила в большое кресло. Она лечила девочку разными лекарствами три дня и три смены, а один раз даже после своей смены, и при этом все время улыбалась и называла девочку то Зайчиком, то Котиком, то Птичкой, а девочке все это очень даже нравилось. И в последний день, когда зуб был вылечен окончательно, Добрая Стоматологиня поставила на него Вечную Пломбу и отпустила девочку домой.

С тех пор прошло много-много лет, а приговоренный к удалению зуб все жил и жил и портиться даже не собирался!

Девочка очень хотела стать в будущем тоже Доброй Стоматологиней. Не знаю, прошла ли она все испытания, которые должны пройти простые смертные, чтобы стать Стоматологами, но думаю, что прошла. Ведь Вы помните, что она была очень даже смышленой девочкой, хоть и очень красивой. Чего и всем желаю.

Часть XI Отдыхательная 2.0

Время от времени нужно и отдыхать. Расскажу еще пару случаев из личной жизни.

На первом курсе я был распределен на уроки физкультуры в секцию плавания. На первом же занятии я слегка поспорил с преподавателем о своих ошибках в плавании на том основании, что я плаваю неправильно быстрее, чем она правильно. Наверное, не нужно этого было делать, но такой уж у меня характер. На следующее занятие меня просто не пустили под предлогом того, что нет справки из КВД. Мои уверения в том, что я еще девственник и ничем заразиться не мог, почему-то не подействовали, тогда я предложил осмотреть меня прямо на месте на этот предмет и понял, что тоже неудачно пошутил, когда меня вычеркнули из списков группы. Больше меня в бассейн не пускали, и у меня у единственного со всего курса была специализация дзюдо, т.к. перераспределять было уже поздно, а в секцию дзюдо я ходил помимо института.

А занятия в бассейне начинались в 7.00 утра! Аренда у института была несколько дурацкая такая. И вот в 7 часов я стою на улице и до первой пары у меня два часа. «Что делать?» — спросил я, притворившись Чернышевским. Так же как и у великого писателя, толкового ответа на поставленный вопрос у меня не оказалось. И тогда я пошел в анатомичку, где у нас в 9 часов должна была начаться первая пара. Дверь в анатомичку в те времена была всегда открыта, вахтера я нигде даже не заметил и поднялся прямо в класс. А классы представляют из себя комнаты, где на мраморных столах лежат трупики, каждый разделанный под тему данного занятия. На ночь они просто прикрывались простынкой. Для студента первого курса не бояться трупов было хорошим тоном, равно как и бояться их до чертиков — для студенток. Многие специально тренировали волю, и часто можно было увидеть студента, жующего пирожок с сосиской, держа его в левой руке, а правой по локоть ушедшего в кишки. Передергивает? Зато как круто выглядело!

Жил я очень далеко от института, поэтому вставал в бассейн в пять утра! Спать хотелось неимоверно, а следуя своей любимой теории, что если человеку чего-то хочется, то нужно это делать, чтобы не было стрессов, я решил пару часов поспать. А где спать удобнее всего? Конечно, на столе! Он для людей в общем-то и предназначен (прости, Господи!). И вот нашел я свободный стол, потом нашел две чистых простыни, на одну лег, а второй накрылся (холодно ведь, анатомичка все-таки!). Ну и с чистой совестью заснул.

Проснулся я в каком-то кошмаре. Кто-то так кричал, что у меня заложило уши, и я, запутавшись в простынях, свалился на пол, услышав очередную серию воплей.

Как впоследствии оказалось, очень старательная студентка решила прийти в анатомичку пораньше и позаниматься. Тишина и гнетущая атмосфера быстро сделали свое дело, и она стала клевать носом над учебником и трупом, а когда сзади на соседнем столе под простыней вдруг что-то заворочалось… Сами понимаете. В общем, только молодое студенческое сердце смогло вынести такое. А я больше не спал в анатомичке ни разу.

Ну, раз начали про анатомичку, то и дальше все с нею связанное. Сейчас я не пью ничего спиртного принципиально. Я, наверное, единственный в мире человек, который пива никогда в жизни не пробовал. Нужно подумать о том, как содрать большие деньги с какой-нибудь пивной фирмы за рекламу, если я на старости лет первый раз в жизни попробую пиво именно их марки.

А в институте я пил только коньяк (первые три года). Зато коньяку я мог выпить сколько угодно, а когда все валялись мордой в салате, мне приходилось их растаскивать по домам, как единственному стоящему на ногах. И вот мой тогдашний друг и одногруппник Саша Зелинский решил со мной поспорить, что выпьет не меньше меня. У нас было две пары лекций до зачета по анатомии, и мы решили наплевать на эти лекции под предлогом подготовки к зачету. Для подготовки мы купили бутылку Армянского коньяка и решили зайти в ближайший кинотеатр им. Ленсовета для уединения в зелени местного буфета. Перед сеансом мы зашли в буфет, купили два стакана минеральной воды, зашли за ближайшую кадку с пальмой и ее полили. Освободившуюся таким образом тару наполнили коньяком и выпили. Потом еще выпили, потом посетовали, что денег на закусь нету, и выпили за то, чтобы были. В общем, бутылку мы приговорили минут за двадцать на голодный желудок, не нарушая букет благородного напитка даже корочкой хлеба. Саша попросился в туалет, а я, прилепив ему на лоб его билет, чтобы не потерялся, пошел занимать места. Фильм был интересный и смешной, поэтому про Сашу я забыл, а когда фильм уже почти кончился, то увидел, что билетерша несет тело Саши к нашим местам. Уронив его в кресло, она сдала его мне на поруки и гордо удалилась, а Саша проснулся. Прямо перед ним сидел мужчина, лысый как коленка. Саша никак не мог упустить такой случай и каждые две минуты наклонялся к нему и шептал что-то вроде: «Мужчина, вы волосы уронили!» или «Прикройте голову платком, а то она светит и смотреть мешает» и дико ржал на весь зал. Разбираться же с мужчиной приходилось мне до тех пор, пока он не пересел далеко назад. Саша пытался его найти, но тут кино кончилось и он стал возмущаться, что кино оказалось пятиминутным, и требовать, чтобы ему показали большое кино, за которое он заплатил деньги!

Пришлось тащить его в институт силой. На зачет по анатомии мы успели вовремя. Преподавателя еще не было. Саша подошел к столу с трупом и деловито пожал трупу руку, пытаясь вспомнить, где он его видел. И тут кто-то стал дергать его сзади за рюкзак. В таких случаях Саша зверел мгновенно. Он развернулся и заорал что-то вроде: «А ну, *?#, убери от меня руки, а то сейчас будешь тут на столе лежать и жмуриться!» По наступившей тишине Саша постепенно стал соображать, что делает что-то явно не то. Но было уже поздно. Перед ним стояла преподавательница по анатомии и медленно краснела…

В общем, я зачет в тот день сдал. И даже на четверку. А Саша еще долго пересдавал любимый предмет и больше на спор со мной не пил никогда.

Часть XII Пища для размышлений пытливому студенческому уму!

Студенты ММСИ слезно просили написать что-нибудь для студентов, и я проникся.

Еще раз хочу повторить, что все здесь написанное является исключительно моим личным мнением, опытом и никак не является указанием к действию. Все это нужно прочесть, уяснить и принимать во внимание при вынесении собственного решения, но никак не решать все вопросы исключительно по данным запискам. И прошу народ больше не сетовать на то, что я не обсуждаю здесь все точки зрения, существующие на свете. Это невозможно физически, да и никогда не являлось моей задачей. Я сделал этот сайт для выражения моей личной точки зрения, а не всех стоматологов мира. Лозунг «Каждому стоматологу по сайту к 2000-му году» никогда не был мною пропагандирован, но если кто захочет сделать свой сайт, то в чем загвоздка?

Так что в последний раз повторяю, я ничего никому не навязываю, в сети полно медицинских ресурсов. Выбирайте, читайте, анализируйте и делайте выводы сами. Никто за Вас этого не сделает. Ну, хватит о грустном, я не со зла, просто несколько одолели коллеги и просто любители стоматологии довольно однотипными и нудными вопросами. Ведь никто не пишет конкретно, что и где у меня неправильно, а пишут, что есть и другие точки зрения. Знаю, что есть! И побольше, чем Вы думаете. В среднем, разных точек зрения столько, сколько людей на свете. А почему их не должно быть, я не понимаю?!!

Теперь собственно о студентах.

Глава 1 Выбор пути

То, что студенчество — самое лучшее время в жизни каждого человека, знают все. Многое хотелось бы изменить, многое повторить, но… Понимать это начинаешь слишком поздно. Это моя слабая попытка помочь сориентироваться в бесконечном множестве жизненных путей.

Конечно, погулять студенту всегда нужно, но иногда и о непосредственном деле обучения подумать не грех.

Прежде всего, нужно определиться с основной специальностью. Многие до конца точно не знают, чем будут заниматься после института. Но есть и особо устремленные люди, которые с первого курса выбирают специализацию.

Если вы решили стать протезистом, то нужно как можно больше изучать именно этот предмет. Если хотите быть челюстно-лицевым хирургом, то набрать первую сотню операций еще в институте вы просто обязаны, причем неважно в каком качестве! Можно и третьим ассистентом, можно просто стоять рядом и смотреть, это именно тот случай, когда важно именно участие. Предвижу возмущенные возражения. Да, это ни в коей мере не означает, что на остальные предметы нужно положить большой и тяжелый крест!!! Профессионал должен хорошо разбираться практически во всех областях стоматологии, да и половина лечебных предметов не раз пригодится в жизни. Но упор на свою специализацию делать нужно и очень полезно.

К сожалению, обучение в вузах поставлено так, что никого ничему у нас насильно не учат. Хочешь — учись, не хочешь — никто тебя палкой не заставляет! Это, пожалуй, самый демократичный принцип в нашей стране. Вызубрить учебник за ночь до экзамена и забыть его через пять минут после может любой настоящий студент, но дать реальные практические навыки таким образом невозможно. На практических занятиях тоже немногие могут по-настоящему напрактиковаться. Как правило, желающих стать подопытными кроликами не так много, приходится практиковаться друг на друге и на тех немногих знакомых, которых удалось заманить в кресло. Это капля в море. Лично я уверенно стал себя чувствовать только через три-пять лет работы, а после этого каждый год чувствую, что то, что делал раньше, можно было сделать лучше. Это нормальный процесс, но лучше часть его прогнать в институте, когда есть много времени и знающих преподавателей вокруг, у которых всегда можно получить исчерпывающую консультацию по любому вопросу. В институте вы можете ставить несчастную пломбу хоть два часа, изощряясь в способах обработки полости или проведении анестезии. На работе в поликлинике у вас будет десять-двадцать минут на человека и крайне мало желающих отвлекаться на ваши глупые вопросы. Когда вы придете в поликлинику, вам дадут пару-другую месяцев на раскачку и сразу станут требовать план и качество, а спрашивать будет уже некогда, да и отвечать особо некому, потому что тоже некогда.

Так что первейший совет студенту: определяйтесь со специализацией быстрее!

Второй совет чисто житейский: ничего не бойтесь! Не боги горшки обжигают. Молодым людям часто кажется, что писать ученые труды и с умным видом ходить по кафедре могут только отличники политической подготовки и наследственные очкарики в сверкающих белых рубашечках с галстуками. Это далеко не так.

Конечно, количество официальных ставок разных ассистентов и помощников на кафедре строго и резко ограничено и, в половине случаев, расписано за много лет вперед (как в анекдоте про то, что у генералов тоже есть свои дети). Но вам же нужно стать хорошим врачом, а не получить ставку при кафедре (хотя это тоже розовая мечта основной массы студентов). Сразу скажу, что кафедра — не самое лучшее место на Земле. В любом рабочем коллективе есть свои подводные течения, интриги и прочие достижения цивилизации, но на кафедре все это помножено на интеллигентский интеллект участников, обремененный самым высшим образованием и должностями. Поэтому сильно подумайте, прежде чем стремиться остаться в теплом кафедральном коллективе. Выдержите ли вы скрытые и явные правила игры? Я, например, не выдержал. Написал я небольшой ученый труд к студенческой конференции («Нетрадиционные методы лечения невралгии тройничного нерва») и был выдвинут за эти умственные потуги на публикацию в Медицинском Реферативном Журнале. Когда я через месяц, счастливый и довольный, пришел подписывать это направление в партком (как же без парткома лечить невралгию, да еще тройничного нерва, сами понимаете), то выяснилось, что не далее как на прошлой неделе эту работу в парткоме уже подписали, но уже под именем кого, как бы вы думали? Ну да, моего научного руководителя и заведующего кафедрой, который в акупунктуре (иглоукалывании) до сих пор разбирается как некое млекопитающее в некоторых фруктах. Меня долго убеждали, что это обычная практика, что ни одна моя работа никуда и никогда не уйдет без приписывания пары-тройки нужных фамилий (причем ваша фамилия будет почти всегда последней, т.к. первыми печатают фамилии более уважаемых и имеющих звания профессоров, доцентов, ассистентов, а уже потом каких-то там студентов, которые, сопя носом, что-то там наковыряли для отечественной науки). Умом, конечно, можно понять, что все это правильно и ведется испокон веков, но в то время у меня столько ума еще не было, чтобы осознать, что моя работа может быть опубликована даже вообще без моей фамилии, и я добился справедливости: работа была отправлена под моей собственной фамилией. Это принесло мне моральное удовлетворение, а кафедре лишнее свободное место. С тех пор я подхожу к разным кафедрам только по мере уж очень крайней необходимости, больно там меня тошнит. Я это написал не из-за желания поквитаться с народом, тем более, что народ частично давно отъехал на более историческую Родину, чем наша, а частично даже не запоминал, под чьей работой ставил очередную подпись. Просто отдавайте себе отчет, куда хотите влезть. Да и времена, когда профессура получала большие деньги, сейчас крепко забылись. Любой стоматолог в более или менее приличном месте получает куда как больше морального удовлетворения (не говоря уж о материальном), при этом имея четкий нормированный рабочий день и забывая о зубах всякий раз, как переступает порог лечебного заведения. На кафедре же ни о каком нормировании рабочего дня речи нет, а постоянные заседания, научные изыскания, дежурства, студенты, зачеты, экзамены, родители студентов-двоечников, звонки высокопоставленных знакомых студентов-двоечников и прочая и прочая никак не компенсируются скудной зарплатой и удовлетворением от присвоения очередной ученой степени раз в десять-двадцать лет. Так что, оно вам надо?!!

А теперь я расскажу о том, какое замечательное место — кафедра!!! Любой студент имеет право ходить на любимую кафедру хоть каждый день. Никому не возбраняется стоять за спиной у маститых ученых и учиться их работе. Запомните, никогда в жизни больше у вас не будет столько времени и возможностей на халяву получить столько знаний! А многие доценты и ассистенты будут несказанно рады дармовой рабочей силе, которая подаст, принесет-отнесет, замешает, накроет и т.д. На кафедре много не платят, сестер почти нет, все работают в автономном режиме и мечтают об ассистентах, как о манне небесной. Студенческая группа ассистентом, как правило, не является, так как они обычно стоят грустной толпой, ковыряют пальцем в носу и считают минуты до конца занятий. Группе зачастую и объяснять ничего не хочется, так как у них на лице написано отвращение ко всему происходящему, кроме пары профессиональных отличников, которые всегда делают заинтересованное лицо, даже когда спят с растопыренными глазами. А человек, ходящий на кафедру как на работу, очень быстро может стать незаменимым помощником, знающим, когда чего подать, где что взять и куда снести. Кроме того, такому человеку хочется передать знания, объяснить, что делаешь и зачем.

Опять же, приведу пример из личной жизни. Последние полтора года студенческой жизни я провел на кафедре челюстно-лицевой хирургии в областной больнице и считаю их лучшими годами в институте. Я сходил на кафедру сначала просто из любопытства. Потом пару раз остался на ночное дежурство. Ночью дежурный врач носился как угорелый, а я поспевал за ним вприпрыжку и помогал чем мог. В недолгие минуты отдыха мне объяснялось, что и как мы делали, почему так, а не иначе. В половине случаев выяснялось, что приходится делать не то, что написано в учебнике, а то, что реально сделать при таком снабжении, количестве персонала и особенностях больного (как то: вшивость, полнейшая алкогольная интоксикация, невозможность найти ротовое отверстие в спутанной бороде и прочие милые сюрпризики). Поверьте мне на слово, нигде и никогда не напишут и половины правды о том, как вынуждены работать люди на грани нищеты, закона и физических возможностей. Это можно только увидеть своими глазами в дежурный день (или ночь). Через месяц-другой мне доверили стоять на операции вторым ассистентом и тупо держать крючки и сушить операционное поле. Тогда я наблюдал, как резать, проходить глубже, шить, вязать швы и прочее. Из-за хронической нехватки персонала еще через месяц меня уже стали ставить первым ассистентом, доверяя иногда сделать самому пару швов под строгим контролем хирурга.

Кончилось это тем, что на одном ночном дежурстве привезли сразу двоих больных с переломами челюстей, а через полчаса должны были привезти еще одного. А из персонала был только один дежурный врач, две операционных сестры и я. Мы с дежурным врачом пошли мыться, а я все гадал, какого больного будем брать первым. Хирург, насвистывая под нос песенку и надраивая щеткой ногти, вдруг спросил, сколько раз я присутствовал на операции остеосинтеза? Я гордо насчитал четыре раза. Тогда он сообщил, что я беру одного больного, а он второго и на каждого по сестре. Я даже испугаться не успел, как стоял со скальпелем в руке над больным, а медсестра мне давала ценные указания. Кстати, опытные операционные сестры назубок знают любую операцию, и часто лучше любого молодого врача, и не делают операций сами только из гордости. ߘ Смею Вас заверить, что ощущений после удачно проведенной первой операции не описать ни в каком учебнике! Это можно только прожить! Такого потрясения, чувства собственной значимости в этом мире и причастности к чему-то божественному я не испытывал, наверное, никогда. Настоятельно рекомендую, попробуйте!

Еще одно большое везение заключалось в том, что на кафедре в те времена работал консультантом Лазарь Рувимович Баллон. Это один из классиков русской (да и мировой тоже) хирургии. Был он весьма почтенного возраста (что-то около 70 лет) и оперировать уже официально не должен был. Но есть категория людей, которые не могут жить без любимой работы. Числясь консультантом, он потихоньку оперировал особенно интересных больных. А так как официально этого делать не мог, то и ассистентов на операции ему не полагалось. А кто станет работать бесплатно?! Студент! Вот мне и посчастливилось полгода прооперировать вдвоем с самим Баллоном. А после операций он часами рисовал схемы и рассказывал о всевозможных вариантах разрезов, пластики, тонкостях послеоперационного ведения больного и т.д. и т.п. Опять скажу, что все труды кафедры за тот период не смогли бы дать мне и половины того опыта, который я получил от этих операций.

Как видите, нет ничего страшного, сложного или специального. Все, что нужно — это желание, время (которое, конечно, можно провести и более интересно) и цель. Ведь вы не за деньги будете работать. Можно приходить в любой день, по любому расписанию. Если на какой-то день назначена серьезная пьянка, то никто не гонит на следующее утро на дежурство, как на работу. Но если это станет вашим образом жизни, то вы без всякой зарплаты и принуждения иногда вдруг поймете, что на очередную дискотеку бежать как-то уже и не хочется. Впервые почувствуете, что вы нужны где-то для настоящего серьезного дела, что вас там ждут и на вас рассчитывают. И все остальное покажется уже не таким важным и серьезным.

Вот в этот момент в мире и родится еще один настоящий врач. Потому что настоящий врач — это не диплом и не отметки в дипломе — это состояние души!!!

Глава 2 В кресле и около него

Здесь я свалю в кучу несколько советов, следовать которым не обязательно, но полезно.

С первого дня работы научитесь вести себя с пациентами благожелательно. Никогда не кричите на пациента! Он и так не сильно рад, что к вам пришел, и пришел он явно не от хорошей жизни. Пациент и так достаточно напуган, причем до такой степени, что не всегда хорошо соображает и начинает спотыкаться на ровном месте, ронять вещи, вцепляться в кресло до хруста в подлокотниках, в общем, вытворяет разные глупости, которых в обычной жизни никогда бы не сделал. Если вы на него при этом еще и накричите, то он или совсем одуреет от страха и будет только хуже, или просто обидится и затаит против вас какое-нибудь хамство, которое при случае (пломба вылетела, коронка свалилась, корень остался не удаленный) обернется против вас самих жалобой или чем похуже. Очень многие врачи, к сожалению, разговаривают с больными исключительно в повелительном наклонении (сядьте, откройте, сплюньте, закройте, идите). Некоторые разнообразят речь (куда Вы пошли?!; не видите что ли?!; я кому говорю?!). Коллеги! Если вы просто улыбнетесь больному и скажете: Здравствуйте, садитесь, пожалуйста! — это будет уже началом успешного лечения. Успешно лечить больного без личного контакта очень и очень тяжело! Если мне больной не нравится, то я его стараюсь отдать кому-нибудь из коллег или просто отговориться близким отпуском или еще чем-нибудь таким же умным. Потому что за долгие годы я понял, что без взаимной симпатии или хотя бы уважения работа превращается в тяжкую обязаловку, а это уже не искусство, а ремесло. Ничего хорошего из этого не выйдет!

Постарайтесь на секунду понять, что происходит в душе больного. Он идет вручать самое дорогое, что у него есть — его здоровье — неизвестно кому. И от первой фразы зависит его реакция на доктора. Или это будет радостное облегчение (а благодарный пациент — как влюбленная женщина, это всегда замечательно!), или панический ужас, что он попал к какому-то живодеру, и тут уж удовольствия не жди.

Да, бывают такие больные, которые и ангела из себя выведут, но с ними криком тем более не справишься! Это их только еще более раззадорит и убедит в том, что его здесь обманывают и не хотят нормально лечить. Ваша благожелательность такого больного обезоружит, лишит его главного козыря — уверенности, что все тут шарлатаны и только и ждут его смерти, чтобы украсть кошелек. В общем-то, врач не имеет права отказать больному в лечении, но когда речь не идет о жизни и смерти, то иногда можно быть несколько гибче и отправить его поискать себе более подходящего ему доктора (только я этого Вам не говорил!), ведь приносить вред неполноценным лечением еще хуже.

Теперь, когда все поверили, что врач и больной — братья навек, запомните еще одну истину. Никогда не верьте больному!!!

Обосновать? Запросто!

Если вы спрашиваете больного, не мешает ли ему пломба, то половина из них состроит сосредоточенную физиономию, постучит зубами и скажет правду. Но ровно такая же половина скажет заведомую неправду. Один скажет, что не мешает, лишь бы поскорее выскочить из этого кресла и уползти отсюда, пока цел. А дома эта завышающая пломба будет стучать по противоположному зубу, пока не достучится до зубной боли, а тогда он прибежит и будет кричать, что его неправильно лечили. При этом он ни за что не вспомнит, что его спрашивали, а он наврал. А другой скажет, что пломба мешает, даже если он ее еле ощущает, чисто из тех соображений, что раз он деньги заплатил, то пусть с ним еще повозятся и пломбу еще раз со всех сторон оближут. И вы будете кромсать совершенно нормальную пломбу, пока не истончите ее до прозрачного состояния, после чего она и выпадет через пару недель с тем же результатом.

Спросить больного вы, конечно, обязаны, но только для того, чтобы подтвердить свое мнение. Возьмите копировальную бумагу и дайте ему пожевать ее как следует. Если на пломбе явные следы завышения, то пилите, пока они не пропадут. А если нет, то пилить потому, что пациенту хочется, не нужно ни в коем случае. Вижу — пилю, не вижу — не пилю, а выясняю, чего он хочет, до тех пор, пока не пойму или увижу!

Протезистам точно так же не советую верить больному по поводу прикуса. При примерке любого моста или съемного протеза всегда давайте пациенту пожевать копирку, причем не только вверх-вниз, а и вперед-назад и вправо-влево! Некоторые пациенты по доброте душевной не хотят утомлять доброго доктора и сразу кричат, что все хорошо и протезы как родные, а потом выясняется, что они как родные, только если показывать их перед зеркалом, а при жевании все не так и все иначе.

У хирургов и вовсе опасно попасться на удочку. В ужасе перед тем, что его разрежут скальпелем или станут драть зуб, пациент вам такого наговорит! И что ничего не болит и что он дома пополощет. А через день больной с флегмоной попадает в больницу, ему делают внеротовой разрез на половину морды лица и начинается выяснение, почему зуб не вырвали или не сделали внутриротовой разрез при посещении поликлиники всего лишь день назад, когда можно было обойтись даже без больничного?! Это не значит, что нужно подергать все зубы сразу и резать все вокруг при первых болях. Это значит, что принимать решение врач должен, основываясь на результатах осмотра и исследований, а никак не на советах больного.

И еще один важный момент. Часто встает вопрос: удалять зуб нелеченым или сначала его немного полечить? Например, когда совершенно здоровый внешне зуб на рентгенограмме оказывается с кистой на корне. Удалять его пациент, естественно, не хочет. Вы начинаете сомневаться, и тогда пациент упрашивает поставить на зуб пломбу, коронку или еще чего похуже — мост. Аргумент тут, как правило, один: «Сколько простоит — столько простоит, а удалить его мы всегда успеем». Вы, как умная Маша, ставите на зуб красивую фарфоровую коронку, а зуб возьми через месяц да и распухни!!! Зуб торжественно тащат прямо за коронку, а пациент через день приходит и с надрывом в голосе и прищуренным глазом начинает громко вопрошать: «А что мне теперь делать, когда я Вам месяц назад отвалил немереную кучу денег за такую дорогущую коронку, а ее нынче же и дернули?» И смею Вас заверить, что он никогда потом не будет вспоминать, что его предупреждали про кисту на верхушке корня, зато всем будет говорить: «А, знаю я того доктора, ставил я у него коронку, так через месяц зуб удалили». При этом остальные подробности будут известны только вам и Господу Богу, а он за вас заступаться во время этой беседы вряд ли станет.

Опять же, не впадайте в крайности и не поступайте так, как поступают наши заокеанские коллеги. Количество адвокатов где-нибудь в самой глубинке Соединенных Штатов сравнимо только с количеством врачей-стоматологов. Поэтому, дабы не давать подлым адвокатам лишней работы, тамошние стоматологи готовы приговорить любой зуб, на который нельзя дать хотя бы двадцать лет гарантии. А так как дать двадцать лет гарантии можно только на абсолютно здоровый зуб, да и то с большими оговорками на тайфуны, цунами, ядерную войну и прочие форс-мажорные обстоятельства, то и дергают они по десять-двадцать зубов без зазрения совести, а потом еще и после протезирования блаженно жмурятся, выписывая счета, поглаживая себя по бумажнику и в душе показывая длинный-предлинный язык плачущим от бессильной зависти бедным адвокатишкам.

Просто составляя план протезирования и лечения, учитывайте эту особенность человеческого мышления, статус пациента и его финансовые возможности. Если человек наскреб последние деньги на лечение, не нужно рисковать и ставить заведомо ненадежные, дорогие конструкции. Постарайтесь сделать так, чтобы он хотя бы несколько лет отрабатывал свои затраты. Впрочем, если у человека денег много, то он может и адвокатов нанять, если зубы простоят не столько, на сколько он рассчитывал. Тут уж сами разбирайтесь. В медицине вообще не может быть однозначных советов! Просто учитывайте все это.

И последний совет. Всю жизнь к вам будут приходить люди и рассказывать, что им нужно сделать зубы быстрее, что у них важные дела, что им некогда ходить долго и т.д. Запомните: Если вы сделаете работу быстро и плохо, то пациент так же быстро забудет, что ему сделали быстро, и запомнит только то, что ему сделали плохо! Если же вы сделаете работу медленно, но хорошо, то очень скоро пациент простит вам, что ему делали медленно, и всю жизнь будет помнить, что ему сделали хорошо! Вариант, когда делают и быстро, и хорошо, обсуждению не подлежит. Это идеал, идеал ныне — редкость, но стремиться к этому нужно!

Глава 3 Чистая совесть — залог крепкого сна!

Работа стоматолога, как никакого другого врача, слишком сильно связана с деньгами. А как известно, большие деньги, как и большая власть, меняют людей, и не в лучшую сторону.

Есть привычки, которые нужно вырабатывать сразу, пока не поздно. Они как заповеди: «Не воруй», «Не жадничай», «Делись с ближними» и прочее.

Не воруй! В нашей стране, как нигде, актуальна эта заповедь, правда, она именно потому и актуальна, что мало кем соблюдается. В применении к стоматологии она уже все реже понимается как прямое воровство драгметаллов в золотых коронках или казенных спичек у старшей медсестры на домашние нужды. Это и так понятно, что нехорошо. Сейчас воровством я считаю бессовестное накручивание цен, приписки в нарядах и прочие шалости.

Некоторые врачи назначают цену, исходя не из реальной стоимости работы, а из количества денег, которое можно с данного индивидуума содрать. На первых порах молодой доктор успокаивает себя некоей высшей справедливостью, которую он творит, снимая с богатеньких лишний жирок, потом воображает себя Робин Гудом. Потом просто считает, что так и нужно жить. Но здесь есть несколько опасных подводных камней.

С течением времени врач начинает сам забывать, кому и сколько он назначил, если только не докатился до того, что записывает все в книжечку. Может случиться очень неприятная сцена, когда одному и тому же пациенту в начале лечения и в конце называют суммы, весьма и весьма отличающиеся друг от друга. Если пациент не скандальный, то он просто больше к такому врачу не пойдет, а если попадется принципиальный товарищ, то может начать выяснять истинные цены и потом требовать объяснений. А объясняться с пациентом по поводу лишних денег — уж очень несолидно, даже неприлично для высокого звания врача.

Другая опасность в том, что в коридоре пациент пациенту друг и брат! В коридоре пациенты встречаются, общаются, советуются, дружат, ссорятся, только что не женятся! Писал уже, так еще раз напишу: они там знают все! И когда встречаются три пациента на одной скамеечке перед кабинетом, у которых ставится одинаковая коронка на одинаковый зуб и у всех разная цена этой самой коронки, то тут тоже возможны самые разные варианты исхода событий.

«А у меня коронка самая крутая! — говорит первый пациент. — Из импортной керамики! Дорогущая, зараза! Аж четыреста рублев!». «Пра-а-астите! — говорит второй пациент, — а у меня тогда из чего коронка, если я за шестьсот пятьдесят ее ставлю?! Из цельного бриллианта, что ли?! Это у меня из импортной керамики, а у Вас, батенька, из отходов моей коронки небось делали или из отечественной на худой конец!». «Нет, господа хорошие, — говорит третий пациент, — из отечественной керамики я запросил себе по бедности, так она мне в 450 влетела. Я точно знаю!» (Всеобщее недоумение, немая сцена)

Вам не кажется, что это похоже на обман и воровство? Мне кажется. Перекрестимся же и не будем так поступать. Всех денег не заработаешь! Старая истина, но от этого не менее верная. На все есть своя цена, придерживаясь которой не придется запоминать, кому и сколько сказано было, и таких немых сцен не будет, а главное — совесть чиста.

Не жадничай! В жизни каждого врача бывают недовольные пациенты. Стопроцентного результата в медицине быть не может по определению. Даже природа довольно часто и ощутимо ошибается, с неприятной регулярностью давая миру многочисленных уродов. Врач тоже не Господь Бог. Просто у одного врача 2–3 неудачных работы в году, а у другого 2–3 удачных!

И после каждой неудачной работы может возникнуть неприятная ситуация, когда нужно переделывать работу, возвращать деньги и объясняться на неприятные темы. Никто от этого не застрахован. Так научитесь решать такие проблемы сразу и навсегда. Для этого тоже есть несколько правил.

Не нужно набирать народу больше, чем вы в состоянии качественно обработать. Поверьте, что можно потерять больше денег на переделках впоследствии, чем получить, набрав полный коридор народу. Если в коридоре бурлит толпа, то потратить лишние 10—20 минут и более качественно обработать зубы вы просто не успеете, если слепок получился плохой, то махнете рукой и не переснимете, а впопыхах не заметить на примерке чего-нибудь важного так очень даже запросто.

Еще раз о симпатиях. Если больной Вам категорически не нравится, не беритесь за работу, какой бы она ни казалась выгодной! Если у Вас нет нормального контакта с пациентом, то вероятность того, что он будет капризничать, ругаться во время и после работы, а потом еще и потребует все переделать, очень велика. Тем более сегодня, когда люди спят в обнимку с Законом о Защите Прав Потребителей. В последнее время количество людей, живущих исключительно за счет судебных исков со всеми и вся, растет с неимоверной скоростью. А Закон этот целиком и полностью на стороне потребителя! Причем никто не спросит с государства большой зарплаты, хорошего оборудования, новейших материалов и т.д., зато считается, что каждый пациент должен быть обслужен точно так же, как в Голливуде за 10 000 долларов в одно посещение. И не дай Бог экспертам покажется, что к этому больному были применены не все достижения медицинской мысли, которые были напечатаны ими в последнем номере журнала «Новое в стоматологии». Врачу этого не простят!

В связи со всем этим еще один очень важный момент: все фиксируйте в карточке! Это единственный ваш оправдательный документ на случай ядерной войны, и от этого зависит ваше настроение в случае разбирательства. В тюрьму врачей пока не сажают, но большие деньги выкачать могут запросто!

При первых признаках недовольства пациента сразу же выясняйте причину и пытайтесь ее устранить. Если пациенту не нравится что-то, то не отмахивайтесь высокомерно, а подумайте, прав ли он и не нужно ли что-то изменить. Если же вы уверены, что у вас все правильно, то объясните это пациенту подоходчивее. Если он и тут не согласен, то зовите заведующего, главврача и спихивайте проблему на них. Если они подтвердят вашу правоту, то спокойно работайте дальше, а если нет, то пусть дадут ценные указания, что и как делать, за которые они и будут нести ответственность. Правда, не забывайте все фиксировать в карточке за тремя подписями: пациента, заведующего и еще кого-нибудь, кого удастся уговорить подписаться. Если карточки случайно у пациента нет, то решайте проблемы однозначно и сразу. Не ждите, пока пациент пойдет жаловаться по кабинетам. Это ваша с ним проблема и ничья больше!!!

Иногда полезнее вовремя отказаться от работы, чем уговаривать больного подождать результата. Прислали ко мне пациента с очень сложной работой. Я составил ему план протезирования, после чего он надолго исчез. Через месяц он вернулся и стал просить меня сделать ему по-другому. Я долго думал, но не согласился, т.к. мой вариант мне казался наиболее рациональным. Тогда он вяло согласился. Я его обработал и назначил на примерку. На примерку он пришел и начал опять с вопросов о том, нельзя ли сделать как-нибудь не так. Я мог еще раз надавить на него своим авторитетом, но вместо этого сказал, что примерять мы ничего не будем, а ему дается неделя на консультации у других врачей города. И если ему где-то согласятся сделать так, как он хочет, то он может просто не приходить. И он не пришел! Я разобрался с техником за несданные полуфабрикаты трех железных коронок, что совсем не сильно меня подкосило, но зато избежал последующих долгих разборок, когда была бы уже готова большая работа, а пациент был бы недоволен и доставал меня тем, что ему не нравится. Тогда бы мне пришлось заплатить техникам во много раз больше плюс потраченное впустую время и неприятные разговоры!

Бывают еще и очень умные пациенты. Они делают себе зубы по полной программе, а потом их начинает душить жаба и они придумывают ход конем. Приходят и заявляют, что работа им не нравится и они просят вернуть деньги назад или пойдут жаловаться в приемную Президента. Была такая бабуля у меня год назад. Я ей спокойно разъяснил, что если ей не нравится, то, конечно, все деньги мы ей вернем, хоть сейчас, только протезы снимем. Когда она услышала, что протезы придется отдать, то изумлению и негодованию ее не было предела. «Так они же Вам не нравятся! — совершенно натурально изобразил я удивление. — И потом, раз Вы получаете обратно деньги, то мы получаем обратно протезы, а Вы сделаете себе другие за эти деньги где-нибудь еще», — объяснил я ей. «Ну ладно, — сказала бабуля, пятясь. — Мне нужно подумать». Она выползла в коридор и больше ее никто не видел. Всегда снимайте протезы, если возвращаете деньги. Люди нынче скандалить любят, а зачем оставлять им вещдоки и соблазнять на всякие пакости?! Опять случай из практики. Сделал один доктор женщине протезы, ей не понравилось. Он после долгих препирательств вернул ей деньги, но не снял мосты. Эта пациентка сняла мосты у другого доктора, сделала себе на эти деньги другие протезы, а мосты принесла и предъявила начальству с угрозами, что если доктор не заплатит ей денег, то она отдаст мосты на экспертизу и будет писать жалобы по всему миру и доставать всех до гробовой доски. Причем никто не мог доказать, что деньги ей уже вернули. Так она шантажировала всю поликлинику до тех пор, пока измученный коллега не позвонил ей и не согласился отдать сумму, в трое-четверо превышающую стоимость работы. А когда она заграбастала и эти деньги, то в тот же момент запросила еще почти столько же за «моральный ущерб». В данном случае доктор допустил много ошибок, но главная его ошибка была та, что, отдав деньги, он не отобрал работу! Даже если бы он взял расписку, то шантажировать его можно было бы просто за какие-то недостатки в работе путем проведения комиссий и экспертиз. А так — «нет работы — нет проблемы»!

Небольшое отступление от темы. Во многих поликлиниках таких пациентов врачи как-нибудь метят в карточке, чтобы сразу видно было, что пришел скандалист, и каждый доктор был уже начеку! В одной поликлинике, где я когда-то работал, например, таких больных метили буквой «Г». Причем, если это «Г» напакостит у другого врача еще раз, то тот врач добавляет степень над буквой. Видал я больных, отмеченных «Г» в восьмой степени!!! Для начальства всегда была отговорка, что «Г» — это опрос на наличие гепатита, но начальство особо и не возникало по этому поводу.

Еще одна заповедь — «Делись с ближними». Работать вы всегда будете в коллективе. А коллектив все видит и знает. Поэтому если вы думаете, что главный человек в кабинете — вы, то ошибаетесь. Главный человек в кабинете — медсестра. Она осведомлена о ваших делах гораздо лучше вас. Вы когда-нибудь считали, сколько инструментов вы израсходовали за сегодня? Вряд ли. А сестра знает! Причем она знает, и сколько народу у вас при этом было вписано в журнал. Так что советую вам дружить с медсестрами, если не хотите иметь проблем. Во-первых, работать в благожелательном коллективе всегда лучше, чем в напряженной атмосфере. Злобная сестра способна сделать вашу работу невыносимой. Во-вторых, заинтересованная сестра будет работать лучше, быстрее и выполнять все ваши просьбы с полуслова. А в-третьих, никто не будет склонять ваше доброе имя в курилках и на собраниях. Ну а как заинтересовать сестру, объяснять не нужно, я думаю. У них зарплата далеко не самая большая. Немножко внимания с вашей стороны не сильно истощит семейный бюджет, а человеку приятно!

И уж совсем напоследок еще немного о врачебной этике. Доктора (будущие, а тем более настоящие)!!! Очень сильно прошу, подумайте раз и навсегда о фразах типа: «Где это Вы делали такие ужасные протезы?» или «Какой идиот Вам делал эти зубы?» Знаю я немало совершенно безруких и безголовых товарищей, которые заманивают к себе пациентов самым простым, на их взгляд, образом, охаивая всех врачей вокруг и превозносясь над ними таким образом. Не говоря уже о том, что это просто неэтично, это безнравственно и далеко не умно. Если пациент не полный дурак, то он сможет сравнить уровень работы предыдущего врача и, уж поверьте, будет ждать работы заведомо гениальной. А всегда ли вы уверены в том, что сможете так сделать? Кроме того, я даже не буду распространяться долго на тему, что, принижая окружающих, пытаются возвыситься только те, кто не может подняться до их уровня другими способами! Запомните, все в мире возвращается, и лучше расти самому, потому что всегда найдется потом доктор, который такими же словами отзовется о вашей собственной работе, а уже сейчас появляются товарищи, которые еще и подзуживают пациентов пойти и посудиться, написать жалобу и т.д. Хоть я и Добрый Стоматолог, но таким коллегам в морду плюнуть, наверное, не отказался бы.

При этом я совершенно не призываю попустительствовать безруким докторам и оставлять у пациента во рту без зазрения совести разные «шедевры», чтобы прикрыть шарлатана-коллегу. Но есть куча других слов и способов разобраться с пациентом. Кто вам мешает сказать ему, что «тот вариант, который выбрал предыдущий врач, в данном случае кажется мне не самым лучшим»?! После чего предложить вариант гораздо лучший и грамотно аргументировать его. Пациент только обрадуется, и у него в голове останется только хорошее радостное чувство, что он нашел отличного стоматолога, который гораздо лучше предыдущего понял его потребности. Теперь представьте, что вы оставите в голове пациента после фраз «Да кто это Вас так изуродовал-то?!» Бедный человек уйдет от вас с горестным осадком, обидой на весь свет, страну, стоматологию вообще и стоматологов в частности, и страстным желанием отомстить. Если он человек нерешительный, то он скорее всего не пойдет вытрясать деньги из врача, а будет тихо страдать и клясть свою судьбу. А если решительно кинется в бой, то исход этого боя тоже не очевиден и много счастья человечеству не принесет в любом варианте.

Если вас действительно возмутила хамская небрежность доктора, то кто мешает выяснить у пациента место предыдущего лечения, а потом разъяснить тому доктору по телефону, откуда у него руки растут?! Не хочется? Лень? Кому это нужно? Зачем связываться? Ага, раз вы недостаточно крепки духом для сражения с себе подобными, то нечего бросать в бой бедного пациента. Перед пациентами-то все герои битвы при Калке.

И уж совсем весомым аргументом будет следующая история, по преданию, произошедшая на кафедре Общей хирургии 1-го Ленинградского Медицинского Института (тогда он еще так назывался!). Профессор в сопровождении группы студентов осматривал больного перед операцией. Увидев огромный и страшный шрам после простой операции по удалению аппендицита, профессор возмущенно вопросил: «Какой коновал так исполосовал-то Вас, батенька, да на простой аппендэктомии?!» Больной попытался вяло оправдать шрам сложностью операции, необычным местонахождением аппендикса, да и тем, что операцию делали еще при царе Горохе, но профессор жаждал крови и не отставал: «Ну уж зашить-то прилично могли? Кто делал-то?!» И тут в наступившей тишине прозвучало: «Да Вы, профессор, и делали, только профессором тогда еще не были».

Ну вот пока все советы, которые пришли в голову. Если еще надумаю, то допишу, а пока и этого хватит на размышления.

Часть XIV Счастливым обладателям съемных протезов посвящается!

Я не ошибся, глава действительно четырнадцатая и идет она сразу после двенадцатой. Обладатели первой пары съемных протезов и так считают себя достаточно несчастными, чтобы еще капать им на нервы несчастливым номером главы. Так что будем считать, что настроение им выправлять мы уже начали. Тринадцатой главы не будет!

Сразу хочу обрадовать. Вы не одиноки в этом мире. По моим впечатлениям, примерно треть человечества носит съемные протезы. Только не все об этом знают. Для любого человека первый протез — большой удар по самолюбию и самооценке, особенно для прекрасной половины человечества, которые почему-то думают, что их теперь мужчины любить не будут. Сообщаю для тех, кто не в курсе: мужчины любят женщин чаще всего не за зубы, а за другие места. Конечно, зубы тоже могут играть некоторую роль в любовной игре (нежные или страстные покусывания), но и выгоды беззубых челюстей для мужской безопасности тоже очевидны.

Ладно, это все вольные и фривольные отступления от темы, а я про любовь хотел. Так вот, к сведению несчастных дам, молодые девушки носят съемные пластинки даже чаще, чем вы думаете! Дело в том, что если погиб один зуб (в результате травмы или предыдущего лечения), а соседние зубы совершенно интактны (нет ни одной дырки, даже старой, не говоря о новых), то пилить соседние зубы под мостовидный протез очень даже жалко. Ну просто рука не поднимается. В таких случаях куда выгоднее сделать один маленький косметический протезик (так называемую «птичку» или «жучок»), чем гробить молоденькой девушке красоту в нежном возрасте. Этой пластинкой шашлык не пожуешь и бутылку не откроешь, но с течением времени организм так привыкает к тому, что на данный зуб нажимать нельзя, что все происходит чисто подсознательно и никаких неудобств не причиняет. А открывать бутылки и грызть кости даже родными зубами не рекомендуется. Мало того, еще никто из пациенток не жаловался на прекращение личной жизни. Если «птичка» родилась удачной, то ее никто никогда не замечает. Люди вообще редко обращают внимание на то, что не бросается в глаза. Попробуйте вспомнить, какие зубы у вашего начальника или сотрудника, с которым вы разговаривали пять минут назад. Если у него не вампирская улыбка во весь рот, то вряд ли вы сможете назвать хотя бы три отличительных признака его левого верхнего премоляра. А ведь вы с ним общаетесь не первый день! А верхние премоляры по статистике разрушаются одними из самых первых. (Премоляры — это четверки и пятерки, для тех, кто не читал предыдущих глав и не выучил еще всю стоматологию). Так что не бойтесь съемных протезов, а поскорее привыкайте к ним. Как? А вот об этом тут и речь. Начнем с момента, когда доктор с трудом (или без труда) впихнет вам в рот съемный протез. Что с ним теперь делать?

Главное — не кричать на доктора «Что это за гадость?!» или «Я эту гадость ни за что носить не буду, не смогу и не захочу». Никогда не говори «никогда». В первый день еще никто спасибо мне не говорил (кроме умудренных жизненным и стоматологическим опытом ветеранов съемного протезирования, которые сразу могут оценить достоинства и недостатки нового протеза). Для привыкания нужно время, как и для любой большой и чистой, долгой любви. С этими протезами вам жить и жить, так воспринимайте их как данность.

Сразу нужно попытаться эти протезы научиться снимать и надевать. Дело это для первого раза может оказаться и сложным. А если дома протез будет не снять, то это может привести к неприятностям. Поэтому пусть доктор покажет перед зеркалом, как снимать и надевать данный протез, ибо у каждого протеза может быть свой путь введения и выведения из полости рта. А после того, как доктор покажет — попытайтесь сделать это самостоятельно хотя бы один раз. Тогда дома это будет уже легче. Дома нужно встать перед зеркалом и несколько раз снять-надеть протез. Со временем вы научитесь делать это без зеркала, а через некоторое время сможете просто подкинуть протез в воздух и словить его челюстями (шутка!). По крайней мере, многие потом делают это просто профессионально легким движением руки, незаметным для окружающих, что часто бывает очень важно.

Первое, что вы должны научиться делать со съемным протезом, — это научиться говорить. Некоторые говорят сразу, а некоторые слова вымолвить не могут в первый момент. Оно и понятно. Раньше во рту было полно свободного места, и язык там возлежал как хотел. С протезом же не только закрылись все дырки от отсутствующих зубов, но и изрядная часть неба на верхней челюсти или подъязычного пространства на нижней. Поэтому часто очень трудно сказать «Спасибо, Доктор», даже если очень захочется. Для того чтобы быстро научиться понятно разговаривать, необходимо дома в первый же день как можно дольше и больше говорить. Я обычно рекомендую пациентам еще с утра заказать дома скандал на полчаса. Помогает идеально. Откуда только речь берется?! Многие так увлекаются, что напрочь забывают про протезы, а именно это и есть наша цель! Так что первое упражнение можно считать выполненным. Переходим ко второму.

Если вам не с кем поскандалить или поболтать по телефону часа три, то достаточно почитать вслух газету от корки до корки или томик стихов Евтушенко. Если вы и не получите от этого удовольствия, то по крайней мере научитесь выговаривать много труднопроизносимых выражений. Достаточно три часа чистого времени потратить на разговоры, чтобы назавтра коллеги не сразу уловили, что вы как-то странно разговариваете. А еще через пару дней и сами забудете про сложности с произношением (при наличии приемлемых условий для фиксации протеза во рту и соответствующего качества протезов, конечно!).

Необходимо постоянно полоскать рот и делать горячие ванночки с протезами во рту!!! Замачивать протезы в стакане с кипятком не нужно. А нужно побольше горячих полосканий! Это помогает слизистой оболочке приспособиться к протезу и легче перенести адаптационный период. Кроме того, каждый протез есть необычная нагрузка не только на десны, но и на зубы, особенно опорные, на которые опираются крючки и замочки. Полоскания помогают зубам легче перенести эту нагрузку и не заныть с непривычки. В общем, полоскания полезны всегда и для всего. И не один-два раза в день, а минимум пять-десять! Вреда от полосканий пока не было замечено. Подробности о полосканиях в первой главе. Повторяться не буду.

А теперь самое важное, с чем пациенты вечно путаются или не делают вообще — это поправки! Любой съемный протез, даже самый замечательный, может натереть десну. Новые сапоги даже ноги натирают, а что говорить о нежных деснах! Если протез вам натирает, то терпеть через силу и доводить дело до кровавых язв не нужно, а то потом неделю протез даже надеть не сможете. Вы можете снять его и положить в стаканчик с водой. Но перед тем, как явиться к доктору на поправку, обязательно нужно надеть протез, походить с ним не менее трех часов, натереть десну как следует и только потом идти на прием! Врач должен увидеть четкий отпечаток на слизистой оболочке и подточить только то место, которое натирает. Почему-то каждый второй пациент, внимательно выслушав мои наставления, все-таки приходит на поправку с протезом в кармане! Приносить протез в кармане и тыкать в рот пальцами бесполезно! В съемных протезах каждый сантиметр, а иногда и миллиметр опорной поверхности имеет большое значение. Если снять нагрузку с одного участка, то она просто переместится на соседний, и так до бесконечности, пока протез не придется выкинуть или переделать. Поэтому пилить можно только места с повышенной нагрузкой, те, которые натирают, но никак не всю половину протеза с той стороны, где якобы больно. У каждого пациента свой порог болевой чувствительности. Одни спокойно ходят, натерев себе десну до кровавых язв, а другие прибегают в ужасе от малейшего пятнышка на слизистой и кричат, что сейчас помрут от боли. Врач имеет право подтачивать только то место, которое явно натерто и определяется невооруженным глазом. Все устные указания пациентов, типа «где-то там за углом слева» вообще во внимание не принимаются, ибо пациент может перепутать не только конкретное место, но и верх с низом. Обычная поправка занимает пять-десять минут, поэтому даже назначаться особо не нужно. Просто подойти к доктору в рабочее время и попросить подточить. Где-то было написано, что в норме допускается делать до десяти поправок, но обычно хватает одной-двух. Иногда протез обходится и без поправок, но такое, к сожалению, бывает достаточно редко. Подойти хотя бы разок просто для очистки совести не помешает. Добрую половину заброшенных протезов можно было бы довести до ума, если бы пациенты грамотно ходили на поправки, а не махали рукой на протез после пары неприятных дней. Многие пытаются сами себе устраивать поправки напильниками и столовыми ножами, приводя протезы в совершенно негодное состояние. А некоторые просто стесняются надоедать врачу с поправками. Уважаемые пациенты! Если вы сходите пару раз на поправку и будете долго и счастливо носить протез, то врачу это будет гораздо приятнее, чем если его протез положат в сундук через неделю и забудут навсегда!

Как ухаживать за протезами?

Особого ухода они не требуют. Снимать их на ночь совершенно не обязательно. Раньше считалось, что на ночь протезы обязательно нужно класть в стакан с водой. Потом писали, что нужно хранить их сухими, чтобы в воде не размножались бактерии. И то, и другое не очень верно. Первые пару месяцев протезы действительно должны постоянно находиться во влажной среде. Свежая пластмасса еще долго может выпускать из себя мономер, особенно если режим полимеризации выдержан недостаточно четко. На воздухе этот процесс может привести к образованию белесых разводов внутри пластмассы и протез принимает несколько «мраморный» вид. В воде же этого не происходит. Поэтому первое время протез должен быть или во рту, или в стакане с водой. Во рту, конечно, предпочтительнее. Кроме того, снимать протезы на ночь в первый месяц не очень полезно с точки зрения привыкания. За ночь рот привыкает к протезу гораздо лучше, чем днем. В противном случае за ночь пациент отвыкает от того, к чему привык за день. А потом днем опять привыкает по-новой! Эта раскачка совершенно не способствует процессу. К таким вещам нужно привыкать сразу, решительно и бесповоротно. Через пару-другую месяцев, когда протезы уже прирастут и будут как родные, можно их и снимать на ночь в случае резкой необходимости. Некоторые жалуются, что за день очень устают от протезов и ночью нужно отдохнуть. Но, как правило, такое бывает из-за недостатков протеза, очень сложных условий протезирования или даже наличия аллергии к пластмассе. Если вы заметили жжение слизистой оболочки, сильную сухость во рту, сыпь на коже и прочие необычные симптомы, то обратитесь к врачу-аллергологу для постановки аллергологических проб. Случаев аллергии на розовую пластмассу с каждым годом становится все больше.

Что можно есть и что нельзя? Категорически не рекомендуется употреблять со съемными протезами ириски, жвачки, тянучки и прочие липучки. Они прилипают к протезу насмерть, заставляют его падать и даже могут сломать. Даже мягкая булочка, напиханная в рот в большом количестве, при долгом жевании превращается в клейкую массу, которая липнет к протезу. Девять из десяти съемных протезов ломается именно на мягкой булочке!!! Поэтому первое время необходимо есть все маленькими порциями, вспоминая правила приличия и пользуясь, как благородные, вилочкой и ножичком. Хлеб отщипывать маленькими кусочками. Правила приличия тоже не просто так придумали. Те, кто их придумывал, были старыми, мудрыми и беззубыми.

Начинать тренировки нужно с мягких, но не вязких продуктов. Очень полезно порезать дольками груши-яблоки и погрызть их. С одной стороны, они хрустят и достаточно жесткие, чтобы развить навык жевания протезом, а с другой стороны — не настолько твердые, чтобы протезы поломать. С течением времени многие привыкают к протезам так, что кости ими грызут, но это, как вы сами понимаете, не пример для подражания.

Ну и последний вопрос о чистке протезов. Мыть протезы необходимо ежедневно, желательно после каждого приема пищи, но если это затруднительно, то, как минимум, перед сном. Чем и как их чистить, не столь важно. Некоторые чистят зубным порошком, некоторые моют с мылом, некоторые просто промывают водой. Главный критерий — чистота съемного протеза. Он должен быть таким же чистым, как в первый день, а каким способом вы этого добиваетесь, не так важно. У всех разная микрофлора полости рта, кислотность желудка и т.д. Поэтому одни пациенты, просто промывая протезы струйкой воды, сохраняют их чистыми долгие годы, а другие, надраивая их стиральным порошком три раза в день, жалуются, что протезы темнеют с каждым днем. Это я на индивидуальный подход все намекаю.

Вот такие несложные, в общем, правила поведения для счастливых обладателей съемных протезов.

Часть XV Умные названия и их краткие объяснения

Предупреждение!!!

Данную главу рекомендуется читать только:


• людям со здоровой нервной системой;

• любителям стоматологии;

• награжденным медалью «За храбрость» и лицам, приравненным к ним;

• мазохистам с хорошо развитым воображением.


Данную главу не рекомендуется читать стоматологам с большим стажем работы, дабы не раздражаться тем, что в одну главу упихнуто то, чему нас учили много лет в мединституте, и не испытывать чувства неполноценности за бесцельно прожитые годы. (Шутка!)

Вы еще тут и читаете? Ну, я предупреждал!

Как я ни старался сделать рассказы о зубах доступными для широкого круга любителей лечения зубов, выяснилось, что многие так до сих пор и не знают простых и понятных каждому стоматологу с детства диагнозов. Например: ретикулярная киста или хронический остеомиелит. Народ стал жаловаться и капризничать. Ну что тут поделаешь?! Придется вспоминать самому. Итак, начинается Книга болезней зубов.

Сначала был зуб. Живой, здоровый и полностью сформировавшийся. Если живой и здоровый зуб таковым не блюсти, то он скоро становится больным и мертвым. На зубе появляются разные дефекты. Это может быть кариес, а могут быть и разные болезни зубов некариозного происхождения. Их много и о них позже.

Начнем с кариеса. Появляется он не сразу. Сначала возникает так называемая стадия мелового пятна. На этой, предупредительной в некотором смысле, стадии все еще можно вернуть. Если взяться за дело вовремя, то путем проведения реминерализирующей терапии кариес вполне реально остановить. Дальше — больше. Теперь объясняй, что такое реминерализирующая терапия. Для того чтобы возник кариес, нужно нарушить целостность кристаллической решетки эмали зуба. Могу даже мудреное слово произнести: гидроксиаппатит кальция. Этой штуки начинает не хватать для запечатывания эмалевых призм, тогда и образуется меловое пятно, которое может перерасти в кариес. Теперь эмалевые призмы непонятны? Могли бы и догадаться, что эмаль зуба из них и состоит. А если провести эту самую реминерализирующую терапию, то решетка опять восстановится и кариеса не будет. Реминерализируют не меньше, чем за 10–15 посещений чуть ли не каждый день. Делают разные примочки растворами, содержащими кальций, фтор, фосфор и т.д., а потом еще всячески покрывают разными фторлаками, чтобы до дому хватило. Лучше два-три часа потом ничего не есть, чтобы не съесть весь фтор и кальций, которым густо измазаны зубы. После отечественного фторлака еще пару дней зубы остаются желтыми до жути, но зато и полезно все это необыкновенно. Импортные фторлаки бесцветные, кроме того, в упаковке есть специальные маленькие тампончики для аппликаций, но мне кажется, что они (импортные лаки) гораздо быстрее слезают с зуба, так что наш желтый не хуже. Понятно объяснил? Ну, пошли дальше.

Если пациент с доктором дружно не заметили мелового пятна, то в дальнейшем на его месте появится маленькая дырочка. Это и есть поверхностный кариес. Несложно догадаться, что поверхностным он бывает не очень долго, после чего бодро переходит в средний, а затем и в глубокий кариес. Зуб при поверхностном кариесе болит от сладкого, кислого, соленого и иногда от механических раздражителей (если ткнуть вилкой или грызть орех, например). Причем боли весьма кратковременные и сразу проходят, если выплюнуть раздражитель или проглотить (кроме вилки, конечно), короче говоря, если не раздражать! При среднем кариесе зуб может совсем не болеть, а могут, наоборот, добавиться еще и температурные раздражители, когда зуб болит от мороженого или горячего борща с пампушками. Отвлекает от борща страшно, да и от мороженого никакого удовольствия! При глубоком же кариесе зуб вообще болит от всего подряд.

Эти подробности важны только для профессионалов, а для любителей стоматологии важно только то, что кариес остается кариесом во всех трех формах до тех пор, пока не затронута пульпа зуба. Пульпа — это нерв с сосудами, который есть в каждом зубе. Так вот лучше бы вам ее не трогать, так как при этом кариес уже становится пульпитом! Если при кариесе боли от разных раздражителей сразу проходят, то при пульпите вы можете пробегать по стенкам квартиры всю ночь, борясь с гиподинамией, но так и не получив никакого удовольствия от повышенной физической нагрузки. Кроме того, пульпит чаще всего лечат самым радикальным образом, а именно — удалением нерва из зуба. Современная медицина вообще гораздо чаще удаляет больной орган, чем действенно его лечит. Исключение составляют такие заболевания, как мигрень или повышенное внутричерепное давление, к примеру, но и эффективность их консервативного, а не хирургического лечения вызывает у меня дикие сомнения.

Частенько маленькое входное отверстие в зубе может вести в огромную полость, где уже половина зуба просто отсутствует изнутри. Бывает, что и отличить глубокий кариес от пульпита крайне затруднительно. У стоматологов-терапевтов есть даже прибор, с помощью которого доктор пускает электрический ток через зуб. Если пациенту больно, когда через него пропускают каких-то 2–6 мкА, значит, пульпита еще нет. Если же пациент тупо сидит до 10–15 мкА, начинает вяло подскакивать только при токе за 20 мкА, а более или менее активно сучить ногами уже ближе к 40 мкА, то доктор, для верности поддав пациенту еще десяток-другой мкА, радостно диагностирует пульпит! Правда, такие милые гуманные приборчики — редкость. Куда проще ткнуть зондом в полость и никакого тока не нужно! Главное при этом — ни за какие деньги не соглашаться на анестезию! Но, в любом случае, лучше до пульпитов дело не доводить. Залечить кариес куда как проще и финансово выгоднее, чем пульпит, причем финансы здесь играют далеко не главную роль.

Но есть вещи пострашнее даже пульпита. Представьте себе пульпу зуба, которая, проболев некоторое время, взяла да и померла напрочь! А померев, так и осталась гнить в своем корневом канале, а человек так и ходит с трупом нерва в зубе. (Противно? А я предупреждал вначале. Теперь не жалуйтесь!) Так появляются периодонтиты.

Периодонтиты проявляются очень разнообразно. Острые периодонтиты могут привести к таким болям и распуханиям морды лица, что мама родная не узнает. Такие периодонтиты легко переходят в периоститы (воспаление костной лунки зуба) и остеомиелиты (гнойно-некротический распад кости и окружающих ее тканей вокруг больного зуба). Дотронуться до зуба больно даже языком, рот не открывается и не закрывается, даже слюна изо рта течет иногда. Вот такое жалкое зрелище! Очень часто единственным действенным средством являются удаление зуба или (в лучшем случае!) разрез для выпускания гнойного содержимого с последующим долгим и нудным лечением, которое еще и весьма мало гарантировано.

Самое опасное в хронических периодонтитах — это предательское затишье после пульпитных болей. Ведь нашего человека загнать в стоматологический кабинет может только огромная сила воли или такая же огромная зубная боль. Причем огромная зубная боль встречается куда как чаще! И вот ходит такой волевой товарищ, радостный такой, что ничего-то у него не болит, и носит в зубе разную гадость, а она там разлагается и гробит потихоньку все вокруг. А потом начинаются возмущенные вопли, что удаляют почти здоровый зуб, который уже сто лет как не болел ни разу. А весь фокус в том, что когда есть большая дырка в зубе, через которую гной и прочие продукты воспаления свободно утекают в рот, то распухать особенно и не от чего, но на верхушке корня медленно и верно формируется сначала гранулема, потом кистогранулема, а потом и киста. В общем, они отличаются друг от друга размером и, соответственно, вероятностью благополучного лечения. Маленькая гранулема имеет размер в диаметре до 0.5 см., кистогранулема 0.5–0.8 см., а киста более 0.8 см. Все они представляют собой мерзкие маленькие мешочки, состоящие из оболочки с гнойным содержимым или просто наполненные опалесцирующей желтоватой жидкостью. Их можно удалить хирургическим методом (операция резекции верхушки корня называется), причем, если останется хотя бы часть оболочки кисты, то из нее потом заново может вырасти еще одна такая же. В любой мало-мальски приличной отечественной поликлинике легко прооперируют верхние 10 передних зубов (от 5 левого до 5 правого) и нижние 6 (от 3 левого до 3 правого). Дальше на нижней челюсти очень близко располагается нижнечелюстной канал, где проходят сосуды и нервы, поэтому редко кто рискует оперировать в непосредственной близости из-за возможности повредить этот канал. На верхней же челюсти близко расположены гайморовы пазухи, в случае повреждения которых возможны серьезные осложнения и дополнительная операция по ушиванию дефекта. Кроме того, часто киста так разрастается, что захватывает больше половины корня и оперировать уже нет никакого смысла, потому что оставшаяся часть корня уже не сможет удержать зуб. Он просто расшатается сразу и выпадет. А иногда киста может захватить и соседние зубы. Я видел кисту, распространившуюся на три зуба, да еще к четвертому подбирающуюся. У того пациента была просто травма нижних резцов, в результате которой нерв зуба был поврежден и развилась киста, одна на всех! Там оперировать вообще было невозможно, т.к. пришлось бы вырезать полчелюсти. Наблюдал я и случай перелома челюсти у пациентки после трехкратной резекции верхушки корня. Но там пациенткой была доктор-травматолог, а у врачей вечно все не как у простых смертных. Самое смешное, что этот перелом диагностировали потом задним числом, сделав снимок, а все это время он прекрасно шинировался моим металлокерамическим мостовидным протезом, что само по себе уникально! Так что вырезать кисту можно, но не всегда и не на каждом зубе.

А теперь вернемся к обещанным заболеваниям зубов некариозного происхождения. Они встречаются довольно часто и их великое множество, так что даже сами стоматологи не все и не всегда могут с уверенностью отличить одно от другого. Перечислю основные.

В период развития зуба может развиться гипоплазия зуба и флюороз. Гипоплазия — это недоразвитие или порок развития твердых тканей зуба. Выглядит это безобразие чаще всего как пятна, углубления и борозды, опоясывающие зуб или располагающиеся на определенном уровне. Чаще поражается сразу группа зубов, реже отдельные зубы.

Флюороз — это та же гипоплазия, но вызванная повышенным содержанием фтора в данной местности, особенно в питьевой воде. В норме фтора должно быть 1.5 мг/л. При флюорозе повреждения бывают самые разнообразные: от небольших белесых точек-штрихов до коричневых пятен и целых участков зубов, вообще лишенных эмали. Отличить гипоплазию и флюороз от кариеса можно по гладкой поверхности повреждений. Есть даже тест на прокрашивание дефектов специальным красителем — метиленовым синим. Кариозное пятно этим красителем окрашивается, а гипоплазия нет. Если дефект не прокрасился, то можно это место даже не лечить, а если прокрасился, то лечить придется автоматически, не ходить же с синими зубами!

Эти повреждения закладываются еще при развитии зуба, до его прорезывания. После прорезывания с зубами приключаются такие беды, как стираемость зубов, эрозия, клиновидный дефект, кислотный некроз твердых тканей и т.д.

Стираемость зубов бывает физиологическая и патологическая. Физиологическая — вещь вполне естественная, происходит у всех людей в течение жизни от постоянного жевания. Ну есть-то нужно! Физиологическая стираемость мало заметна и не причиняет никаких неудобств. А вот патологическая стираемость приводит к такому износу зубов, что они могут стереться под самый корень и быть высотой с уровень десны. Вещь крайне неприятная и вредная. Тут уж лечить придется обязательно, и чаще всего постановкой всяческих протезов и коронок.

Эрозия и клиновидный дефект возникают на пришеечной области зуба. Отличаются тем, что эрозия бывает разной формы, а клиновидный дефект похож на вырубленный дровосеком кусок дерева перед тем, как дерево свалится. Эрозия частенько болит, а клиновидный дефект почти никогда не болит. При легких формах лечатся той же реминерализирующей терапией, а когда уж очень большие повреждения получились, то приходится пломбировать и всячески закрывать эти дефекты. Еще очень важно правильно питаться (не есть много кислых фруктов типа лимонов и не пить кислых соков, а если уж никак без этого не обойтись, то сразу полоскать разными зубными эликсирами и полосканиями), чистить зубы мягкими зубными щетками и правильными реминерализирующими пастами типа «Жемчуг», «Ремодент», «Фтородент» и прочими, содержащими много вкусного фтора и кальция.

Кислотный некроз — это вся стираемость, эрозия и клиновидный дефект вместе взятые по силе повреждений, да еще и вызванные воздействием вредных факторов окружающей среды или производства. На некоторых заводах, связанных с химическим производством, даже ставятся чаны с щелочными растворами, и всем работникам рекомендуется несколько раз в час полоскать рот и зубы, чтобы хоть как-то их защитить. Видел я нескольких людей с таких производств. На одном делали аккумуляторы, а на другом хромировали какие-то детали. Так при полном соблюдении ими гигиенических норм зубы у этих молодых в общем-то людей выглядели как руины после бомбежки. И куда только смотрят там профсоюзы?! Хотя, может, у них и зрение такое же. Так вот тот кислотный некроз никакой реминерализирующей терапией залечить невозможно, потому как лечить по сути нечего. Все, что еще можно, нужно упрятывать под коронки и никогда больше не вынимать. Хотя не факт, что они и под коронками не загнутся, если продолжать работать в том же духе и в том же месте.

Однако получилось много и слишком специально. Но я не виноват! Сами просили подробностей и терминов! Просто иногда доктор, прикрыв глаза от удовольствия, завернет речь на полчаса с подробностями, и бедный пациент, не поняв ни слова, тупо кивает головой и делает вид, что понимает, где и почему у него болит, а потом выходит из кабинета, даже примерно не представляя, как ему дальше жить и чем это все может кончиться. Изложить в одной главе весь курс стоматологии за пять лет невозможно, да и не нужно. Прочитав все вышеописанное, можно просто примерно представлять, о чем доктор с вами беседует, но не более того. Так что, почитав эту главу, не бросайтесь ставить диагнозов направо и налево, не вооружайтесь дрелью и не тренируйтесь на родственниках и домашних животных в познаниях стоматологии. Последствия могут быть ужасными. Как говорится в цирке: «Не пробуйте повторить этот фокус в домашних условиях».

Часть XVI Если Вам сломали челюсть или вывихнули зуб

Эту главу нужно прочесть всем от мала до велика, независимо от пола, возраста и интеллектуального уровня. Дело в том, что в жизни случаются такие непредвиденные обстоятельства, при которых совершенно нет времени бежать разыскивать компьютер, набирать адрес и читать инструкции на разных языках. К таким ситуациям относятся выбитые зубы и сломанные челюсти. Как правило, расписания на ломание челюстей составляются крайне редко и нерегулярно, поэтому нужно быть к этому готовым в любой момент.

Что делать, если вы стоите посередине улицы и имеете зубы в руках, а не во рту? Во-первых, не нужно ими бросаться в сторону убегающих обидчиков. Вы потратите на это лишнее время и, возможно, еще один зуб. Распорядитесь своей частью тела более грамотно. Прежде всего, необходимо обеспечить наиболее благоприятные условия для транспортировки. Наиболее благоприятным условием является привычная среда. Но вставить зуб обратно самому не удастся, да и лучше этого не делать, чтобы не повредить лунку. Некоторые люди носят контактные линзы, и у них всегда есть с собой маленький контейнер с физраствором. Это был бы самый лучший вариант. В физрастворе ткань зуба сохранится почти в идеальном состоянии. Останется только положить контейнер на кусок льда. Но это уже совсем чудесный вариант, а чудеса в наше время случаются довольно редко. Если чуда не случилось и в кустах не оказалось контейнера с физраствором и куска льда, то можно купить без очереди пакет молока и сунуть зуб прямо в пакет на глазах у изумленной публики. Молоко тоже считается «живой» жидкостью. На самый худой конец, если до молочного магазина бежать еще дальше, чем до больницы, то возьмите чистый кусок целлофана, сверните из него кулечек, наплюйте в него побольше слюны и заверните в него зуб. Некоторые специалисты вообще советуют без излишней суеты засунуть зуб прямо за щеку и так с ним ехать. Удобно, конечно, но неприятно. Опять же, красочно рассказывать по дороге таксисту о драке с зубом за щекой будет несколько затруднительно, а вдруг проглотите! Про слюну я написал в последнюю очередь, так как единого мнения по этому поводу у стоматологов до сих пор нет. Одни считают слюну идеальной естественной средой, а другие — рассадником всяческой инфекции. Доля смысла есть в обоих умозаключениях, лично проверять мне некогда, а спорить с маститыми профессорами я тем более не стану. Действуйте по обстановке! Ну, уж чистой воды можно где-то раздобыть, если совсем ничего нет, только не газировку, пожалуйста, и без сиропа!

После того как вы запаковали любимый зуб, в зависимости от возможностей и фантазии, бегом направляйтесь в ближайшее солидное лечебное заведение. Причем маленькая стоматологическая поликлиника тут вряд ли поможет, лучше ехать в медицинский институт на кафедру хирургической стоматологии, институт скорой помощи, областную больницу, Военно-медицинскую академию (для питерцев) или что-то в этом роде. Как правило, на хирургическом отделении есть люди, которые смогут вам помочь. Частенько зуб аккуратно вывихивается полностью. В этом случае можно попробовать сделать реплантацию зуба. Прошу не путать реплантацию с имплантацией. Это совершенно разные вещи. Реплантация зуба подразумевает попытку вживления вашего собственного зуба обратно на то место, откуда его только что вынули, а имплантация — это вживление протеза зуба на место давно удаленного. Если зуб был живой, здоровый, с нервом внутри, то этот нерв из зуба удаляют (он все равно уже умер, обратно не прирастет и будет только источником инфекции), зуб обрабатывают всякими специальными растворами и вставляют на прежнее место. Сам по себе он там удержаться не может, поэтому специальными шинами он крепится к соседним зубам, после чего его лучше сильно не беспокоить. Сроки приживления очень варьируют и зависят от очень многих факторов. Если организм здоровый, рана не сильно инфицирована, лунка выбитого зуба не сильно ломаная и человек сильно везучий, то зуб более или менее приживется уже через пару-другую недель. Многое зависит и от скорости обращения к врачу. Не нужно быть гигантом мысли, чтобы догадаться, что чем быстрее это произойдет, тем больше вероятность успешного исхода.

Я никогда не видел статистики по реплантации зубов. Она производится довольно редко, и мало кто имеет достаточный опыт и количество прецедентов для выведения подобной статистики. Но по моим ощущениям и жизненному опыту, вероятность тут примерно пятьдесят на пятьдесят. Уж больно много независящих от врача факторов имеют решающее значение. Однако я считаю, что если есть хоть один процент вероятности спасения зуба, то его нужно попытаться использовать. В конце концов, потерять зуб вы всегда успеете.

Теперь о другом варианте перелома зуба. Иногда зуб стоит на месте, слегка шатаясь, а на рентгене видно, что перелом проходит где-то посередине корня зуба. В таком случае тоже можно попытаться его спасти. Причем вероятность благополучного заживления даже больше, чем при полностью выбитом зубе. В таких случаях зуб осторожно препарируют, очень осторожно удаляют нерв, потом пломбируют самую верхушку канала и ввинчивают в канал штифт. Штифт (в некоторых умных книжках его называют «пост» или «балка», но мне больше нравится старый добрый штифт) — это специально подобранный по ширине и длине винт, который ввинчивают в корень и наглухо там цементируют. Таким образом, две части корня накрепко свинчиваются друг с другом, после чего в действие вступают собственные восстановительные силы организма. Если эти силы преодолеют воспаление и прочие последствия травмы, то на этом штифте зуб может простоять еще долгие годы.

В любом случае, после сильных ударов или травм необходимо сходить к врачу и сделать рентгеновский снимок. Если оставить сломанный зуб без лечения, то он обязательно заболит позже, когда инфекция или травматическое повреждение пульпы приведут к воспалительному процессу, а тогда залечить зуб будет еще сложнее. Особенно важно бежать к врачу, если после удара зуб или участок кости вокруг него как бы «немеет». Это означает, что нарушена целостность нерва данного зуба, что является одним из главных признаков перелома.

Зубы зубами, а когда ломается челюсть — это особенно тоскливо. Давать подробные рекомендации по предотвращению ломания челюстей я не буду. Они просты и понятны каждому (не высовываться, дать в челюсть первым, быстро бегать и прочее по вкусу). Но если это случилось, то без специализированной помощи не обойтись уже совсем никак.

Симптомы перелома челюсти весьма разнообразны. Чаще всего просто-напросто рот перестает правильно закрываться или вообще закрываться, если происходит сильное смещение фрагментов челюсти. Если сломана нижняя челюсть в боковом отделе и поврежден нижнечелюстной нерв, то онемевает вся поврежденная сторона челюсти или вся челюсть сразу, если перелом двухсторонний. При двухстороннем переломе нижней челюсти она вообще может повиснуть на мягких тканях, придавая лицу несколько неосмысленное выражение, которое усиливается тем, что человек и слова сказать не может, а только грустно мычит. Если повреждены крупные сосуды, то возникает такая гематома, что самому на себя посмотреть страшно. В любом случае, каковы бы ни были симптомы, не заметить их невозможно.

Что делать при переломах?

Первым делом — не паниковать! Еще из военной хирургии известно, что на лице внешний вид повреждений чаще всего не соответствует их истинной тяжести. Это связано со многими психологическими факторами, близостью к жизненно важным органам и хорошим кровоснабжением лицевой части черепа.

Нужно не падать в обморок, а, как обычно, бежать в хирургическое отделение ближайшей или дежурной больницы. Не лишним будет прихватить с собой полотенце или любую чистую ткань большого размера. Дело в том, что при переломах челюсти изо рта может натечь по дороге столько слюны и крови, что любой уважающий себя автолюбитель или высадит вас на полдороге, или добьет своими руками за изгаженный салон. Платочек из заднего кармана брюк (у кого он там лежит, к тому же не всегда самый свежий) поможет на несколько минут, после чего его можно только выбросить.

В дороге поменьше лазайте руками в рот и не старайтесь самостоятельно вправить себе все на старое место. Можете сильно навредить или доломать то, что еще держится на одной надкостнице или честном слове.

Если челюсть сломали не вам, а вашему другу, который от огорчения потерял сознание, то необходимо первым делом уложить его на бок, чтобы кровь, слюна и язык не закупорили горло и не задушили человека, и следить за тем, чтобы он все время нормально дышал. Самая частая ошибка, когда идет кровь из носа, — это поднимание головы кверху. На самом деле этого делать не нужно. Если повреждение сильное, то задиранием головы кровь все равно не остановить, она только натечет в носоглотку, там свернется и все забьет, а если кровотечение слабое, то она остановится сама через несколько минут. Лучше немного опустить голову книзу и положить холодный мокрый платок на переносицу. И везти его в больницу нужно тоже в таком же положении, а не лежа на спине и не сидя, задрав голову. Если кровотечение очень сильное, а вы идеально разбираетесь в анатомии, то можно до прибытия медиков прижать пострадавшему сонную артерию на поврежденной стороне. Где она находится и как это делать, объяснять не буду, т.к. грамотно подобную операцию сможет проделать только тот, кто это и так знает.

В больнице хирург сделает снимки и вынесет приговор. Зубы, попавшие в зону перелома челюсти, обычно удаляются тут же, не отходя от кассы. А дальше обломки составляются и фиксируются разными способами. Способов целая куча, но все обычно заканчиваются тем, что жевать целый месяц практически невозможно. Чаще всего зубы шинируют не только друг с другом, но и соединяют верхнюю челюсть с нижней для того, чтобы все срослось в нормальном естественном прикусе и не разъехалось при жевании. Следовательно, придется ходить с крепко стиснутыми зубами, пока не срастется. Питаться придется супчиками и кашками, иногда через трубочку, иногда сквозь зубы, т.к. открыть рот никак нельзя. Прямо за восьмыми зубами есть ретромолярное пространство, в которое даже при закрытом рте можно просунуть трубочку и всасывать через нее жидкие кашки и соки, если между зубами ничего не протиснуть.

В общем и целом, операция по шинированию челюстей не столько болезненная, сколько противная. Самое веселое то, что после заживления еще долго придется открывать и разрабатывать челюсть чуть ли не двумя руками, т.к. она в этом положении задубеет довольно основательно. Сначала появится щель, в которую будет пролезать маленькая чайная ложечка, потом героическими тренировками можно расширить щелочку до величины десертной ложки, а там и вовсе язык можно докторам показывать.

Существует несколько аппаратов для шинирования челюстей без их связывания друг с другом, но они, как правило, все внеротовые, довольно громоздкие, мешают человеку жить (спать, мыться, целоваться и т.д.) и не настолько надежны в фиксации.

Распространяться дальше о заживлении и поведении после операции я не буду. В больнице у вас будет куча времени на изучение такой информации и обсуждение ее с коллегами по несчастью. После любого дежурства по коридору бродят несколько немногословных похожих людей, узнающих друг друга по характерному разговору без открытия рта. Интересно, не из хирургического ли отделения появилось выражение «цедить сквозь зубы»? Я бы не удивился.

Часть XVII Все еще только начинается!

В моей гостевой книге есть восторженная запись про то, как приятно выходить из стоматологического кабинета, когда полость рта санирована! Это действительно опьяняющее чувство. Присоединяюсь к совету всем испытать это.

Но не могу не подмешать половник дегтя. С санированием полости рта ничего не кончилось. Закончилась только стадия лечения и начинается следующая стадия — стадия поддержания зубов в приличном состоянии. Это не менее важно, чем само лечение, т.к. наблюдательными врачами давно замечено, что болезнь гораздо легче предотвратить, чем вылечить. Болезни зубов не исключение.

Как нам это дело предотвращать?

Начнем опять смолоду. Уже очень давно у японских стоматологов появилась здравая мысль о том, что если зубы с детства упаковывать во что-то твердое, то тогда они, может быть, не будут портиться. Поначалу жевательную поверхность зубов покрывали толстым слоем пломбировочного материала. Это дико завышало высоту прикуса и мешало пациенту нормально жевать и закрывать рот. Помимо завышения прикуса обнаружились и другие недостатки. Под пломбировочным материалом обнаруживался тот же кариес, материал часто осыпался, стирался и т.д. На некоторое время методу прикрыли, но с появлением нового поколения стоматологических материалов она возродилась заново. Теперь это называется герметизацией фиссур. На жевательной поверхности зуба между буграми имеются глубокие складки — фиссуры. Такая форма зубов позволяет лучше пережевывать пищу, но в то же время способствует застреванию в этих складках всего, что там может застрять. Вот эти самые фиссуры заливают специальными жидкими светополимерными (или фотополимерными) массами. Эти светополимеры очень хорошо приклеиваются к эмали зубов, гораздо меньше стираются, чем старые материалы, практически не поднимают прикус и могут быть любого цвета, вплоть до синего или коричневого. Цветные герметики делают специально для того, чтобы родители могли самостоятельно контролировать состояние фиссур у детей, смотреть, не стерся ли герметик и не пора ли сходить к доброму дяде или тете снова. Детям герметизировать фиссуры особенно рекомендуется из-за того, что у них эмаль зуба еще не окончательно дозрела и наиболее уязвима именно в складках-фиссурах. В нашей стране эта операция пока мало известна, а потому не пользуется большим спросом, хотя сложного в методике ничего нет. Многие дорогие кооперативы и клиники даже делают герметизацию фиссур у детей бесплатно после лечения родителей. Но это делается все по тому же старому рекламному трюку, описанному еще у Ходжи Насреддина: «Кто заплатит двойную цену, тот одну порцию получит бесплатно!» В обычной поликлинике это тоже могут сделать, но, конечно, не бесплатно. Однако, судя по всему, дело того стоит, когда речь идет о здоровье собственного дитяти.

Следующим этапом на пути к поддержанию зубов в здоровом состоянии является грамотный уход за ними. О необходимости правильной чистки зубов я уже столько писал, что все и так давно должны сидеть здесь со щеткой во рту и пастой в нагрудном кармане. Но, оказывается, этого тоже мало. Как бы хорошо мы ни чистили зубы, все равно на разных труднодоступных участках постоянно нарастают зубные отложения, которые можно снять только инструментальными методами в кресле у врача. У одних людей отложения образуются очень быстро, даже несмотря на постоянную чистку зубов, а другие (не более 3–5% населения) как-то умудряются годами не бывать у стоматологов и содержать зубы почти в идеальном состоянии. Тут все зависит от индивидуальных особенностей пациента, кислотности в ротовой полости, микрофлоре, навыков в чистке зубов, вредных привычек (курение, употребление слишком крепкого чая, кофе и пр.) и многих-многих других факторов.

Когда зуб стоит чистый и гладкий, то бактериям к нему трудно прилипнуть и жить у всех на виду. А когда на зубе образуются зубные камни, то они открывают целые гостиницы с номерами люкс для любых микробов. Пористая шершавая поверхность зубных отложений кишит всякой паразитирующей микрофлорой, которая чувствует себя там так же, как мы на курорте после долгой трудной зимы. Если бы эти микробы просто отдыхали, им бы слова никто не сказал. Пусть себе отдыхают (просто немного завидно, и все!). Но эти гадские трудолюбивые микробы там со скуки еще и работать начинают. А работа у них такая, что я, как врач, никак не могу смириться с таким родом деятельности («Я на это пойтить не могу!» © Бриллиантовая рука.). Они зубы портят! Мало того, что они проедают в зубах целые дыры, так они еще и на десны плохо влияют! Причем «плохо влияют» — еще слабо сказано! Они вызывают болезни десен, воспаления, оголения корней зубов и прочая и прочая! За таким занятием их можно застать 24 часа в сутки. Стоит ли говорить, какую классовую ненависть к этим работничкам испытывают стоматологи? От имени всех стоматологов планеты я заявляю, что микробам, гнездящимся в зубных отложениях, регулярно нужно объявлять войну. Поэтому как минимум раз в полгода по расписанию нужно приходить к стоматологу на чистку зубов. Как в фильме про Барона Мюнхгаузена: «В шестнадцать ноль ноль — война!» Раньше (а в очень многих местах и по сей день) камни с зубов снимали специальными острыми и твердыми крючками. При этом, как и на любой порядочной войне, было море крови, стоны, вопли и прочие атрибуты кровавой сечи. Камни с зуба, конечно, обдирали, но пациенты редко оставались сильно довольными проведенной кампанией. Иногда зубные отложения снимали специальными полировочными пастами с помощью бормашины. При этом не повредить эмаль тоже было довольно сложно. С развитием вооружений стоматологи обзавелись специальным оружием — ультразвуковыми скалерами. Это приборы, которые создают на кончике инструмента колебания огромной частоты, с помощью которых камни на зубах дробятся и режутся легко, как масло, при этом причиняя минимальное беспокойство эмали зуба. Правда, после проведенной операции многие пациенты жалуются на сильную чувствительность оголенных шеек зубов. Поэтому далеко не лишним будет покрытие очищенных зубов фторлаком (бифлюоридом), о котором я писал в 15 части «Записок». Там же я писал, что эту операцию тоже полезно проводить раз в полгода.

Если вы страдаете болезнями десен, то посещение врачей-пародонтологов для лечения просто необходимо и тоже раз в полгода. По болезням десен будет отдельная большая глава, а вкратце могу сказать следующее. Вылечить пародонтоз окончательно пока практически невозможно, но зафиксировать и поддерживать десны в приличном состоянии, снять воспаление и ощутимо укрепить пошатывающиеся зубы вполне реально.

Со стороны врача-ортопеда (или протезиста, если так понятнее), я могу сказать, что часто после удаления одного зуба протезирование не проводится из тех соображений, что пилить два соседних зуба из-за одного довольно жалко. Удаление одного зуба не является абсолютным показанием для протезирования. Но если оставить такую дырку надолго, то это может вызвать смещение противоположных зубов, изменение высоты прикуса или еще что-нибудь такое же приятное. А может и не вызвать. Таких пациентов мы отпускаем на волю, строго-настрого наказав появляться не реже чем 1–2 раза в год для осмотра на предмет смещения и всего прочего вышеописанного. Если все в порядке, то счастливый пациент неохотно покидает кресло еще на полгода, а если обнаруживается какое-то нехорошее изменение прикуса, то врач вовремя это дело предотвратит.

И даже если у вас все в порядке, что бывает крайне редко, нужно просто показываться стоматологу все так же раз в полгода просто для проверки. Это позволит вовремя обнаружить самую маленькую дырочку и предотвратить развитие процесса, что называется, малой кровью. Залечить какой-нибудь поверхностный кариес, особенно если поймать его на стадии мелового пятна (опять смотри часть 15), удастся гораздо легче, дешевле и приятнее, чем потом лечить пульпит с периодонтитом или вовсе удалить зуб.

Как видите, при любом варианте получается, что раз в полгода зайти к любимому доктору сам Бог велел!

Я прекрасно понимаю, что большинство психически вполне нормальных и внешне почти уравновешенных людей испытывают довольно слабую тягу к стоматологической поликлинике. Я все так же прекрасно понимаю, что времени вечно не хватает. Я согласен с тем, что лишних денег тоже нет. Но это все не аргументы, когда речь идет о таких серьезных вещах, как здоровье вообще и зубы в частности. Человек тем и отличается от братьев своих меньших, что должен уметь думать, оценивать обстановку и принимать решения, исходя из логических выводов, а не инстинктов. Стоматологов не любят больше всего те, кто реже всего к ним ходит. И именно поэтому! Для того чтобы довести зубы до ручки, распухнуть как хомяк и появиться пред светлые очи доктора в таком виде, много ума не нужно. Ум нужен для того, чтобы этого никогда не случилось. Опять же повторяю, предотвратить болезнь обходится всегда дешевле (и морально, и финансово), чем долго залечивать саму болезнь и ее последствия. А по поводу боли в стоматологическом кресле, так при современном развитии средств анестезии ее быть не должно совсем. А если регулярно проверяться, то и болеть будет нечему.

Ну, если я вас и тут не убедил в необходимости регулярного посещения врачей-стоматологов, то это уже не мой случай и не мой пациент. Тут другие доктора требуются — мозговеды. Ладно, не обижайтесь, я шучу, но зубы лечить действительно нужно вовремя! Подумайте над этим!

Часть XVIII Чтобы не было мучительно больно!..

А вот теперь мы добрались до самого больного вопроса всей стоматологии и в прямом, и в переносном смысле. Вопрос об обезболивании — самый острый вопрос в нашем деле. В разные времена он решался по-разному. Можем совершить небольшую увлекательную экскурсию для общего развития народных масс.

Человечество очень давно практикует самые разные операции на теле. Археологи находили в древнейших пластах черепа с аккуратными дырками, которые, по заключению экспертов, были проделаны в медицинских целях при жизни человека, и, что интересно, люди жили еще долгое время после операции. А свидетельства о проводимых стоматологических мероприятиях, равно как и протезы зубов, находили еще в египетских пирамидах. Там же где-то в 1500 году до нашей эры вовсю строчили на папирусах инструкции по лечению и уходу за зубами, а первую зубную щетку датируют 1000-м годом. Сделали эту щетку все те же китайцы, которые и сегодня заваливают мир своими товарами, правда, тогда их товары были несколько более качественными и делалась эта щетка из слоновой кости, а ворс из конского волоса.

В стародавние времена никакой анестезии не было и подавно. Если не считать кое-каких слухов о применении некоторыми племенами различных грибов-галлюциногенов и впадений в шаманские трансы, обезболивания никакого не проводилось. Человека просто держала кучка добровольных помощников в виде родственников и друзей или специально нанятые люди-подмастерья.

Дабы оперируемый человек не распугал всю рыбу в государстве и не сломал себе все зубы в момент скрежета зубовного, ему вставляли в рот и привязывали на затылке тряпочкой палку из какого-нибудь мягкого дерева. Говорили, что делают это из-за заботы о больном. На самом же деле просто, наверное, боялись, что он всех покусает, и было чего бояться, я вам скажу! Оперировали ведь тоже не слишком острым скальпелем, хотя наборы специальных инструментов есть во всех музеях медицины.

Но не всех больных удавалось удержать. Находились и довольно недюжинные личности. Тогда изобрели простейший вид наркоза. Специально обученный человек просто бил оперируемого по башке «тупым твердым предметом», после чего на него быстро набрасывались и, пока он не пришел в себя, оттяпывали ногу, руку или зуб. Многим такой вид наркоза не нравился своими побочными эффектами, как то: сотрясением мозга или смертью от превышения дозы. По крайней мере, наркоманов этого дела не наблюдалось, правда, и отделов по борьбе с наркотиками тогда тоже не было, так что, может быть, просто статистики не вели.

Первым большим шагом на пути к наркотизации и спаиванию русского народа сделали вовсе не евреи, как утверждают лидеры некоторых фашиствующих организаций и большой друг еврейского народа — генерал Макашов, а злобные алхимики, по ошибке выпарившие из вкусного и полезного виноградного сока Spiritus Vini вместо философского камня. Хотя ручаться и давать зуб за то, что те алхимики не были евреями, я бы тоже не стал. Так вот спиртягу в качестве анестезирующего средства стали применять все, кому не лень, даже чисто в профилактических целях без проведения разных там операций. Больного спаивали до поросячьего визга, после чего его можно было запросто лишить чего угодно. Этот обычай сохранился и по сегодняшний день вместе со своими побочными эффектами, впрочем, очень похожими на побочные эффекты от удара дубиной. Лица, доведенные до состояния полной анестезии, валяются нынче на каждом углу, а лица со спецдубинками (в наше время в связи с развитием прогресса — резиновыми) также могут лишить пациента чего угодно.

Ну так, я опять отвлекся. И вот, наконец, в 1885 году от рождества Христова был получен первый в мире наркотик Кокаин, который и по сей день радует многочисленных почитателей! Рассказывать о нем много я не буду, т.к. лично им не пользовался, а многие с его действием знакомы лучше меня. Важно то, что он был первым.

А вот вторым был еще более известный всем первый синтетический наркотик Новокаин, который был синтезирован в 1905 году и тоже по сей день весьма широко известен.

Нынче анестетики и наркотики плодятся со страшной силой, а производить их научились даже дети с помощью специально созданных наборов «Юный химик». Поэтому перечислить все практически невозможно, да и не подписывался я на это. Я буду ближе к анестезиям в стоматологии переходить.

Все анестетики, кроме кокаина, обладают сосудорасширяющим эффектом. А кокаин сосуды суживает, в связи с чем любителей нюхнуть кокаину узнают по характерному вечно белому носу, в отличие от привычных нашему взору красных носов. Опять отвлекаюсь, но уж больно тема интересная.

Так вот, когда анестетики сосуды расширяют, усиленный кровоток очень быстро вымывает из зоны операции сам анестетик, и анестезия быстро проходит. Чтобы задержать препарат в зоне действия, в него добавляют сосудосуживающие вещества. Вплоть до недавнего времени это делала медсестра, на глазок добавляя по каплям адреналин (за рубежом он называется эпинефрин) в банку новокаина и набирая из банки кучу шприцов за раз. Сестры бывают разные, поэтому адреналина может оказаться в банке так много, что хватит на несколько маленьких инфарктиков, а может не оказаться вообще. Поэтому от подобной практики все приличные фирмы давно отказались, и теперь анестетики выпускаются в специальных ампулах и одноразовых карпулах, в которых уже есть полный комплект необходимых препаратов, смешанных в идеальных пропорциях в стерильных заводских условиях.

Ампулы все видели и примерно представляют, с какого конца ее ломать. А вот карпулы пока для народа в диковинку! Есть специальные карпульные шприцы, чаще всего металлические, и выглядят они как с картинок из камеры пыток средневекового замка. На самом же деле, это очень даже гуманное и полезное орудие современного доктора. К такому шприцу прилагаются очень тонкие (0.3 мм) и острые одноразовые иглы. А чем игла тоньше и острее, тем безболезненнее укол. Слизистая оболочка полости рта довольно бедно снабжена болевыми рецепторами, поэтому укол таким шприцом при проведении большинства видов анестезий почти неощутим. А сама карпула представляет из себя мини-шприц с резиновым поршеньком. Так вот карпула вставляется в такой специальный шприц, одевается игла, делается укол и пустая карпула с иглой выбрасывается, потому что прием карпул в пунктах приема стеклотары налажен пока очень плохо.

Можно делать уколы и обычными одноразовыми шприцами. Вот только многоразовыми лучше не нужно. Чай не в лесу живем! Третье тысячелетие на дворе. Лучшими шприцами на сегодня признаны шприцы фирмы Байер (Германия). Худшими — всякие дешевые китайские и индийские поделки.

Есть еще одно большое достижение конца двадцатого века — безыгольный инъектор. Самые догадливые могут предположить, что в нем иголки нет вообще, и будут правы, только пусть эти умники догадаются, как тогда анестетик попадает внутрь пациентского тела? Нет, не через другое место, а именно под слизистую оболочку полости рта! А попадает он сквозь слизистую оболочку под большим давлением. Выглядит такой аппарат как водяной пистолет. Да и действует так же. В момент выстрела создается очень тонкая струя, которая под бешеным давлением проскакивает под слизистую без остановки. На месте укола остается маленький синячок и все. Я такой штукой пострелял пару раз в жизни, но большого применения такой инъектор так и не нашел. Стерилизации особенной он не требовал, ведь контакта с кровью не предполагалось, однако всякие дотошные научные сотрудники доказывали, что все равно в момент выстрела частицы крови вполне могут попадать на сопло. Похоже, таки доказали.

В общем, мне все равно наиболее приемлемым, эффективным, безболезненным и безопасным вариантом на сегодняшний день кажется карпульный шприц.

Теперь подробнее пройдемся по разным анестетикам, если кому-то это интересно. Кому нет, тот может сразу пропустить пару страниц. К наиболее применяемым, хотя, к счастью, уже все меньше, относится все тот же Новокаин\Novocain (он же этокаин, он же аллокаин, он же цитокаин, он же прокаин). Почему к счастью? Да потому, что на сегодняшний день он является самым слабым анестетиком, а аллергий на него в последнее время все больше и больше, и очень серьезных. Кроме того, он оказывает довольно заметное антисульфаниламидное действие, а я к сульфаниламидам отношусь очень хорошо. Оказывая сильное сосудорасширяющее действие, Новокаин требует добавления 0.1% раствора адреналина в количестве 1 миллилитра на 1 литр Новокаина. Поэтому сердечникам и прочим инфарктникам следует предупреждать врача о своих болячках, чтобы кололи без адреналина, а то с сердцем плохо будет. Но тогда пусть лечат быстрее, а то без адреналина анестезия держится очень недолго. При всех своих прочих недостатках максимальная доза Новокаина на сегодняшний день ограничивается всего 5 (пятью!) миллилитрами, а это довольно мало, ведь иногда одному и тому же пациенту приходится делать несколько уколов на несколько зубов или добавлять анестезию, если она получилась слабой или прошел срок действия лекарства. У Новокаина довольно низкая концентрация, следовательно, приходится вводить больше препарата, а большое количество любых препаратов вообще вредно, тем более, когда максимальная доза всего 5 миллилитров. Правда, бывает, и по 15 миллилитров вгоняют без видимых последствий, но кто сказал, что это полезно?!

Изрядно попинав старый добрый Новокаин, перейдем к тоже широко известному Лидокаину\Lidocain (он же ксикаин, ксилокаин, силоцитин, лигнокаин). По сравнению с Новокаином он эффективнее в 4 раза и гораздо продолжительнее. Мои любимые сульфаниламиды не трогает и вообще довольно миролюбивый анестетик по сравнению с Новокаином, хотя есть одна особенность. При быстром поступлении в кровь может резко снижать артериальное давление за счет расширения сосудов и вызывать так называемый ортостатический коллапс. Не пугайтесь, это страшное название означает всего лишь резкий отток крови от головы и кратковременную потерю сознания при резком вставании (вся кровь резко отливает в нижнюю часть тела), но это не смертельно, если не упасть и не удариться головой. Поэтому не нужно сразу после укола резко вскакивать и убегать, не заплатив. Можете получить по голове!

Лидокаин тоже имеет кучу противопоказаний, хотя аллергий на него меньше, чем на Новокаин. Максимальной же дозой тоже считается 5 миллилитров.

Далее вспомним Тримекаин\Trimecain. Он, в общем, ничем от Лидокаина особенно не отличается. В качестве вазоконстриктора (сосудосуживающего средства) служит норадреналин. Анестезия наступает довольно быстро, мало токсичен, но максимальная доза опять 5 миллилитров. Не густо!

Следующий препарат — Цитанест\Citanest Plain и Цитанест Форте\Citanest Forte. Сделан в Швеции, сделан с умом. Намного менее токсичен, чем лидокаин. Аллергии на него тоже встречаются довольно редко. Максимальная доза 6 миллилитров, но он довольно сильный, так что обычно хватает. Вазоконстриктор — октапрессин.

Теперь препарат несколько покруче — Мепидонт, производное Мепивокаина\Mepivocain. Начало эффекта при инфильтрационной анестезии — уже через 1-2 минуты, а при проводниковой — через 3–5 минут! Это очень хороший показатель. Выпускается в виде 3%-ного раствора без вазоконстриктора и 2%-ного с вазоконстриктором — адреналином. Выпускается в карпулах по 1.8 мл. Показан даже больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для таких больных максимальная доза 3 карпулы (5.5 мл), хотя для лечения достаточно и одной карпулы. Для здоровых — расчет 7 мг на 1 кг веса (для лечения достаточно 1 мг на 1 кг веса), это 8 карпул 2%-ного или 6 карпул 3%-ного раствора! Хоть залейся весь!!! Аллергические реакции очень редки, но при быстром введении препарат может спровоцировать приступ бронхиальной астмы у соответствующих больных. Также осторожнее нужно с больными почками, диабетом, гипертрофией предстательной железы и глаукомой. Но в целом препарат достаточно мощный и безопасный.

Ну и закончим самым употребляемым сегодня препаратом Ультракаином. Сделали его в Германии и, как и многое другое, дотошные немцы сделали его хорошо (мне вот и машины немецкие нравятся). Выпускается он в самых разных вариантах. Зеленые карпулы обычного ультракаина\Ultracaine D-S и синие карпулы более сильного ультракаина форте\Ultracaine D-S Forte наиболее распространены. Выпускается ультракаин и в ампулах, и во флаконах, но в эти флаконы добавлен консервант, который может сам по себе вызывать аллергические реакции, так что карпулы надежнее. Раствор ультракаина 4%-ный и, тем не менее, он наименее токсичен из всех анестетиков. Его разрешается применять даже детям, беременным и сердечным больным, хотя в ультракаине присутствует вазоконстриктор эпинефрин (тот же адреналин, но у немцев он почему-то не так опасен!). Ультракаин очень быстро действует, очень хорошо проникает в ткани, дает стойкую анестезию, которая к тому же очень долго держится. Например, максимальный эффект ультракаина-форте длится 75 минут. Максимальная доза 7 карпул (12.5 мл). В общем, препарат почти идеальный.

Есть еще дикая уйма разных других препаратов (септонест, бупивакаин, ксилодонт, прадикаин и т.д. и т.п.), но про все не расскажешь, да и хватит тех, которые я тут описал. В качестве еще одного курьеза можно отметить препарат совкаин, он используется для спинномозговой анестезии и, как многое совковое, в 20 раз токсичнее лидокаина! Хорошо хоть в стоматологии я его никогда не видел. В Америке пользуются почти тем же, но из-за врожденного стремления быть не как все любят обзывать все по-своему. Лидокаин\lidocain у них называется ксилокаин\xylocain, тримекаин\trimecain идет как мезокаин\mesocain, цитанест\citanest выступает под псевдонимом прилокаин\prilocain, мепивакаин\mepivacain зовется полокаином\polocain, а любимый ультракаин\ultracain скрывается под кодовой кличкой артикаин\articain. Зачем такие сложности, я не знаю, но им так больше нравится.

Разобравшись, «чем» колоть, перейдем к вопросу «как» колоть.

Есть довольно много видов проведения анестезий (например, вариантов одной только мандибулярной анестезии описано более 20 видов!), но простому смертному такая куча не нужна. Сами вы сделать ничего не сможете (некоторые виды анестезий сами врачи далеко не все с толком колоть умеют), а забивать голову лишней информацией вредно. Расскажу только то, что пациенту знать полезно.

Самая замечательная анестезия, которую пациент запоминает надолго — проводниковая анестезия нижней челюсти. Запоминается она тем, что после ее проведения онемевает не просто то место, куда кололи, а вся половина челюсти вместе с половиной языка и половиной нижней губы. Происходит это примерно через 5–15 минут после укола и держится примерно 2.5 часа. Пациент не может толком говорить и даже сплюнуть или сполоснуть рот. В связи с этим есть кое-какие особенности. Не следует делать две такие анестезии в один день на разные стороны. У пациента занемеет не половина нижней челюсти, а вся челюсть вместе с языком, губой, частью глотки и т.д. Если даже односторонняя анестезия затрудняет глотание и речь, то двухсторонняя анестезия может привести даже к смерти от асфиксии (удушья) из-за простого механического закупоривания горла непослушным языком или попадания в дыхательное горло больших объемов слюны, которую пациент даже сглотнуть толком не сможет, да и слишком большая доза анестетика за один раз получается. Не нужно рисковать. Хотя примеры вполне живых пациентов после проведения двухсторонней проводниковой анестезии есть, и их довольно много, лучше прийти к врачу дважды, чем рисковать помереть с первого же раза.

Пациентам при проведении проводниковой анестезии нижней челюсти рекомендую как можно шире разевать рот и смотреть на доктора влюбленными глазами. Чем шире открыт рот (и влюбленнее взгляд), тем правильнее и точнее игла попадет в нужное место. Дело в том, что в точке вкола проходит не только нижнечелюстной нерв, но и нерв, отвечающий за иннервацию языка (там еще и щечный нерв есть, но он нам в данном случае не важен). В язычный нерв и попадать особенно не нужно. Язык почти всегда онемевает. Если рот открыт недостаточно, то доктор промахнется и онемеет только язык, врач решит, что все в порядке и начнет трудиться в поте лица, а когда дойдет до дела, то окажется, что на сам зуб ничего не подействовало, пациент скачет, как молодая лань (или старый козел), врач ругается нехорошими словами (хорошо, если про себя!), и у пациента формируется четкая негативная реакция на вполне безобидного и доброго глубоко в душе врача-стоматолога. Поэтому шире разевайте рот!

Молодым врачам рекомендую всегда помнить фразу, написанную во всех учебниках: «Производить продвижение иглы в тканях, предпосылая струю анестетика!» Если просто колоть, что называется, «наскрозь», то всегда есть опасность попасть в какой-нибудь кровеносный сосуд. Мало того, что это вызовет образование гематомы, которая еще неделю будет мучить больного неприятными ощущениями (если вообще не нагноится), так еще есть шанс выпустить анестетик в сосуд, который идет куда-нибудь в мозг. В принципе, вреда от этого большого не должно быть, но когда пациент начнет у вас на глазах валиться в обморок, покрываться идеально очерченными белыми пятнами, просто ослепнет на один глаз или потеряет способность двигать руками-ногами, то ощущения запомнятся надолго. Глаз станет видеть опять минут через пять, пятна пройдут, но штаны могут остаться мокрыми до самого дома. Еще полезно предпосылать струю анестетика, чтобы не воткнуться в нерв. Во-первых, это неприятно для больного, а во-вторых, такая анестезия может продержаться несколько дней и более из-за повреждения тканей нерва. Так что лучше уж предпосылайте струю, пожалуйста. Струя анестетика отодвинет с дороги все посторонние сосуды и нервы и не даст игле проткнуть что-нибудь не то.

Прошу пациентов не пугаться. Все эти страсти случаются крайне редко, но я потому их так подробно и описываю, чтобы случались еще реже и никто при этом не пугался и не паниковал. А то бывали случаи, когда сам доктор падал в обморок, увидев, какими пятнами покрылся человек, насаженный у него на кончик иглы.

С нижней челюстью мы радостно покончили. Переходим на верхнюю.

Анестезии на верхней челюсти чаще всего инфильтрационные, то есть они достигаются путем проникновения анестетика непосредственно к нерву потребного зуба, при этом непотребные зубы и все остальные ткани вокруг анестезии практически не ощущают. Поэтому такие анестезии не так впечатляют пациента, особенно если до этого он пережил проводниковую анестезию нижней челюсти. Пациенты частенько капризничают, кричат, что ничего не чувствуют (в смысле анестезии), божатся, что анестезия не получилась и всячески не хотят лечиться. Инфильтрационная анестезия наступает гораздо раньше, через 3–5 минут, хотя это тоже довольно индивидуально, но и держится такая анестезия обычно не больше 20 минут. При проведении такой анестезии сильно широко раскрывать рот нужды нет, а при проведении анестезии моляров даже наоборот полезно немного прикрыть рот, чтобы венечный отросток нижней челюсти убрался подальше, не прикрывал место укола и не мешал игле. Сразу после проведения анестезии очень полезно плотно прижать это место платочком. Если был поврежден кровеносный сосуд, то за несколько минут, пока кровь свернется, может натечь довольно приличная гематома, и будете потом светить фонарем под глазом в темноте и объяснять всем сочувствующим, злорадствующим или начальству, что вчера не по пьяни в морду схлопотали, а на прием к стоматологу сходили. А гематома держится обычно неделю, как ни старайся, проходя последовательно все цвета радуги от красного до желтого через синий и зеленый. Что касается стараний, то сразу после того, как гематома была обнаружена и идентифицирована как таковая, необходимо приложить что-нибудь холодное, чтобы остановить приток крови и не нарастить ее еще больше. Первые пару дней лучше совсем ничего не делать, а потом наоборот — горячими полосканиями усиливать и ускорять процесс рассасывания.

Совсем уж молодым врачам хочу напомнить, что срез иглы должен быть направлен к кости, колоть нужно не в рыхлую соединительную ткань, а непосредственно в переходную складку ближе к проекции верхушки корня (если уточнять, то на верхней челюсти вкол чуть ниже проекции верхушки корня, а на нижней — чуть выше), и совсем уж бесполезно колоть инфильтрационную анестезию в область сильного воспаления и гноя (все равно не подействует). В таких случаях лучше колоть проводниковые анестезии и на верхней челюсти, хоть они и гораздо труднее в исполнении, или хотя бы поднадкостнично или внутрикостно. Если пациент сильно переживает даже по поводу факта самого укола, то можно сначала сделать аппликационную анестезию, то есть приложить к месту укола анестетик большей концентрации, например, побрызгать спреем с десятипроцентным лидокаином или положить специальный гель для аппликационной анестезии. Нормальному человеку укол в слизистую оболочку вообще никаких неприятных ощущений не приносит и эти гели со спреями нужны как собаке пятая нога, но если пациент желает, то почему бы не пойти ему навстречу за его же деньги?!

Ну и напоследок поделюсь еще одним важным открытием. Не помню уже где, но вычитал я замечательную мысль про то, что боли как таковой в природе реально и физически не существует. Боль существует только в сознании человека, который эту боль ощущает. Что-то в этом, конечно, есть. Из этого умозаключения можно сделать множество приятных и полезных выводов. Типа того, что нужно боль просто не замечать или научиться управлять сознанием как индийские йоги, которые могут вообще отключить любой орган, даже сердце. Хотя наш народ много десятилетий удалял нервы и целые зубы вообще безо всякой анестезии, куда там йогам! У меня все чешутся руки съездить в Индию и уговорить какого-нибудь йога отключить зуб на время удаления из него нерва. А вы все про анестетики да про анестетики! Нету боли и все тут! Никто ее вживую не видел, а кто видел, так тот уже не расскажет!

P.S. А зубы-то у индийцев как раз не очень! Видел я их зубы-то! ߘ

Часть XVIIII Отдыхательная 3.0

Почему я это написал, сам не знаю. Просто вспомнилась веселая история. Стоматология этим явно не обогатится, но и Вы, прочтя, не обеднеете.

На втором курсе я работал вместо колхоза в АХЧ (административно-хозяйственной части). Из студентов нас там было только двое — я и Серега, но к нам постоянно приходили посидеть друзья — Стас и Катька. Начальником у нас был старый электрик, который проверял наличие напряжения в 380 вольт двумя пальцами. Если его немного било, то он с удовлетворением отмечал: «Вот ты где, Фаза!», а если искр не было, то, значит, не фаза там вовсе, а полный ноль или просто напруги нет.

Надобно вам сказать, что начальничек наш, несмотря на почтенный возраст, даже в трезвом виде говорил только о Фазе и женщинах, причем о женщинах гораздо чаще, хотя особо сильной напруги в нем явно уже не чувствовалось. А Катька была до того круглолицей и румяной девушкой, что вызывала у него слюнотечение на расстоянии трех километров с завязанными глазами. Он ее, что называется, спинным мозгом чувствовал. Но мы горой стояли за подругу, в обиду ее не давали и на расстояние досягаемости этого маньяка не допускали.

Как-то раз сидели мы в дежурке ночью и маялись от безделья. Катьки с нами не было, я, как обычно, бросал кухонный нож в дверцу шкафчика начальника, а Стас с Серегой затеяли какой-то профессиональный спор о вольной и невольной борьбе. Кончилось тем, что Стас бил себя пяткой в грудь и орал, что Серега его ни за что не перевернет и не положит на лопатки, а Серега с пеной у рта доказывал, что ему и минуты не понадобится, чтобы Стаса уложить. Интеллигентная беседа двух друзей очень быстро перешла в стадию толкания друг дружки и криков: А ты кто такой?!! После чего с криками «Банзай» они бросились друг на друга и повалились на местный диван. Кто-то кого-то схватил и старался перевернуть, а тот ухватился за трубу батареи водяного отопления и ни за что не хотел сдаваться. Кто это был, я не разглядел, так как бросал нож и старался попасть желательно в шкафчик, а не в друзей. И тут, то ли институт у нас очень древний, то ли ребятки мы были молодые и сильные, но труба от батареи просто-напросто оторвалась.

В воздух ударил фонтан воды под давлением и моментально все залил. Хорошо, что это был сентябрь и еще не очень сильно топили. Вода была чуть теплая, но напору совершенно дикого! Я стоял у окна и моментально в него выпрыгнул. Благо у нас был первый этаж. Отряхнувшись, как собака после воды, я стал ждать друзей, но они почему-то не выпрыгивали. Прошло две-три минуты, и я понял, что их надо спасать. С криками: «Помогите, спасите!», я бросился за угол, где столкнулся лоб в лоб, причем очень больно, с ребятами. Оказалось, что они выбежали через дверь, не заметив, как я сиганул в окно, и, прождав меня пару минут, тоже решили, что я утоп, и побежали за помощью.

Мы позвонили в аварийку, перекрыли воду и кое-как восстановили то, что еще можно было спасти в дежурке.

На следующий день, опасаясь возмездия от начальника, мы с Серегой подобрались к окну дежурки и заглянули внутрь, чтобы разведать обстановку, а вдруг нас уже уволили из АХЧ и отчислили из института. Перед нами открылась такая картина. Все рабочие АХЧ сбились в кучу вокруг начальника и с восхищением слушали его рассказ о произошедшем здесь вчера потопе. А начальник с горящими глазами так описывал в лицах происходившее тут:

— У них там, эта, девка такая есть, Катькой зовется! Баба хоть куда, кровь с молоком! Им ночью заняться нечем было, так они ее, значится, к батарее прислонили, ночью-то, и ка-а-ак хрясь ей по заднице!!! Она, представь, ка-а-ак дернется, и вырвала трубу из батареи!!! Не, ну ты представь, так шандарахнули, что голыми руками так трубу и вырвала на хрен, гадом буду!!!

…Рабочие восхищенно кивали головами и уважительно перешептывались, глядя нам вслед, когда мы гордо и чинно шли к своему шкафчику переодеваться. Из АХЧ нас никто не уволил и даже не ругал за причиненный ущерб.

Часть XX Главному врачу на заметку (Вы уже наелись или Вам нужно еще немного денег?)

Эта глава предназначается целиком и полностью для врачебного пользования, но пациентам тоже не воспрещается полюбопытствовать, какими способами злые стоматологи закидывают свои сети и отлавливают себе кротких и доверчивых пациентов.

Коллеги! Революция в сознании, о которой так долго говорили, но так и не дождались большевики, свершилась! Времена, когда я продирался в восемь утра в свою родную поликлинику через толпу пациентов под крики «Не пускайте его, он здесь не стоял!», давно прошли. Как это ни прискорбно, но это факт, а факты, как Вы сами знаете, самая упрямая в мире вещь! Сейчас такую толпу можно встретить разве что в день объявления записи на бесплатное протезирование на ближайшие пять лет в районной поликлинике или в горячечном бреду. Не хочу обижать районные поликлиники, врачи там частенько работают в ужасающих условиях на уровне театра военных действий, и мне их всегда было жалко, благо я большую часть трудовой жизни проработал в платной поликлинике, где народу было явно поменьше, а условия были явно получше.

С наступлением рыночной экономики и повсеместным ростом количества желающих нарыть побольше денег у пациентов во рту, количество пациентов на одну добрую душу стоматолога явно уменьшилось, особенно в крупных культурных центрах чуть крупнее Парижа (Жмеринка, Крыжополь, Москва и т.п.). Стоматологи стали явно простаивать, а пациенты стали нахально выбирать стоматологов, причем по всем параметрам, благо хоть в зубы не смотрят, как коню, да и то странно, потому что конь-то как раз и не дареный, а продается за деньги и немалые!

Это все было вступление, из которого все должны были понять, что денег мало и на всех уже не хватает! Что же делать? А вот что!..

Перефразируя великих мудрецов Ильфа и Петрова, начну я так: Пациентов нужно любить!

Пациент нынче особенный. Пугливый, капризный, из рук не ест, денег не несет, любит сладкое, часто пишет жалобы, редко несет коньяк, опаздывает на прием, сердится, когда опаздывает доктор, требует, чтобы зубы были лучше, чем были до того свои, в общем, обнаглел вконец! Ну как такого любить?! А надобно его любить и понемногу воспитывать. Только воспитывать — любя! Я не профессиональный психолог и не ручаюсь за то, что мои советы будут правильные, но мне так кажется, а я имею право искренне заблуждаться.

Начнем с самого начала. Поставьте себя на место пациента. Вот свершилось страшное и у пациента заболел зуб! Наконец пациент вспомнил, что давно не был у стоматолога и забыл туда дорогу. И вот сидит ваш потенциальный пациент ночью дома, держится за щеку или прикладывает щеку к теплому бедру любимой женщины (хотя это и вредно! См. главу 1), которая рада бы помочь, но сама у стоматолога была последний раз в ночь перед свадьбой по неотложке. А самое главное, что он в этот момент готов бежать к самому хорошему стоматологу в городе и заплатить ему все деньги, какие найдет в кошельке (если там есть хоть какие-то деньги или если у него есть кошелек вообще), лишь бы тот добрый и умный стоматолог легко и нежно избавил пациента от боли. И с чем сталкивается потенциальный пациент в тот момент, когда готов нести вам свои деньги? С тем, что он не знает, куда их нести. И это самое печальное! Два человека, которые мечтают друг о друге, не могут друг друга найти! Я сейчас заплачу, до чего все это грустно!!! Наша задача, коллеги, осветить путь-дорогу нашему пациенту, развесить на пути плакаты и транспаранты и усыпать путь розовыми лепестками, но не розами, чтобы за шипы не зацепился и не передумал, не дай Бог!

Как я ни ненавижу рекламу, но речь именно о ней, проклятой! Без рекламы пациент может потеряться в пути или попасть в лапы злобных конкурентов, которые сидят за каждым углом и всегда готовы утащить пациента к себе в берлогу и там объесть до трусов.

Но реклама рекламе рознь! Можно выкинуть огромные деньги на рекламу и отпугнуть ею половину пациентов, которые уже готовы были отдаться стоматологу именно из вашей клиники. Дело в том, что когда пациент видит по телевизору и слышит по радио каждые десять минут, что в таком-то заведении все врачи прошли стажировку в Голливуде, после чего все голливудские актеры ездят делать зубы только к ним в Большие Грязюки, то пациент думает не о голливудской улыбке, а о том, что ему в таком шикарном месте за его деньги могут только использованную зубную щетку продать. И будет он потом ходить с этой щеткой в петлице и все будут спрашивать «Ах, где Вы купили такую шикарную щетку, неужели в самом Голливуде?», а он им ответит: «Ах нет, мне ее прямо в Грязюки спецсамолетом доставили!»

Шутки шутками, но пациенты именно так и думают, когда подсчитывают стоимость рекламного часа такой передачи, и они недалеки от истины. Чем больше и массированнее реклама (а на телевидении 30 секунд показа могут стоить не одну тысячу долларов, в зависимости от канала и передачи), тем дороже услуги такой фирмы, ибо эту рекламу еще нужно окупить. Кроме того, напирая на бешеное оснащение клиники, реклама внушает пациенту ужас перед бешеными ценами, которые все это должно стоить. А цены, понятное дело, не приводятся вообще.

Нет, конечно, у каждой клиники свой пациент, и есть категория пациентов, которые, узнав, что в этой клинике их лечение будет стоить меньше десяти тысяч долларов, просто встанут и уйдут, считая, что такие цены их недостойны, но мы тут говорим о нормальных среднестатистических пациентах, о так называемом «среднем классе», который составляет нашу «надежу и опору», но который наше правительство стремится извести всеми силами и средствами. Так и хочется показать ему (правительству) при этом что-то (кукиш или еще что) и сказать «Во вам! Не дождетесь!»

Сначала нужно определиться с кругом лиц, которые являются вашими потенциальными пациентами. Вычислить свою аудиторию, как говорят рекламщики, на которую потом и направлять основной удар рекламной деятельности. Если под этот удар попадет еще кто-то, то это не страшно, но если вы обрушите удар не на ту аудиторию, которая нужна, то все усилия уйдут в песок и вы даже рекламу не окупите!

Так вот, мне кажется, что для нашего клиента гораздо правильнее было бы напирать на то, что при всем великолепии обслуживания, цены в данном заведении весьма и весьма доступные (хотя тренированный потребитель сразу задаст ехидный вопрос о том, кому это они доступны). Размещать рекламу нужно, естественно, в тех местах, которые наиболее часто посещаемы именно нашим потребителем.

Эффективна для нас будет, например, реклама, разбросанная по почтовым ящикам близлежащих домов (ведь люди, которые там живут, — наши клиенты по территориальному признаку, а это довольно сильный фактор), где не только будет расписано все великолепие кабинетов, а и приведены примерные цены на наиболее понятные потребителю виды работ: коронки, пломбировка канала и т.д. Все равно общая цена посещения будет всегда больше и вычислить ее заранее невозможно, но пациент уже будет знать — доступна или нет ему данная поликлиника. Самые бедные пациенты все равно нигде, кроме как в районной поликлинике, лечиться не станут, а те, кто могли бы себе это позволить, зачастую даже примерно не представляют, сколько это стоит в солидном заведении, и просто боятся туда ходить. Поэтому информация должна быть не только о шике и блеске, но и том, что этот шик вполне реально приобрести за их деньги. Пусть по одной пломбочке в неделю, но качественно!

Следующий шаг пациента — звонок в справочную службу. Когда деваться некуда, а ехать нужно, то начинается поиск по телефону. Телефонистки в день принимают тысячи звонков, и если хоть несколько раз в день она даст номер телефона вашей клиники страждущим пациентам, то посещаемость от этого явно не ухудшится. Но когда этот номер не отвечает или занят, то весь смысл операции пропадает. Поэтому старайтесь следить за загруженностью линии и не давайте сотрудникам болтать не по делу по служебному телефону. О том, что по телефону должен отвечать приятный голос, знают все. Все прекрасно понимают, что от того, как ответят по телефону и о чем поговорят, зависит буквально все! Но почему-то очень часто на телефоне сидит дешевая рабочая сила в виде пенсионерки бабы Мани, которая такое говорит в трубку, что уши бантиком закручиваются! Я сам слышал такие ответы: «Да подождите Вы, не кричите, тут и так все орут!», «Цены? Большие, конечно, ну а че вы хотите, где живем-то?! Ну, идите в районную поликлинику, там такие же люди работают!», «Нет, так поздно нельзя, что, из-за Вас доктор тут ночами сидеть должен?!». За любое из таких откровений оторвать башку нужно не только бабке на проводе, но и главврачу, который ее туда посадил. В цивилизованных странах существует целая система обучения девушек на телефоне, куда входит не только обучение работников основам этики и психологии, но и тренировка голоса, манеры разговора и уйма чего еще. У нас же единственным критерием зачастую служит зарплата, за которую человек согласится сидеть на телефоне и отвечать на эти «глупые, однообразные» вопросы.

Если у вас нет денег на обучение персонала, то научите их хотя бы основам. Во-первых, что говорить при поднятии трубки? «Але», «ну», «слушаю», «говорите», «кто там?», «подождите». Все это одинаково недопустимо. Подняв трубку, нужно поздороваться, назвать место, куда человек попал, желательно и человека, с которым он разговаривает. Примерно так: «Здравствуйте! Стоматологическая поликлиника, Вас слушает регистратор баба Маня». Причем говорить это баба Маня должна таким тоном и голосом, как будто она уже полчаса сидит у телефона и ждет звонка от Заморского Прынца, которого она всенепременнейше должна охмурить и женить на своей внучке Аленушке, причем Прынц не должен заметить, что говорит не с внучкой. Короче говоря, наш Прынц должен забыть обо всем на свете, даже о зубах, и приехать в поликлинику хотя бы только для того, чтобы увидеть это чудо природы с телефоном в ухе! Вот тут-то и должен появиться Врач! Причем не просто врач, а Врач с большой буквы, ибо просто врач не сможет отвлечь Прынца, завороженного бабой Маней, и бабу Маню через день сведут ночью из стойла и где такую потом найдешь?!

Так вот, появляется тут этот самый Врач и влюбленно смотрит в глаза пациенту, называя его по Имени-Отчеству, как близкого и дорогого гостя (для тех, кто не понял фокуса, объясню — имя вместе с отчеством и профессией одним взглядом срисовывается с карточки). Запомните, имя пациента — самая сладкая музыка для него самого. Фамилии бывают разные и не все их любят, а вот имя-отчество свое любят слушать все. Поэтому держите карточку на виду, чтобы, не дай Бог, не спутать чего и не обозвать Ивана Михалыча Абрамом Марковичем, а вдруг ему не понравится!

Для чего я упомянул профессию? Это очень и очень важный момент. Во-первых, сразу представляешь, с кем имеешь дело и чего от него можно ждать (и не только в финансовом выражении!). Опытные врачи знают, что если обозначена профессия, например, «учитель», то ждать от такого пациента можно чего угодно. Мне сами пациенты-учителя неоднократно жаловались: «Мы все немного с приветом, правда, Доктор?» А если в графе «Профессия» указано «Безработный», а от золотых перстней пальцы у пациента торчат пучком, то говорить с ним о Шекспире необязательно, он такого коньяка не пил и вас не поймет. Во-вторых, профессия зачастую определяет фронт и объем работ. Электромонтеру не обязательно нужна красивая улыбка, скорее всего он потребует стальных коронок, чтобы можно было провода откусывать (хотя ныне встречаются и слесари с двумя высшими образованиями), артист больших и малых форм совершенно достанет вас с цветом и фасоном своих съемных протезов, а работники нашей славной милиции при виде врача-стоматолога так часто падают в обморок, что заказывать бригаду реаниматологов лучше заранее (бандитам нужно не отстреливаться от милиции, милиционеры их пули зубами словят, а брать на дело пару стоматологов с портативными бормашинами, тогда их никогда не поймают!). Теперь понятно, зачем нужно сразу смотреть профессию? Пошли дальше.

Лечение начинается не со свиста бормашины. Лечение начинается с момента водружения врача и пациента в свои кресла. Не бросайтесь в рот пациенту с воплями «УРА»! Пациента нужно сначала выслушать, потом заговорить, вкрасться в доверие, усыпить бдительность и только тогда нежно лечить. Есть врачи, которые сразу открывают пациенту рот, осматривают поле деятельности, прикидывают, чего там можно сделать и желательно подороже, и, не вылезая из пасти, пашут свою целину. По принципу «время — деньги.» Так «Низзззззяяяя!»

С самой первой минуты Вы должны завоевать доверие и уважение пациента. Здесь очень важно держаться золотой середины. Врач должен быть предельно доброжелателен, но никак не подобострастен. Есть врачи, которые позволяют пациентам творить все, что им вздумается. Это тоже никуда не годится. Такой пациент от поддакиваний только еще больше обнаглеет, и с ним будет потом не совладать никакими силами. Врач должен быть, с одной стороны, очень добрым, внимательным к пациенту и его проблемам, а с другой стороны — проявлять известную твердость, даже жесткость, если пациент шалит! Относитесь к нему, как к своему ребенку, любите, но не позволяйте безобразничать. Пациент в кресле и есть ребенок. Страх — один из самых сильных инстинктов. От страха пациент может вытворять такое, что самому потом стыдно бывает вспоминать, поэтому нужно его очаровать и загипнотизировать. Нужно смотреть пациенту в глаза, внимательно слушать его (выслушать — уже значит наполовину вылечить), влезать в душу, приноравливаться к темпу его разговора и скорости мышления, некоторых даже поглаживать по руке. Вы должны полностью вжиться в него, почувствовать его образ мыслей, и тогда пациент ваш до гроба. Бывают пациенты, которые после пяти минут разговора с доктором вскакивают и убегают навсегда, а бывают и такие, которые после такого же разговора приводят всех своих родственников и говорят, что никогда не пойдут лечиться ни к какому другому доктору. Так вот дело тут не в пациентах, как можно догадаться, а в докторах! Есть подсчеты, что каждый недовольный клиент отбирает у клиники еще 700 потенциальных посетителей (родственников, друзей, сослуживцев, знакомых и т.д.)! А каждый довольный пациент является вашим бесплатным рекламным агентом. В идеале вы должны уметь приворожить любого человека, но практика показывает, что так не бывает. Все мы люди, и у всех есть свои симпатии, антипатии, комплексы и куча чего еще. Поэтому встречаются иногда такие пациенты, что работать с ними нету никакой возможности. Вас от них просто воротит. Это неправильно, конечно, но раз в году можно сделать поблажку своему организму и вежливо подарить работу какому-нибудь коллеге. Кто знает, может, он найдет с этим человеком общую волну.

Слушать пациента нужно очень внимательно. Ничего не говоря, а просто выслушав, вы покажетесь ему гораздо более приятным собеседником, чем человек с незаурядным ораторским даром. Человеку часто гораздо важнее высказаться самому, чем послушать окружающих, в этом секрет. Если это использовать, то можно прослыть интереснейшим и умнейшим собеседником, вообще не сказав ни слова. Я уже не говорю о том, что перед лечением нужно собрать все сведения не только о причине его посещения, а вообще о его здоровье. Пациент может очень сильно помочь врачу, если только врач сумеет уловить нужную информацию. Так что слушайте, задавайте побольше вопросов и запоминайте. Потратите лишние десять-двадцать минут, зато приобретете верного пациента, который будет уверен, что доктора интересует не только его кошелек. Неужели это так трудно? Отнеситесь к человеку внимательно, и он это оценит и оплатит, причем дело тут вовсе не в деньгах, а просто в удовольствии от работы с преданным пациентом. Любой врач знает, как легко и приятно лечить доброжелательно настроенных людей и как трудно и противно общаться с подозрительными и напуганными. Так что больше общайтесь с пациентом и рассматривайте его как человека, а не ротовую полость на ножках и с кошельком. В конце концов, прервать его излияния вы всегда можете, элементарно начав осмотр. С зеркальцем во рту много не поговоришь. А когда придет ваш черед начать говорить, то тут тоже не скупитесь. Пациенту важно знать все. Многие врачи просто не разговаривают с пациентом, считая это лишней тратой времени и унижением своего достоинства (пациент, дескать, все равно ничего не понимает в зубах, а начнешь ему объяснять — только хуже будет). На самом деле врач просто обязан доступно объяснить пациенту диагноз и способы лечения. Часто есть несколько вариантов лечения, и выбирать эти варианты пациент должен абсолютно сознательно вместе и под руководством врача. Врач может посоветовать тот или иной вариант, сказать, почему нельзя или опасно делать иначе, но последняя подпись всегда должна быть за пациентом. Здесь уже пациент перестает быть ребенком и становится сознательным творцом своего счастья (и несчастья тоже). Не лишайте человека права сознательно участвовать в выборе своего пути, не отмахивайтесь от него, как от слабоумного. Он, может быть, не так сильно разбирается в стоматологии, но это его зубы и ему с ними дальше жить. В конце концов, зубы — это частная собственность и даже нечто большее, связанное со здоровьем, которое бесценно и чаще всего необратимо.

Кстати, о подписи, в наше время это действительно необходимо. Подписавшись под планом лечения, пациент юридически подтверждает, что делает все сознательно и не сможет потом в последний момент отказаться от оплаты или протезирования на основании того, что он не знал, как это будет выглядеть и сколько стоить.

Вот мы плавно перешли к другому важному пункту. Всегда обсуждайте с пациентом цены заранее. Вы можете забыть ему сказать сумму, пациент постесняется спросить, а потом выяснится, что он не ожидал такой большой цены, а зубы уже наполовину обточены. Что тогда делать? Вы провели часть работ, потратили время, материалы, а пациент мало того, что не оплатит ничего, да еще потребует привести ему рот в исходное состояние за ваш, разумеется, счет. Поэтому всякие отговорки, что врача должна интересовать не цена работы, а ее качество, не принимаются. Пациента как раз гораздо чаще интересует именно цена.

Теперь предположим, что пациент уже вылечен и относительно доволен. Поговорить с ним пять минут после того, что между Вами только что произошло, тоже не будет лишним. Отбирать деньги и сразу выставлять его за дверь — все равно что в постели сразу отворачиваться и засыпать — неэтично. Желательно пациенту объяснить, как ему дальше теперь с этим жить, и убедить, что на этом забывать дорогу к стоматологу еще на долгие годы не рекомендуется. Доступно разъяснив пользу регулярных профилактических осмотров и чисток зубов, Вы имеете шанс получить постоянного клиента, который не только сам будет ходить к Вам, но и знакомых водить. А если человек был у Вас несколько лет назад, то, скорее всего, никого он Вам не приведет, считая, что доктор все равно его не вспомнит, да и сам перекинется потом на кого-нибудь другого. Часто пациенты, которые лечились у меня много лет назад, совершенно случайно сталкивались со мной в коридоре и с радостью кричали, что даже не надеялись застать меня на старом месте работы и обращаться через столько лет с просьбами как-то неудобно, вдруг не вспомню, потому и не приходили, ведь столько лет прошло. А я бы вспомнил запросто (если рот открыли бы и показали зубы, в лицо я, каюсь, действительно плохо запоминаю). ߙ

Многие врачи сейчас стали понимать необходимость работы с пациентами. Но, как обычно, частенько перегибают палку. Один мой знакомый (кстати, врач-психолог, который и подвиг меня на написание данной статьи) рассказал мне, что, вернувшись домой после приема стоматолога, с удивлением услышал от родных, что слишком долго ехал домой. Оказалось, что час назад звонили из клиники и сообщили, что он от них выехал. С одной стороны, прослеживается явная забота о пациенте с нанесением несмываемого впечатления от нестандартности клиники. С другой стороны, если человек поехал вовсе не домой или по дороге резко свернул в сторону по делам или в целях отметить окончание лечения, то представьте себе переживания родственников часа через три после подобного звонка! Есть клиники, которые всем своим пациентам рассылают поздравительные открытки на Новый Год или даже на день рождения, некоторые сами звонят каждому пациенту раз в полгода и напоминают, что пора приходить на осмотр. Способов очень много и придумать можно еще больше, главное тут не переборщить. Не всем людям нравится, когда им звонят через день и силком тащат лечиться. Ведь каждый понимает, что это делается не столько из-за искренней заботы о его зубах, сколько из-за материальной заинтересованности, а это уже выглядит не так красиво. Так что нужно работать тоньше и оригинальнее. Например, договориться с пациентом о том, что через полгода ему позвонят и напомнят об очередном визите на профилактический осмотр. И когда через полгода раздастся такой звонок, то он уже будет восприниматься не как надоедливый рекламный трюк, а как четкая и пунктуальная работа солидной клиники. Вроде бы никакой разницы, а какая разница (простите за каламбур)!!!

Не могу не вспомнить еще об одном моменте. Не забывайте о детях! Взрослых поликлиник в городе полно. Куда ни плюнь, попадешь в стоматологический кабинет. А вот детских стоматологов приличных раз-два и обчелся! А за любимого дитятю большинство родителей последнее отдаст! Как замечательно сказал один мой пациент: «Господа! О своих зубах думать будете потом, с нами уже все ясно. Подумайте о своих детях! Найдите для них Добрых Докторов и приучайте к культуре общения со стоматологами. Дети потом только спасибо скажут! И доктора тоже». Мне кажется, что будущее за семейными докторами, и те клиники, которые имеют хорошего детского стоматолога, заполучат в результате и маму с папой. Так что если есть хоть малейшая возможность открыть детский кабинет, то нужно это делать без промедления.

Вот такой (пока очень краткий) экскурс по способам завлечения пациентов и выколачивания из них честно (и не очень) заработанных денег.

В заключение хочу пожелать всем врачам приятной интересной работы, а пациентам найти своего любимого врача, которому не страшно будет отдаться в нежные добрые руки.

Часть XXI О разнице между пломбами и пломбиром

Решил я поведать в этой главе обо всех достижениях стоматологии в области запечатывания дырок на зубах.

Собственно говоря, я не терапевт, а протезист. Поэтому заранее прошу прощения у коллег-терапевтов, если скажу чего-нибудь не то. Но если я в чем и заблуждаюсь, то заблуждаюсь совершенно искренне и весьма профессионально. Шутка (для тех, кто не понял)!

Начнем опять издалека и дойдем до наших дней, включая следующий век. Первобытные люди зубов не лечили. По крайней мере, никаких намеков на стоматологические кабинеты археологи так и не нарыли, хотя и очень старались. Впрочем, первобытный человек жил в условиях гораздо лучших, чем сегодня. Экология была вполне приличной, погода тоже (небольшие ледниковые периоды не в счет), пища была свежая, химикатов и пестицидов никто, кроме шаманов, не употреблял. Воздух был чистым, а вода и по сей день в Питере не фторируется. Несмотря на такие райские условия, жил первобытный человек очень мало и за свою короткую жизнь ни один шаман так и не успел придумать какой-нибудь мало-мальски пригодный пломбировочный материал и опробовать его на живых людях.

Зато сразу после создания первых инструментов мысль человеческая заработала в этом направлении. Да оно и понятно. Стоматологические поликлиники строились редко, конкуренции не было, а зубы гнили за милую душу. Зубы стали прикручивать друг к дружке проволокой, а пломбы вырезать из слоновой кости (правда, на какой цемент они такие вкладки сажали — остается для меня страшной тайной). В средние века группа товарищей изобрела новаторский способ пломбирования зубов и пробовала заливать кариозные дырки кипящим свинцом, но люди этого душевного порыва не поняли и стали называть праотцов добрых стоматологов инквизиторами, а метод лечения — пыткой, что обидно! А все дело было в дозировке, свинца-то не жалели!

Средние века в нашей стране продержались на удивление долго. Практически они стали заканчиваться около десяти лет назад. И только сейчас некоторые российские аборигены с удивлением «открыли для себя новые ощущения». Оказалось, что лечить зубы можно без боли, а пломбы могут не выпадать очень долго, даже если очень сильно трясти головой. И если раньше пломба выпадала раньше, чем пациент доходил до дома (на что врач резонно отвечал, что нужно было быстрее ехать), то сейчас есть пломбы со стажем более десяти лет, а за это время до дома можно доползти и на бровях.

В советское время ставили пломбы из разных цементов. Цементы были весьма и весьма хилые, чуть-чуть неправильно замешанный цемент таял во рту под действием слюны, как пломбир на солнце, но если доктор был талантлив от природы, то пломбы в среднем держались по два-три года, а иногда и больше. Потом изобрели пластмассу, в основном акриловую. Опытные стоматологи помнят заветные коробочки «Акрилоксида» и «Норакрила», которые были нарасхват даже в том ужасном полиграфическом исполнении. Благодаря повсеместному ажиотажу вокруг нового материала, наши люди, как обычно, применили стахановские методы и добились огромных успехов за короткий срок. Эту замечательную пластмассу успели в больших количествах напихать везде, где можно, и только потом выяснилось, что благодаря именно этой пластмассе было потеряно больше половины зубов в бывшем Советском Союзе. Зубы, запломбированные пластмассой, превращались в пульпитные или периодонтитные (см. главу 15) в девяноста случаях из ста. В тех десяти, в которых не превращались, они просто были мертвыми еще до пломбировки, но т.к. каналы пломбировать тоже не очень умели и было нечем, то и они превращались в периодонтитные и тоже очень скоро. А если доктор сажал на пластмассу коронку (что было очень модно некоторое время), то зуб под такой коронкой превращался в труху уже через несколько месяцев, и его можно было расковырять до корня собственным ногтем. Обрабатывать же зуб с пластмассовой пломбой турбинными борами вообще нереально, т.к. пластмасса мгновенно плавится, наматывается на бор и всячески не дает сделать ровную поверхность. Не одну сотню пломб за последний год пришлось отправлять переделывать только потому, что они пластмассовые. Таким образом, акриловые пластмассы заслужили почетную Геростратову славу и имеют полное право маркироваться большой буквой «Г».

Но не все было так плохо. Была амальгама! Да, она содержала ртуть, но при правильной дозировке, достаточно сильном отжатии излишков ртути и грамотной постановке, пользы от такой пломбы было гораздо больше, чем вреда. По крайней мере, они единственные стояли по 10 лет и больше. У меня во рту уже пять пломб и самая старая из них — амальгамовая, которую известный читателям по Отдыхательной главе Саша Зелинский ставил, страшно матерясь, аж в 1985-м или 86-м году. Немцы до сих пор амальгаму очень уважают и пихают куда ни попадя в огромных количествах, хотя в некоторых странах, по слухам, амальгама официально уже запрещена.

Почему я так подробно описываю советские реликвии и реалии, так это потому, что каменный век на довольно большой территории России продолжается до сих пор, и до сих пор на многих столах у стоматологов стоят все те же пластмассы и цементы, что и тридцать лет назад. Поэтому тема эта пока, к сожалению, актуальна не только с исторической точки зрения.

Но «ни слова о белых обезьянах!» Перейдем к немного более приятным воспоминаниям.

Настоящим праздником было появление композитных материалов. Тогда еще вполне дружественная нам Чехословакия поставляла изготовленный по американской лицензии «Эвикрол», который и по сей день довольно активно используется там, где нет ничего более современного. Также по сей день весьма бойко идет «Кристаллайн», на котором написано, что он американского производства, но по некоторым признакам похоже, что делают его где-то не дальше Казани. Композиты стоят вполне сносно и не портят зубы. Что еще нужно? Если бы они еще и расцветку имели поприличнее, то им цены бы не было. Но в те времена о таких мелочах думать не думали. Стоит себе пломба, и праздник на душе!

Примерно в то же время появились цементы совсем другого поколения. Называются они стеклоиономерные цементы. Помимо того, что они не тают во рту как мороженое (стекло все-таки), они почти не боятся влаги и их можно применять там, где не удается на сто процентов высушить полость, например, при работе в поддесневой области, где постоянно просачивается влага из-под десны. В последнее время стали делать фторсодержащие цементы, которые помимо того, что стоят неплохо, так еще и выделяют кучу фтора, который для зубов полезен. Хотя и есть мнения, что от того количества фтора, который они выделяют, зубам ни жарко, ни холодно. Но все же лучше иметь хотя бы рупь в кармане, чем совсем ничего не иметь.

Но народ стал понемногу наглеть и требовать эстетики. Народ упрямо не желал, чтобы пломбу было видно. Народ насмотрелся голливудских звезд с ужасающе ровными и ослепляюще белыми зубами и стал требовать продолжения банкета! Короче, народ отбился от рук!

И тут на сцене появляются, все в белом, причем в самых разных оттенках белого, светополимерные материалы. При виде такого роскошества с громким стуком выпадали съемные челюсти и несъемные тоже. Светополимеры коренным образом отличаются от всего предыдущего. Во-первых, у них есть специальная клеевая система, что позволяет пломбе держаться не за счет того, что ей просто не выпасть из дырки, а за счет активного прилипания к поверхности. Во-вторых, у доктора на формирование пломбы есть не несколько секунд, пока замешанный материал не застынет, а сколько угодно времени. Пломба затвердеет только тогда, когда на нее посветят специальной лампой. В-третьих, впервые появились материалы, в которых есть не только разные цвета в одной коробке, но и разные слои (эмаль, дентин, маскировочные агенты для потемневших зубов или металлических штифтов и т.д.). Все это позволяет ставить пломбы на такие поверхности, где ни одна другая раньше не держалась, восстанавливать отколотые углы, формировать пломбы и придавать им естественную форму, цвет и размер. Короче говоря, праздник, да и только. Но, как обычно, всегда есть какое-нибудь «но». Светополимеры тоже не без грехов.

К гелиолампам, которыми отверждают светополимеры, необходимы специальные очки-фильтры. На кончике самой лампы есть небольшой овальный фильтр, но он мало от чего спасает. Нашего врача уговорить купить специальные очки за целых 20 долларов очень трудно. Наш врач скорее глаза испортит, чем разорится на 20 долларов. А зря!!! Первое время после появления этих ламп и работы с ними без очков было угроблено столько внимательных, добрых, умных и красивых врачебных глаз, что корифеи советской стоматологии даже напугались и многие предпочитали вернуться к своему любимому цементу или «Кристаллайну», лишь бы не сидеть в одном кабинете со страшной гелиолампой. Симптомы заболевания были самыми разными. От банального «песка в глазах» до нарушения четкости картинки и отслойки сетчатки. Поэтому большая просьба к пациентам! Если врач Вам нравится и Вы хотите у него еще раз полечиться, то уговаривайте врачей надевать очки. Часто врачи, особенно молодые, просто ленятся надевать очки, даже если они лежат у него на столике. При этом самому пациенту бояться нечего. Голубой свет находится у него во рту, а потому до глаз самого пациента дойти никак не может. Хотя во многих манерных заведениях на пациента тоже очки напяливают, но это больше от пыли во время обработки, да и просто, чтобы в глаз ничего не упало, ведь работают с лежачим пациентом, да еще и в четыре руки. Мало ли какой инструмент в глаз уронят! Напугал?!!

Есть еще особенность светополимеров. Они категорически не переносят никаких отклонений от методики и правил (это как раз для русского человека, все делать по правилам!). Если зуб должен быть абсолютно сухой, то он и должен быть именно «абсолютно!» сухой, а не просто сухой. Любая влага, даже от дыхания, не говоря уже о слюне, крайне вредна. Такая пломба может очень быстро потемнеть или по краю появится серо-синяя каемочка, и вся красота насмарку. Для того чтобы никакая влага не попадала на зуб, есть замечательная система, называется Коффердамм или Руббердамм. Это такая резиновая мембрана (если воздушный шарик растянуть, то почти такая же), сквозь которую продеваются только те зубы, которые лечат. Этот зуб оказывается по эту сторону мембраны, а весь остальной пациент — по другую. Картинка получается веселая: лежит в кресле человек, на морде лица у него зеленая резинка, но из всего человека через резинку торчит только один заинтересованный зуб, доктор с ассистентом над ним с двумя лампами колдуют и от ламп такой синий-синий свет! Впечатляет! Сразу понимаешь, что это круто! Нужно сказать, что система очень удобная, относительно недорогая (8 долларов пачка из 36 мембран). Почему руббердаммом не пользуются, я не знаю, хотя и могу предположить, что им пользоваться можно только при наличии ассистента со слюноотсосом, пылесосом и прочими благами цивилизации, а такого уровня заведений в нашем городе не больше десяти–пятнадцати на шесть миллионов населения.

Есть еще такой пунктик у светополимеров: их нужно полировать, чтобы блестели как… даже не знаю, как и сказать, короче, до зеркального блеска. Если светополимер плохо отполирован, то на шероховатой поверхности очень быстро осядет всякая муть, да и просто не смотрится такая пломба. Пациентам же не рекомендуется пару дней есть свеклу, красить губы, полоскать рот марганцовкой, курить сигареты, держа их в зубах и пр. Короче говоря, стараться не прокрасить пломбу. Если доктор хорошо отполирует пломбу, использует разные глазури и герметики, то вероятность прокрашивания очень мала, но все равно рисковать не стоит.

Часто говорят, что светополимеры можно ставить только на передние зубы. Что для задних зубов они слишком хрупкие, а эстетика особенная сзади и не нужна. На самом деле это не так. Ставить их можно на любые зубы, но есть некоторые особенности. Если кому совсем скучно и нечем заняться, то могу уточнить, остальные сразу переходите к следующей главе. Пломбировочные материалы бывают микрогибридными, макрогибридными и комбинированными. Если рассмотреть пломбу под электронным микроскопом, то она выглядит как хаотичное нагромождение глыбок полимера, сцементированных жидким мономером. Так вот, от размера этих глыбок и зависит прочность материала и его полируемость. Если глыбки большие, то материал более устойчив к истиранию, но плохо полируется, т.к. крупные частицы выпирают и не дают поверхности стать гладкой. А если глыбки маленькие, то материал прекрасно шлифуется и полируется, но именно поэтому быстро истирается и менее прочен. Поэтому врач просто должен грамотно подбирать пломбировочный материал, учитывая его свойства. Комбинированный вариант призван решить обе проблемы сразу, но в жизни в таких случаях почему-то чаще обе проблемы остаются, а к ним добавляются какие-нибудь еще.

Есть еще куча всяких модификаций в виде компомеров, цементов двойного отверждения и тому подобных тонкостей, но принципиально нового тут ничего нет. В следующей главе я расскажу про новшества, которые стоят на грани между терапией и протезированием, а грань эта все больше стирается.

Часть XXII Чудеса бывают. Просто они очень дорого стоят!

В роли сказочника я уже выступал, поэтому не примите мои слова за очередную сказку. Клянусь говорить правду, правду и почти ничего кроме правды, разве что чуть-чуть.

Чтобы сразу отпугнуть заядлых атеистов, приведу несколько тезисов предлагаемой главы:

• Зубы можно подвешивать на ниточках;

• Можно одевать не целую коронку, а половину или даже треть фарфоровой коронки;

• Зубы можно ставить на стеклянных палочках;

• Зубы можно связывать стеклянными ниточками;

• Коронка может быть не снаружи зуба, а у него внутри.

Ну и тому подобный бред. Чу, атеистов уже нетути! Вот и славненько, вот и хорошо! На кой нам эти заядлые?! Нам заядлых не надо! Мы сами заядлые.

Так вот о чем это я?! Ах да, о чудесах!

Давайте представим на минуту, что у Вас замечательные зубы! Представили? Здоровые такие, красивые, без единой пломбы и даже не прокуренные в хлам. Все представили? Что? Некоторые даже представить не могут? Раньше нужно было думать! Так вот представьте теперь, что Вам взяли да и вышибли передний зуб! Это только представим! Тьфу-тьфу-тьфу, конечно! Но ведь вышибают, и нередко, а иногда и два! Ну, два нам сейчас ни к чему, а один вполне можно представить! Как положено, идете вразвалочку к доктору: «Так, мол, и так, Касторкин, ставь новый зуб лучше прежнего!» А доктор эдак лапки потирает и злорадно так ответствует: «Зуб, значица, обломали-с?! А вот мы сейчас еще и два суседних зуба-то зараз и угробим под коронки толстыя и белыя!» И тут Вас охватит ужас леденящий, и захнычете Вы и запросите пощады, да поздно! Доктор уже обиделся и самый толстый бор достал!

Во как я всех напужал! Ну да ладно. Выход есть. Во-первых, нужно вежливее с докторишками обращаться! Они страсть какие обидчивые бывають! А во-вторых, есть на такую беду всякие чуда заморские, да не в единственном экземпляре, а на выбор!

Экземпляр первый зовется «виниром керамическим». Вещь не шибко новая, но, ввиду повышенной сложности работы и потребности в дорогостоящем современном оборудовании, до сих пор не сильно распространенная. Вместо обработки зуба целиком под толстую металлокерамическую коронку (минимум 1,3 мм со всех сторон плюс параллельность стенок), снимается не больше одного миллиметра передней поверхности зуба, на которую моделируется тоненькая фарфоровая скорлупка. Она, несмотря на свою тонкость, очень даже прочная и приклеивается современными цементами двойного отверждения к зубу так, что даже при переломах зуб ломается в любом другом месте, кроме границы прилегания к виниру. Таким образом, если сделать два винира на соседние зубы, то к ним вполне можно прилепить отсутствующий зуб. Это будет достаточно прочно, максимально косметично и минимально травматично. В некоторых случаях, когда соседние зубы и без винира красивые, можно сделать виниры и на задней поверхности зубов, а к ним точно так же подвесить недостающий зубик. А можно и вовсе не покрывать всю поверхность зуба, а только треть. Тут вопрос сугубо индивидуальный, зависит от конкретной ситуации. Как решите с доктором, так и будет. Виниры вообще могут применяться очень широко. Если зубы от природы сильно желтые, покрыты пятнами или страдают различными кариозными и некариозными поражениями (флюороз, некроз эмали, повышенная стираемость, клиновидный дефект, цветущий кариес и т.д. и т.п.), то виниры являются самым лучшим средством для превращения всех этих ужасов в ослепительную улыбку. Просто снимается немного эмали спереди, моделируются фарфоровые ровные и красивые зубы, приклеиваются к своим неровным и страшным — и оп-ля! (Кабы в жизни все было так же легко!) Из-за того что фарфоровая скорлупка очень тонкая, часто на цвет влияет и цвет цемента, на который сажается работа. Эту проблему тоже можно решить. Есть специальные наборы с двумя видами цементов: водорастворимыми и светоотверждаемыми. Сначала доктор берет водорастворимый цемент, сажает на него винир и любуется произведенным эффектом. Если все хорошо и красиво, то винир снимается, цемент смывается обычной водой, и скорлупка сажается уже на настоящий светоотверждаемый цемент. А если цвет не нравится, то можно подбирать цвета среди водорастворимых до полнейшего само- и взаимоудовлетворения, даже мешать цементы двух цветов можно для создания пограничных оттенков, и только когда найдена нужная комбинация, тогда и сажать окончательно на тот самый единственно правильный цвет.

А есть еще одно маленькое чудо. Называется стекловолокно, или Гласспан. Выпускается в виде стекловолоконных нитей и лент. Прочность у такого стекловолокна просто ужасающая. Порвать его нету никакой возможности, а потому волокно это запросто может выдержать стандартную жевательную нагрузку. Предположим, что Вы удалили пятый зуб. (Это опять всего лишь предположение!) Так вот, образовавшуюся дырку нужно как-то закрывать. Соседние зубы пилить под коронки можно, если они и сами к коронкам морально готовы, а если нет? Тогда можно взять это самое стекловолокно, свернуть из него маленькую восьмерку, накинуть эту восьмерку на соседние зубы в специально выпиленные для этого отверстия, надеть на образовавшееся седло искусственный зуб (или смоделировать его прямо во рту из любого светоотверждаемого материала), потом залить все это жидкотекучими светополимерами, засветить из гелиолампы со страшной силой, и зубы как новенькие! На самом деле все, конечно, гораздо сложнее, но принцип примерно такой. Так как само волокно прозрачно, его не видно внутри светополимера, и вся конструкция абсолютно ничем не выделяется из общего великолепия.

Когда-то давным-давно, лет десять–пятнадцать тому назад, бегала по поликлинике замечательная женщина-пародонтолог по фамилии Зубачек и спрашивала у всех подряд, нет ли у кого рыболовной лески самого маленького диаметра. Первой мыслью у нас было, конечно, что у доктора крыша слегка отъехала. Не сказать, что очень далеко, но уже ощутимо так отъехала, и доктор решила зимой порыбачить на самую тонкую леску. Потом высказывались предположения, что какой-то пациент так ее достал своим вечным неизлечимым пародонтозом, что она его решила этой леской тихо и незаметно удавить, а тонкая леска нужна, дабы пациент ее не сразу разглядел и раньше времени не расстраивался. Но все оказалось гораздо героичнее и патетичнее. Оказывается, задолго до появления разных буржуйских извращений на русской земле, наши гениальные современники, как всегда при помощи подручных средств и такой-то матери строили великие вещи. Так, при полном отсутствии в Кижах гвоздей, русским умельцам приходилось как-то выкручиваться и строить храмы вообще без оных. Все потом решили, что это уникальные методики, а я почти уверен, что просто гвозди, как всегда, забыли завезти. Так вот, наши пародонтологи в те времена просто брали тонкую леску и связывали друг с другом шатающиеся пародонтозные зубы. Спереди леску было почти незаметно, а сзади узелки заливали каким-нибудь цементом. Цемент частенько отваливался, леска, бывало, и рвалась, узелки развязывались, но сама мысль была весьма и весьма оригинальна. Зубы, которые в нормальной ситуации нужно было сразу удалять (иначе они выпадут сами и доктору денег не достанется), связанные в вязанку, могли простоять еще пару-другую лет по принципу «Вместе мы — сила!». И только спустя много лет буржуи эту мысль, как это часто бывает, выдали за свою, запатентовали и продают всему миру за большие деньги. Берется широкая стекловолоконная лента, пропитывается светополимерным материалом, наклеивается сзади на шинируемые зубы, засвечивается, полируется, и зубы стоят прямо и твердо, как будто живые, а сзади их надежно и незаметно эта лента фиксирует. Так можно зашинировать шесть-восемь зубов зараз, а в принципе, хоть все сразу, лишь бы ленты хватило, а она, зараза, жутко дорогущая. Леска, конечно, гораздо дешевле будет.

Есть у меня еще пара диковин в запасе. Сейчас я опять заставлю всех напрягать свое богатое воображение. Догадались, о чем я? Опять о выбитом напрочь зубе посреди здоровых собратьев? А вот и нет. Я не о выбитом напрочь зубе, а только о сломанном наполовину, причем его собратья-соседи меня в данном вопросе вообще не интересуют. Так вот, если зуб сломан и торчит над десной только небольшой остаток, плавно переходящий в корень, то делу можно помочь, и даже очень сильно. Просто приклеить кусок зуба или смоделировать зуб из пломбы не получится, он все равно отвалится при жевании. Раньше зуб укрепляли простым штифтом, на который намазывали пломбы. Зуб держался некоторое время, пока не выпадал из корня вместе с вышеозначенной опорой. Потом стали делать литые культевые вкладки, которые в точности повторяли форму корневой части канала, а снаружи позволяли смоделировать зуб любой формы, на который потом и надеть коронку. Это уже было серьезней, и при условии качественного литья и, как обычно, наличия кое-каких рук, растущих не кое-откуда, могло счастливо простоять очень и очень долго. Потом пошли еще дальше и придумали винтовые штифты (анкерные), которые специальным инструментом ввинчивались в канал зуба насмерть, а снаружи все так же обмазывались пломбами. Эти штифты тоже сразу полюбили, а потом почти так же быстро охаяли. Выяснилось, что, несмотря на наличие специального инструмента, подобранного по диаметру и длине, ввинчивание штифта довольно часто приводит к расколу корня вдоль и поперек из-за наличия сил напряжения на краях резьбы. Кроме того, анкерный штифт очень тверд, и всякая нагрузка передается им на корень зуба безо всякого смягчения. Так вот, последним писком моды от стоматологии являются углеводородные, или все те же стекловолоконные штифты. По прочности они не уступают железным (сломать такой штифт руками я так и не смог, слава Богу, т.к. стоят они почти 10 долларов за штуку в магазине), но имеют определенную упругость, что смягчает нагрузку от жевания и частично нейтрализует напряжения в конструкции. Стекловолоконный штифт не ввинчивается, а сажается на специальные цементы, с которыми он, в отличие от металла, имеет очень хорошее сцепление. И уж совсем последний писк — белые стекловолоконные штифты, которые еще и не нужно маскировать специальными слоями, чтобы цвет штифта не просвечивал сквозь пломбу. Зуб, смоделированный на таком штифте, может быть весьма и весьма косметичным и прослужить еще долгие годы.

Могу еще рассказать о таком ужасе, когда в зубе пломб больше, чем самого зуба. Знакомая картина, не правда ли? Остались от зуба только пара тоненьких стенок, а между ними три-четыре пломбы, налепленные друг на друга в самых замысловатых направлениях. Некрасиво? Да ужасно просто! Мало того, что некрасиво, так еще постоянный риск расколоть зуб пополам, т.к. стеночка тоненькая, никакой мало-мальски приличной нагрузки не выдерживает, а если скол произошел вдоль зуба и ушел под десну, то (я об этом писал, но еще раз повторюсь) зубу такому одна дорога, как правило, под щипцы и в плевательницу. Жалко зуба. А он, может быть, даже еще живой был. Так вот, есть сейчас замечательная система вкладок. Выпиливает доктор некую почти ящикообразную форму, снимает сверхточный слепок, и по этому слепку изготавливается керамическая вкладка. На этой вкладке техник может изобразить в мельчайших деталях все фиссуры (складки эмали), прокрасить их по своему усмотрению (чаще под цвет соседних зубов, но можно туда хоть бриллиантов нарастить). Потом доктор сажает эту вкладку на тот же самый светополимерный цемент двойного отверждения, который, даже если есть хоть микронные зазоры между вкладкой и зубом, все скроет и создаст полную иллюзию родного зуба. О прочности сцепления подобных цементов я уже говорил. Прочность там замечательная, и вероятность отлома стенки почти исчезает (если гвозди не грызть, конечно). Очень это все эстетично, красиво и правильно. А под коронку зуб всегда потом можно обработать. Спешить не обязательно. Есть случаи, когда отламывается или повреждается кариесом целый бугор зуба, тогда делают вкладки-накладки, которые пораженный участок не только прикрывают, но и полностью восстанавливают утраченную форму зуба, при этом нет необходимости обрабатывать под коронку три оставшихся здоровых бугра на зубе. Есть прямой смысл! Правда, удовольствие это не самое дешевое. Если металлокерамическую коронку Вам поставят в каждом втором стоматологическом кабинете, и можно выбрать цену и уровень кабинета под свой кошелек, то керамическую вкладку из настоящей импресс-керамики в Питере делают не более десяти ведущих клиник города. Ну и цены на такое удовольствие, соответственно, немалые, причем часто гораздо дороже, чем на коронку. Про разные альтернативные варианты типа Артгласса, Файберкора и тому подобных композиций я ничего писать не буду, дабы мне производители после этого кучу благодарностей в суде не писали.

Про бриллианты я, кстати, не шутил. Есть и такое направление в моде. В Москве и Питере уже делают, как в других городах, пока не знаю, но думаю, что богатенькие Буратины есть и во многих других городах нашей бескрайней родины, а значит, на спрос будет и предложение. Если есть куча денег, которые некуда девать, то можно за относительно небольшую кучку зелени вставить себе на центральный зуб бриллиант, рубин, сапфир, гранит, булыжник (орудие пролетариата) или еще какой полезный предмет. Толку от этого никакого, медицинских показаний нет, снимать рано или поздно придется. Про случаи проглатывания отвалившихся камней с последующими долгими поисками в горшках информации пока нет. Так что тема для меня лично неинтересная.

Вот такие чудеса современной стоматологии! Приобщайтесь понемногу.

Часть XXIII Отдыхательная 4.0

Басня-сказ о бравом стоматологе!

Сядьте, други, Вы в кружок,

Да разуйте свой слушок!

Расскажу тебе былину,

Мой зубастенький дружок!


Вы ж внимайте торопливо,

Ум напрягши свой пытливо.

В неком царстве жил да был

Стоматолог, да не хил!

Стоматолог был от Бога,

Слава от его порога

Далеко неслась давно,

В общем — доктор, не .


Как-то раз одна бабуля,

Скажем мягко, не красуля,

Что там молвить, ну страшна

Словно смертный грех она!

И решила тетка стать

Распрекрасною опять,

Захотела зубы вставить,

Да деньжат не потерять.

Тетка думала немало,

Эта мысль в башку запала

И решила мысль ту

Воплотить аки мечту.

Записалась на визит,

К стоматологу бежит.

У порога там встречают

Очень мило величают,

Нежно за руки ведут,

В мягко креслице кладут.


Тут случилось диво-чудо!

Стоматолог ниоткуда

Зуб прекрасный достает,

Прямо в пасть его кладет!

Тетке зеркало подносят,

Красотищу превозносят.

Тетка смотрит полчаса,

Окосели аж глаза!

Ничего сказать не может,

Тетку жаба душит-гложет,

Но деньжата достает —

Стоматологу дает.


Вдруг с петель слетают двери

И в светлицу аки звери

Вмиг врываются стрельцы

Из ментуры подлецы!

Из налоговой из службы

За копеечку борцы!

Раздаются крики-стоны

(Их обычны закидоны!),

Всем велят по полу лечь

И спокойствие беречь!


Все, кряхтя, но на пол сели

(В морду видно не хотели

получить, так кто ж хотел?)

Даже доктор сразу сел!


Тут подходит главный скряга,

Из налоговой сутяга,

Морду страшно наклонил

И натужно возопил:

«Где, подлец, деньжищи дел?

Предъявляй-ка, пока цел!»

Доктор на мерзавца глянул,

Духом несколько воспрянул

И спокойно говорит:

«Что-то больно деловит!

Ты сначала мне арест

Предъяви, как батьке крест!

И доказывай, что мне

Деньги дали не во сне!

Что я их руками цапал

Отпечатками залапал!

А потом ходи с братками,

Да поглядывай за нами!

Ты перчатки углядел?!»

Тут служивый побледнел.


Вмиг с него и спесь слетела

Понял, прыщ, хреново дело:

Доктор деньги хоть и взял,

Но следов не оставлял.

Ведь работал он в перчатках,

Руки были чисты-гладки.

И теперь одна дорога,

Помянув тут всуе Бога,

Потихоньку отползать

И работать не мешать.


«Ну, увидимся служивый!»

Доктор молвил незлобливо,

Перст свой к небу чуть воздел.

Словно в воду он глядел!

Не проходит и недели,

Даже пукнуть не успели,

Как стучится кто-то робко

Как казанская сиротка.

Отпирает доктор двери

У порога кто-то серый,

Аль зеленый, не понять,

Доктора за руку, хвать!

И давай вопить-канючить,

Докторишке уши мучать,

«Ты прости же мя, отец!

Распрекрасный молодец!

Мя тупицу, мя кретину,

Стоеросову дубину!

Зуб болит — хош плачь, хош вой!

Вся надежда за тобой!»


Доктор кисло так взглянул

И перчатки натянул.

Выбрал щипчики покруче,

Об штаны стерилизнул.

«Что же» — молвил, — «Становись!

Крепче за штаны держись!

Я сейчас тебе, котяре,

Сладкую устрою жисть!»

Но опять же, чтоб нечайно

Не ударить мордой в грязь,

Доктор дал анестезию:

Пару раз по морде — хрясь!

Тут служивый отключился,

Доктор враз перекрестился,

Ну и дернул зубик всласть

(Любит наш народец власть!)


Мысли тут полезны две,

Докторишкам и толпе.

Вы, народ, на ус крутите,

Да запомните, смотрите!

Стоматолог — брат и друг!

Не поссорьтесь с парнем вдруг!

А врачи должны усечь

Как себя сейчас беречь!

Все работайте в перчатках,

И не ставьте отпечатков.

Я там был, мед-пиво пил,

А потом и зуб лечил.


Что же с теткой тою стало?

Зуб от страха потеряла,

И теперь опять страшна!

Тем наказана она.

Часть XXIV Белеет зубик одинокий!

Знаете, на чем наживаются тысячи и тысячи разных компаний, производящих чистящие и отбеливающие средства для зубов? Наживаются они не только на светлом и чистом желании людей иметь красивые белые зубы, но и на полной безграмотности населения в этом вопросе. Отбеливающие системы стоят больших денег, и далеко не каждый врач находит в себе внутренние силы честно отсоветовать пациенту совершенно ненужную ему процедуру. Поэтому миллионы людей во всем мире упорно меняют хорошие зубные пасты на «отбеливающие», часами носят во рту отбеливающие каппы, травят зубы перекисью водорода в самых различных, порой убийственных, концентрациях и выкладывают, выкладывают свои кровно заработанные денежки в карманы не очень честных людей.

Я ни в коей мере не хочу сказать, что отбеливание зубов никому не нужно. Есть куча показаний и противопоказаний. Как всегда, истина где-то посередине. Так давайте разбираться вместе, дабы все стало ясно и понятно.

Наиболее простые рекомендации я дам в самом конце, поэтому, если лень читать много специального текста, то перепрыгивайте сразу на последние абзацы.

ИТАК!..

Для изначального решения вопроса об отбеливании сразу нужно задать классификацию окрашивания зубов или что-то в этом роде. Начнем с самого простого. Окрашивание зубов бывает внешним и внутренним. Если окрашивание зуба внешнее, то его вполне реально устранить простой чисткой зубов, полировкой специальным бластером с содовыми растворами и даже вышеупомянутыми отбеливающими системами.

Внешнее окрашивание радует усталых стоматологов своим разнообразием и непредсказуемостью. Окрашивание может быть вообще любого цвета в зависимости от первопричины. Хотите повеселиться? Тогда давайте перечислим всю палитру!

Черные зубы многие видели. Черными зубы становятся от самых различных причин. Начиная от чрезмерного употребления разных полезных и приятных напитков в виде крепкого чая и кофе, курения по две пачки сигарет в минуту и до элементарной неграмотной гигиены полости рта вплоть до полного таковой отсутствия! Сложная фраза получилась, но правильная! Точно так же черными зубы могут быть и по независящим от человека обстоятельствам. Например, если он работает металлургом или просто принимает лекарства, содержащие железо, то у такого индивидуума могут быть черными не только зубы, но и язык. Такому товарищу на бал-маскарад можно смело идти без костюма и просто всем язык показывать и зубы скалить. Эффект будет потрясающим, человек получит первый приз, обнимет его и будет им прикрываться от нормальных людей до следующего праздника Хеллоуина. На этом польза от черных зубов и оканчивается. Они считались красивыми в Японии когда-то. Там специально зубы чернили и делали целые наборы (неимоверной красоты, кстати!) для чернения зубов, которые потом хранились на туалетных столиках тамошних красавиц. Так вот, тамошние красавицы уже тогда одной улыбкой могли довести рядового европейца почти до инфаркта. Говорят, что сейчас эта мода в Японии прошла, но до инфаркта они все равно кого хочешь доведут! (Я имею в виду женщин вообще!)

От черного цвета близко до черно-коричневого. Тут опять можно перечислить кофе-чай с сигаретами без зубной щетки. Кроме того, медь, латунь, олово и кое-что еще может давать такое окрашивание. Например, простая амальгамовая пломба выделяет из себя олово, которое окисляется и красит зуб. Вообще много препаратов окрашивает зубы в самые различные цвета, но это окрашивание можно отнести к среднему варианту между внешним и внутренним, т.к. краситель поступает извне зуба, но прокрашивает его довольно основательно и внутри.

Для пущего разнообразия перечислим более веселенькие расцветочки (обхохочешься!). Зубы бывают зеленые, синие, оранжевые, розовые и т.д. Причем связано это бывает как с плохой гигиеной полости рта, так и с употреблением красящих продуктов, лекарств, возрастными изменениями и кучей всяких других причин.

Но перечислял я все это исключительно для полноты картины и приятного времяпровождения. На самом деле, для лечения это почти никакого значения не имеет. Такие вещи лечатся исключительно при наличии желания и возможностей самих пациентов. Ну для чего, скажите, отбеливать зубы, если ровно через две недели употребления чая, кофе, табака, железа и прочих жутко нужных организму вещей в жутких количествах, зубы станут опять светло-черненького цвета?! Нет, конечно, отбелить можно и денег огрести немеряно, ну а смысл где? Вот если доктор пациенту все это объяснил, а тот заявляет, что согласен ходить на полировку зубов раз в месяц и не требовать потом денег обратно, то мы, конечно, со всей душой и нашим радушием! Поскольку ежели пациент желает к нам чаще ходить, то ничего, кроме всяческого одобрения и приветственных воплей, он от нас не услышит. А вот если доктор видит, что зубы прокурены насвозь, и видит, что у пациента даже руки желтые от никотина, а сам молча отбеливает и втихаря счет выписывает, то это уже просто нечестно по отношению к бедному и искренне заблуждающемуся товарищу. Я, например, использую такую возможность для отучения людей от курения. Говорю, что сначала идите и крепко подумайте о вреде курения, а потом почистим зубы и бросим курить в тот же день. И что самое удивительное, так это то, что многие считают зубы настолько важным местом в своем организме, что ради них действительно бросают курить и даже чай пьют разбавленный безо всякого удовольствия!

В зависимости от уровня клиники и оснащенности кабинета, могу предложить на выбор несколько методов очистки зубов. Там, где прогресс еще даже не появлялся на горизонте, зубы по сей день чистят абразивными пастами, содержащими пемзу и прочие камни, причем используют для этого обычные щеточки, надетые на обычные стоматологические наконечники. Метод не нов, проверен, но имеет кучу недостатков. К таковым относятся излишняя истираемость тканей зуба абразивными агентами, недостаточная очистка контактных поверхностей, возможность повреждения десен при неаккуратной работе и т.д. и т.п. Но зубы так очистить вполне можно, хоть и не так хорошо, как хотелось бы.

В тех клиниках, где прогресс уже видели и даже говорят, что он буквально только что здесь был, но куда-то вышел, стоят замечательные ультразвуковые установки-скейлеры для чистки зубов. Замечательные они потому, что тоненький наконечник с подачей воды в зону обработки вибрирует с частотой около 20–30 тысяч колебаний в секунду (бывает и больше, и меньше), действительно лучше снимает зубные отложения, несколько меньше вредит деснам (хотя тоже весьма чувствительно задевает), может пролезать в промежутки между зубами. Но есть одно огромное «НО»! После чистки зубов скейлером обязательно нужно проводить реминерализирующую терапию. О ней я уже подробно писал, потому повторять не буду. Но если ее не провести, то многие пациенты жалуются на повышенную чувствительность зубов еще целые недели после обработки. В этом, кстати, есть один фокус для застрахованных пациентов. Страховые компании по своим полисам оплачивают только чистку зубов скейлером, но не оплачивают никакой профилактической обработки зубов и покрытие их фторлаком. Трудно их обвинить в этом, ибо профилактика и косметика почти нигде в мире страховщиками не оплачиваются. Но если пройтись по зубам скейлером и не покрыть их потом лаком, то приятного и полезного в этом весьма мало! Тут все выкручиваются по-разному. Кто предлагает за наличный расчет добавить эти процедуры, кто со страховой компанией негласно договаривается приписать пару пломб, а многие просто скейлером почистят и бросают, чтобы не связываться. Так уж лучше сам пациент доплатит небольшие, в принципе, деньги, чем потом ни холодного, ни горячего в рот положить не сможет долгое время, да и для зубов будет полезнее. В качестве веселого казуса приведу случай, когда страховщики оплачивают снятие зубных отложений только с зубов, которые подвергаются лечению и контактных с ними, но не более трех зубов! Представьте теперь картину после лечения центрального зуба, когда сняты зубные отложения только с трех передних зубов и все! Вот уж шедевр так шедевр!

Теперь про клиники, где прогресс уже давно поселился. В таких клиниках есть специальные установки. Кто называет их бластерами, кто пескоструями, кто еще как-нибудь. Самые распространенные — Эйр-Фло (Air-Flow) и Профифлекс (Prophyflex). Суть в них совершенно одинакова, только дизайн разный. Под большим давлением из сопла выпускается смесь воды и соды, которая очень мягко, но качественно снимает зубные отложения. При этом механического контакта инструмента с эмалью вообще нет, струя раствора проникает в такие щели, куда ни один инструмент не влезет, а самое главное — одновременно с очисткой производится и отбеливание зубов содовым раствором. Так что могу рекомендовать данную процедуру как наиболее эффективный и безопасный метод очистки и отбеливания при поверхностном прокрашивании зубов!

Но все это цветочки по сравнению с внутренним изменением цвета. Я бы условно разделил причины внутреннего окрашивания на три основные группы: дефекты развития зубных тканей, медикаментозные повреждения и травмы. К первой группе — дефектам развития — относится целая серия заболеваний и недоразвитий дентина и эмали зубов. Как правило, эти дефекты необратимы и резко бросаются в глаза. Еще бы они не бросались в глаза, если у зубов изменен цвет, форма, размер или все три показателя сразу. Отбеливать такие зубы совершенно глупое и бесперспективное занятие, т.к. цвет в них изменен на всю глубину, форма и толщина эмали тоже изменена, да и ткани зубов настолько хрупкие, что куда их еще и травить окислителями?!

Вторая группа еще обиднее первой. Медикаментозные повреждения, как правило, зависят от нас самих, но к тому моменту, как это выясняется, сделать что-либо уже бывает поздно. Самым ярким примером являются так называемые «тетрациклиновые зубы». Это тяжелое наследие поголовного увлечения новомодными антибиотиками, которые не были достаточно изучены и проверены. Заболевание это возникает из-за применения беременными женщинами тетрациклина и его препаратов или лечения тетрациклином новорожденных в течение первого года жизни. Уважаемые мамы и годовалые малыши! Не тащите в рот всякую гадость в такой ответственный момент жизни. Потом будете плакать и просить у доктора белых зубов, да поздно будет!

Тетрациклиновые зубы выглядят по-разному, от равномерно светло-серых или светло-желтых до пятнистых буро-желто-серых. Поставить правильный диагноз помогает исследование в ультрафиолетовых лучах — «тетрациклиновые зубы» при таком освещении флюоресцируют. Если прокрашивание не очень сильное, то можно попытаться отбелить такие зубы, но эффект бывает не полный (изменение на полтона или тон), да и держится обычно не дольше полугода.

Вторым весьма распространенным повреждением данной группы является флюороз. Флюороз вызывается избыточным содержанием фтора в воде во время формирования зубов у детей. Есть целые местности, где из-за этого самого фтора у большей половины населения испорчены зубы. В легкой форме флюороз может ограничиваться небольшими меловидными пятнами, в тяжелой форме зубы покрыты целой сетью желто-коричневых или даже черных пятен и пятнышек. Поврежденная эмаль гораздо мягче здоровой и потому легче окрашивается любыми красителями (чай, кофе, сигареты, черника, марганцовка и т.д.) Чаще всего эмаль повреждается примерно на одну треть толщины, поэтому иногда пытаются лечить пятнистость сошлифовыванием части эмали зуба. Я бы такое лечение лечением не назвал по вполне понятным причинам. Флюороз вообще очень сложно лечить. Дело в том, что даже если решиться на протезирование, то возникает неприятная ситуация, когда непонятно, сколько же зубов нужно прятать под коронки. Дело в том, что поражение настолько генерализованное, что ограничиться парой-четверкой или даже шестеркой передних зубов не всегда удается. Если делать эти зубы красивыми и белыми, то они настолько резко контрастируют с оставшимися, что возникает вопрос, а не покрывать ли коронками все тридцать два здоровых зуба?! Тут решается вопрос сугубо индивидуально, т.к. двух одинаковых ртов не бывает и всегда можно что-то придумать, исходя из ситуации, профессии, потребностей, запросов и финансовых способностей пациента.

И последняя группа внутреннего окрашивания зубов — травмы. Очень часто после ударов по зубам, которые могут пройти даже почти незамеченными для человека, пульпа зуба гибнет и начинает окрашивать зуб изнутри. Если человек наблюдательный и следит за своими зубами, то он сразу побежит к доктору, тот вскроет зуб, почистит пульпарную камеру, обработает перекисью или еще каким-нибудь окислителем и вернет зубу первоначальный цвет. Но чаще всего этот процесс попадает к стоматологу в таком запущенном состоянии, что там уже особенно и отбеливать нечего, весь зуб стойко окрашен в розовый или даже темно-бурый цвет. Его отбелить почти нереально.

Частенько зубы окрашивают и сами братья-стоматологи. Одно время пломбировали каналы зубов «Парацином» и прочими разными замечательными пастами. Пасты-то замечательные были для того времени, но ярко-розовые парациновые зубы, стойко прокрашенные на всю толщину дентина, еще долгие годы будут вызывать чувство стыда и неловкости у порядочных врачей.

Вот примерное описание всех видов окрашивания зубов. Теперь переходим к самому важному вопросу — способам лечения.

Если для наружного окрашивания вполне достаточно хорошенько почистить зубы и даже немножко их отбелить самыми стандартными отбеливающими системами, то внутреннее прокрашивание так просто не изведешь. Оговоримся сразу, что самый лучший, надежный и полезный для здоровья вариант — виниры, керамические скорлупки на зубы. Обработка для них нужна минимальная, цвет можно подобрать любой, цементируются насмерть, стоят долгие годы, не поддаются окрашиванию (если они действительно керамические, а не какие-нибудь композитные или суперпластмассовые!), не вызывают аллергий и т.п. и т.д. Почти идеал! Вторыми по качественности и полезности можно назвать металлокерамические коронки, которые по сравнению с винирами имеют только один недостаток — обработка зуба гораздо более существенная. Дальше идут виниры из пластмасс, композитов и прочие реставрации. Такие виниры недолговечны, могут темнеть, частенько и сами окрашиваются (за что боролись?!), скалываются и т.д. Единственным достоинством таких виниров является скорость изготовления и возможность сделать работу прямо во рту без зубного техника. По большому счету, я бы рекомендовал такие конструкции только как временную меру, когда Вам завтра нужно жениться, уезжать за границу и времени на нормальную работу уже нет. Хотя и не скажу, что одобряю такие вещи. То, что Вы завтра женитесь, уезжаете на ПМЖ, баллотируетесь на пост губернатора, выступаете с сольной программой в Мариинском театре и т.д., как правило, известно бывает заранее, и нечего тянуть до последнего, чтобы потом прибегать к стоматологу за час до отлета и дико вращать глазами. Ваши красивые глаза в данном случае никакого впечатления не произведут и никому не помогут.

Теперь немного о разных видах отбеливания.

Их можно разделить на механическое сошлифовывание окрашенных слоев эмали, химическое травление кислотами, отбеливание с помощью окислителей.

Про механические способы я уже говорил. Это неинтересно, редко бывает достачно эффективно и имеет все побочные эффекты истончения эмали.

Кислотное травление, пожалуй, не лучше. Травление имеет определенный смысл в плане того, что уменьшается прозрачность эмали, появляется некоторая матовость, которая маскирует цветовые пятна и их как-то сглаживает. Но ко всем прочим грехам, концентрированная кислота может проникать через дентинные канальцы и вредно влиять на нерв в зубе. Оно нам надо?!

Основной принцип отбеливания — окисление. Чаще всего для этого используют пергидроль (30% перекись водорода). Такая дикая концентрация довольно опасна для десен, поэтому доктор должен хорошо изолировать десну, закрыть коффердамом, смазать ее вазелином, в общем, сделать все, чтобы ни капли пергидроля не попало на мягкие ткани полости рта. Обычно к прокрашенному месту прикладывают маленькие шарики, смоченные в пергидроле. Для усиления его действия иногда нагревают данное место зуба (опять же, следя за тем, чтобы не перегреть нерв!), облучают ультрафиолетовыми лучами. В особо сложных случаях применяют все методики сразу.

Вот пример отбеливания тяжелой формы «тетрациклиновых зубов». Сначала чистят зубы щетками с пемзой, потом травят 37%-ной фосфорной кислотой в течение минуты, потом накладывают марлю, смоченную раствором из 5 частей пергидроля и 1 части эфира. Эту марлю подогревают с помощью нагретых на спиртовке до 40–50 градусов инструментов, но не более 30 секунд, чтобы не повредить нерв. Потом все это безобразие как следует смывают и промывают обычной водой, потом производят заключительную полировку зубов. Вот сколько разных издевательств. Многие говорят, что помогает, но какой ценой?!! Некоторые авторы даже удаляют нервы в отбеливаемых зубах, чтобы можно было эти зубы как следует потравить, и закладывают в пульпарную камеру шарики с травящими растворами. Но, граждане хорошие, скажите мне на милость, какого лешего тогда их травить и отбеливать, если ради этого зуб нужно предварительно угробить?!! Тогда уж лучше фарфоровые коронки на них понадевать, всяко вреда меньше, а пользы и красоты неимоверно больше! Зубы под нормальными коронками простоят десятки лет, а травленая эмаль подвержена любым заболеваниям в несколько раз больше, чем здоровая. Долго такие зубы все равно не продержатся, если еще и не почернеют из-за депульпирования, что частенько и случается. Тогда уже вообще непонятно, за что боролись!

Кроме того, совершенно неоднозначно отношение врачей к перекиси водорода. Одни считают, что она совершенно безвредна, а другие доказывают, что при хроническом применении (а многие методики заключаются в длительном ношении специальных капп с окисляющими гелями), особенно в сочетании с курением, перекись водорода вообще-то является канцерогеном. Кроме того, частое применение перекиси водорода приводит к явному изменению микрофлоры полости рта, повреждению тканей пародонта, ухудшению восстановительных процессов слизистой и т.д.

Как обычно, производители убеждают всех в абсолютной безвредности своих средств отбеливания. Им в противовес ставятся исследования о вреде таких продуктов. Ясности окончательной, опять же, как обычно, нет. Американцы, со свойственной им осторожностью, заявляют: «Свободные кислородные радикалы способны вызывать клеточные изменения. Изменения могут быть безопасны, но мы не можем утверждать этого». Каков образец заокеанской мудрости!!! По-русски это звучит примерно так: «Пациент либо жив, либо мертв. А хрен его знает».

Теперь, под занавес, давайте определимся с тактикой наших действий.

Для начала, нужно определиться! Поставьте перед собой вопрос и честно на него отвечайте:

— У Вас действительно настолько плохие зубы, что требуется отбеливание, или Вы просто хотите стать еще лучше, чем есть?

Если у Вас плохие зубы, какое-то заболевание из перечисленных выше или просто от рождения совсем плохой цвет зубов, то ориентируйтесь на самые лучшие из перечисленных методик и решайте свои проблемы.

Если же у Вас нормальные здоровые зубы, но Вам до боли в зубах хочется убить кого-то великолепием своего оскала, заставить завидовать соперницу или сфотографироваться с умирающим врагом на вечную память, то есть несколько довольно простых и полезных способов. Женщинам нужно просто-напросто подобрать более темную помаду, использовать тональные кремы или пудры, а лучше всего сходить на пару сеансов в солярий. Я уже писал, что у чернокожих зубы далеко не белые, но смотрятся они так ослепительно именно на темном фоне кожи. От помады здоровья у Вас не убавится, от солярия зимой даже прибавится (опять же, все яд, дело в дозе!), а зубы будут выглядеть гораздо белее, да и все остальное тело при более близком рассмотрении сраженным наповал мужчиной окажется тоже весьма и весьма аппетитным в загорелом (не подгорелом!) виде.

Ну и напоследок отвечу сразу всем, кто задал мне этот вопрос за последние пару месяцев, а таких не менее сотни. «Почему у всех американцев такие ослепительные голливудские улыбки, неужели у всех фарфоровые зубы?!!»

Отвечаю сразу! Далеко не у всех! Просто мы привыкли оценивать американцев исключительно по голливудским фильмам. Так вот, всех, кто обладает такими зубами, фигурами и формами, американцы давно в кино отсняли. Те, кто ходит там по улицам, представляют из себя довольно затрапезное и жалкое зрелище. Я побывал во многих городах, на обоих побережьях и в центре страны. Так вот больше всего меня там раздражало то, что являясь от природы не сильно красивыми людьми, они еще и принципиально не желают краситься, красиво одеваться и вообще хоть чем-то показать свою женскую привлекательность и сексуальность. Говорю про женщин, ибо я все-таки мужчина и ориентация моя ничем оригинальным не отличается. Ходят ненакрашенные, волосы или просто собраны в пучок, или острижены почти под ноль, в одежде тоже ценится только удобство и экологичность. Потому женщины 60-го размера ходят в шортах 64-го размера или рейтузах и нисколько не комплексуют по такому поводу. Столько толстых людей сразу и всех в шортах я не видел ни в одной стране мира. И у всех в голову вбита мысль, что они непременно должны добиться уважения своим умом, а не женскими прелестями. А так как большого ума натренировать при такой сытой жизни особенно негде, то зрелище получается довольно-таки жалостливое. Единственную красивую девушку с идеальной фигурой я встретил в Нью-Йорке, в заведении, где девушки раздеваются за жетоны стоимостью в 1 доллар, куда зашел исключительно для расширения кругозора. В результате оживленной беседы, уже через 10 жетонов я узнал, что девушка — иммигрантка из Чехии, после чего расстроился, перешел на русский язык, окончательно разуверился в американских женщинах и не стал больше тратить доллары, сказав девушке, что дальше можно не показывать, дальше я, оказывается, все знаю. Девушка обрадовалась и остаток времени мы весело проболтали, страшно матеря американцев, их порядки, феминизм и прочие блага цивилизации.

Что-то меня не туда повело, ну да ладно. Чтобы американцы не обижались (я там не был с 1996 года, может, все уже изменилось!), расскажу об их положительных качествах. Так вот, при всех недостатках американцев, система здравоохранения у них работает на редкость хорошо. И эта самая система довела их до того, что, по данным Американской Стоматологической Ассоциации, 60% людей в возрасте 30 лет не имеют ни одной кариозной полости. Верится в это слабо с нашей стороны, но даже если данные завышены в два раза, то нам до этого все равно как до неба. Так вот, уважаемые соотечественники! Никто не мешает Вам правильно питаться, грамотно чистить зубы, ходить к стоматологу раз в полгода для проведения профилактических мероприятий, в раннем возрасте выявлять и исправлять патологии прикуса, ходить в солярии и блистать после всего этого идеальной улыбкой. Нам же нужно все сразу и можно без хлеба. Чистку зубов половина страны считает излишней роскошью, к стоматологам ходят только на удаление, замечают дефекты прикуса, только когда жевать уже совсем не получается. И после этого дико завидуют американцам.

Так вот, не фарфоровые у них у всех зубы, хотя, если нужно, то они ради голливудской карьеры и не такие места себе регулярно правят. А дело все в общей культуре населения (в области медицины вообще и стоматологии в частности) и в том, что мы тут видим лучшую часть американской нации. В американской глубинке людей с кривыми и нездоровыми зубами не меньше, чем у нас.

Да, совсем забыл об одной важной вещи! Зубы можно попробовать отбелить и дома, не прибегая к услугам профессиональных врачей. Помимо отбеливающих зубных паст, которые нужно еще и правильно применять, есть некоторые простейшие приемы, о которых многие слышали, но мало кто делал. Первый способ — применить активированный уголь. Да-да, тот самый черный активированный уголь в таблетках делает зубы белыми. Механизм отбеливания совсем несложен, нужно просто таблеткой поскрести по зубам. Она мягкая, не царапает эмаль и прекрасно снимает зубной налет. Некоторые крошат этот уголь на зубную щетку и драят зубы так же, как обычной пастой. Если некоторая часть угля попадет в желудок, то это не только не страшно, но иногда и полезно, т.к. его применяют внутрь при обычном отравлении. Уголь там настолько активированный, что впитывает в себя, как губка, все подряд. Он с равным удовольствием впитает простую воду, токсины из желудка, налет с зубов и все, что попадется.

Второй способ — почистить зубы с помощью простой пищевой соды. Насыпать немного на щетку и почистить, как зубным порошком. Единственное ограничение — болезни пародонта! Сода — довольно едкая штука и не всегда для десен полезна, разъедает иногда. Так что злоупотреблять содой не следует.

Такие домашние методы отбеливания недолговечны, но перед важным свиданием не мешает не только перхоть из головы вытрясти, но и зубки начистить до блеска. А вдруг поможет?!

Мне кажется, что не осталось больше вопросов об отбеливании, в которых мы бы тут не разобрались. На чем и разрешите закончить данную главу.

Часть XXV Врачи-ортопеды и зубные техники, кто круче?!

Предупреждаю сразу простого советского зрителя, что данная глава предназначена целиком и полностью для внутреннего употребления. Не в смысле, что под водочку внутрь, а в смысле, что интереснее она будет начинающим врачам, техникам и их близким.

Сразу разберемся с действующими лицами, дабы не путались те, кто, несмотря на предупреждение (а может быть, именно из-за него), полез читать эту главу. Если читатель дошел уже до двадцать такой-то главы, то он просто не имеет права путать стоматолога-ортопеда, протезиста, зубного врача и зубного техника. Врач-стоматолог-ортопед — это доктор, имеющий законченное высшее образование и получивший специализацию по ортопедической стоматологии. Зубной врач — это доктор, имеющий среднее медицинское образование. Чем отличается зубной врач от врача-стоматолога, кроме другого диплома, мало кто понимает, т.к. работу они выполняют ту же самую и зарплата почти такая же. Но в одном случае доктор неимоверно горд наличием высшего образования, а в другом случае доктор может гордиться тем, что на его обучение понадобилось всего два года вместо пяти, а потому, значит, он умнее. Зубной техник — человек, имеющий среднее медицинское образование, занимающийся только лабораторными этапами изготовления протезов и не имеющий права работы во рту. Протезистами же по старинке обзывают всех без разбора, и такой специализации в природе давно нет, как, впрочем, и врача-пародонтолога, которого до сих пор наше министерство здравоохранения не признает как отдельную личность.

Вот вроде разобрались с определениями. Теперь о взаимоотношениях и ценности для общества каждого индивидуума в отдельности.

Надобно сказать, что стоматологи и зубные врачи как-то довольно мирно всегда уживались, и многие даже не всегда понимали разницу между ними. Проработав несколько лет друг с другом, люди с удивлением узнавали, что дипломы у них совсем разные. Оно и понятно. Люди делают одно и то же, получают за свою работу практически одинаково, сидят вместе на собраниях, имеют одинаковые права и обязанности (в штатном расписании есть какие-то отличия, но про них никто никогда не помнит), всем отделением вместе получают нагоняй от начальства, вместе скидываются на букеты начальникам к празднику и совершают многие другие такие же полезные действия. Так что никаких трений между стоматологами и зубными врачами обычно не бывает, разве что первые иногда ласково называют вторых «недоученька», а те их «переученька».

С зубными техниками же такой безоблачной погоды никогда не было, нет и, наверное, уже не будет. А все почему? По ГЛУПОСТИ и ЖАДНОСТИ!

Тут каждый врач и техник радостно встрепенулся, мысленно соотнеся данные определения со своими оппонентами. И каждый, кто встрепенулся, неправ! Скажу сразу, что большинство как-то уживается друг с другом и многие даже дружат. Но нет ни одного врача и техника, которые хоть раз в жизни не выясняли с обидой в глазах, кто важнее и кто главнее.

Врачи, как правило, учитывая свое самое высшее образование, считают, что техник существует в природе только для того, чтобы делать то, что ему скажет врач, переделывать работу в любое время, независимо от того, кто виноват в переделке (а кто виноват, и так ясно!), и свое мнение в принципе иметь не может и не должен. Особенное раздражение вызывает техник, который еще и денег за работу просит. Этот пункт так сильно раздражает некоторых врачей, что они даже мало спят и совсем плохо кушают в те дни, когда из полученной суммы денег нужно некоторую часть отдать злобным техникам. Некоторые, особенно подлые техники, еще и цену на работу повышают почти сразу, как только цена в поликлинике прыгает или в стране доллар пухнет, как от голода. В общем, как говорится в одном украинском анекдоте, «поубывав бы!»

Однако не только техники такие подлые. Врачи, если верить техникам, подлее раза в три, а может, и в три с половиной! Во-первых, врач ни черта не делает, а только слепки снимает и технику посылает, а уж бедный техник сам всю работу сделает, доктору в кабинет отнесет и еще выслушивать обязан, если коронка не от того зуба, а съемный протез сидит исключительно, если его веревочками к ушам привязать. Во-вторых, все затраты на материалы несет техник из своего кармана, а врач только халат стирает. В-третьих, у техника халат гораздо больше пачкается и порошка требует в три раза больше! В-четвертых, просто козлы они все!

Вот многим смешно! А ведь ни одной строчки тут я не придумал! Все это я услышал за свою жизнь не раз, не два и даже не десять! Причем наслушался я этого в равной мере как от полных придурков, так и от неглупых, в общем-то, людей с очень даже высшим образованием.

Вся беда в том, что ни техник без врача жить не может, ни врач без техника существовать. Так вот и живут, как в браке по расчету — и разойтись никак, и надоели друг другу до самой смерти.

Хочу с высоты своего возраста, пола и служебного положения, учитывая некоторые прошлые заслуги перед Родиной и комсомольской организацией, поделиться кое-какими мудрыми мыслями по данному поводу.

Мысль первая, она же главная: «Сами вы все дураки!»

Что стоит высочайшее образование доктора, если техник у него олух? Ничего оно не стоит. Доктор долго думает, морщит лоб, чешет затылок, поправляет пальцем очки на переносице, листает свой красный диплом и совершает еще много сложных специальных манипуляций. Потом доктора осеняет план лечения и протезирования пациента. С криками «Эврика!» доктор хватает молоток и зубило, бегает вокруг пациента и отсекает от зуба или самого пациента все лишнее. Потом напихивает пациенту полный рот гипса, ждет, пока гипс окаменеет, опять хватает зубило, отбивает гипс по кусочкам вместе с несколькими зубами, объясняет пациенту, что так и было задумано, потом складывает кусочки, запихивает их в пакет, прыгает на пакете двумя ногами для надежности и посылает работу в техническую. А там глупый и ленивый техник путает пакеты и высыпает содержимое себе в чай, помешивая ложечкой. И в тот день, когда радостный доктор, потирая лапки и бумажник, встречает жутко спешащего за границу пациента с торчащими во все стороны пальцами, рассказывает ему, что через часик тот может ехать хоть на планету Марс, хоть в Сибирь, лезет в шкаф за работой… А вместо работы находит там записку от техника, что модель не получилась и надо бы слепок переснять. Доктор хватает ружье и долго бегает за техником, чтобы отстрелить ему самое дорогое, что есть у каждого техника (например, обе челюсти!). А техник, убегая, петляя и уворачиваясь от пуль, откровенно недоумевает, жалко, что ли, этому докторишке лишний слепок снять?!!

Обратный случай. Сидит за работой маленький гений своего дела. Руки у него по самый локоть золотые, а глаза такие добрые-добрые! Зовут его «Лучший техник всех клиник и поликлиник города». И вот приходит к нему «Самый Главный врач» клиники и приносит слепки «Самого уважаемого жителя города». Доктор становится в позу, прокашливается и говорит долгую прочувствованную речь о том, что «Лучшему технику» доверяются зубы «Самого уважаемого жителя города», а потому как техник лучший, то ему не будут ставить неразрешимых задач и зубы нужно сдать только к утру через восемь часов, не раньше! У техника падает вставная челюсть, которую он только что сделал. Но хуже всего, что у него выпадают собственные челюсти, когда он видит слепки. По таким слепкам можно только угадать количество зубов у потерпевшего, да и то с трудом. Но ведь не скажешь «Самому Главному врачу», что он слепков снимать не умеет и зубов обрабатывать вообще-то тоже! Поэтому «Лучший техник», жуя сопли и кляня горькую судьбу, отливает по слепкам модели. И вот, когда в двенадцатом часу ночи он раскрывает модели, то по опустевшей технической начинает разноситься ритмичный глухой стук. Это бьется головой об финагель «Лучший техник всех клиник и поликлиник» (финагель — это такая деревяшка для обрезания гипсовых моделей). Техник видит, что то, что задумал «Самый Главный врач», ни в какие ворота не лезет и сидеть ни за что ни на ком не будет, будь он хоть «Самый уважаемый житель Страны». Техник знает, что не позже, чем завтра, ему принесут эту работу, бросят в морду и заставят переделывать, но уже за три часа и за свои же деньги. Но «Лучший техник всех клиник и поликлиник города» ни черта изменить не может, ибо к утру работа должна быть готова, хоть тресни. И вот, где на ощупь, где по озарению, где при помощи такой-то матери, но «Лучший техник» делает невозможное, и к утру работа лежит в кабинете, а техник в прострации. И вот проходит день, неделя, месяц. «Лучший техник» уже написал заявление об уходе, но не понимает, почему никто не требует от него этого заявления. И вот, после робких напоминаний «Самому Главному врачу» о «Той самой» работе, «Самый главный врач» долго удивленно морщит лоб совместно с некоторыми другими частями тела, а потом нехотя лезет в карман, отслюнявливает несколько бумажек и покровительственно говорит: «Что же ты, батенька?! Я ту работу посадил, конечно, но не сразу посадил, не сразу. Смотри у меня, внимательнее надо быть!» И слезами неимоверной гордости и умиления наполняются глаза «Лучшего техника», ведь их «Самый Главный врач» сажает все, даже вертолеты!

Шутки шутками, но ведь многие узнали в этих сказках себя и своих сотрудников. Так давайте договоримся, наконец!

Окончательный результат в протезировании всегда зависит от совместной работы двух человек — врача и техника. Причем, судить о том, кто более ценен, — откровенная глупость! Я всегда говорил и повторять буду: «Самые золотые руки и головы врачей ничего не стоят вместе с их образованием, если работу будет выполнять плохой техник, и самый распрекрасный техник не спасет ситуации, если врач — дебил». Сколько идеально обработанных врачами зубов были безнадежно изуродованы погаными коронками, которые сгубили зубы за пару лет? А сколько замечательных протезов, изготовленных блестящими техниками, было запилено вусмерть докторами, которые не разбираются в элементарных границах съемных протезов?

Уважаемые доктора и техники! Поймите одно, друг без друга Вы никому не нужны. Самый лучший замысел врача кто-то еще должен воплотить в жизнь, и кто-то должен дать технику работу, чтобы техник показал свое умение и заработал на кусок хлеба своей семье. Техники должны понять, что высшее образование тоже зачем-то нужно и чего-то стоит, по крайней мере, пять лет нервов, испорченных гастритом желудков и существования на стипендию. А врач тоже должен понимать, что техник действительно покупает материалы сам, и для того, чтобы требовать с него качества, нужно платить ему денег, чтобы он покупал не самые плохие материалы, на которые хватит денег, и не экономил на таких мелочах, которые сразу не видны, но в общем уровне работы начинают чувствоваться очень скоро.

Проще всего обвинять друг друга во всех смертных грехах, ссориться и тянуть на себя одеяло. Труднее понять друг друга, обо всем поговорить, договориться и делать общее дело.

Хочу дать еще один совет начинающим докторам. Я знаю многих техников, которые не только в работе, но и в теории сильнее многих докторов на целую голову, а то и на все две! Опыт — великая вещь, да и просто учатся все по-разному. Поэтому не считайте для себя зазорным выслушать техника, если он хочет Вам на что-то в работе указать. Частенько они видят то, чего Вы пока просто не видите. Не вставайте в позу гения с умным лицом. Помните про Барона Мюнхгаузена? «Умное выражение лица — еще не признак ума. Самые большие глупости в мире делались именно с этим выражением лица». Цитирую по памяти, но смысл именно таков. Со всеми своими техниками я время от времени сажусь за стол и долго обсуждаю всякие тонкости работы. Я всегда прошу своих техников, чтобы они мне говорили, если что-то им кажется непонятным или неправильным, что им не нравится в моей работе, слепках, обработке, плане протезирования и т.д. Бывает, что мы целый час сидим и рисуем на бумаге разные зубы, уступы, коронки, замки, протезы. Это все помогает отсеять ненужное, закрепить приобретенное, найти что-то новое. Вдвоем искать всегда легче. С этим человеком Вам еще работать и работать. Это как напарник в бою. Он знает ваши привычки, методы, запросы, реакцию, а вы знаете его. Вы с ним превращаетесь в единый механизм по производству качественной работы. Если этот механизм не налажен, то ни о каком качестве речи быть не может. Это будет постоянная война, в которой вместо напарника, прикрывающего спину, вы получите заклятого врага. И кому такая жизнь нужна?! Ведь все знают разницу между работой за страх и за совесть! Вроде и не придраться официально, все сделано в допустимых пределах, а работа не садится, и все тут! Или садится, но выглядит так, что зажмуриться охота и не смотреть. Вам такая работа не принесет ни славы, ни денег, ни удовлетворения.

Теперь несколько слов о переделках. Это очень серьезный вопрос. И не только потому, что переделка стоит денег. Как-то так повелось, что переделки техники обычно делают за свой счет. Доктора крайне редко признают, что работа переделывается по их вине, а о том, чтобы возместить технику затраты, и речи нет. Так вот дело тут в том, что самое опасное в переделке — не сама переделка. В конце концов, с кем не бывает, да и деньги тут не главное. Главное — правильно оценить причину. Если доктор сразу свалил все на техника и забыл об этом неприятном инциденте, то он потерял очень дорогую возможность поучиться на собственных ошибках. А поучиться можно, только поняв и признав эту ошибку! Если Вы один раз поняли, что виноваты, а главное, поняли, в чем и как допустили промашку, то в следующий раз такую ошибку уже не совершите. И с каждым днем ошибок будет меньше и меньше, а опыт — больше и больше. Если же скинуть проблему на другого и забыть, то будете наступать на те же грабли всю жизнь. Поверьте, чистая совесть и спокойный сон дороже, чем одна-две переделанных работы.

Есть претензии и к техникам. Есть такая категория техников, которые видят, что сделали что-то не то, но переделывать категорически не хотят. Стараются как-то замазать, закрасить, подтянуть, подогнуть и т.д. Может быть, один-два раза вы себя спасете таким образом, но если врач не дурак, то он все эти ухищрения с закрытыми глазами видит. И если он хороший врач, то все равно заставит переделать, а если тоже под шумок посадит явную халтуру, то она к нему же и вернется, опять будет конфликт с переделкой, только уже будет гораздо сложнее и неприятнее. Врач теряет клиентуру, техник теряет уважение врача, а часто и самого врача, т.к. недостатка в техниках нынче нет, а зачем врачу головная боль?!

Таким образом, совет и врачам, и техникам. Если еще на первой примерке вы заметили какой-то брак, то лучше уж переделать сразу, пока не потратили время и средства на полную работу. Пациенту всегда можно тактично объяснить, что работа вроде бы и хорошая, но вы хотите сделать еще лучше, потому есть кое-какие сомнения, которые хочется исключить. В девяти случаях из десяти пациент будет только благодарен за то, что доктор и техник так придирчиво относятся к качеству своей работы и исключают всякий намек на брак. Ну, дальше сами понимаете.

Думаю, что многие простые читатели, не врачи и не техники, таки добрались до конца этой весьма специальной и сложной главы. Тогда мы и им дадим пищу для размышлений.

Уважаемые пациенты! Вы по гроб жизни благодарны этому замечательному доктору, который так замечательно все придумал, который так замечательно все сделал, который совсем не больно обточил зубы, который так мило с вами общался, который так тонко подобрал цвет и фасон зубов, который дал гарантию на двадцать лет. Вы принесли доктору букет цветов, бутылку коньяка или просто шоколадку, чтобы показать свою благодарность. Вспомните в этот момент и про бойца невидимого фронта, про зубного техника, который осуществил все то, что доктор так замечательно придумал и сотворил. Передайте ему, если не шоколадку или бутылку, то хотя бы привет или песню! Пусть ему тоже будет приятно!

Часть XXVI Лечение зубов без бормашины. Мечтают все!!!

Честно говоря, когда мне задали вопрос о лечении зубов без бормашины, я очень удивился. Причем не вопросу, а тому, что мне его задали так поздно. Центральное разведывательное управление США давно могло бы набрать себе в штат пару-другую миллионов шпионов. Ведь за то, чтобы лечить зубы без бормашины, каждый третий у нас продал бы Родину, если бы кто-то настолько сошел с ума, что ее бы купил.

Потому вопрос среди меня был признан весьма и весьма актуальным и достойным написания новой главы. Итак, начну с воспоминаний.

Лет семь-восемь назад, если не ошибаюсь, Новосибирский мединститут разослал на опробование новый материал, который назывался «стоматозин» или «эмозимаза». Лично я с этими препаратами не работал, потому могу что-то слегка наврать, хоть и не со зла! Если новосибирцы прочтут и найдут ошибки, пусть меня поправят, память уже не та, что раньше. Кроме того, были еще сходные разработки из Прибалтики, так что вполне могу что-то в подробностях перепутать, но смысл от этого сильно не изменится.

Так вот, смысл действия препарата заключался в том, что его закладывали в кариозную полость и он там воздействовал только на пораженные ткани зуба, не трогая при этом здоровых. Причем описывались два варианта действия: в одном варианте препарат склерозировал размягченные ткани зуба и превращал их в твердую ткань, чем останавливал течение кариеса, а по другим сведениям, он, наоборот, размягчал все больные ткани до такой степени, что их можно было выковыривать обычной кюреткой вплоть до здоровой ткани и при этом ничего не сверлить, так как, якобы, «само отвалится». Народ поначалу резко приободрился и стал закладывать этого стомазину в каждую вторую дырку, особенно когда времени на возню с пациентом не было. Пациент уходил, половина так никогда и не приходила, то ли само прошло, то ли удалили причинный зуб. Но те, которые вернулись, сильно тоже не порадовались. Добросовестные доктора отмечали или ухудшение процесса, или необходимость все-таки пилить зуб простой бормашиной, высверливая все, что туда напихали. Так этот материал и не прижился у нас в Питере, по крайней мере, с тех пор я про него больше не слышал. Но больше всего меня повеселила статья в какой-то газете, напечатанная примерно год назад про то, что есть такая далекая и наполовину гениальная страна — Швеция, не то, что Россия (это меня как раз сильно удивило, потому как в Швеции официально признано, что 25% населения имеют умственные отклонения, причем в сторону слабости, а не усиления! Добрые и чуткие шведы опубликовали эти секретные сведения из-за любви к своему королю и солидарности с его горем, ибо у него, к несчастью, как раз родился такой ребенок, тьфу-тьфу-тьфу! А Стокгольм — все равно замечательный город, и шведы — люди очень хорошие, сам видел!). Так вот в этой самой Швеции изобрели препарат, который произвел революцию в стоматологии. Дальше в газете слово в слово описывался тот самый препарат и его чудодейственные свойства, которые так бесславно затихли на нашей территории. Видимо, не сильно развитые шведы так и не поняли всей революционности нашей идеи, потому что с тех пор больше никакой информации о революциях в стоматологии из Швеции не поступало.

Так мечты о чудодейственном лечении зубов без бормашины на время утихли. Но ненадолго, ибо, как известно, свято место пусто не бывает. Во время моей поездки в 2001 году в Москву за оборудованием для клиники прямо в магазине меня сразили наповал известием, что они получили из Америки установки, которые пилят зубы без бормашины и что теперь все будет круто, тихо и мирно! Сказали, что в Москве некоторые клиники уже продают свои бормашины и покупают всего за 10 000 долларов такие установки. Пока моя челюсть со стуком выпадала из сустава, мне в зубы сунули видеокассету с роликом о работе прибора под названием «KCP» (буквы английские) и предложили поторопиться и брать чего дают, а то и этого не будет. Сильно озадаченный, я приехал домой и первым делом бросился к видеомагнитофону, чтобы посмотреть на чудо в действии, и телефону, обзванивая всех знакомых стоматологов на предмет того, продали они уже бормашины или только собираются. Не хочется как-то остаться последней клиникой города, где пилят разным старьем, типа KAVO PRIMUS, за какие-то паршивые 30 000 евро за установку.

Так вот, могу сразу успокоить. Продавать машины мы пока не будем. И похоже, долго еще не будем. Дело все в том, что под очередной сенсацией крылся обычный пескоструй, только очень мощный. Он действительно может проделать дырку в зубе, но никак не заменяет бормашину. Принцип действия прибора основан на выбросе под большим давлением частиц специального кварцевого песка, которые отбивают от зуба такие же мелкие кусочки. Но!.. Создать правильную форму полости очень трудно. Попробуйте, например, начертить ровную линию распылителем — не получится, т.к. распылитель дает круг, разного диаметра, но круг, а не прямую линию. Но самое главное, что его нельзя применять вблизи пульпарной камеры и тем более в самом канале зуба. Дело в том, что при таком огромном давлении, если хоть на секунду допустить проникновение струи в пульпарную камеру, то произойдет элементарный взрыв пульпы с непредсказуемыми последствиями. А если канал пуст и нерва в нем нет, то бешеная струя воздуха моментально выйдет за верхушку корня и порушит все там внутри. Таким образом, действие установки ограничивается только лечением поверхностного, максимум среднего кариеса и ничем другим! Даже зубные отложения этим прибором я бы снимать не стал из-за опасности повредить эмаль, так как, в отличие от Air-Flow и Prophyflex, там внутри не содовый порошок, а кварцевый песок, что, согласитесь, две большие разницы!

А мы так и пилим пока по старинке, турбинками по 300 000 оборотов, да скоростными наконечниками по 240 000 оборотов. Но это уже как-то привычно и не больно. Пациенты не жалуются, даже спят в кресле частенько. Так что пока таблеток, после которых кариес зарастает сам, так и не изобрели. Но, как говорится, мы, стоматологи, над этим работаем!

Часть XXVII Не страшитесь страхования!

Поглядел я тут, как в моей конференции без меня люди большую и интересную тему подняли, но никто в ней не разбирается толком, и потому писали, в основном, всякое не то! Так вот понял я, что без меня опять не разберутся, и решил в который раз помочь народу. Ибо Добрый я ужасно! :)))

Обсуждали достоинства и недостатки страхования и индивидуальной медицинской страховки.

Так вот, в Питере индивидуальное медицинское страхование пока не развито. В Москве такой вид услуг появился совсем недавно — чуть больше года назад — и уже очень сильно набирает обороты. Питер от Москвы никогда особо не отставал ни в чем, а потому сейчас у серьезных людей есть серьезные мысли по поводу предоставления и этого вида услуг. Из соображений коммерческой тайны пока не буду обзывать таких людей по именам, но скажу, что скоро и в Питере можно будет купить стоматологическую страховку и подарить ее бабушке на восьмидесятилетие (правда, протезирование в страховку не входит, а лечить ей уже нечего почти, но дорого внимание!). Так что обсуждать достоинства индивидуальной стоматологической страховки пока явно рано, не напрягайтесь раньше времени.

Законодательно разрешенное корпоративное медицинское страхование существует с 1991 года. Правда, ею пока «балуются» только крупные фирмы, имеющие зарубежное управление: «Пепси-Кола», «Кока-кола», «Жиллет», «Форд», разные совместные предприятия, куча юридических фирм и т.д. и т.п. За это честь им и хвала, т.к. за кровные деньги этих иностранцев вылечили себе зубы уже тысячи петербуржцев, и в городе появилась хоть какая-то культура страхования. Мало того, что они страхуют своих работников, так они страхуют и членов их семей! Суммы, которые уходят на медицинское страхование у этих фирм, заставляют снять перед ними шляпу! Ни одному из наших российских директоров никогда в горячечном бреду не приснится идея взять и выкинуть на здоровье своих работников десятки и сотни тысяч долларов. При всем моем патриотизме открыто заявляю, что, к великому сожалению, мозги у наших руководителей по большей части работают только в одну сторону — как набить свой собственный карман. Некоторые, в условиях, которые создало и продолжает создавать наше правительство, думают еще и о том, как выжить и не загнуться под бременем совершенно диких налогов, законов и поборов на всех уровнях, при этом еще и желательно не сесть в тюрьму, изворачиваясь «как уж на сковородке». До страхования ли нам в таких условиях?! Уж конечно, нет, к сожалению! Поэтому корпоративное страхование пока является уделом, в основном, зарубежных компаний и их представительств в России. На таких предприятиях каждый держится за свое рабочее место и работает как надо, ибо получает за это не только хорошую зарплату, но и кучу всяких мелких подарков (если можно назвать страховку за 250–700 баксов в год мелким подарком!). И у меня есть огромная надежда, что наши люди, проработав на таких предприятиях несколько лет, перенесут такую культуру работы когда-нибудь и на наши фирмы.

Теперь по поводу «верю — не верю» страховым компаниям. Основной темой обсуждения было недоверие страховщикам, дескать, обманут, услуг не предоставят, деньги сдерут и накроются. Пока вы тут рассуждаете, можно верить страховым компаниям или нет, они уже несколько лет воплощают в действительность все те прелести, о которых я уже писал выше. Причем здесь, как нигде, работает конкуренция и все прочие рыночные механизмы. Я уже пять лет очень тесно сотрудничаю со страховыми компаниями и вижу, как они из шкуры вон лезут, чтобы клиенты были довольны и чтобы на следующий год они застраховали свою фирму именно в их компании. Как я уже упоминал, суммы, которые платятся страховым компаниям за страховку, столь велики, что за них стоит работать, и работать хорошо! Что они и стараются делать для привлечения новых и новых клиентов. Я нисколько не хочу идеализировать страховые кампании. У них, как и у любой другой фирмы, цель одна — заработать как можно больше денег. Но тут как никогда важна солидность, степень доверия и прочие имиджевые моменты. Никто не станет страховать крупную фирму у страховщика, который неизвестно откуда взялся, сидит в подвале и предъявляет лицензию со смазанной неразборчивой печатью. В этом бизнесе уже давно все места разобраны, и новичкам там пробиться сейчас крайне тяжело. Существуют большие стабильные страховые компании, которые работают уже несколько лет, зарекомендовали себя очень и очень хорошо. Информация об их оборотах и выплатах совершенно не секретна, публикуется в печати и ясно показывает уровень страховой компании. Так что выбрать себе страховщика — не такая уж непосильная задача. А по поводу того, что страховщик будет всячески уклоняться от выполнения своих обязанностей, могу сказать только то, что, по моему опыту, гораздо чаще случается обратное: зарвавшиеся клиенты начинают требовать услуг, которые никогда не были им обещаны, или качества обслуживания, которое им даже в элитной зарубежной клинике не окажут. Причем при минимальной стоимости страховки каждый хочет перебрать ее раз в семь-восемь, а «что не съем, то понадкусываю». Клиенты устраивали скандалы страховщикам по поводу того, что прием у врача был задержан на 7 минут, а им даже кофе не предложили. Помню жалобу, что дистиллированная вода из стоматологического наконечника капнула на воротник пациента. Меня выдергивали в пятницу в восемь часов вечера из дома, потому что одной пациентке никак не могли втолковать, что зубы, которые она требует лечить, необходимо срочно протезировать, иначе они развалятся, удалятся, и вот тогда мы точно будем виноваты. Пациентка никак не хотела верить врачу-стоматологу, преподающему терапевтическую стоматологию студентам в университете, и требовала главного врача, начальника департамента медицинского страхования страховой компании и чуть ли не Папу Римского! И все это на основании ее твердого убеждения, что коронки ставить нельзя, от них зубы сразу самопроизвольно удаляются. И я вынужден был выслушивать этот бред два с половиной часа и убеждать ее, что я столько не проживу, сколько простоят коронки, поставленные в нашей клинике. И самое интересное, что часто, только ради того, чтобы не связываться с неадекватными клиентами, страховая компания оплачивает все, что они просят, понимая, что потерять крупного корпоративного клиента человек в триста-четыреста обойдется в итоге дороже. Можете представить в таком случае, что произойдет, если клиента действительно обхамят, или плохо обслужат, или неправильно вылечат и т.д.?! Это будет скандал на весь город, и назавтра каждая дворняга из окрестных подвалов не поленится прибежать к дверям провинившейся страховой компании и поднять ножку на ее дверь. Я уже не говорю о разных исках за моральный, материальный, физический, психический и еще пес знает какой вред, причиненный несчастному застрахованному лично начальником медицинского департамента и членами его семьи. Это все к вопросу о незаинтересованности страховщика в оказании застрахованному качественной услуги.

Теперь несколько слов о страховых программах. Основным аргументом противников страхования является то, что по страховой программе ничего не делают вообще, кроме осмотров и консультаций. Это в корне неверно. Страховые программы почти у всех одинаковые, отличаются, как правило, в каких-то мелочах и работают на пределе возможностей. Да, страховщики, как правило, не оплачивают протезирование, профилактику, ортодонтию, косметику, лечение венерических заболеваний и т.д. Их, кстати, не оплачивают нигде в мире, кроме как за огромные деньги по каким-нибудь индивидуальным эксклюзивным полисам. Но в плане терапии, хирургии и скорой помощи работа страховых кампаний сейчас просто замечательна! Доктора-терапевты ездят к пациентам на дом, на работу или в любое удобное пациенту место при любом чихе или подозрении на высокую температуру. Часто их вызывают просто так, давление померить. Если пациенту нужно проколоть курс каких-нибудь препаратов в течение месяца, то весь месяц не пациент будет ездить в процедурный кабинет, а доктор к нему приезжать. Скорая помощь к застрахованным пациентам выезжает исключительно на фирменных, оборудованных по максимуму автомобилях, возят их в лучшие больницы, кладут в отдельные палаты, лечат импортными лекарствами и т.д. и т.п. В стоматологии любую острую боль принимают без очереди, в договоре записано, что лечить застрахованных можно только импортными препаратами, лечить их могут только врачи со стажем, званием, красным дипломом и прочая чушь. Если зуб подлежит терапевтическому лечению, то лечение это проводится по полной программе. Удаление зубов, чистка ультразвуком, мелкие операции в полости рта и много чего еще, если это не является протезированием или подготовкой к нему, оплачивается страховой компанией тоже сполна. Часто пациенту просто не доказать, что данный зуб залепить пломбой уже просто нельзя, необходимо протезирование. Короче говоря, любую проблему со здоровьем пациент может свалить на страховщика. Если с простым человеком что-то случается, то чаще всего пациент просто не знает, куда звонить, бежать, требовать и т.д. Максимум, что он может получить быстро, если у него нет друга-врача, — это лечение в ближайшем дежурном заведении с весьма сомнительным качеством. Если же пациент застрахован, то все, что он должен сделать, — это позвонить диспетчеру страховой компании по номеру телефона, который записан у него в страховом полисе, и ждать, когда за ним приедут на «Форде-Транзите», возьмут под белы ручки и свезут в отдельную палату одной из лучших клиник города, где им за немалые для страховой компании деньги займутся лучшие врачи, которые в случае его недовольства так получат по шее, что больше недовольства никогда не будет.

Конечно, как и везде, есть свои гении и свои идиоты, есть порядочные люди и проходимцы. Иногда страховая компания может быть просто замечательной, а в клинике, с которой заключен договор, может оказаться непорядочный врач. Бывают и обратные ситуации. Может страховая компания и просто прогореть. Но это все на уровне кирпича по голове во время прогулки от дома до гаража. Вы же дома не сидите из-за этого! И отказываться от всемирно принятого медицинского страхования на основании того, что все равно обманут, — это уже несерьезно.

В дополнение хочу объяснить, что не нужно путать обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное (ДМС). Это две большие разницы. То, что бесплатное лечение пациентов в районных поликлиниках и больницах перевели в вариант ОМС и передали деньги страховым компаниям, весьма и весьма спорно. Пациенты вообще никакой разницы в обслуживании не получили, кроме головных болей со страховыми полисами, которые нужно ездить куда-то получать (в отличие от ДМС, когда агент приедет к вам на дачу на другой конец света, только чтобы вы подписали контракт), а без этого полиса вас даже на порог поликлиники не пустят. Многие этим недовольны, говорят, что это есть прямое перекачивание денег из одного кармана в другой с немалой потерей по пути. Но там расценки устанавливаются государством, на пациента отпускаются сущие копейки, и вообще это такая кухня, что там сам черт ногу сломит. Занимаются этим несколько страховых компаний, которые выиграли тендер. Им это выгодно, т.к. они получают сразу огромные суммы, которые по пути можно несколько раз обернуть, и живут за счет того, что половина наших граждан предпочитает в поликлинику не соваться даже перед смертью. Я, например, за всю жизнь имел один больничный лист и, перефразируя известную песню, «если я заболею, то уж в районную поликлинику обращаться точно не стану». В вопросе ОМС я не очень силен и потому не буду обсуждать эту тему долго.

Но ДМС — это совсем другое дело. Тут совсем другие цены, отношения и условия работы. Если ОМС — обязаловка, и деньги все равно будут перечислены, доволен клиент или нет, а пациент выбора не имеет вообще никакого, то ДМС — это уже выбор самого пациента. В ДМС суммы страхового покрытия тоже разные бывают. Есть лимиты просто смешные, например, 1200 рублей на стоматологию в год. На такие деньги и один зуб в приличном месте не вылечить, а есть лимиты по 250 и более долларов. Есть вообще страховка без лимита, но за все нужно платить, и тут цена полиса тоже бывает самая разная. И это вполне естественно. Только привыкшие к «бесплатной» советской медицине люди никак не могут этого понять и все время хотят получать медицинскую помощь как в Америке, но платить за это не хотят вообще. Ну никак не приучить людей, что все на свете стоит денег, а бесплатный сыр бывает только в мышеловке.

Так что не нужно огульно всех под одну гребенку охаивать. Лучше спросите тех людей, которые уже не первый год пользуются услугами добровольного медицинского страхования. Думаю, что сильно недовольных среди них почти нет. Однако, получилось, как будто я рекламирую страховые компании. Может, они мне скинутся на бесплатную страховку когда-нибудь? :)))

Часть XXVIII О врачебных ошибках

Сегодня я хотел бы поговорить об одной важной проблеме — о врачебных ошибках.

Сразу оговорюсь, что все, что я тут напишу, спорно и к любой строчке можно придраться, кроме строк в уголовном кодексе, к которым придраться нельзя, но трактовать можно как угодно.

Сначала о сути. Изначально врачам отказывают в праве на ошибку. Это уже само по себе спорно. Ведь может ошибиться дворник, может ошибиться инженер, может ошибиться учитель, бухгалтер, продавец и т.д. и т.п.

Если ошибается дворник, то ему за это ничего не будет, т.к. дворник ни за что особенно не отвечает, да и что ему сделаешь? Уволить, а кто будет парадную мести? Замены ему нет, за копейки никто работать не хочет.

Инженер нарисует что-нибудь не то, ну запорет кто-то деталь, поматерятся, поматерят инженера, его мать, его двоюродную бабушку, партию, правительство, прораба, президента, плюнут, выпьют, сделают без чертежа на глазок, еще раз выпьют и забудут. Ну не убивать же!

Учитель вообще может делать, что хочет, т.к. нигде не написано, как детей воспитывать и что можно говорить, а что нельзя, и как к каждому ребенку найти ключик, и как вырастить из мальчика героя социалистического труда, а не бандюгу, как вырастить из девочки почетную доярку, а не путанку. А потому что если учитель от Бога, то он это сам чувствует, а если пошел в пединститут просто потому, что никуда в другое место ему не светило, то он и сам личность не шибко интересная, и научить ничему хорошему не может. Что ему сделают? Да ничего. Особенно если он мужчина, и не очень старый, учительницы поймут и все ему простят, т.к. мужиков в коллективе раз-два и обчелся, а детей как грязи, новые вырастут. А уволить, так придет кто-нибудь еще похуже, да еще иди найди!

Бухгалтер ошибаться должен меньше всего, но даже он может ошибиться. Причем если он не работает на мафию, то его даже никто не пристрелит за небольшую ошибочку в пару сотен тысяч. Ну поругают, ну налоговая директора посадит — не бухгалтера же!

У продавцов вообще вся работа частенько заключается в одних ошибках, от которых напрямую зависит их благополучие в личной жизни. По крайней мере, если взвесить колбасу, которую мы покупаем в соседнем магазине, то много ли шансов, что ошибки не будет?

Нет, я прекрасно понимаю, что любая профессия очень почетна и ошибок в них допускать нельзя, но все же все мы люди, все человеки. И за небольшую ошибку, а часто даже и за большую, никто никого убивать не будет. И даже судят редко.

Врачи же совсем стоят особняком. Врач, по мнению большинства здравомыслящих товарищей, не имеет права на ошибку ВООБЩЕ! Ни на большую, ни на маленькую, ни на какую. Причем все это понимают, но никто для этого ничего делать не хочет. Почему разрешают тогда врачам учиться на тройки? Что значит в понимании министров всенародного образования врач, знающий анатомию или терапию на три??? Или фармакологию на три с минусом? Значит ли это, что данный доктор, получив диплом с тройками, имеет полное право в своей работе путать бицепс с прикусом или выписывать аскорутин вместо аспаркама? Я могу понять, когда тройки ставят за философию, научный коммунизм или за патанатомию; в конце концов, не о философии вы с доктором будете говорить (если, конечно, не довели до неизлечимых форм), да и трупам все равно, кто их вскрывает. Но хирург с тройкой за анатомию или акушер с тройкой по гинекологии вызывают у меня некоторые опасения, хоть я и не собираюсь пользоваться услугами этого акушера лично! А ведь это вполне допускается обществом! И чего общество хочет от таких врачей?! Безошибочной четкой работы? Нате вам! Если он в институте ничего не выучил, то после института и подавно некогда будет!

Нужно ли говорить, что для того, чтобы требовать с человека идеальной работы, нужно создавать ему идеальные условия для труда? Нужно ли напоминать, что идеальных условий для труда у нас нет даже у депутатов Государственной Думы? То их журналисты достают, что у них отпускные по 15 тысяч долларов. То им квартиры казенные дают не 5-комнатные, а трех. То личные автомобили в гаражах считают, и если ошибся штуки на две в налоговой декларации, то скандал! Как работать в таких условиях?!!

У врачей жисть не намного слаще! Про стоматологов я пока не буду, они, буржуины, сами себе зарабатывать изловчились. Возьмем врачей районных соматических поликлиник. У них тоже в гаражах машины вечно пересчитывают. Если две-три машины у поликлиники, то могут и отобрать, участковый врач не обязан на машине разъезжать по пациентам, а то совсем обнаглеет и человеком себя почувствует! Ну а отпускные по 15 тысяч им не снились даже в розовом детстве, и не то, что долларов, а и рублей! Им на 15 тысяч рублей нужно минимум на шести-восьми работах работать. Так что журналисты их не достают, журналистов этот вопрос как-то мало волнует. Журналистов в последнее время вообще не волнуют события, если во время этих событий умерло меньше 118 человек за один раз. Им жареное подавай или чтобы отвратительно пахло, тогда все слетаются, как мухи на что-нибудь! А когда врач с высшим образованием и ученой степенью получает 700 рублей (25 долларов!!!) зарплаты в месяц, то зачем об этом говорить?! Кого это волнует? Никого. Но никого это не волнует только до тех пор, пока этот самый журналист, не дай Бог, ногу не сломает и не попадет в приемный покой дежурной больницы! Вот тут ему впечатлений будет на всю оставшуюся жизнь! И как белья в больницах нет, и как медикаментов там нет, и как даже инструменты для операций врачам работяги на заводах за бутылку вытачивают, и как в родильном отделении кафель с потолка на рожениц падает, т.к. последний раз капремонт там делали по случаю коронации Николая Второго. И вот тут-то самое время начать писать статьи и добиваться правды! И пишут! И добиваются! Но не о том пишут, что нужно о медицине подумать, и не того добиваются, чтобы создать врачам человеческие условия работы! А пишут о том, что врачи, дескать, такие-сякие, не выполняют всех процедур, предписанных европейскими и американскими нормами в полном объеме, не заключают договоров с нами, драгоценными пациентами, не тратят достаточно времени на подробное объяснение процедур, которые собираются нам, золотым, произвести, и не берут нашего письменного согласия на каждый чих в нашем присутствии. И пишут прямо в суд с требованием содрать денег с этой самой больнички за моральный ущерб, причем желательно содрать не меньше годового бюджета этой самой больницы, который не полностью выплачен еще за 1917 год. И тычут пальчиком в драгоценный Закон о защите прав потребителей от 16 января 1996 года с изменениями от 19 декабря 1999 года и называют себя потребителями услуг, а врачей вообще приравнивают к продавцу картошки. Причем все это совершенно официально и с особым цинизмом! Наше любезное законодательство совершенно бесстыдно приравнивает медицину к стандартному оказанию услуг! По закону нет никакой разницы между отношениями продавца сигарет в ларьке на рынке с покупателем этих самых сигарет и между врачами-реаниматологами и пациентом, угодившим в больницу с инфарктом!

Так вот, уважаемые пациенты, руководители страны и медицины, которые тоже когда-нибудь все равно будут пациентами (правда, лечиться они будут не в районных поликлиниках или дежурных больницах, хотя зарекаться не следует и от этого)! До тех пор, пока к медицине и врачам будет такое же отношение, как к коробейникам с рынка, до тех пор и вы, и ваши дети будут смертельно бояться попасть в наши больницы и лечиться у наших врачей! Каждое общество получает такую медицину, которую заслуживает! Во все времена профессия врача считалась священной, и каждый дикарь понимал, что его жизнь и здоровье в любой момент может целиком и полностью стать зависимым от знаний и умений этих людей. Похоже, что наше общество очень далеко ушло от дикарей. Жаль только, что не в ту сторону, т.к. никак не может понять этих простых истин. Это как отсутствие второй сигнальной системы у собак. Собака понимает только то, что происходит в данный момент, и у нее нет воображения, чтобы представить себе ситуацию, которой еще нет. Так и мы не можем понять, что когда заболеем и упадем, то поздно будет вынимать пачки денег и искать классных специалистов! Классных специалистов нужно долго выращивать и платить им хорошие деньги, чтобы никуда не сбежали! А когда счет идет на минуты и все зависит от того, есть ли бензин у машины скорой помощи, оборудование в машине, есть ли лишняя операционная в больнице, нужные медикаменты, нужные навыки у врача и просто силы после вторых суток дежурства, то никакие деньги, связи, золотые цепи и кольца, министерские портфели, растопыренные пальцы и уверенность в собственной исключительности не помогут!!! На операционном столе все вы голые и все одинаковые! И все зависит только от головы и рук тех, кто стоит вокруг, и от того, чем они работают.

Ну ладно, зря я, наверное, тут раскричался. Все это читали не раз, все это знают, все понимают, никто не дурак, не дикарь и не собака. Вот только никакого света в конце этого тоннеля так и не видно…


Так вот, мы об ошибках тут говорить собирались. Теперь обращаюсь к врачам. Коллеги! Не мы выбираем общество и не нам писать законы. Раз уж нас приравняли к потребительским услугам, то придется стиснуть зубы и работать в тех условиях, которые нам навязало это общество. И раз в нас не признают великое и чистое, то и я не буду говорить о врачебных ошибках с этой точки зрения. Я не буду сегодня говорить о том, что врач не такой же человек, как и все! Что врач не имеет морального права ошибаться. Что врач обязан всегда и во всем следовать принципу «не навреди» и руководствоваться исключительно одной только целью принесения пользы пациенту. К чему эти высокие материи, если они никому, кроме нас, не интересны?

Раз мы простые предоставители услуг, то нужно и следовать этим законам и не давать на себе наживаться. Общество навязало нам ситуацию войны с пациентами, в которой мы должны быть вооружены. В данном случае знаниями законов. Ибо на сегодняшний день гораздо важнее знать законы, чем медицину, и можно сделать пациенту что угодно, но если карточка будет оформлена грамотно и во всех нужных местах будут стоять нужные подписи, то ни один суд не сможет ничего доказать. А если вы все сделаете идеально, спасете человеку жизнь, отрезав что-то менее важное, но упадете и заснете, не успев заполнить кучу бумаг, то завтра же вас могут засудить по самое некуда. Противно? Ужасно противно! Вот до чего докатился Добрый Стоматолог, дает такие советы! А что делать?!! Иначе по судам затаскают! Если уж я добрый, то должен быть добрым не только по отношению к пациентам, но и коллег не забывать. Они тоже люди и хотят спокойно жить.

Сразу оговоримся, что речь не идет о тех случаях, когда пьяный хирург зарезал пациента, когда из-за разгильдяйства вместо анестезии делают укол шестипроцентной перекисью водорода или нашатырем. Не берем случаи, когда по ошибке удаляют не тот зуб, который нужно, или сажают коронку не от того зуба или протез не того пациента. Все это есть чистой воды разгильдяйство и лежит целиком и полностью на совести того, кто это разгильдяйство учинил и допустил. Но мы ведь договорились, что о высоком и чистом и таком понятии, как совесть, говорить не будем, т.к. в кодексе таких понятий нет, и нас они как бы не интересуют.

А вот что делать, если врач ненамеренно сделал что-то не то? В медицине, как ни крути, нет однозначности. Врач-стоматолог высочайшей квалификации может при распломбировке канала совершенно ненамеренно пройти канал не в том месте (перфорировать канал или бифуркацию зуба). Что делать в таких случаях? Это есть осложнение при лечении, и никакой судья не будет разбираться в том, что этот канал в принципе непроходим и что вина доктора в этом случае минимальна. Любой начинающий адвокат с блеском выиграет дело и с треском разобьет свинью-копилку вашей клиники. Он моментально докажет, что зуб до лечения был целым и невредимым, а после лечения стал дырявым и подлежащим удалению. А потому это есть причинение средних, а то и тяжких повреждений («мой клиент работает с людьми, как он теперь будет людям улыбаться, они ведь теперь ему денег подавать не будут, и его место на паперти займут конкуренты!») и карается законом. Причем сажать врача никто не потребует, а вот оплатить физический ущерб, моральный вред и упущенную выгоду заставят в полном объеме! Самое интересное, что несчастный, обиженный и нищий пациент имеет полное право пойти в самую дорогую клинику города, попросить посчитать ему стоимость протезирования, потом принести эту бумагу в суд, получить полную стоимость этих работ живыми деньгами, а потом не делать себе протезов вовсе или сделать самые дешевые, а оставшиеся деньги пропить за здоровье наших законодателей. И что теперь делать? Платить всем за свое же лечение?

А делать вот что! Во-первых, никогда не лезьте в рискованные работы без предварительной записи в карточке! Во многих клиниках уже давно есть негласное указание удалять все зубы, каналы которых запломбированы цементами. Не хотят люди связываться и все тут! И я их вполне понимаю. С точки зрения закона они чисты аки агнцы, ибо плохо запломбированный зуб с признаками периапикальных явлений подлежит удалению. Нет у нас еще методик лечения кист, которые давали бы однозначный результат. А потому зуб красиво расписывается как не подлежащий лечению, с пациента берется расписка, что он не возражает против удаления, зуб удаляется, а на его место делается керамический мостик, и все счастливы!!! Пациент уходит на много лет, т.к. у него стоит нормальный мост на нормальных зубах, доктор оторвал немало денег, т.к. протезирование тремя единицами керамики стоит куда как больше, чем лечение одного зуба. Красота и всеобщее удовлетворение! Только доктора иногда мучит одна мысль: зуб, конечно, можно было попробовать перелечить, и он простоял бы еще лет пять, если не больше, да и соседние зубы не пришлось бы под керамику точить. Но мы ведь не будем о совести? Нам она по закону не положена. А если доктор совсем дурными мыслями о высоком врачебном долге замучается, то пусть подумает о следующей ситуации…

Решил он спасать этот зуб! «Я, — говорит, — сейчас его распломбирую, положу внутрь замечательное лекарство, и все будет хорошо!» (пациент весь в счастье!). И лезет в канал двумя руками! И тут, у самой верхушки, когда счастье было так возможно и так близко, он упирается в абсолютно непроходимый цемент и ломает внутри канала файл (инструмент такой, не компьютерный термин!) или, чего хуже, продырявливает канал насквозь! И тут, как честная Маша, доктор объявляет пациенту, что «я, дурак такой, зуб Вам совсем запорол, и его теперь надо удалять и протезироваться за отдельные деньги».

Ну и как вам ситуация? Заметьте, ситуация абсолютно та же, что и в предыдущем случае: один зуб удален и сделан мост на три единицы. Разница только в том, что в первом случае пациент всем доволен и заплатил вам кучу денег, а во втором случае пациент устраивает истерику и начинает биться в конвульсиях, звать главного врача, юриста, маму, требовать валерьянки, денег за лечение, протезирование, моральный вред, кастрации врача, удаления врачу того же зуба и т.д. Есть разница? Есть! И какой вариант вы бы выбрали? Дурацкий вопрос, правда?

Ну так вот, смотрите теперь сами, какой сценарий выбирать в следующий раз. Мой совет весьма прост. Если вы уж совсем испорчены мыслями о великом врачебном долге и никак не хотите идти на сделку с совестью, то, по крайней мере, вы должны сделать все, чтобы себя обезопасить. Что для этого нужно?

• Никогда не обещайте пациенту результата! Лучше сказать, что вариант почти безнадежен и вылечить, чем пообещать и не сделать.

• ЗАПИСАТЬ В КАРТОЧКУ, что зуб перелечивается БЕЗ ГАРАНТИИ, и ВЗЯТЬ С ПАЦИЕНТА ПОДПИСЬ, что пациент ПРЕДУПРЕЖДЕН о возможных последствиях и о возможном удалении зуба в случае неудачной перепломбировки, все ПОНЯЛ и СОГЛАСЕН с проведением данной манипуляции! Только не забывайте, что есть формулировки совершенно необходимые! Если вы не написали слов «без гарантии», то пациент потом может все равно потребовать денег обратно, т.к. гарантий никто не отменял. Если не напишет слово «согласен», то скажет потом, что ему все объяснили, но он разрешения туда лезть не давал. Люди часто потом такими идиотами прикидываются! Например, говорят, что они «не поняли», что им говорили, что возможно удаление. И смотрят на судью невинными глупыми синими глазками. Потому нужно писать слово «понял». Сейчас даже рекомендуют заказать у хорошего юриста текст, сделать по нему клише и просто ставить печать с этими фразами и пусть под ней подпишутся. И так на каждое посещение! Времени уйдет две секунды, а здоровья себе сэкономите немерено! Правда, хороший адвокат может придраться и к тому, что пациент действовал в состоянии аффекта от страха или под атипичным действием анестезии, как наркотика. Потому рекомендуется все подписи брать до того, как пациенту сделана анестезия. Хорошо бы еще иметь аудио- и видеозапись предварительных ласк врача и пациента, но это пока из области далекого (а может, и не очень) будущего. Господи, почему мы не берем ничего хорошего из западной культуры?! Почему мы сразу взяли оттуда юридические дрязги, а не умение нормально честно работать? Никто не хочет зарабатывать большие деньги, все хотят их отсуживать!


Вам еще не противно? Мне противно до ужаса, но это реалии современной стоматологии. И особенно частной! Именно здесь рыскают всякие аферисты и пробуют урвать кусок пожирнее. Сам лично знаю людей, которые берут денег взаймы, идут лечить зубы в дорогие частные клиники, а потом придираются к любым мелочам и требуют обратно денег, да еще оплату им лечения в еще более дорогой клинике, т.к. якобы «вашей клинике я теперь не доверяю». Неплохой бизнес. Если работать с умом, то можно удваивать-утраивать вложенные капиталы за очень короткие сроки. Многие клиники после первой же угрозы написать в лицензионный комитет пугаются и выплачивают деньги, только чтобы не связываться потом со взяточниками из госструктур, те ведь впоследствии могут не меньше денег стрясти.

Теперь о другой юридической тонкости. Если вы сделали какую-то ошибку, обязаны ли вы ставить пациента в известность? Тут все очень тонко и интересно. С одной стороны, вы этого делать не обязаны. Причем оружие потребителей в данном случае работает прямо против потребителя. Дело в том, что раз наши отношения с пациентами никак не выделяются из общей массы отношений потребителя с продавцом, то нигде и нет четко прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке. Нет такой статьи, т.к. нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении вреда здоровью. Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить. А потому, согласно тому же законодательству, никто «не обязан давать показания против самого себя»! Врач совсем не обязан говорить пациенту, что он плохо запломбировал канал и это может привести к кисте через пару лет и удалению. Не обязан врач сам на себя поклеп возводить, тем более что еще неизвестно, будет там киста или нет и как это отразится на здоровье. Другое дело, что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы предотвратить негативные последствия. Если врач на операции случайно перерезал не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан. Но если он плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват на все сто процентов. То есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и здоровья пациента.

Так что каждый случай сугубо индивидуален. Если доктор сломал в канале зуба инструмент, то это можно считать как минимум осложнением, если не ошибкой. Как определить, была тут ошибка или нет, инструмент слабый оказался или врач слишком сильно надавил? Нереально это определить и доказать хотя бы потому, что достать обломанный кончик для проведения экспертизы невозможно. Но если доктор сумел обойти обломок и качественно запломбировать верхушку корня, то никаких последствий данное осложнение вызвать не может. Так зачем рассказывать больному, что случилась такая неприятность? Искать неприятностей на свою голову? Но если врач оставил там кусок файла на середине, дальше не прошел и молча произвел протезирование, а через полгода зуб разболелся и пришлось удалять зуб вместе с дорогим мостом, то тут вина доктора очевидна.

Вывод! Если произошла какая-то неприятность, то нужно сделать все для предотвращения последствий, а уж потом сами решайте, что нужно сказать пациенту, а что нет.

Еще раз хочу повторить, что это взгляд на проблему с одной стороны. Таких сторон еще много, и абсолютной правды здесь нет и быть не может. Но как повод задуматься и сделать для себя какие-то свои личные выводы эта статья вполне подойдет.

Часть XXVIIII Нахлобучка на ножках или многокорневая культевая вкладка!

Те, кто внимательно проштудировал предыдущие главы «Записок», уже давно сталкивались с этим не шибко приятным на слух названием. Мне очень часто приходится рассказывать людям про культевые вкладки и объяснять, почему я вместо того, чтобы спасать оставшиеся ткани зуба, спиливаю их напрочь. Тут подвернулся случай, не шибко часто встречающийся, и я, рассказывая коллегам про то, что интереса ради сделал четырехкорневую вкладку, с удивлением узнал, что многие даже про двухкорневые слышали впервые.

Таким образом, приходится рассказывать про это не только для пациентов, которые остались без зубов, а и для врачей, которые по тем или иным причинам пока такие вкладки не делали.

Итак, по порядку. Пришел пациент, хороший человек, просит зубы сделать. А зуб у него просто никакой! Про то, как в канале этого зуба сломался инструмент и доблестный доктор Колотухин (терапевт из моей клиники) умудрился обойти этот инструмент и запломбировать канал по самую верхушку, я долго рассказывать не буду. Но в результате я получил зуб с очень тонкими стенками, особенно дистально. На фотографии №1 и №2 даже видны следы обработки десны между зубами. Там кариес забрался почти под десну, и потому, сделав анестезию, пришлось десну слегка снять в этом месте. Десна быстро заживает, зато место перехода вкладки в зуб должно быть обязательно хоть на один миллиметр ВЫШЕ уровня десны. Ко всем причудам этого зуба (или пациента), у него оказалось четыре канала в шестерке. Это довольно часто встречается, но не так часто удается все четыре канала грамотно пройти до верхушки. В данном случае, как видите, все четыре канала были замечательно пройдены и запломбированы гуттаперчей. После этого мне всего-то и было делов, что создать площадку для вкладки, специальными развертками распломбировать две трети каналов и вставить в них специальные беззольные штифты.

Если честно, то любой нормальный доктор распломбировал бы два, максимум три канала и сделал замечательную вкладку, которая так же прекрасно стояла бы. Но мне что-то захотелось сделать именно четырехкорневую и еще посмотреть на выражение лица моего самого невозмутимого техника Димы. Нужно сказать, что я своего добился. У Димы пару минут шевелились брови, после чего он тихо пробурчал что-то типа: «первый раз за пять лет вижу такое». С его стороны это было почти похвалой!


Фото 1


Фото 2


Существует много модификаций беззольных штифтов, но я больше всего люблю такие, как на фотографии №2. Они упругие, не ломаются в момент извлечения слепка, специальные головки наверху хорошо фиксируются в слепочном материале и не дают штифтам вращаться в слепке или изменять свое положение в момент извлечения слепка. Если штифты установлены под такими углами, что мешают свободно вставить и вынуть соседний штифт, нужно обязательно сточить те части, которые давят друг на друга. Иначе после извлечения слепка штифт, на который сильно давил сосед, распрямится в слепке и встанет чуть-чуть под другим углом, и вы такую вкладку уже никогда не посадите.

Таким образом, снимается двойной слепок, из которого торчат ножки этих штифтов. Техник отливает модель, и у него получается точная копия зуба, из которого торчат все эти штифты. И вот тут самое сложное — это грамотно распределить, какие штифты не мешают свободному извлечению вкладки из модели, а какие придется сделать съемными, т.к. они расположены под углом друг к другу или к вкладке. В данном случае мы с техником сошлись на том, что два дистальных (задних) корня у пациента почти параллельны, а потому можно их оба оставить монолитно с вкладкой. Медиальные (передние) же корни уже шли под углом, который не даст вкладке свободно входить и выходить, их оба пришлось сделать разборными. Кстати, особо наблюдательные товарищи могут заметить, что и задние корни были не идеально параллельны, но очень грамотный техник Дима подточил дистально-щечный штифт, сделав его чуть более тонким, и таким образом создал параллельность, что хорошо видно на фотографии №4.


Фото 3


Фото 4


И вот мы получили модель и две вкладки на ней. Данный пациент не удовлетворился тем, что вырастил у шестого зуба четыре канала вместо трех, а еще и на седьмом зубе оставил нам только два канала. А может, это канал из седьмого зуба плавно переполз на шестой, но факт остается фактом, что седьмой зуб получил вкладку вообще неразборную, а простую, с двумя каналами, а шестой получил вкладку с двумя разборными штифтами и двумя неразборными, кои вы и имеете удовольствие лицезреть на фотографиях №5 и №6.


Фото 5


Фото 6


Причем, опять проявив изрядную наблюдательность, можно заметить, что юбочка на штифте была мною обрезана там, где они соприкасались (я уже писал выше — зачем), а высота штифтов была сделана разная техником исключительно из любви и уважения к доктору, который в момент цементировки не должен гадать на кофейной гуще, какой штифт в какой канал пихать. Доктору сразу видно, что наружный (щечный) штифт длинный, а внутренний (он же оральный, он же язычный) — короткий. Тут не перепутаешь. В данном случае во все каналы были вставлены штифты одного размера, на одну глубину, и не имело большого значения, перепутаю я штифты или нет. Иногда же один канал бывает больше, другой меньше, и тогда уже перепутать штифт просто нельзя, чужой туда не сядет. А в момент цементировки разбираться и примерять, куда какой влезает, просто некогда, там счет идет на секунды, за которые нужно успеть все каналы заполнить цементом, посадить вкладку, вставить в нее все штифты и пристучать по месту, чтобы максимально плотно села.

Кстати, плотность прилегания видно уже в первую секунду примерки вкладки. На фотографиях №7 и №8 видно, что между вкладкой и зубом нет ни единой щелочки. А штифты вставляются ровно на ту же глубину, что и на модели. Это означает, что в момент слепка ничего не было нарушено и слепок получился очень точный.


Фото 7


Фото 8


И еще один секрет. Перед тем как зацементировать вкладку, я всегда подпиливаю головку чуть выше самой вкладки. Оставляю только тоненькую ножку. После того как вкладка намертво зацементировалась, головки просто обламываются или спиливаются, и место их выхода аккуратно заполировывается колесовидным алмазным бором. Оп-ля, вкладка готова, и никто не найдет даже следов выхода разборных штифтов.


Фото 9


На фотографии №9 прекрасно видно, что после небольшой обработки (здесь зубы еще даже под керамику не обработаны) вкладку шестого зуба не отличить от неразборной на седьмом. А сами вкладки идеально повторяют форму зуба, и нигде нет ни малейшего зазора, куда может просочиться жидкость, даже если вкладка не покрыта коронкой. А уж под коронкой с ней много десятков лет ничего не сделается. Сами понимаете, что такую разборную вкладку вынуть невозможно по определению. У нее все ножки внутри зуба идут под разными углами, и целиком она уже никогда не выйдет, даже если будет стоять без цемента. А вынуть ее по частям тоже невозможно, т.к. невозможно найти место выхода штифтов и извлечь их оттуда. Такая вкладка будет стоять ровно столько, сколько простоит сам зуб! А уж такой зуб не сломается никогда, и вся нагрузка в нем будет абсолютно грамотно перераспределяться по направлениям корней. Гарантия на эту вкладку — пожизненная!!!


В 2004 году для моего мастер-класса был сделан flash-ролик с детальной анимацией процесса установки вкладки:

Кадры из flash-ролика

Ну что же? Теперь все знают, что такое многокорневые разборные вкладки. Вперед, все на вкладки! ;))

Часть XXX Клинический случай лечения пациента с диагнозом «частичная вторичная адентия верхней челюсти»

По просьбе читателей я решил написать новую статью. Статья не смешная, а даже в чем-то грустная. Чего уж тут веселого, когда живому человеку предлагают съемный протез?! Но есть и положительные стороны. Если раньше стоматологи предлагали чаще всего бабушкину челюсть в виде большой такой розовой пластмассовой калоши, которую бабушки на ночь аккуратно складывали в стакан с водой, то теперь ситуация изменилась. Теперь съемные протезы носят не только бабушки. В результате большой плодотворной работы советских стоматологов и огромной планомерной работы по совершенному оболваниванию населения, сейчас съемные протезы приходится ставить не только бабушкам и дедушкам, но и их внукам. По крайней мере, сплошь и рядом приходят молодые люди с такой помойкой во рту, что делать им что-то несъемное можно было только первый год после прорезывания зубов. В таком случае, единственное, что спасает человека — это наличие хотя бы нескольких приличных опорных зубов. Если они есть, то есть возможность изобразить во рту нечто симпатичное, которое не только будет жевать все подряд и выглядеть довольно неплохо, но и не будет выпадать при чихании, страстных поцелуях и сильном удивлении.

Речь пойдет о бюгельных протезах с замковыми креплениями, их еще в народе аттачменами зовут. Правда это в английском народе так звать должны, но у нас народ любит всякие иностранные словечки употреблять к месту и не очень, потому и говорят «бюгельные протезы с аттачменами». А на самом деле это нужно называть «дуговыми протезами с замковыми креплениями».

Ну да ладно. Как обозвать — это дело не главное. Главное — что это такое?

Для того чтобы все было наглядно, пришлось мне не только рассказать историю со счастливым концом, но и сфотографировать один из многих протезов на жутко современную штуковину — цифровой фотоаппарат. Ибо, как гласит народная поговорка, лучше протез один раз увидеть, чем снимать и одевать два раза в день.

Ну так слушайте. Приходит ко мне пациент. Молодой и, по мнению некоторых ассистенток нашей клиники, очень симпатичный, особенно две его машины. Так вот было у него две машины (спортивный японец и неспортивный джип), но не было у него счастья полного и безграничного, и быть не могло, т.к. с зубами были большие проблемы. И взмолился он тогда: «Никаких, дескать, бабок не пожалею (ну и дедок тоже, конечно!), но сделай мне зубы белыя и крепкия, а то молодой я ышо, жить страсть как охота! А разве это жисть без зубов?!!» Подумал я немного (много думать вредно!) и сказал: «Ну, ложись (в стоматологическое кресло в смысле, ибо исключительно лежа в нашем заведении клиентов ублажают!)». Ну а дальше, не долго думая, обточил ему все зубы, до которых смог дотянуться. На те зубы изготовлены были коронки металлокерамическия и литыя тоже. И коронки сии вы имеете неимоверное счастье лицезреть на нижеозначенном фотоснимке под номером один.


Фото 1


Те из вас, которые особо дотошные, сразу начнут задавать хитрые вопросы. А почему один зуб вовсе без коронки, а зачем коронки литые, а чего там, на фарфоровых коронках, сбоку-припеку какие-то шарики явно жить мешают?

Отвечаю по очереди. Я же сказал, что обточил те зубы, до которых смог дотянуться. А до восьмерки дотягиваться было вовсе ни к чему, потому как она совсем была никакая, а удалять ее пациент не шибко хотел. Пришлось оставить под честное слово, по принципу «удалить мы всегда успеем». Да и не протезируют восьмерки обычно без особой необходимости. Семерка и шестерка справа (на снимке слева, а во рту справа!) у него литые, потому как рот у него маленький, задних зубов не видно, а зато на литье хорошие кламмера отфрезеровать можно, что и сделали. Ну а шарики — это и есть те самые замки-аттачмены. На самом деле замков этих существует немереное количество! Их столько видов, что я сам далеко не все знаю, но каждый доктор любит те замки, которые у него лучше всего получаются или которые может себе позволить. Ибо есть замки, которые по себестоимости тянут на 500–700 долларов, и их нужно заказывать специальным самолетом прямо в кастрюльке из Парижу, т.к. такие замочки в магазине будут ждать своего клиента очень и очень долго. Если весь бюгель, например, стоит в среднем долларов 300–500, то замок за 700 долларов к нему — это уже может быть архитектурным излишеством, согласитесь.

Теперь можно переходить к следующему этапу. Пристально вглядитесь в вещдок №2 и №3.


Фото 2


Фото 3


Вы наблюдаете собственно скелет дугового протеза (это я чтобы ни в коем случае не употреблять иностранного слова «каркас»!). Особо наблюдательные товарищи могут заметить, что на те места, где были шарики-замочки, теперь надевается что-то. Там не видно, но поверьте мне на слово, что внутри этого металлического каркаса (тьфу ты, опять не удержался от этого слова!) есть маленькая пластиковая матрица, которая защелкивается на том шарике и очень прочно держит весь протез. Она довольно долговечная. В среднем, можно проходить от года до пяти лет в зависимости от многих причин. Но поменять ее недолго и недорого в любой момент. Стоит она в магазине долларов 15 — комплект. У доктора или техника есть специальный ключ, с помощью которого старая матрица вынимается, а новая вставляется на место, и протез опять защелкивается насмерть.

Еще можно обратить внимание, что отфрезерованные коронки 6-го и 7-го зуба вместе с каркасом бюгеля составляют единое целое. Между ними даже глазом щель заметить трудно.

Ну а теперь заключительный этап. Вот так выглядит готовый протез.


Фото 4


Как видите, пластмассы во рту минимум, только в тех местах, где необходимо поставить зубы. Все небо свободно, вкусовые сосочки не прикрыты базисом, что дает возможность ощущать вкус пищи. Свободное небо так же не мешает речи. Специальный рельеф маскирует его под естественный рисунок, что позволяет пациенту легче привыкать к протезу. Ребро жесткости посередине дуги позволяет протезу выдерживать большие нагрузки без деформации. В общем, не протез, а дитя конверсии какое-то!

Ну и вот так выглядел пациент на примерке протеза.


Фото 5


Как видите, еще не брит, но уже очень доволен. Однако, несмотря на то, что мы пациента удовлетворили, он, в свою очередь, никак не оправдал надежд наших ассистенток, т.к. оказалось, что пациент мало того что женат, но и успел обзавестись детьми. Остается сделать только философское заключение, что в наше время мужики годятся всякие, даже без зубов, а уж с зубами у него теперь такая жизнь начнется! И будет ему, красивому, счастье, удача, успех у деловых партнеров и, главное, партнерш (позолоти ручку, бриллиантовый!).

Часть XXXI Снова об имплантации через 5 лет

Несколько лет тому назад я опубликовал статью, которая совершенно верно описывала имплантацию в нашей стране на 1996 год включительно, когда об имплантации у нас уже многие слышали, некоторые видели, и только немногие утверждали, что умеют ее делать. Нужно сказать, что официально имплантологи в России существуют где-то с года 1989-го (хотя специализации такой нет и по сей день), но настоящая имплантация появляется только сейчас. О чем и хочется написать.

Под каждым словом предыдущей главы я готов подписаться. Единственное, что хочется отметить, что современные грузины совершенно зря обиделись на описание мною их соотечественника в качестве примера древней имплантации. Описанные мною древние грузины никак не отличались от таковых же армян, евреев, адыгейцев и русских татар на указанный период времени. Просто описывал я конкретный случай, а при описании пользовался известным чукотским стилем — «что вижу, то и пою» (да не обидятся на меня за это современные чукчи).

Моя глава об имплантации очень сильно задела за живое одного имплантолога из Парижа — Георгия Патарая. Этот уважаемый человек оказался к тому же и грузином по происхождению, что привело к многочисленным письмам с обеих сторон и жарким, но вежливым спорам. Эти споры привели к тому, что грузин из Франции двинулся в Питер основывать здесь имплантологию с человеческим лицом, если можно так выразиться, а азербайджанец по паспорту с армянской фамилией, постоянно проживающий в Санкт-Петербурге (Россия), поехал на родину имплантологии в Швецию учиться и осматриваться. Так, в духе все того же развитого интернационализма, от всего этого в результате выиграли русские, так как армянин заразился-таки имплантологией и стал активно ее продвигать в России, став по такому случаю даже официальным дистрибьютором одной из самых известных шведских имплантологических фирм «Astra-Tech», а грузин привез в Питер другую известную и уважаемую систему господина Бранемарка и тоже стал активно ею работать.

Что же заставило меня коренным образом поменять свой взгляд на имплантацию?

Первое, да пожалуй, и самое главное. Раньше основным принципом имплантологии было чисто механическое удержание имплантата в кости. Он делался или винтовой, чтобы ввинтиться в челюсть и там застрять на некоторое время, или Т-образный, чтобы перекладина удерживала имплантат в кости. Было еще много разных плоских с дырочками и кружевных с рюшечками, но суть у всех была одна — зацепиться за кость любой ценой и там провисеть до тех пор, пока кость или не опустится, или не рассосется, или не сломается. Собственно, кость именно так и поступала, причем не из вредности, а согласно законам природы. Ну и по всем законам природы хватало ее не очень надолго. В результате имплантаты быстро вываливались, что давало мне повод писать длинные разоблачительные статьи на эту тему. Сейчас же ситуация коренным образом изменилась. Еще 25 лет назад великий швед Бранемарк, который нынче весьма заслуженно считается отцом мировой имплантологии (американцы, к моему удивлению, пока этот факт не оспаривают), произнес не менее великое слово «остеоинтеграция». Тогда это слово не все поняли, и не все его понимают по сей день. Языков не изучали, наверное. Так вот остеоинтеграция — это не международное объединение солидарности костоправов и не какая-то там контора по борьбе за права имплантологов. Это термин, который подразумевает сращивание кости и имплантата и превращение их в некий единый механизм, приближенный к естественным условиям взаимодействия зуба с костью. То есть практически происходит сращивание имплантата с костью, а не осумковывание его в кости. Конечно, формально кость и металл срастись не могут, но некоторая степень взаимопроникновения из-за пористой структуры кости и шероховатой поверхности имплантата вполне возможна. Какого лешего я забиваю вам голову такими подробностями? А такого, что это и есть коренное отличие, которое в одном случае позволяет прожить имплантату в кости всего 5 лет, после чего естественная убыль кости приведет к невозможности его дальнейшего существования, расшатыванию и выпадению. А в другом случае, в результате происшедшей остеоинтеграции, кость работает почти точно так же, как и во взаимодействии с родным зубом, и практически не убывает, что позволяет прожить имплантату долгую и счастливую жизнь. Впоследствии можно даже заменить имплантат на такой же или чуть большего диаметра без особых проблем.

Есть одно незыблемое правило в медицине — неработающий орган отмирает. Точно так же и кость. Если она нагружена и выполняет свою функцию полностью, то она от этого только крепнет. А если она не испытывает давления, нагрузки, то просто рассасывается. Примером тому служит оседание кости под съемными и даже несъемными протезами. Редко какой съемный протез носится больше 5–8 лет. Постепенно они «разбалтываются», и их приходится заменять именно из-за оседания кости и изменения рельефа костной ткани. Хотя и нагрузка на кость вроде бы существует, ведь человек жует этими протезами, но нагрузка эта не такая, на которую кость рассчитана, потому и происходит ее постепенное «оседание».

Теперь можно перейти от вопроса «что» к вопросу «почему?». Почему шведские имплантаты вдруг стали сращиваться с костью, а другие нет? Дело в том, что шведы впервые задумались о форме имплантата, кривизне резьбы, форме и качестве шейки, качестве рабочей поверхности и т.д. и т.п. еще тогда, когда другие просто пробовали методом тыка, что получится, если забить в челюсть гвоздь или пару дрильборов. На занятиях по вводной части, когда они рассказывали, почему их имплантаты такие, а не сякие — они показывали потрясающие вещи. Оказывается, даже резьба, ее шаг и форма рассчитывались на компьютерах с помощью программы, которая моделировала напряжения в кости в различных участках прилегания к имплантату. Было обсчитано, например, более 1200 различных вариантов резьбы, пока не остановились на одном, который в дальнейшем был испытан на многострадальных друзьях человека — собаках. Когда шведские собаки выразили свое удовлетворение качеством отечественных имплантатов, последние были испытаны на шведских людях, которые тоже не сильно пострадали после этого. Учитывая известную поговорку «Что русскому в кайф, то немцу смерть» (существует множество вариантов этого ценного наблюдения), если шведы это вынесли, то русским сам Бог велел! Результаты многолетних наблюдений за собаками и шведами показали, что убыль кости не превышала 0.39 мм в первый год и 0.28 в последующие. Но самый потрясающий результат был, когда в одном случае была зафиксирована не убыль кости, а ее прирост! Жаль, что пока это было только в одном случае. Но наука когда-нибудь и до этого доберется. В целом, только в начальный период испытания нового поколения имплантатов фирмы «Astra-Tech» за три года наблюдалось 278 пациентов, у которых был установлен 791 имплантат. Так вот, успешно прошли пятилетний срок 99,6%! Только 3 из 791 имплантата не прижились по тем или иным причинам. Согласитесь, что по сравнению с мировой революцией это ерунда!

Другим прорывом можно считать шейку имплантата. Раньше их делали полированными и ровными. Фирма «Astra-Tech» впервые применила конический дизайн и микрорезьбу на шейке. Ведь именно шейка является самой подверженной оседанию частью кости. И именно шейку все делают ровной и полированной, что препятствует нагрузке и приводит к убыли кости. Так вот в случае конического дизайна с микрорезьбой нагружаются полностью все участки кости до последнего миллиметра, что и препятствует потере костной ткани.

Ну и последнее, что нужно отметить — это материал. Долгое время шли споры о составе имплантатов, особенно о различных видах наружного покрытия. Чем только не покрывали имплантаты. И лазерным напылением, и нитридом титана, и делали их из оксида алюминия и т.д. и т.п. В конце концов, пришли к тому, что лучше самого титана нет ничего и совершенно незачем покрывать абсолютно индифферентную поверхность титана всякой гадостью. Достаточно просто обработать поверхность оксидом титана, чтобы она была не гладкая, а шероховатая и лучше сращивалась с костью.

Вот, собственно, и все. Всего-навсего пара не слишком видимых различий. Но какая разница!

Так что теперь можно говорить о резком изменении ситуации с имплантацией и даже во многих случаях рекомендовать именно имплантацию в качестве основного метода восстановления утраченных зубов. Есть куча показаний, противопоказаний, различных методов и видов протезирования, но это уже тема отдельной статьи и даже не одной!

Часть XXXII Как стоматологам сделать деньги в Интернете и сколько денег для этого нужно потратить

С появлением компьютеров человечество получило новый мощный рабочий инструмент, который можно использовать практически в любой профессии. Некоторые профессии стали использовать компьютеры сразу, некоторые, традиционно консервативные, по сей день относятся к ним настороженно. Но все потихоньку приходят к мысли, что еще через пару-тройку лет без приличного знания компьютера на приличную работу будет вообще не устроиться, а без компьютера не может работать ни одно приличное предприятие уже сегодня. Компьютер умеет делать практически все, что умеет делать человек головой, только намного лучше, быстрее и удобнее. Ну, за редкими исключениями, типа написания стихов, законов и нормативных актов (их даже наши депутаты, которым за это немалые деньги платят, писать не могут, куда до них компьютерам?!).

Ну а с появлением Интернета и без того огромные возможности компьютеров стали просто беспредельными. Человек из любой точки мира может получить любую информацию, которая когда-то хоть одним человеком на Земле была внесена в мировую информационную сеть. Информации стало так много, что сложности возникают только с ее поиском. Можно сравнить это с ощущениями советского человека, который после традиционного советского магазина с докторской колбасой и голландским сыром попал сразу в европейский супермаркет, на прилавках которого обнаружил 50 видов колбасы и чуть больше сыра. Глаза разбегаются, а что выбрать — непонятно.

Но робкая нерешительность у русского человека довольно быстро проходит, и он начинает лихорадочно думать, как из эдакого изобилия извлечь личную выгоду. Первая мысль — украсть. Оно и понятно, наш же человек! Но в супермаркете кругом камеры, зеркала, мальчики в подозрительных галстуках и проводами в ушах. В Интернете тоже кругом пароли, явки, системы авторизации и прочее. Ну, наши люди и тут, конечно, отличаются. Русских хакеров знают и любят во всех уголках всемирной Сети, громкие скандалы по сравнительно честному изъятию крупных сумм денег у банков или легкому ломанию паролей у «абсолютно не взламываемых» программ вспыхивают с завидной регулярностью. И я сильно подозреваю, что как раз еще более изящные и крупные аферы просто остались неизвестными широкой аудитории.

НО! Стать хакером может не каждый, и учиться этому нужно много-много лет даже при наличии природных склонностей и хороших наставников. Большинству приходится по мере возможностей жить относительно честно. Если не считать того, что честно купленных операционных систем и многих других программ в нашей стране единицы. Ну какой наш человек станет платить сто, двести, а иногда и тысячи долларов за лазерный диск, который на рынке стоит 60 рублей?!! Я уже молчу о том, что болванка лазерного диска стоит меньше доллара, запись занимает 10–15 минут, а пишущий CD можно купить за любым углом за 100–150 долларов и писать себе самому диски хоть круглые сутки!

Но разговор не об этом. Разговор о том, что каждому сегодня хочется заработать на Интернете, но далеко не все знают как. Все слышали какие-то умопомрачительные цифры с многочисленными нулями, которые крутятся в Интернете. Часто опубликовываются данные, что какой-то сайт продали конкурентам по дешевке, всего за 3 миллиона долларов, а какой-то портал объявил о прибыли в пару миллиардов за первый квартал последнего года жизни владельца. Скандалы же с продажей доменного имени первого уровня каким-нибудь киберсквоттером за 50–100 000 долларов с длинными и нудными судебными тяжбами уже просто оскомину набили, про них никто даже не читает. В общем, ясно одно — деньги в Интернете есть, и немалые. Хочется к этому делу присосаться. А как? Вот тут каждый делает так, как подсказывает ему жизненный опыт, многолетняя практика и теща МарьИванна.

Специфика у нас стоматологическая, но многие пункты настолько общие для любого бизнеса, что аналогии вполне допустимы.

Итак, главный врач или просто врач-стоматолог-протезист-энтузиаст решают сделать клинике сайт в Интернете. Мотивы совершенно ясны и правильны. Тут даже разговора нет. Мотивы таковы:


• Интернет на сегодня самая мобильная, быстрая и удобная система сбора и обработки информации.

• В России Интернет развивается огромными шагами, по сообщениям некоторых агентств, аудитория русскоязычного Интернета выросла сегодня почти до 10 миллионов человек.

• По сообщениям других агентств (причем, что приятно, не наших, а самых крутых западных), российские Интернет-пользователи в большинстве своем высокообразованные люди. Высшее образование имеют 68%, в то время как в Европе этот показатель ниже — 48%. Среди российских женщин уровень образованности еще выше — 75% женщин-пользователей Сети имеют высшее образование. Вот так женщины нас опять обскакали! Наиболее популярное времяпрепровождение в Сети в личных целях — это поиск определенной информации (77%). Под влиянием онлайн-рекламы 27% российских пользователей Интернета переходили на рекламируемые сайты, такая же доля пользователей участвовала в опросах. Более половины пользователей заявляют, что они «кликали» на рекламу, потому что были заинтересованы в продукте, услуге или самой компании, которые рекламировались. Средний доход Интернет-пользователей составляет 903 евро на домохозяйство (наверное, в опросе принимали участие Березовский с Гусинским, иначе откуда такая цифра?!). Более трети пользователей (38%) имеют менее 500 евро (информация взята с сайта www.cnews.ru, прямая ссылка: www.cnews.ru/comments/2001/07/25/content1.shtml). И о чем должны нас заставить задуматься эти цифры? О том, что это люди с высоким уровнем образования, ищущие в Интернете информацию об услугах, половина из которых пользуется рекламой в Сети. Но главное — это то, что эти люди имеют стабильный приличный доход. Чем не идеальный пациент?

• У рекламы в Интернете есть одна особенность. Если за десятисекундный ролик на приличном телевидении платятся деньги с тремя нулями в долларах, то за очень небольшие деньги, вложенные в сайт клиники, вы получаете рекламу, которую можно видеть 24 часа в сутки семь дней в неделю. И если в 10 секунд на ТВ можно упихать только весьма скромный набор стандартных хвалебных фраз об импортных материалах и чутком, отзывчивом персонале, то на сайте можно разместить столько информации, сколько захочется, включая схему проезда до клиники из любого города и фотографии симпатичных ассистенток.

• И, наконец, сегодня просто неприлично солидной фирме не писать на визитной карточке слова, которые содержат в себе таинственные символы www и @.


Так что вопрос о целесообразности размещения рекламы в Интернете практически решен. Осталось только выяснить, как это грамотно сделать.

Как правило, умный главный врач (или врач-стоматолог-энтузиаст) делают совершенно правильные выводы о том, что нужно сделать собственный сайт. Но чаще всего на этом их жизненный опыт дает сбой, так как большого жизненного опыта в изготовлении стоматологических сайтов ни у кого нет (за редкими исключениями, о которых скромно умолчим). Тут идет разветвление на два диаметрально противоположных метода. Одни врачи, не жалея денег, приглашают одну из очень серьезных дизайнерских студий. Приходят мальчики в белых, не застиранных рубашках с галстуками, приносят с собой жутко дорогие ноутбуки, на которых показывают умопомрачительные дизайны всемирно известных фирм, которые имели честь изготовить сайт именно в их студии. Но самое интересное они показывают в последний момент — это прейскурант на услуги. Там довольно подробно расписывается все, минимально необходимое для максимально полноценного сайта. Когда доктор видит цифры в долларах с четырьмя нулями, единственная подвижная кость в его голове с глухим стуком отпадает. Мальчик в белой рубашке, который хоть и не стоматолог, но вполне привычный к этому зрелищу, сразу же заявляет, что хоть приличный сайт и стоит от 10 000 долларов, но они, так и быть, исключительно из-за любви к искусству и тайному уважению к стоматологам (весьма тайному и скрытому до того, что этого никто не замечает) могут сделать сайт и за меньшую сумму, всего за пару-другую тысяч зеленых американских рублей. После чего доктор, уже совершенно закомплексованный, униженно просит сделать что-нибудь попроще за штуку баксов, на что мальчик, скривив рот, со вздохом соглашается, но в следующий раз вместо него приходит уже другой, с серьгой в ухе, длинным хвостиком, перетянутым обычной бухгалтерской резинкой, в растянутом свитере, с жалостливым взглядом на всех, кто не отличает порт принтера от материнской платы, и с прочими признаками гениального веб-дизайнера. После получения предоплаты гений лениво набрасывает эскиз, потом, в зависимости от загруженности другими заказами, за некоторое время делает сам сайт, получает остаток средств на счете и исчезает в неизвестном направлении.

Второй вариант развития событий куда как интереснее. Доктор, который решил-таки сделать сайт, но не хочет тратить на него вообще ни копейки, решает идти нетривиальным путем. Он задается интересным вопросом: А зря он, е-мое, сыну-оболтусу компьютер на день рождения покупал?!! Не только же для того, чтобы он там целый день палил из гранатомета по инопланетянам! Нехай, бисов сын, отрабатывает! И под угрозой перерезания сетевого провода сыну дается наказ живенько сбацать сайт клиники! Сыну это на фиг не нужно, но без сетевого провода дальнейшая жизнь не имеет никакого смысла, потому он, поминутно вздыхая и тихо матерясь, лезет на какой-нибудь бесплатный сервис по изготовлению и размещению сайтов и там, по мере скромных (весьма скромных, нужно сказать) способностей, лепит стандартный сайтик.

И вот, результат уже есть. В обоих случаях, независимо от суммы вложенных средств, у клиники есть какой-никакой сайт! Ура! Выпивается много шампанского на все сэкономленные средства, и доктор садится в кресло ждать прихода больших-больших денег. Но сколько он ни сидит, а кроме геморроя, ничего не насидит. Денег все нет и нет. Доктор и все его домашние в страшном недоумении и огорчении. Я бы даже сказал, что в надрывной обиде! А собственно, ничего странного в этом и нет! Все легко объяснимо.


Если не останавливаться пока на художественных достоинствах двух вышеописанных сайтов, то давайте просто подумаем над тем, как любезный пациент найдет этот сайт в сети? Ну есть у Вас сайт с интересным и броским именем клиники, например www.zuboder.net. А чего ради и с какого, простите, бодуна нормальный человек сядет утром за компьютер и набьет на нем такой замечательный адрес? Увидит его во сне, как Менделеев свою таблицу? Или на него снизойдет озарение от сильного удара током? Есть еще один вариант, если он экстрасенс. Но экстрасенсов мало, а денег нужно много, так что это тоже не выход.

К чему я клоню, многие, наверное, уже поняли. Сделать сайт — это еще не все. Это еще даже не полдела! Именно тут и возникают основные вопросы, коим нет числа! А где сайт физически будет лежать? На каком сервере, у какого провайдера? Кто сайт будет поддерживать, регулярно обновлять? Кто будет отвечать на письма пациентов, писать интересные статьи, обновлять время от времени дизайн сайта и, главное, его содержание? Кто будет заниматься раскруткой сайта в Интернете? Откуда люди будут приходить на сайт и кто эти люди? И так далее и тому подобное. Если бы мне платили за статью построчно, то я бы написал одних вопросов долларов на двести, не меньше! А каждый из этих вопросов требует ответов, по каждому из которых можно писать отдельные статьи. Поэтому не будем пытаться объять необъятное и остановимся только на самых основных вопросах.

У Вас есть два пути!

Первый путь — решать все вопросы самостоятельно. Самому найти себе хорошего провайдера среди большого их разнообразия. На пункте соотношения цены-качества услуг провайдера пока останавливаться не будем (все уже и так знают, что дешевые услуги далеко не всегда бывают качественными, но и дороговизна тоже не всегда высокое качество гарантирует). Потом среди гораздо большего разнообразия найти хорошего веб-дизайнера. С ним решить все вопросы о том, что и как вы бы хотели видеть у себя на сайте. Потом, когда сайт будет изготовлен, найти хорошего знатока раскрутки сайта в Интернете. Крайне желательно, чтобы люди хоть немного знали специфику медицинского, а что уже вовсе было бы хорошо, то и стоматологического Интернета. Потом хорошо было бы потратить на рекламу некоторое количество денег. Ну и еще некоторое количество денег платить за ежемесячную поддержку сайта. Не так все и сложно. Финансово это может вылиться примерно в такие деньги. Размещение сайта на сервере приличного провайдера может стоить, в зависимости от размера и траффика (потока людей на сайте), от 20 до 50 долларов в месяц и более. Изготовление сайта, опять же в зависимости от его «навороченности» и личности дизайнера, может варьировать бесконечно, от 100–200 долларов до 10 000 и более, если заказывать сайт в крупных агентствах. Для простой стоматологической клиники средняя стоимость сайта, по нашим прикидкам, не должна превышать 500–1000 долларов. Более серьезные затраты будут окупаться очень и очень долго. Раскрутка сайта с регулярной регистрацией в поисковиках и прочими специальными действиями стоит примерно 60 долларов в месяц. От 25 до 50 долларов, в зависимости от объема работы, могут взять за поддержание сайта и его регулярное обновление. Рекламный бюджет вы определяете сами, в зависимости от своих пожеланий, потребностей и возможностей. Это от нуля до плюс бесконечности. Цены даны весьма примерные и средние для Петербурга. В Москве, наверное, чуть больше, в регионах могут быть и меньше. Но порядок примерно такой.

Второй путь гораздо более легкий, но для некоторых может показаться обидным, т.к. все сделают за тебя и тебе принесут на блюдечке. Второй путь основывается на мысли, что нечего наступать на грабли, на которых кто-то другой уже изрядно потоптался. Нужно просто обратиться к людям, которые в Интернете уже собаку съели, имеют свой сервер, могут разместить на нем любой сайт, изготовить такой сайт, потом его на этом же сервере рекламировать и его поддерживать в течение необозримого количества времени. Когда все, что нужно, уже есть и под рукой, затраты и себестоимость всегда гораздо меньше. Поэтому та же самая работа обойдется гораздо дешевле, вопросов будет гораздо меньше, а качество неизмеримо выше, чем у людей, собранных из разных контор, не знающих друг друга и особенностей стоматологической специфики. Кроме того, сайты, размещенные на таких специализированных ресурсах, уже сами по себе имеют то преимущество, что люди, заходящие на этот специализированный ресурс, являются очень прицельно ориентированными клиентами. Это самый выгодный способ рекламы. Вы можете рекламироваться на каком-нибудь развлекательном сайте, где посещаемость очень высока, но ваша реклама там заинтересует очень и очень немногих. Люди туда развлекаться пришли, а не о зубах думать. А если человек пришел на стоматологический сайт, то это уже на все 100% означает, что его сия тема сильно волнует, причем до такой степени, что он пошел не развлекаться, а про зубы читать. А чего может искать на таком сайте простой человек? Ответов на свои вопросы и помощи! А кто ему ее окажет? Правильно, ваша клиника! Так что пусть вашу рекламу увидит меньшее количество человек, но зато у них будет гораздо больше мотивация! Ну и опять о деньгах, для сравнения. По расценкам Российского Стоматологического Портала, размещение сайта стоит от 25 до 50 долларов в месяц. Зато в эту цену входит и размещение сайта на сервере, и поддержание сайта, и предоставление почтовых ящиков, и размещение рекламы в новостях и многое другое. Так что есть прямой смысл предоставить решение всех своих проблем людям, которые этим занимаются не первый день.


Ну и еще несколько советов людям, которые настолько упорны в своих стремлениях, что после прочтения этой статьи не оставят попыток создать свой собственный сайт. Есть несколько характерных ошибок, которые совершают по молодости почти все. Нет, я не о беспорядочных связях с общественностью. Я о внешнем виде и содержании сайтов клиник. Вполне понятное и почти естественное желание сделать сайт запоминающимся иногда заводит начинающих дантистов-дизайнеров в страшные дебри. В ужасающих муках творчества порождаются такие произведения искусств, по сравнению с которыми пасуют абстракционисты, а кубисты просто ревут как дети и зовут мамочку. Цветовые решения главной страницы способны лишить дара речи, а мигающие буквы — дара зрения. В общем и целом, цель достигнута, сайт получается действительно запоминающимся, да и вполне можно прожить и без даров природы, ибо «не ждать милостей от природы, а взять их у нее — вот наша задача!» ©. Но, согласитесь, что после посещения такого произведения стоматологической мысли захочется не пойти в такую клинику лечить зубы, а объявить награду за поимку главного врача, причем не меньше, чем американцы объявили за голову внешне весьма благообразного Усамы бен Ладена.

Итак, главная страница стоматологической клиники должна соответствовать стилю и направлению деятельности самой клиники. Если клиника претендует на звание элитной, то и оформление должно быть строгим и официальным, если клиника рассчитана на людей среднего достатка, но высокого ума, то можно украсить главную страницу высказываниями классиков марксизма-ленинизма. Если же Ваша клиника рассчитана на потомственный пролетариат, то обещание стакана водки каждому третьему пациенту вполне заменит дорогостоящую рекламную кампанию. Так что намек ясен — поставьте себя на место Вашего пациента и подумайте о том, что Вы хотели бы видеть на таком сайте.

Но есть тут и подводные камни. Если клиника детская, то иногда хочется сразу запустить на главной странице объемную анимацию, показать «Ну, погоди!», причем не меньше пятнадцати серий, нарисовать картинки из «Гулливера в стране стоматологов» в натуральную величину и сотворить много такого же интересного и полезного детям. Но не нужно забывать, что мы живем еще не в светлом коммунистическом будущем, где у каждого пациента дома оптоволоконная линия и круглосуточный бесплатный доступ. После часа безуспешного скачивания мультика разъяренный потенциальный пациент станет искать уже не только главного врача клиники, но и объявит «джихад» всем стоматологам области, не исключая региональные стоматологические ассоциации. Так что не нужно делать главную страницу размером с Большую Советскую Энциклопедию. Пусть она будет небольшой и легко скачиваемой. А уж из нее можете сделать столько ответвлений, сколько захочется. Только не забывайте, что пациента, как правило, волнуют только две вещи: цена и качество. Причем качество для него зависит от двух вещей: первое и главное — личность врача, а второе — оборудование. Поэтому неплохо было бы осветить именно эти темы.

Подробностей и рекомендаций по созданию сайтов еще воз и две большие тележки. Если интересно, то в интернете полно сайтов профессиональных веб-дизайнеров. Там можно многое почитать и многое спросить.

Ну и последнее, чего хочется пожелать счастливому обладателю интернетовского ресурса, — не забывайте про свой сайт! Большинство сайтов представляют из себя застывшую на момент образования систему. Обновляйте его почаще, добавляйте что-то новое, интересное для посетителей, чтобы они видели, что здесь кипит работа. Во-первых, это вызовет приток посетителей, а во-вторых, сайт, который висит без обновления долгие годы, производит впечатление умершего. Ну а какое может быть впечатление о владельце такого трупа? Только самое печальное. Ведь жизнь, как известно, в движении.

Часть XXXIII Отдыхательная 5.0

Давно не писал отдыхательных глав, а кроме того, обещал народу, что если «Записки» получат приз на конкурсе, то новую главу вывешу. Вот выполняю обещание.

Из серии «нарочно не придумаешь».

Приходит к доктору пациент, ни плохой, ни хороший, вполне стандартный такой пациент. Доктор ему по состоянию здоровья (а вернее, по количеству зубов) ничего, кроме съемного протеза, предложить не может. Ну, все честь по чести, делает доктор съемный протез и…

День первый: сдача съемного протеза.

Протез сдается в рот. Потом доктор, как полагается, дает на прощание рекомендации, дарит напоследок обворожительную улыбку и садится мечтать о том, как бы этого пациента глаза больше не видели и не мучил бы он доктора коррекциями съемного протеза, которых бывает не одна-две, а до десяти совершенно запросто. Да не тут-то было.

День второй: принятие в починку.

Не проходит и дня, как в поле зрения доктора попадается этот пациент, который настоятельно лезет на глаза и предлагает полюбоваться своим съемным протезом, который не то чтобы плохой, но слегка треснутый. Доктор от такого хамства несколько офигевает, но делать-то нечего, протез вполне гарантийный (шесть месяцев, по истечении которых пациента можно пинать ногой и показывать фигу, язык и другие обнаженные части тела, пока не прошло, да и шесть дней, если честно, тоже). Доктор вздыхает, про себя говорит несколько стандартных и приличествующих случаю слов и уходит в техническую. В технической проводится с техником соответствующая беседа, напоминание, что прошло менее шести месяцев, недель, дней и т.д. Техник говорит доктору несколько стандартных и приличествующих случаю слов (правда, вслух) и, кряхтя, берет протез в починку.

День третий: сдача починки.

Доктор выдает пациенту практически новый протез, даже не видно шва, где была трещина. Напоминает пациенту, что съемный протез предназначен для пережевывания ТОЛЬКО мягкой и полумягкой пищи, при этом пациент крестится и божится, что ничего тверже супа и банана давно не видел. Потом доктор с еще одной совершенно бесплатной обворожительной улыбкой подводит пациента к дверям, поворачивает к себе спиной и еле сдерживает естественный порыв в плане ускорения движения пациента в сторону выхода. Пациент выходит сам, доктор с облегчением вздыхает и бредет домой.

День четвертый: те же и зав. отделением.

Утром в дверях кабинета доктор замечает любимого пациента и с вытаращенными глазами спрашивает: «что, уже натер десну?!» На что пациент с каменным лицом протягивает две половинки протеза. Начинается крик, сестра тащит нашатырь доктору, потом нашатырь пациенту, потом приводят зав. отделением, тот долго смотрит на протез, потом в рот пациенту, потом опять на протез, потом оценивающе на зубы доктора, потом опять на протез и распоряжается починить протез бесплатно, дабы не раздувать скандал. Доктор идет в техническую, оттуда слышны крики, звуки, опять крики, потом выходит помятый доктор и назначает сдачу протеза совместно с заведующим.

День пятый: сдача починки еще раз.

Доктор сдает протез (который в процессе починки усилили армированием), зовет заведующего, тот смотрит протез, смотрит в рот, смотрит протез во рту, потом на зубы доктору, потом на зубы пациенту и говорит, что все в порядке и, наверное, пациент что-то твердое ест, но теперь протез так усилили, что если он сломается, то заведующий съест свою тюбетейку. Пациент крестится, призывает в свидетели жену, Господа, коммунистическую партию и продавщицу Люсю из универсама и нагло врет, что вообще ничего не ест со времени получения протеза, т.к. боится его сломать. Доктора понимающе переглядываются, незаметно чешут пальцем у виска и выпроваживают пациента, удерживая друг друга за руки, а пациент, чуя неладное, пятится к двери задом, а к врачам передом.

День шестой: реанимация.

Если Вы еще не поняли, что пациент приперся опять с треснутым протезом, то дальше можете не читать, все равно ничего не поймете. Разница с днем четвертым была только в том, что девушку-техника держали трое и не могли удержать, а она говорила много разных слов, вспоминать и пересказывать которые потом было стыдно даже дворнику дяде Васе, который все это слышал, стоя на улице с метлой. Доктор пил таблетки, заведующий ел свою тюбетейку. Позвали главного врача и устроили пациенту перекрестный допрос. Что ел, что пил, с кем спал, о чем думал в это время? Пациент на вопросы отвечает четко, глаз не прячет, пульс и дыхание в норме. Поймать ни на чем не удается. Не ел, не пил, с женщинами не общался, собак не дразнил, зарядку не делал, за старушек перед хулиганами заступался последний раз в 37-м году, как все получилось — не знает. На вопрос, не скрипит ли пациент зубами во сне, пациент быстро ответил «во сне не скриплю». И если бы наши доктора не были столь многоопытными в допросах товарищами, то они бы могли и пропустить такое высказывание и так никогда и не дознаться до правды. Но профессионалов так просто не проведешь. Тут же быстро и в лоб был задан вопрос «а когда Вы скрипите зубами?», на который пациент не смог быстро ответить. Дожать и расколоть негодяя с этой минуты уже было делом техники. Но лучше бы наши бравые доктора этого и не делали. Получив ответ на интересующий их вопрос, доктора сначала минуту молчали, а потом ожидающие за дверью коллеги услышали такое, что срочно была остановлена работа всей клиники и весь персонал был готов к эвакуации в ближайшую психушку. Гомерический хохот еще долго сотрясал стены столь серьезного, а порой и страшного заведения. Пациент не врал, он действительно не ел ничего твердого, т.к. страдал запорами и страшно мучался во время посещения туалета. Мучения его были столь сильны, что бедняга скрипел зубами и даже не соображал, что приносит этим непоправимый вред своим протезам.

Был ли починен протез еще раз, история умалчивает.

Часть XXXIV Несколько странная глава о том, кого считать хорошим врачом, об убитых младенцах, влюбленных и цыганах

Один очень интересный человек с не менее интересным прозвищем (которое он сам себе почему-то выбрал — Даун) подвиг меня на написание новой статьи. Написать статью на эту тему я решил секунд за тридцать до того, как написано было это предложение, потому прошу считать сию главу созданной под влиянием минутного порыва и судить соответственно!

А вопрос, как и положено всякому вопросу, заданному любым порядочным Дауном, поначалу казался совсем невинным, детским, даже несколько непонятно зачем заданным. Причем я сильно подозреваю, что, задав этот вопрос, вышеупомянутый Даун пошел в кроватку и заснул праведным сном убитых младенцев, а я тут сижу во втором часу ночи и со скоростью хорошей машинистки с остервенением топчу «клаву» своего ноутбука. Ну и пусть! Зато народ увидит, что я бдю, блюду и все такое прочее.

Вопрос, собственно, был такой — «а что Вы понимаете под понятием хорошего врача?». Прошу прощения за тавтологию, но что вы думаете, таки это был невинный вопрос состоявшегося Дауна? Нет, это был очень провокационный вопрос, на который я отвечу со всей пролетарской любовью к людям и яростью ко всем прочим!

Большинство людей считает, что хороший доктор — это такой доктор, который сделал мне зуб (пломбу, коронку и т.д.), а я потом ушел от него и на много лет забыл, как его звать! По некоторым признакам такого доктора действительно можно считать хорошим и любить без памяти, но что это за любовь и что у него за такое имя, если его можно забыть! Вот мое имя, фамилию и отчество сначала трудно произнести, потом запомнить, зато когда запомнят и заучат, то во сне спроси, не ошибутся! Значит ли это, что я хороший доктор и меня любит народ? Да (скромно так, потупя глазки), но не поэтому! Причем сам я большинство пациентов запоминаю не по имени, а по зубам, о чем неоднократно всем говорил, но криминала в этом не вижу!

Ладно, вернемся к теме! Так вот часто бывает, что коронка простояла действительно пять, а то и десять лет, но потом ее сняли, а под ней… ну, если образно сказать, то убитый зуб, а если цинично, то потенциальная нажива хирурга-стоматолога. А почему бы и нет! Цинично, зато честно. Вот, например, у нас в Питере прямо у ворот местного крематория давным-давно стоит большая и красивая то ли вывеска, то ли реклама — «Русское печенье». Куда уж циничнее, но стоит ведь сколько уж лет и ничего, как-то народ особо не расстраивается. Так вот хирургу же тоже нужно на что-то жить. Зуб, мягко говоря, дергают, грубо говоря, тащат за самое дорогое — корень, ну а дальше проблема восстановления образовавшегося дефекта. И что, я вас спрашиваю?!! Это есть хороший доктор, коронка которого простояла «целых» пять-десять лет?! Нет, это не есть хороший доктор. А если такого доктора позовешь и покажешь ему, во что превратились зубы под его пломбой или коронкой, то очень скоро увидишь, как доктор быстро-быстро перебирает колесиками своей машины в сторону дома, делая вид, что это вообще не он тут был и какая сегодня прекрасная погода. Говорят, что «у каждого доктора есть свое маленькое кладбище». К счастью, в стоматологии реально на кладбище отправляется пациентов крайне мало (тьфу-тьфу-тьфу триста раз!), но, к сожалению, фигурально выражаясь, вокруг все так и кишит могилами неизвестного стоматолога.

А теперь другой пример! Коронка простояла на год меньше, чем предыдущее произведение неизвестного доктора. А может даже на два года. Причем не по причине того, что свалилась, а по причине того, что в результате обострения пародонтоза, травмы, удаления соседнего зуба и все такое прочее, оголилась шейка зуба и получился эстетический дефект. Доктор эту коронку аккуратно спилил, а под нею стальным монолитом глыбится многокорневая культевая вкладка (Маяковский в гробу явно перевернулся, я слышал только что какой-то скрип!). Все, что нужно, — это чуть подполировать уступы на шейках, и можно сразу снимать слепок и вешать на этот зуб еще одну коронку, которая простоит еще лет 10, после чего можно ее еще раз поменять. Если Вы не совсем уж Дауны, то должны были уже и сами догадаться, что вот это как раз и будет хорошей работой хорошего доктора!

Таким образом, давайте определимся! Во-первых, вторых и всех остальных! Хороший доктор — это такой доктор, который или вовсе не принес никакого вреда пациенту, или вред, который он нанес, несоизмеримо меньше, чем польза, которую в результате пациент получит. Во как закрутил! Зато правильно! К примеру, пришел пациент к доктору с зубом, в котором половина состоит из пломб. А доктор взял и спилил этот зуб по самую десну. Вроде вред нанес, снеся пломбы вместе с остатками зуба. Зато потом поставил вкладку, которая простоит столько, сколько зуб проживет, на нее нахлобучил хорошую коронку и пациент живет долго и счастливо, если не будет в лес ходить по ночам со своей девушкой! Хотя бывали случаи, когда из хождения по ночам с девушкой в темный лес ничего плохого не выходило, а выходило только сплошное веселье и радость. Если интересно, то в конце главы расскажу, как это было!

А пока про хорошего доктора. Значит, вреда он не нанес, это раз, сделал так, что стоит долго и счастливо, это два, а после того, как это простояло долго, оно легко обновляется, не грозя большими потерями и осложнениями в будущем. Доходчиво объяснил? Ну тогда про хорошего доктора можно заканчивать, а про девушек в темном лесу начинать.

Так вот представьте себе картину. Молодой и красивый юноша тащит свою молодую и не менее очаровательную девушку (лет эдак шестнадцати-семнадцати) погулять в лес. Ну не нашел этот придурок ничего более романтического в своем районе, кроме того, там проблемы с родителями, папа не разрешает дочке с ним гулять. Ха! Я бы такому не то что дочку, таракана из помойки выгулять бы не доверил! Но разве ж молодежь папу слушается?! Молодежь прет в лес и уже совсем расстилает там свой лапсердак на полянке с целью переночевать, как вдруг замечает, что на полянке, окромя их, двоих таких красивых, незаметно храпит цельный цыганский табор. Чем они были так заняты, что цыганский табор не заметили, я не знаю и даже предположить боюсь, но таки проснулись они прямо в центре табора часа в три ночи. И что вы думаете, делают нормальные цыгане, когда видят посреди своего табора симпатичную аппетитную бабенку лет шестнадцати с раздолбаем-ухажером?! Да дай вам хоть сто раз отгадать, все равно не угадаете! Цыгане будят всех остальных, строятся свиньей и танцуют для гостей свои национальные цыганские танцы. Классно, да?! Думаете, что это я с ума сошел в результате хронического недосыпания и общения с разными Даунами, Шизофрениками и Олигофренами? Неа, я легко могу доказать, что это не я придумал. Сходите на балет «Дон-Кихот». Там как раз третий акт с этого начинается.

А я спать пошел, а то если хронически не спать, то цыгане сниться потом будут!

Часть XXXV Музыкальная

Не помню, писал ли я уже про то, что с детства не любил музыку. У меня было очень тяжелое в этом плане детство. Половину его я провел в оперном театре и половину в консерватории, где работала моя мама. Обычно я там делал уроки, т.к. до дома было ехать далеко и я ждал маму, иногда хулиганил, иногда подсказывал народным артистам слова арий, которые они постоянно забывали или путали, иногда сидел в кабинете пожарной охраны (до сих пор помню многие названия марок огнетушителей наизусть, например, ОХП-10). Мама имела два высших музыкальных образования и одно среднее и искренне считала, что каждый интеллигентный человек должен пройти хотя бы 7 классов музыкальной школы. Меня сия чаша не миновала тоже. После недолгого, но кровопролитного сражения мы с мамой остановились на том, что если я ей покажу диплом о семилетнем музыкальном образовании, то она от меня отстанет с этим вопросом навсегда. И я пошел с нею набиваться в ученики по классу аккордеона к ее хорошему знакомому. Хороший знакомый был весом килограммов 150 и аккордеон мог держать одной рукой. Звали его Эдуард Газаров и был он очень известным в те времена аккордеонистом.

Посмотрев на маленького и щуплого третьеклассника, он сразу заявил, что такой, как я, аккордеон в руках не удержит. Я уже было обрадовался и потянул маму за руку в сторону выхода, но моя мама — не баллистическая ракета, ее так просто с цели не собьешь. Мама ушла с Эдиком в соседнюю комнату и стала настаивать. Не знаю, на чем она там у него стояла, но Эдик вернулся изрядно помятый и сказал, что если я буду каждое утро пить чай или воду с восемью кусками или ложками сахара, то тогда, может, он меня и возьмет в обучение. Будучи врачом, нынче я слабо представляю, почему 8 кусков сахара с чаем каждое утро могли придать мне такие дикие силы, что аккордеон должен был показаться мне пушинкой. Если честно, то мне до сих пор кажется, что он просто хотел, чтобы я загнулся от сахарного диабета и от него отстал. Но я выжил и приперся к нему 1 сентября с мамой и аккордеоном прямо в школу. Эдик сильно удивился, увидев меня не только живым, но и относительно здоровым. Мало того, я даже улыбался, правда, как-то немного подленько, но он этого не заметил. Пришлось меня взять. Он пожалел о своем поведении дважды. Первый раз уже через год. Он пожалел, что хотел меня угробить, а не сразу взял в ученики. С первого же года я проявил удивительное рвение, сидел за аккордеоном от трех до шести часов в день (мама с ее абсолютным музыкальным слухом закрывалась в своей комнате и накрывала голову подушкой, чтобы было не так больно ушам) и сдал экзамены сразу за первый и второй класс. Эдик был в легком шоке и от расстройства даже еще немного растолстел. Во второй год все повторилось, и я сдал экзамены за третий и четвертый класс и все на отлично. Эдик стал ходить по школе со мной за руку и всем рассказывать, как он меня сразу заметил и еле уговорил заниматься аккордеоном, потому что такой талант нельзя было зарывать в землю. На третий год я сдал пятый и шестой классы и тоже, как понимаете, не на двойки. Когда я учился четвертый год за седьмой класс, вокруг уже бегали все преподаватели, довольно потирали ручки, ахали и охали и готовили мне место в консерватории. Мама не могла нарадоваться, Эдик улыбался до ушей, но никто не знал, какую подлость и какое хамство я затаил в глубине моей детской души. Вот тут Эдик пожалел обо всем второй раз. Сразу после экзаменов за седьмой класс я потребовал выписать мне диплом об окончании семилетней музыкальной школы, пришел к маме, торжественно ей всучил этот диплом и заявил: «Я свое обещание выполнил, а теперь отстаньте все от меня!» И надобно сказать, что с тех пор к аккордеону я действительно не прикоснулся, так он и лежал лет двадцать у меня на антресолях, пока не заболел грибком и не издох. Но образование-то никуда не денешь! Оно же прет и ищет выхода. И выход нашелся сначала в простом фортепиано, который стоял дома, а потом в электрооргАне, который мне подарили на день рождения или какой-то такой же грустный праздник лет пять назад. По нотам я вообще никогда не любил играть, а все больше играл на слух или просто импровизировал. Так как времени всегда не хватало, то очень многие хорошие мелодии быстро забывались (особенно, если играть один раз в полгода!). Тогда на работе сотрудники опять на день рождения (чтобы смягчить горечь такого праздника) подарили специальную приблуду, которая из любого аналогового сигнала делает цифровой и сливает его в компьютер. Теперь я могу не только играть для себя, но и записывать музыку для других. Музыка не ахти какая сложная, но отдыхать под нее вполне можно. Правда, если вы во время отдыха слушаете исключительно тяжелейший рок, то лучше не скачивайте отсюда ничего. Предупреждаю, что каждый файл тут от одного до шести мегабайт и будет жалко его потом стирать ߙ

Ну а теперь, когда я всех предупредил, можно скачивать.

А моей маме и Эдуарду Газарову огромное спасибо, что вбили в меня музыкальную науку. Если хоть нескольким людям эта музыка понравится, то уже не зря были все эти мучения.


Альбом: Night in Spain

Автор: Агаджанян Э. Г.


Night in Spain (1.2 Mb)

Camel (1.6 Mb)

Dream (3.2 Mb)

Surf (5.1 Mb)

Nostalgy (5.6 Mb)

Bear Joke (0,9 Mb)

Strings (1,8 Mb)

The way (1,6 Mb)

Часть XXXVI Формула успеха или немного о рекламе в стоматологии

Очень часто, открывая журнал, газету или слушая телевизор, мы сталкиваемся с удивительными вещами. Оказывается, то, что еще вчера казалось мечтой, уже давно осуществимо. Сегодня можно сделать такие вещи, которые вчера казались невозможными. Дело только за деньгами. Нужно найти побольше денег, и ничего неосуществимого не будет. Например, открываем газету и видим такие объявления: «Удаляем зуб, в тот же день устанавливаем имплантат и протезируем. Вы можете прямо из нашей клиники ехать в ближайший ресторан, пригласить всех друзей и вместе с ними есть все, что угодно, без ограничений». Здорово, да? Эдак можно целый год упорно трудиться, а потом 30 декабря собрать все заработанные деньги и быстро съездить в ближайшую клинику (в газетах таких немерено). Можно было бы и 31 с утра, чего уж там, ужин ведь будет поздно, аж часов в 12 ночи, но (мы ведь люди опытные и мудрые, не покупаемся на голословные обещания) как-то тридцатого спокойнее, пусть будет еще день в запасе. Обещают в тот же день в ресторан, а небось, задержится доктор или техник, и останешься на Новый Год без зубов. И прозорливый и осторожный пациент (или, как сейчас модно говорить, «потребитель услуг») ЗАБЛАГОВРЕМЕННО отправляется в серьезную и дорогущую клинику на одномоментное исправление того, что природа-дура десятилетия строила, строила и, наконец, разрушила. Ура!

У меня два вопроса!


• Как Вы думаете, каковы шансы, что 31 декабря данный «потребитель услуг» будет кушать «все, что угодно, без ограничений» и улыбаться многочисленным друзьям и знакомым прекрасной белозубой улыбкой?

• Почему так не делают все без исключения стоматологические учреждения, а только некоторые, которые публикуют свою рекламу?


Ну, на первый вопрос я отвечу сразу и отвечу недипломатично. Скажу больше — пессимистично и непатриотично. Шансов на то, что данный индивидуум будет 31 декабря вытворять все вышеперечисленное, ненамного больше, чем у нашей сборной по футболу выиграть чемпионат мира по одноименному виду спорта. Причем у нашей сборной шансы какие-то да есть, т.к. выиграли же они в 2004 году у греков, которые таки стали чемпионами Европы! Чем черт не шутит, а вдруг они и всех остальных обыграют, а не одних греков! Ведь может и чума в Европе разразиться, и от всей Европы явимся только мы. Хотя и тогда шансов не будет, я забыл, что нужно срочно чуму экспортировать из Европы, особенно в Южную Америку! А Африка? Черт с ней, там уже СПИД есть, пусть живут. Иначе мы должны явиться на чемпионат мира в одиночестве, а тогда результаты обязательно будут оспорены американцами.

Так как я, в отличие от многих других рекламодателей, привык отвечать за свои слова, то придется считать шансы вместе с Вами. Считать шансы в стоматологии, конечно, не самое приятное и интересное занятие, но раз уж у Вас есть зубы, то я бы не зарекался не только от тюрьмы и от сумы, но и от стоматологов тоже. Впрочем, если у Вас нет зубов, то Вам это тем более интересно будет почитать.

Давайте пойдем по порядку.

Реклама первая, самая правдивая!

«Установим имплантаты в день удаления зубов»

Насколько реален этот призыв? Нужно сказать, что из всех прочих он самый реальный. Установить имплантат в момент удаления действительно возможно. Причем мы это регулярно делаем в нашей клинике. Отличие только в том, что мы не делаем из этого рекламы по некоторым этическим соображениям. Установить имплантат в день удаления возможно в строго определенных случаях. Во-первых, диаметр или длина корня зуба (желательно и то, и другое) должны быть ощутимо меньше диаметра и длины имплантата. Объясняю для далеких от стоматологии людей (заметьте, я не утверждаю, что это сплошь «недалекие» люди!). После удаления зуба в кости остается лунка зуба, по-простому «дырка». Установить в дырку имплантат невозможно, чего ради он туда встанет и будет стоять в пустоте?! Вот если корень по длине и ширине был меньше, чем имплантат, тогда да! Все равно под имплантат специальными инструментами готовят посадочное ложе, и лунка удаленного зуба просто окажется внутри него, а имплантат без проблем войдет в кость и в ней наглухо укоренится. Вероятность того, что длина и ширина корня зуба меньше возможного имплантата, не так велика. В природе ничего лишнего и пустого практически не бывает. Если под зуб отведено определенное место, то вокруг этого места чаще всего даже миллиметра лишнего не найдется. Вероятность даже меньше, чем пятьдесят на пятьдесят. Я бы сказал, что это бывает не более чем в 20 процентах случаев, судя по нашей статистике. Но и это было бы ничего, если бы не второе обязательное условие! У удаляемого корня не должно быть никаких проблем в плане кист, гранулем, острых и хронических пародонтологических и других заболеваний. Иначе вся эта нечисть и инфекция накинется на бедный беззащитный имплантат и его обязательно погубит. Имплантат можно ставить только на хорошо подготовленную площадку, свободную от любых хронических и острых инфекций. А скажите мне, пожалуйста, далекие от стоматологии люди, часто ли приходится удалять зуб, который абсолютно здоров, не имеет никаких кист, гранулем, пародонтологических и прочих заболеваний? Думаю, что даже очень недалекие люди скажут: «А чего ради мы будем удалять здоровые зубы и менять их на имплантаты?» Если бы Вы были рядом и прилично выглядели и пахли, то я бы Вас расцеловал! Действительно, а какого лешего? Удалять корни, которые абсолютно здоровы на верхушке, приходится обычно только в случаях неожиданных глубоких переломов зубов, раскОлов их в результате травм или неудачного лечения и т.д. Это бывает далеко не так часто. Где-то примерно один раз на десять, если не на двадцать удалений. Итого, получается, что если даже мы имеем в самой лучшей статистике 30% корней, по длине и ширине меньших, чем диаметр и длина имплантата, то из этих тридцати (максимум!!!) процентов всего три (максимум!!!) будут без изменений на верхушке в виде кист, гранулем или других хронических и острых заболеваний. Итого, всего ТРИ процента зубов позволяют устанавливать имплантаты в день удаления. Конечно, статистика может отличаться от нашей. Можно ведь в предчувствии больших и сиюминутных гонораров «не заметить» маааленькой такой гранулемки и всобачить прямо в ее центр имплантат. Ведь в договоре на имплантацию у всех приличных клиник записано, что стопроцентной приживляемости никто никому не обещает и в случае неудачи пациент все равно оплатит все расходы клиники на сам имплантат и операцию, а остальные деньги ему вернут или поставят новый имплантат бесплатно (если он после этого захочет, конечно!). Стоимость имплантата и расходов на операцию или зарплату (у кого как) выяснить пациенту весьма и весьма затруднительно. Чаще всего пациенты не только реальную себестоимость имплантатов не знают, но даже название и страну-производителя. Поэтому он просто оставит столько денег, сколько скажут. А скажут… «Скажут, что нас было четверо»!!! (с)

Поэтому, уважаемые и любимые наши пациенты (или потребители услуг, если кому так больше нравится), совершенная правда написана в той рекламе, но она годится только для трех процентов случаев. Любите играть в Бинго или наперстки, тогда Вам прямо туда! В наперстки вообще нет вероятности выигрыша, а ведь играют. Три процента на этом фоне — это очень и очень много. «Не прячьте ваши денежки…» (с)

Реклама вторая — обтекаемая!

«Установим коронки прямо в день имплантации!»

Ну что Вам сказать на это?! Опять начнем издалека. Винтовой имплантат (почему я все время делаю упор именно на винтовых, скажу позже) должен плотно войти в кость и срастись с нею. Этот процесс называется остеоинтеграцией. Если имплантат не срастается с костью, то он уже не жилец, он будет окружен соединительной тканью, кость вокруг него постепенно будет рассасываться и вопрос его удаления будет только вопросом времени и жесткости диеты пациента. Поэтому все классические системы имплантации требуют некоторого времени на приживление и сращивание имплантата с костью. Кость везде разная. Если на нижней челюсти кость достаточно плотная и обычно хватает двух месяцев, чтобы имплантат насмерть с нею сросся, то на верхней челюсти кость губчатая и рыхлая. Там желательно не менее пяти-шести месяцев для полного сращения имплантата. Один мой знакомый очень удачно сравнил имплантат с шурупом, на который вешают большую тяжелую картину. Кстати, на врачебном сленге имплантат так и называется «винт»: «вкрутил ему три винта» означает вовсе не «уговорил дурака купить метизы», а «установил пациенту три имплантата» (видите, даже секреты врачебные вам открываю!). Так вот, если в мокрую штукатурку «вкрутить винт» и попытаться повесить на него картину, то картина, скорее всего, рано или поздно отвалится. Причем часто прямо на ногу умельца. Нужно дать штукатурке время затвердеть и окрепнуть.

После всех предисловий можно запросто понять, что вешать коронку прямо в день имплантации достаточно опасно. Это ВОЗМОЖНО, но опасно! И мы, как и подавляющее большинство других клиник, не делаем этого не потому, что не хотим заработать кучу денег за один день и растягиваем это удовольствие на полгода, а именно потому, что это делать можно только в строго определенных случаях и не так часто. В каких случаях? Первое! Как я уже говорил, на нижней челюсти кость часто бывает плотная и хорошая, а на верхней челюсти чаще всего пористая и слабая. Нагружать слабую кость в день имплантации недальновидно и даже преступно! Уже получаем верх или низ, пятьдесят на пятьдесят. Второе условие — имплантат должен быть длинный и на всю длину сидеть в плотной кости. Если имплантат длиной всего в 8 миллиметров, а коронка на нем 10 миллиметров, то такой имплантат опасно нагружать даже через полгода. Соотношение длины опорной части к высоте коронки должно быть никак не меньше, чем один к одному, но лучше всего два к одному. Такое, к сожалению, бывает не так часто, чтобы кости для имплантации было столько, чтобы обеспечить соотношение два к одному, да еще и такого качества, чтобы имплантат в ней засел насмерть в момент установки. На мой взгляд, таких случаев бывает не больше трех из десяти. Итого, даже если это нижняя челюсть (пятьдесят процентов), то мы имеем хорошую длину менее, чем в трети случаев, итого треть от пятидесяти — это где-то 16 процентов.

Ну вот, доказано, что коронку в день операции можно ставить только в 16 процентах случаев. И Вы думали, что я на этом успокоился? Таки вот Вам! В день операции Вам в лучшем случае поставят временную коронку (о чем в той рекламе обтекаемо умалчивается!). Для того чтобы изготовить самую простую металлокерамическую коронку, нужно много чего сделать. Для начала сделать оттиск (снять слепок) со специальными оттискными головками, колпачками и т.д. Многое сильно зависит от самой системы. Есть системы, которые не имеют никаких оттискных головок, там снимается просто слепок, отливается обычная гипсовая модель без всяких там дублеров имплантатов, абатментов и т.д. Но мы тут говорим о серьезных системах, а не о многочисленных однодневках. Так вот снять слепок сразу после операции достаточно сложно, но можно, и не такие задачи решали! Но!

В свежий шов может попасть слепочный материал, который не рассасывается. Он может впоследствии препятствовать заживлению и даже воспалиться внутри раны.

Швы могут разойтись при снятии слепков. Нечасто, но бывает.

Если операция делается под общей анестезией, то довольно сложно проконтролировать, чтобы коррегирующая (очень текучая) оттискная масса не попала в горло или пищевод. Мелочь, а неприятно.

Десна при заживлении всегда изменяет конфигурацию. Она может стать чуть толще, а может, наоборот, опуститься ниже. Эстетика же требует от протезиста точного знания уровня десны, иначе будет или ее ущемление и воспаление, или будет выглядывать голый металл и портить внешний вид.

Ну ладно, не будем пугать пациентов оттисками (слепками). Предположим, что их удалось снять безболезненно и, что не менее важно, качественно! Нужно отлить модель. На хорошую модель уходит не меньше часа. Пока застынет один слой супергипса (где-то минут 40), потом второй слой, потом ждать, пока можно модель раскрыть, потом сделать искусственную десну и все такое прочее. Ну да ладно. Час — не срок для терпеливого пациента. Но нужно отмоделировать литье, на это где-то полчасика, не больше. Потом залить опоку для литейки, потом запустить сам процесс литья, который занимает еще часа два в современных условиях. Если у литейщика работы много, то обычно он требует дать ему полдня на литье. Ну нас-то не касаются его проблемы, мы считаем, что наш пациент в клинике 30 декабря единственный, кто решил успеть сделать зубы к Новому Году. Причем мы взяли простейший случай, когда у пациента всего одна коронка. В более сложных случаях, когда у пациента мостовидные протезы на имплантатах, а не дай Бог, и вовсе нет зубов, нужно еще кучу всего сделать, например, определить центральную окклюзию (прикус), примерить литье, опять проверить прикус и только после этого приступаем к керамике. Но у нас же все пациенты единственные и с одним только отсутствующим зубом. Тогда через пару часов техник приступает к главному — наслоению керамической массы. Вообще керамика делается не так просто, как кажется. Техник не просто выбирает Ваш зуб из подходящего набора «сделай сам», а он действительно его изготавливает вручную. Керамика наслаивается тонкими слоями. Обычно их пять, но бывает и больше. КАЖДЫЙ слой нужно спекать в специальной печке. При соблюдении правил, на каждый обжиг уходит около получаса. Итого два с половиной часа коронка проведет в печке, не считая времени, которое нужно технику, чтобы смоделировать красивый зуб, учитывая форму, цвет, фасон, прозрачность самого зуба, а также цвет, ширину, прозрачность режущего края, моделирование бугров с учетом окклюзии с соседними и противоположными зубами и все такое. Только прочитать и понять все вышеперечисленное занимает немало времени. А сделать все это?! Если техник бросит всю другую работу и будет заниматься только нашим единственным и неповторимым пациентом, то к 12 часам ночи он все равно не успеет работу сдать. Тем более, что не всегда удается с первого раза подобрать цвет и фасон зуба. Иногда требуется сделать предварительно модель-заготовку зуба, некий полуфабрикат, убедиться в том, что все правильно, и только после этого сделать коронку такой, чтобы сдать ее пациенту в рот, не отворачивая стыдливо глаза. Вот и приходится сначала делать временную коронку, а потом еще пару-другую раз просить пациента подойти на слепки, примерки, фиксации, а не сдавать коронку, сделанную тяп-ляп в день имплантации. Иначе пациент Вам скажет много такого, что будете долго обтекать. Хотя реклама ведь такая и была, обтекаемая.

Реклама третья — эротическая!

«Удалим зуб, установим имплантат и поставим протез за один день»

В принципе, эта реклама соединяет в себе все вышеперечисленное в самом диком и неприемлемом сочетании. Я обещал посчитать шансы — выполняю! Если Вам удалось удалить зуб и установить имплантат за один день (если помните, то это три процента вероятности), то у Вас есть целых 16 процентов из них вероятности того, что получится поставить коронку в тот же день. Я не математик и долго морщил темя на тему того, из шестнадцати процентов брать три или, наоборот, из трех процентов брать шестнадцать. Каюсь, у меня даже закралась мерзкая и трусливая мысль взять ту цифру, которая окажется меньше, но я ее, естественно, сразу же изгнал, как несовместимую с моральным кодексом советского врача (когда я давал клятву на пятом курсе, тогда еще был Советский Союз!). Знаете, что меня совершенно убило? И в том, и в другом случае получается 0.48 процента!!! Это уже знамение! Не могло это быть случайным, честное комсомольское слово! В любом случае получается шансов почти полпроцента, что ненамного больше, чем шансов у сборной России по футболу стать чемпионами мира, ибо я всегда говорил, что ноль — это еще не предел, есть и отрицательные числа.

Так что если шансы в 0.48 процента возбуждают в Вас здоровый азарт, то первое, что нужно сделать, — это удовлетворить все свои запросы за один день. Пусть другие ждут годами красоты, они просто никогда не покупали чудо-таблеток, уменьшающих вес в три раза за неделю, а попутно увеличивающих любые требуемые органы до любого требуемого размера. Главное, чтобы эти органы потом не оттягивались до полу (а то кто-то наступит) и не прищемлялись дверями в личных лимузинах. Не знаю, о чем вы подумали, а я всего-то навсего имел в виду уши, которые просто необходимо увеличить во много раз, чтобы на них уместилось такое количество лапши, которое нам на них вешают отовсюду, с экранов телевизора, страниц газет и журналов, стендов в метро и просто прямо на улицах.

Сейчас мы обсуждали рекламу дорогостоящих услуг. А ведь есть и реклама прямо противоположная!

Реклама четвертая — немеркантильная!

«Имплантат вместе с операцией за 100 долларов»

Многие, наверное, слышали, что имплантация — штука хорошая, но дорогая. И вот, когда все уже поняли, что имплантация штука дорогая и многие даже смирились с этим — появляются люди, которые утверждают, что все кругом стяжатели и гады, а вот они, добрые и немеркантильные врачи, готовы доплачивать из своего кармана бедным пациентам, до того их жалко. Для того чтобы понять, о чем речь, придется немного изучить рынок. Помните, я много раз говорил про винтовые имплантаты? Это не случайно. Дело в том, что раньше было много видов имплантатов. Около девяти основных видов, а внутри них еще и подвиды. На сегодняшний день весь мир давно сошелся на том, что самые распространенные и пока единственно долговечные — это винтовые имплантаты. Все остальные виды применяются постольку-поскольку, в разных редких и особых клинических ситуациях и для разных вспомогательных целей, например, в целях ортодонтического лечения. Винтовых имплантатов в мире великое множество. На самом деле, у нас в стране они делятся на шведские (самые заслуженные, качественные и дорогие, как машины БМВ, Мерседес и им подобные), имплантаты из всей остальной Европы (дешевле, качество соответствует ценовой нише, но вполне допустимое — машины Опель, Шкода, Киа) и имплантаты отечественные и из ближнего зарубежья (самые дешевые, качество типа Волга, Запорожец, Лада: ехать можно, но это явно не БМВ). Шведские стоят только по себестоимости около 300 долларов! Сюда нужно добавить зарплату врача, затраты на операцию и прибыль клиники. Обычно выходит цифра от 700 у.е. и до плюс бесконечности. Европейские имплантаты самые дешевые стоят от 100 долларов в закупке и до 200 евро. Прибавим затраты, получим около 300–500 у.е. за имплантат с операцией. Имплантаты отечественные и из ближнего зарубежья стоят около 70 долларов (есть и еще дешевле, но это уже не считается за качественные имплантаты). Такие ставят за 200–300 долларов. Как видите, себестоимость имплантатов обычно составляет около 30–40 процентов от стоимости операции. Дело в том, что очень дорого стоит обеспечение стерильности операционной (одноразовые халаты, салфетки, маски, шапочки и прочее и прочее), абсолютно необходимо наличие специальной установки, которая контролирует количество и силу оборотов при вращении внутри костной ткани, иначе кость можно просто загубить. Не менее, если не еще более важно наличие специальной системы охлаждения (кость просто погибнет, если температура в месте контакта фрезы с костью поднимется выше 49 градусов). Все это стоит денег, и себестоимость операции можно уменьшить только за счет качества работы, а как следствие, отдаленных результатов. Заметьте, что себестоимость качественной работы не зависит от ценовой категории имплантата. И шведские, и российские имплантаты нужно ставить одинаково качественно и стерильно. Следовательно, если одна клиника тратит на соблюдение стерильности, допустим, 150 долларов, то другая клиника не может тратить на это же мероприятие только 50, мотивируя это низкой стоимостью имплантата. Стерильность штука такая, она или есть, или нет. Не может быть стерильности чуть большей или меньшей (как и рыбы второй свежести). Точно так же и наличие специального оборудования (например, физиодиспенсера) никак не становится необязательным в связи с низкой стоимостью имплантатов. Повторяю еще раз, или мы ставим имплантат качественно и он стоит годами, или нет. Еще одна статья расхода — персонал! Врач и его ассистент (надеюсь, что мы не обсуждаем установку имплантатов в одиночку без ассистента), как всякие живые индивидуумы, хотят есть. Это неприятная, но обязательная статья расходов для клиники. Неприятная, потому что клиника работает не только для того, чтобы платить зарплату. Многие давно уже заметили, что предприятие обычно хочет получать прибыль от работы. Иначе оно просто закроется. Итого, получается, что наличие оборудования, осуществление стерильности, зарплата и прибыль клиники за один имплантат есть величина, имеющая нижний порог, который, по моим прикидкам, никак не может быть ниже 100 долларов. Предположим, что имплантат сделан не в Швеции, Германии, Америке или хотя бы Польше. Предположим, что имплантат сделан на соседнем заводе слесарем дядей Васей за бутылку водки и ничего не стоит клинике или стоит 5 долларов за бутылку (хорошую бутылку, не травить же Васю дубовой морилкой, он прибыль приносит!). О качестве этого имплантата говорить не будем, т.к. нельзя говорить о том, чего нет. Свою прибыль клиника отдаст? Не отдаст, хоть опечатывай! Зарплату врач отдаст? Не отдаст ведь, хоть каждую ночь ему клятву Гиппократа читай вместо колыбельной. Где можно снизить себестоимость? Ага! Многие уже начали догадываться. Только в качестве работы. Итак, какое качество будет у имплантатов за 100 долларов вместе со стоимостью имплантатов? Скажу честно, не знаю. Я привык к тому, что имплантаты должны стоять лет 10–15, а там видно будет (говорят, что первый имплантат, поставленный шведом Браннемарком 35 лет назад, до сих пор стоит). Я привык к тому, что процент успешного приживления должен быть девяносто девять целых и три десятых. К чему приучают врачей и пациентов в клиниках, где имплантаты ставятся за 100 долларов, я не знаю. И никто никогда не узнает истинной статистики, к сожалению. Возможно, я не прав, но получается как-то уж очень печальная картина. Но это если задумываться. А если не задумываться, то можно смело читать любую рекламу и радостно ей верить. Наш человек живучий, а главное — оптимист!

Часть XXXVII Отдыхательная 6.0

После 11 сентября Америка очень резко изменилась. Это видно во всем. Раньше в Америке все сверкало, все работало, многое было бесплатным. Грузовики возили песок, блистая такой чистотой, как будто они едут не из карьера, а из автомойки. Сейчас очень много немытых машин. Раньше все работало, двигалось, ехало, сейчас даже в Лас-Вегасе полно неработающих лифтов, эскалаторов, в аэропортах половина дорожек не едет, многое в ремонте, судя по виду, очень затянувшемся. Раньше можно было бесплатно выходить в интернет, разговаривать по телефону с почты даже по межгороду. Сейчас минута в интернете с их компьютера стоит 20 центов, что даже по питерским меркам беспредел, а уж в Америке и подавно. Со своего ноутбука можно вылезать в инет бесплатно, но это тоже последний месяц. Служащий гордо объявил, что с первого числа тоже будет 20 центов минута. Раньше во время игры в казино каждый час или два, не помню, выдавали талон на бесплатное питание на игрока и всех его сопровождающих. Сейчас фигушки, в лучшем случае напиток принесут, да и то чаевые потребуют такие, что купить в магазине было бы дешевле. Из Сент-Луиса летали самолеты аж в Париж без пересадки. Сейчас аэропорт стоит полузаброшенный, за час максимум прилетает один местный самолет. Километры пространств аэропорта просто пустуют. Довольно грустное зрелище.

Именно поэтому для того, чтобы попасть из Сент-Луиса в Лас-Вегас и обратно мне пришлось лететь четырьмя самолетами с двумя пересадками. Туда через Феникс, обратно через Денвер. Мой чемодан, который благополучно ездил со мной долгие годы, убили в этих поездках окончательно. Оторвали одну ножку, вырвали с мясом кусок пластика, держащего ручку, сзади появился разрез, доломали змейку-молнию. Судя по виду и повреждениям, чемодан не в самолете летел, а его за самолетом на веревочке тащили. При досмотре ручной клади то ли уперли, то ли потеряли бленду от фотоаппарата. После досмотра забыли поставить штамп в билете, из-за чего в самолет меня не пустили, а за пять минут до вылета прибежали к воротам два таможенника и еще раз обыскали меня на глазах у изумленной публики, сняв не только пиджак и обувь, но даже ремень от брюк посреди зала на глазах у всех. Стоял я там, как последний «пешеход» (это слово объясню позже), раздвинув руки и ноги, босиком полураздетый, а толстый таможенник меня нежно ощупывал от носков до воротника рубашки. Извинялись, конечно, но мне от этого не легче. В общем, раньше такого никогда не было. Теперь так везде. Ни один рейс не улетел вовремя. Действительно ни один, а их у меня было 10 за две недели! Поэтому к моменту, когда я летел в Сент-Луис из Лас-Вегаса, я уже был готов к чему угодно. Но тут меня опять удивили.

Первый шок был, когда на одном табло рядом с выходом номер 57 я увидел надпись, недвусмысленно намекающую, что здесь будет посадка на три рейса, вылетающих вообще-то с интервалом в 10 минут. Учитывая мой богатый опыт, я привык, что обычно входишь в трубу, откуда попадаешь прямо внутрь самолета. При этом посадка длится где-то полчаса, самолет благополучно отчаливает, а к этой трубе причаливает следующий. Провести посадку с интервалом в 10 минут нереально в принципе. Ну, думаю, задержат они один рейс, ну два, но все три?! Хотя чему тут удивляться, если у них все рейсы задерживают. Еще более меня насторожило, когда запускать все три рейса в одну трубу стали одновременно. Наверное, народу было мало и они объединили три рейса в один самолет, подумал я. Учитывая мои скудные познания о маленьких городах Америки, я стал лихорадочно прикидывать, кто первый будет выходить, а главное КАК? Будут сбрасывать по очереди над каждым городом или зависнут над местным аэропортом? Действительность оказалась куда интереснее. Мы все вышли на поле и каждому показали, куда ему идти. Оказалось, что мы летим на каком-то маленьком самолетике, у которого даже его название не поместилось на корпусе. Когда мы вошли внутрь, первое, что пришло в голову, так это фраза «здравствуй, клаустрофобия». Причем не одному мне. С нами летела негритянская мамаша с двумя грудными детьми, а с нею такого же цвета бабушка, которая тоже пробормотала что-то про клаустрофобию, доказав тем самым, что у белой и черной расы таки есть что-то общее, например, клаустрофобия. В самолете оказался один ряд кресел слева и два справа, а в проходе между ними мне пришлось сильно нагибаться. Это означало, что проход по высоте был явно меньше 187 сантиметров, отмеренных мне природой, грубо нарушая тем самым правила противопожарной безопасности, свято соблюдаемые мною в «Клинике Доброго Стоматолога» в Приморском районе города Санкт-Петербурга. Не соблюдались и правила безопасности по ширине прохода. Большинство изможденных шведскими столами американцев протискивались между креслами с таким большим трудом, что все время рисковали оторвать кусок кожи или от кресла, или от себя.

На входе я прошел мимо какого-то белобрысого курносого существа, не очень даже его заметив. А зря! Это существо, как выяснилось позже, было главным номером программы. Возраст американских девушек я так и не научился определять. Где-то лет в 15 они все, как одна, становятся очень похожи на взрослых женщин (по слухам, статус женщин тоже приводится в соответствие именно в этом возрасте). А потом лет до сорока их вообще не отличить друг от друга. Сразу после 40–50 они становятся бабушками и бросаются путешествовать по всему миру. Именно в таком виде мы и привыкли их видеть в туристических зонах нашего города. Ну да ладно, вернемся к девушке. По виду ей можно было дать как 16, так и 26 лет. Маленькая, довольно пухленькая, очень беленькая, с совершенно ничем не выделяющимся лицом. Выяснилось, что она единственный член экипажа, помимо пилота, который будет общаться с нами во время полета. Когда все уже расселись, негритянская бабушка вдруг вскочила с кресла и выбежала из самолета. Лично мне это не понравилось, и я занервничал. Во-первых, я не люблю, когда по летному полю ночью бегают старушки, тем более черного цвета. Это же сплошная мимикрия! Ее могут задавить, не заметив, а я, судя по всему, был единственный врач на ближайшие десять километров пустого ночного аэропорта города Денвера, да и то стоматолог, а не патологоанатом. Во-вторых, до отлета оставались минуты и из-за этой суицидальной бабушки рейс могли опять задержать, что к тому моменту уже изрядно раздражало. Похоже, что я нервничал гораздо больше, чем наша стюардесса. Она просто проводила бабушку грустными глазами, при этом на лице ее не дрогнул ни один мускул. Через минуту девушка медленно-медленно пошла по очень небольшому салону и стала считать всех по головам, причем в буквальном смысле. В каждого она тыкала пальчиком и что-то шептала под нос. Считала она плохо, т.к. с первого раза у нее ничего не вышло и она пошла считать второй раз. После этого она пошла к кабине и прокричала громко цифру, указав, что это если не считать бабушки, которая убежала. Пилоту что-то не понравилось в этой цифре, даже с учетом убежавшей бабушки, и девушка, тяжело вздохнув, пошла считать нас снова. Потом они монотонным голосом долго торговались с пилотом, после чего пилот махнул рукой и сказал, чтобы она закрыла дверь, причем про бабушку никто и не вспомнил. Девушка так лениво повернула ручку, что мне даже захотелось встать и подергать дверцу, все казалось, что она ее не до конца прикрыла и нас всех сдует в щель. Потом наша стюардесса подошла к первым двум пассажиром, посмотрела на них внимательно и тяжело вздохнула. Пассажиры насторожились. Не дрогнув ни одним мускулом на лице, девушка тем же монотонным голосом попросила их пересесть на самые задние кресла. Пассажиры удивились. Девушка тем же монотонным голосом объяснила, что «самолет наш маленький, и у него что-то там с балансом сложное, а чего – я сама не понимаю, а вы тяжелые и лучше вам сидеть сзади, чтобы самолет не перевернулся». Два бледных пассажира быстро унеслись назад, а третий вдруг задал вопрос о том, сколько нам лететь. Девушка задумалась и с тем же грустным выражением лица ответила «наверное, час, а может, два, не знаю». Вообще слова «я не знаю», похоже, были у нее словами-паразитами, она их произносила чаще, чем русские грузчики матерятся. Тут уже у меня не выдержали нервы и я начал интересоваться, а сообщили ли экипажу, куда лететь, или скажут только после взлета? Ничего себе разница, час или два! Девушка так же грустно пояснила, что самолет маленький, а потому если ветер попутный, то он летит быстро, а если ветер встречный, то он вообще не летит. И тут всех прорвало. Весь самолет стал ржать. Всем уже было наплевать, куда мы летим и как. Все смотрели с умилением на это маленькое создание, и каждое ее слово с этого момента сопровождалось таким взрывом хохота, как будто перед нами стоял самый известный комик в стране и неистово всех веселил. А девчонке вдруг тоже стало весело, и она стала корчить гримаски, после каждой из которых от умиления хотелось погладить ее по голове. Оказалось, что когда она улыбается, то у нее делается такая шкодная мордочка, которой во всей Америке не сыскать. Тут она ушла к себе и вернулась с телефонной трубкой. Трубку она почему-то прислонила не к уху, а держала кверху ногами и говорила в нее, как в микрофон. Говорила она что-то очень долго, глядела в потолок и регулярно хитро улыбалась. Судя по всему, говорила она о том, что мы все скоро взлетим и скорее всего сядем в Сент-Луисе. Но включить трубку она забыла, а потому никто ничего не слышал, о чем ей и крикнули. «Не слышно!» – крикнули ей. Девушка задумалась, а потом задала вопрос, от которого все опять стали кататься по салону: «Что, совсем?». «Ага, совсем», сказали мы. Тогда она пошла обратно, включила трубку, но решила пошутить и стала открывать рот и шевелить губами, но ничего не говорить, при этом шкодно хихикая. Тут уже ржали все так, что самолет стал откатываться от ангара. Потом девушка таки договорила все ритуальные фразы и даже сказала свое имя, которое никто все равно не расслышал. Ее переспросили, она задумалась на секунду, а потом сказала: «Меня зовут Мелисса, только вы не пишите на меня жалобы, ладно? Я сегодня так устала!» После этих слов все умилились и даже хотели послать ее поспать, чтобы она отдохнула, дать ей сахар, конфеток. Но девушка оказалась благодарной и решила сделать нам всем приятное. Она долго говорила по трубке с пилотом, после чего радостно сообщила, что расчетное время полета один час и тридцать две минуты, но опять добавила, что это уже как повезет, вызвав новый острый приступ радости в наших рядах. Я даже сфотографировал ее на память, но она очень просила стереть фотографию, т.к. она сегодня никакая. Последний вопрос был о том, почему свет в салоне выключен. Мелисса долго думала, а потом сказала: «Не знаю, обычай такой, наверное, его всегда выключают на время полета. А Вы включите личную лампочку, и Вам будет светло». Самолетику повезло, ветер не дул ему в морду, и мы замечательно долетели до Сент-Луиса, причем это получился самый приятный и запоминающийся полет. По поводу бабушки есть предположение, что она просто провожала дочку с двумя детьми. Других вариантов не вижу. Хотя и непонятно, как это охрана аэропорта, которая с лаем бросается на любую десятицентовую монетку у тебя в кармане, позволяет людям без билетов бегать по летному полю без сопровождения. Впрочем, если бы она упала и стала биться в припадке, крича, что ее не пропускают из-за цвета кожи, то из соображений политкорректности ее пустили бы везде даже с пулеметом, лишь бы не связываться.

Да, я еще обещал объяснить, почему употребил слово «пешеход» в процессе ощупывания меня таможенником. Поясняю. Тут везде знаки «Pedestrian only», что в переводе означает «только для пешеходов». Ну как еще русскоязычный человек может воспринимать слово «педестриан»? Вот теперь я им и пользуюсь исключительно в этом контексте.

Часть XXXVIII Несколько советов любителям советов!

С развитием Интернет-технологий теперь каждый может залезть в Интернет и найти море бесплатной информации. Правда, бесплатного в сети все меньше и меньше, но ряд сайтов, среди которых уже много лет твердо стоит на своих позициях и мой, все еще дает бесплатные советы в большом количестве. Однако не все могут пользоваться этими советами должным образом и, что самое удивительное, делают одни и те же ошибки. Задают одни и те же вопросы, с упорством не замечая некоторых вполне очевидных вещей. К этим пациентам и обращена эта статья.

Часто пациенты задают вопрос: «Хочу вылечить все зубы. Сколько это будет стоить и как много времени займет?» Я уже писал как-то, что этот вопрос сродни вопросу «а сколько стоит еда?» или «сколько стоит машина?» Это смотря что есть и на чем ездить. Обычно ответами на вопросы, не имеющие ответов, занимались специально обученные люди, как то: весталки, пророки и приравненные к ним великие люди, типа Нострадамуса, с примкнувшими к ним в последнее время не очень великими, типа Кашпировского и Глобы. У меня связь с космосом есть, причем достаточно стабильная, но это скорее модемный доступ, а никак не выделенная линия. Потому приходится каждый раз просить пациентов дать мне информацию в таком виде, чтобы я ее мог пощупать, понюхать, потрогать и только после этого выдавать готовые ответы.

Итак, дорогие пациенты! Мы уже выяснили, что не все доктора черпают информацию из космоса, а потому для ответов практически на любые вопросы хорошо бы дать доктору какую-то пищу для размышлений. При этом не пытайтесь в письме на десяти страницах рассказать о количестве и качестве Ваших зубов. Во-первых, у врача просто нет времени читать по десять страниц, вникая в ситуацию. Да и если бы это время и было, то доктор с гораздо большим удовольствием потратил бы его на что-нибудь более фундаментальное, например, перечитал (или впервые для себя открыл) роман «Война и мир» великого русского классика, а что еще лучше, прочел бы статью «О проблемах краевого прилегания при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями». Во-вторых, по такому письму сказать о состоянии ваших зубов можно не больше, чем по вышеуказанному роману об интимных отношениях Наташи Ростовой и Кутузова. Лучше прислать один рентгеновский снимок. Причем снимок должен быть не простой, а особенный. Называется «панорамный снимок» или «ортопантомограмма». Это снимок, который показывает все зубы одновременно вместе с челюстями. По одному такому снимку врач может сказать о Ваших зубах во много раз больше, чем вы сами сможете рассказать. По этому снимку уже будет видно не только количество зубов и их расположение, но и такие мелочи, как высота коронковой части, наклон оси зуба, наличие феномена Попова-Годдона, существование гранулем и кист, как осложнений предыдущего лечения, проходимость каналов, необходимость перелечивания ранее депульпированных зубов, достаточность объема и качества кости для имплантации и многое-многое другое. Согласитесь, что большинство из пациентов даже перечисленные тут слова не все понимают, как же они могут доктору рассказать о сути всех этих важных тонкостей? Часто одного рентгеновского снимка, пусть даже самой качественной ортопантомограммы, доктору недостаточно, а явиться лично Вы не можете по причинам, от Вас независящим. Тогда доктору могут потребоваться фотографии причинного места (в данном случае того, которое явилось причиной обращения к доктору, как то: зуба, который болит, или прикуса, который беспокоит). Бывали случаи, когда приходилось даже пересылать диагностические модели или результаты компьютерной томографии. Ну а о том, что лучше всего явиться лично, я уже и не говорю. Но в любом случае без ортопантомограммы обычно даже обсуждать особенно нечего. Если возникает логичный вопрос «а как прислать?», то есть не менее логичный ответ — «по почте». Если снимок на пленке, то обычной почтой. Если снимок в цифровом виде, то по электронной. Сегодня практически в каждом более или менее большом городе есть цифровые ортопантомографы, которые позволяют скинуть файл на диск, флешку или дискету. Такой файл гораздо удобнее, чем, например, бумажная распечатка, т.к. на нем все гораздо лучше видно и он позволяет производить с собой разные манипуляции.



Так что упражнение первое — сделайте рентгеновский снимок и пришлите его доктору.

Второе и самое важное! Расскажите о сути проблемы по существу. С чего все началось, рассказать нужно, но желательно начинать не с первого дня сотворения мира, если это не имеет прямого отношения к вашей проблеме. Если же ваша проблема все-таки начинается с сотворения мира, то не тратьте драгоценное время стоматологов, это не к нам, это явно к другому доктору. Описав суть своей проблемы, задайте конкретный вопрос. Общефилософские вопросы типа: «Моя восьмерка, кажется, режется не туда. Куда режется моя восьмерка? Куда мне идти?» лучше не задавать. Такие вопросы вызывают у каждого второго врача жгучее желание сказать, куда именно режется ваша восьмерка, а больше всего — куда именно вам идти, причем вам этот ответ явно не понравится. Если прямой и логичный ответ — идти к стоматологу — вам в голову сам не приходит, то, может быть, эти доктора не так уж и неправы.

Кроме общефилософских, врачам часто задают вопросы экономическо-социальные. Типа «как не стыдно брать деньги за лечение, а как же клятва Гиппократа?», «почему у нас в районной поликлинике лечат так плохо?». Тут сразу хочу перенаправить на сайт с довольно обидным для владельцев названием www.gov.ru

Эти вопросы задавать нужно именно там. Не факт, что ответят, но пар выпустите.

Нам же нужно задавать конкретные вопросы по конкретной проблеме. Можно разбить вопросы по номерам. Но помните, что вероятность качественного ответа на каждый вопрос обратно пропорциональна количеству этих самых вопросов! Втирайтесь к доктору постепенно. Задайте один вопрос, потом вытекающий из него второй и т.д. Когда доктор получает список из двадцати семи вопросов, то, скорее всего, ему захочется сделать вид, что письмо до него не дошло, или он оставит его на потом, когда времени будет побольше. А времени много не бывает, к сожалению, никогда.



Так что совет второй: задавайте вопросы по существу, не лезьте в дебри и не растекайтесь мыслью по клавиатуре.

Особенно хочется отметить группу вопросов под общим названием «мы очень экономные, но жутко требовательные». Наверное, даже ребенку уже не нужно объяснять, что бесплатно хорошо не бывает. Тем более в такой высокотехнологичной на сегодня области, как стоматология. Определитесь сразу, что для вас важнее — сэкономить деньги или здоровье. Тогда уже в зависимости от ответа на этот вопрос выбирайте доктора. Обычно хорошие доктора или кучкуются в какой-то хорошей клинике, или их приходится искать поштучно везде, где получится. Предупреждаю, что прямо вытекающий отсюда вопрос «как найти хорошего доктора?» ответа не имеет. Над этим вопросом долгие годы бились лучшие умы отечественной и забугорной стоматологии (даже я к этому много раз пытался статью приложить), но ответа так и не нашли. Алгоритм поиска хорошего врача, может быть, и существует, но подобен алгоритму поиска философского камня. Все о нем слышали, но в руках никто так и не подержал. Как бы вы ни искали хорошего врача, помочь вам может только случай, чудо или простое везение. Даже в самой дорогой клинике вы можете напороться на коновала (не путать с одноименной фамилией, знаю я одного очень даже приличного врача с фамилией Коновалов), а в заштатной районной поликлинике сидят иногда весьма отзывчивые и добрые тетеньки, которые на подножном материале ваяют на удивление живучие пломбочки, и даже короночки у них не всегда выпадают сразу по истечении гарантийного срока в один год. Логичный вывод, как мне кажется, может быть только один. Нужно искать хорошего врача в хорошей клинике. Т.к. при современном уровне стоматологии голыми руками что-либо хорошее сделать уже практически невозможно, значит, к хорошим руками надо бы приложить хорошее оборудование, обучение и материальное обеспечение. Логично? А хорошее материальное обеспечение и оборудование в дешевых поликлиниках не водится. Значит, при выборе врача придется расстаться с чем-нибудь одним: или со здоровьем, или с деньгами. Вопросы «куда пойти лечиться, чтобы недорого, но хорошо лечили» в принципе не имеют решения. Врач, который работает в дешевой клинике, все равно никогда не посоветует пациенту уйти в более дорогую (кушать же хочется!), ну а врач, который работает в дорогой, тем более не пошлет в дешевую. Он скорее просто пошлет, т.к. мало кто хочет связываться с пациентами, у которых цена стоит на первом месте. Конечно, всякое бывает, возможно, что пациент просто физически не в состоянии оплатить современные дорогостоящие операции и материалы. В таком случае логичнее просто составить грамотный план протезирования, послушать аргументы за и против, а потом уже идти искать более дешевые варианты. Кстати, многие так и делают. Часто дорогие клиники завлекают пациентов рекламными акциями — бесплатными консультациями. Как правило, расчет прост — главное заманить пациента в клинику, а там уж он живой от нас не уйдет (у меня, правда, консультации тоже бесплатные, но они такими были всегда и остаются просто по традиции, а не в рамках рекламных акций). Так вот, умные пациенты приходят в дорогие клиники, делают там на халяву диагностику, тратят по часу личного времени каждого врача, составляют полный и всеобъемлющий план протезирования и лечения, требуют сделать им выписку из карты со всеми результатами диагностики, а потом уже идут в районную поликлинику и требуют там бесплатного выполнения всех изложенных на бумаге процедур. Трудно предположить, что им отвечают на это в бесплатном отделении поликлиники, но многие таким образом успешно лечатся.



Совет третий: Всегда обсуждайте с врачом цену, но никогда не просите указать места, «где делают дешевле, чем у него, но качественно». Это бессмысленная трата времени и почти гарантированное предубеждение доктора против вас, как пациента!

Особое мерси от всех стоматологов пациентам, которые задают всевозможные вопросы, как то: о «не опускающихся яичках», «чем лечить цистит», «у моего сына не открывается головка полового члена». Особый респект и уважуха пациенту, который не побоялся обсудить вопрос «Ушла жена, че делать?» в разделе «форум ортодонтов». Что интересно, ему на полном серьезе там отвечали.

Почему-то вспомнился анекдот: «Медики рекомендуют зубные щетки, которые проникают в самые труднодоступные места! Институт Склифасовского напоминает: это все-таки ЗУБНЫЕ щетки!»



В общем, совет четвертый напрашивается сам собой. Сначала подумайте, там ли Вы задаете свой вопрос?

Для врачей есть свои форумы, для пациентов свои, у нас выделены отдельные форумы по анестезиологии, ортодонтии, для студентов и даже «посиделки» для болтовни не по теме. Что характерно, мало кто этим форумом пользуется. Но объединяет это все то, что форумы-то по стоматологии! Я начиная со второго курса почти год завидовал гинекологам (пока не попал к ним на практику, прошло в первый же день!), но вопросы по гинекологии и иже с ними все равно явно не сюда!



Есть еще один классный совет для всех любителей задавать вопросы по Интернету. Например, часто задают вопросы типа «посоветуйте хорошую клинику или врача». Вроде бы вопрос как вопрос, если не считать одной мелочи. Спрашивают скорее всего люди, которые круче Джеймса Бонда или Мата Хари. Круче потому, что о месте жительства вышеуказанных товарищей нам известно гораздо больше, чем о вопрошающих о клинике и враче. Все бы хорошо, но не указан не только город, где хорошо бы посоветовать клинику или врача, но даже страна. По обратному адресу типа «mail.ru» о спрашивающем товарище и его месторасположении тоже немного можно сказать. Болеют этой болезнью на 90% москвичи, которые совершенно уверены, что Интернет есть только в Москве, т.к. в других городах компьютеры если и есть, то работают исключительно на керосине. Вспоминается классика: «как не мальчик, а кто???» Но другие города к ним уже тоже подтягиваются, все чаще город не указывают и петербуржцы, и прочие люди из других городов с населением более пяти человек на комнату.


Совет пятый: указывайте, Христа ради, город! А «Христа ради» потому, что пишется эта статья в ту ночь, когда все отмечают светлую Пасху! Все, кроме Добрых стоматологов, которые в этот момент дают добрые советы.


Часть XXXVIIII Еще раз о наркозах

Прошло всего 10 лет и уже не только можно, но и нужно!

Когда-то я писал, что вековая мечта человечества о том, что можно закрыть глаза, заснуть и проснуться уже с новыми зубами, исполнится еще не скоро. Прошло всего десять лет, и сегодня появление этой статьи в 2006 году объясняется только тем, что последние два-три года у меня просто не было времени написать новую статью на эту животрепещущую тему. Для стоматологии десять лет это вообще очень много. Особенно для российской стоматологии, которой лет десять–пятнадцать назад еще почти не было. То, что мы делали в те времена, сегодня имеет исключительно историческую ценность, и ежедневно приходится объяснять людям, что то, что я говорил тогда, сегодня уже не актуально.

Во-первых, те препараты, которые использовались в анестезиологии десять лет назад, сегодня уже безнадежно устарели. Их до сих пор с упорством применяют во многих заведениях, но исключительно из-за отсутствия тяги к новому и привычки работать по старинке. Зачем что-то менять, тратиться на обучение, материалы, если и так деньги носят пачками?! Пациенты же не знают, что можно, нужно и более безопасно лечиться по-другому. Препараты, которые мы применяем сегодня в общей анестезии, — это уже не наркотики, а гипнотики. Разницу объяснять, наверное, не нужно. Совершенно другой эффект, другое действие, другие последствия. Например, препарат «Диприван» был создан в Англии для проведения электрокардиограмм двухлетним детям. Но он так замечательно себя зарекомендовал, что теперь используется в очень многих областях медицины. По крайней мере, в стоматологии уже давно и накрепко обосновался. Одно из главных достоинств этого препарата — возможность очень четкого дозирования. Хорошие анестезиологи могут вводить и выводить пациента из состояния сна буквально за считаные минуты. Естественно, что у каждого пациента своя чувствительность к этому препарату. Кому-то его нужно много, кому-то мало, но пока не было ни одного, кому бы он не помог. Обычно после лечения пациент испытывает состояние, похожее на некоторое опьянение и хочет спать еще пару-другую часов, а некоторые уже через полчаса себя прекрасно чувствуют и готовы бежать домой пешком.

Во-вторых, лечение под общей анестезией часто не только не вредно, но и полезно с некоторых точек зрения. Поясню на примерах. Чаще всего, процентов 90–95, общая анестезия применяется у детей при лечении зубов и у взрослых при проведении операций имплантации, пересадки кости, поднятия уровня гайморовой пазухи и т.д. Оставшиеся пять процентов — это пациенты, до того напуганные советской стоматологией, что одна мысль о том, что стоматолог может влезть им в рот, пока они находятся в сознании, им невыносима.

Дети, как известно, самая тяжелая часть пациентов. Мало того, что детей часто нереально уговорить пойти к врачу, так еще и родители подливают масла в огонь, пугая детей фразами типа «будешь есть много сладкого, заболят зубы, пойдешь к стоматологу, и он сделает тебе больно!» Дети еще никогда не были у стоматолога, но уже на всю жизнь запомнили, что это очень больно, а главное, нет ничего страшнее в жизни, чем стоматолог. Ну разве что Баба Яга и Серый Волк делят почетное второе место. Конечно, встречаются и спокойные индивидуумы, но это редкость. Чаще дети готовы откусить тете пальчик, но не дадут ввести в рот даже зеркальце для осмотра, не то что бор или острый инструмент. Как поступают в таких случаях в большинстве стоматологических поликлиник? Зовут папу и маму и приказывают держать ребенку ноги, руки, голову и нижнюю челюсть, пока дядя или тетя «быстро-быстро» и «почти не больно» «вырвут» (а не удалят!) зуб. Что имеем в итоге? Удаленный зуб вместо леченого (а раннее удаление приводит потом к дефектам прикуса, которые придется долго, нудно и дорого лечить), а в придачу будущего труса, панически орущего и падающего в обморок при одном виде врача.

При лечении под общей анестезией ребенку дают выпить сладкой водички с лекарством или быстро и незаметно делают сначала укол в попу, а потом, когда он станет сонным и безразличным, спокойно и аккуратно внутривенно вводят гипнотик «Диприван». Ребенок просто спит, а когда просыпается, то через десять–пятнадцать минут уже порывается бегать и не понимает, чего его так шатает. Страха перед стоматологом не вырабатывается, мало того, вырабатывается ощущение, что поход к стоматологу — это совсем не так страшно, как пугала мама, да еще и машинку или куклу потом подарят. А дети очень хорошие бизнесмены, считать выгоду умеют! Половина детей, которых лечат под общей анестезией, второй раз уже вполне могут уговориться открыть рот и при полном сознании, если пообещать им что-то выгодное. В результате у ребенка нет панического животного ужаса перед стоматологом, зато есть хорошо и грамотно вылеченные зубы, которые позволят ему сохранить здоровье в будущем.

С детьми, кажется, разобрались. Переходим к взрослому населению. Обычному человеку, психически вполне уравновешенному, без патологий сознания и поведения, простое лечение под общей анестезией не очень-то и нужно. Лечение под общей анестезией нормальному человеку полезно только при проведении довольно серьезных и объемных вмешательств, типа операции имплантации (более трех–пяти имплантатов сразу), пересадки кости, синуслифтинга (поднятие уровня гайморовой пазухи), удаление многих зубов сразу и т.д., ведь проводить наркоз из-за лечения какого-нибудь одного зуба смысла особого нет. Почему в вышеперечисленных случаях мы рекомендуем общую анестезию? Когда проводится лечение продолжительностью более часа, а то и двух-трех-пяти, пациенту довольно сложно лежать постоянно с открытым на максимум ртом, не сплевывать и не уставать при этом. Когда пациент спит, он не мешает доктору. Он не просит все время сплюнуть, отдохнуть, закрыть рот, не лезет пощупать языком что-то, что трогать нежелательно и т.д. Лечение проходит гораздо быстрее, что очень полезно, т.к. чем меньшее количество времени раскрыты ткани, тем легче и быстрее потом идет заживление, меньше отек тканей, меньше послеоперационных болей и осложнений. Ну и само собой, процедуры, когда сверлят что-то в кости рядом с глазом или, у особо впечатлительных товарищей, «рядом с мозгом», не очень-то приятны. Куда приятнее заснуть, а потом проснуться, когда все кончилось, и уехать домой досыпать и отдыхать. Так что вопрос не в том, что какая-нибудь операция имплантации очень сложна и без наркоза не обойтись. Нет, как раз сложности в ней никакой нет. Есть, конечно, категории врачей, которые устраивают из этой простой, по сути, операции настоящее шоу, объясняя, что только глупый молодняк считает, что это просто, а на самом деле это очень сложная и тяжелая операция. Нет, конечно, даже простое удаление зуба тоже нужно делать так же тщательно и грамотно, как сложную и серьезную операцию, но ведь никто из этого не делает культа?! Большинство серьезных имплантологов считает, что поставить имплантат в штатной ситуации гораздо легче, чем удалить криво растущую восьмерку, например. И не нужно раздувать щеки из-за ерунды. Поэтому повторяю, что дело совсем не в сложности операции, а в том, что под общей анестезией она идет быстрее и легче, что дает выигрыш в послеоперационном периоде.

Теперь немного о рекомендациях. Собственно их совсем мало.


Перед лечением под общей анестезией ни в коем случае нельзя ничего есть и пить как минимум четыре–шесть часов! Даже сглатывать зубную пасту не рекомендуется утром, а уж тем более не запивать ее водой. Ни грамма! Если Вы не выполните этого простого условия, то Вам однозначно будет отказано в лечении под общей анестезией в этот день.


После лечения Вас ОБЯЗАТЕЛЬНО должен кто-то проводить до дома. Даже после обычных обезболивающих таблеток и уколов часто люди несколько теряют адекватность в движении, ориентацию в пространстве и т.д. В большинстве инструкций к таким препаратам оговаривается невозможность управлять автомобилем, например. Как я уже говорил, после лечения под общей анестезией пациент часто находится в состоянии, близком к легкому опьянению (некоторые в близком к сильному!). Поэтому одним им ходить по улицам, а тем более управлять автомобилем после лечения под общей анестезией категорически запрещается. Бывали случаи, когда пациента некому было забрать домой, так нам приходилось его отвозить на собственном автомобиле.


Еще одна маленькая тонкость! Лучше надевать одежду (рубашку, блузку и т.д.) с короткими рукавами, чтобы анестезиологу было проще и быстрее добираться до вены, мерить давление и все такое. Вам все равно, а врачу удобно.


Ну и последнее (хотя это должно быть первым!): необходимо четко и ясно рассказать врачу обо всех имеющихся у Вас проблемах со здоровьем, начиная с насморка и заканчивая больным сердцем, аллергией и чем угодно еще, чтобы врач-анестезиолог знал о возможных осложнениях и мог их контролировать и предотвращать.


Кстати, еще к вопросу о безопасности лечения. В последнее время информация о случаях неприятных исходов во время лечения с обычными местными анестетиками (аллергические реакции немедленного типа, анафилактический шок и т.д.) появляется гораздо чаще, чем неприятности при лечении под общей анестезией. Объясняется это довольно просто. Во время лечения под общей анестезией в кабинете помимо простого врача-стоматолога и его ассистента присутствуют профессиональный анестезиолог-реаниматолог с сестрой-анестезистом, которые в случае чего (тьфу-тьфу-тьфу!!!) на порядок быстрее и грамотнее отреагируют на любые возможные осложнения.

Так что, как сами можете убедиться, на сегодняшний день лечиться под общей анестезией стало не только безопасно, но даже в некоторых случаях и полезно по многим статьям.

Часть XXXX Энциклопедия стоматологической имплантации

На стоматологическом форуме www.forum.stom.ru каждый день возникает столько вопросов по имплантации, что пришлось сначала сделать отдельный подфорум по этой теме, а теперь я решил написать большую подробную статью, дабы ответить на все мыслимые и даже не очень мыслимые вопросы по имплантации. Предупреждаю, многие вопросы просто дурацкие, от многих хочется пойти покушать пока, но раз их задают, значит, это кому-то нужно, а потому буду отвечать вне зависимости от степени гениальности спрашивающих. Прошу на меня их гениальность не проецировать!

Итак, начинаю.

Вопрос: «мой дохтур сказал, что у мене кость мало в челюсть, имплантут не встает».

(Что слышу, то и пою, орфография и пунктуация сохранена в целях прочувствования момента!) Часто бывает так, что уровня кости недостаточно для того, чтобы поставить имплантат. Но это чаще всего никак не означает, что имплантация у данного человека невозможна по определению. Обычно можно при помощи костной пластики увеличить уровень кости практически в любой области челюсти. Где-то это сложнее, где-то это легче, но, так или иначе, помочь мы чаще всего можем. В большинстве случаев проблема с недостатком кости присутствует на верхней челюсти в области дна гайморовой пазухи. Те, кто знает, что это такое, меня сразу поймут, а те, кто не знают — счастливые люди, дай вам Бог оставаться в счастливом неведении как можно дольше! Так вот, если высота кости там меньше 10 мм (а это встречается гораздо чаще, чем не встречается) и нормальный имплантат туда никак не лезет, то нужно как-то этот уровень поднять, а то будет посередине гайморовой пазухи торчать одинокий (а может, и парный, а может, и все три) винт. Тогда делают так называемый синуслифтинг — поднятие (лифтинг) уровня гайморовой пазухи (синуса). Делают его двумя методами — закрытый и открытый синуслифтинг.


Закрытый синуслифтинг


Закрытый синуслифтинг


Открытый синуслифтинг


Технику я тут описывать не буду, а то все научатся делать его сами себе и станут отбирать у нас хлеб, но суть в том, что в первом случае дно пазухи приподнимается через канал, который нарезали для установки имплантата, а во втором случае делается отдельный «открытый» доступ сбоку. Слизистая гайморовой пазухи аккуратно отслаивается, приподнимается, и под нее укладывается либо кость, либо специальный материал, который впоследствии замещается организмом на родную здоровую кость. Почему это может иметь значение? Потому что закрытый синуслифтинг делается всегда вместе с установкой имплантата, а открытый может делаться как одноэтапно, так и двухэтапно (сначала поднимается уровень, а через несколько месяцев устанавливается имплантат). В результате при закрытом синуслифтинге мы не теряем несколько месяцев на ожидание формирования кости (а это не меньше 4–6 месяцев), но при таком методе возможности поднятия строго ограничены. Обычно это не больше трех, максимум пяти миллиметров. Иногда, если условия позволяют пойти вдоль стенки, можно поднять и больше, но это редкость и удается только очень опытным имплантологам. Теперь о том, откуда мы можем взять кость для пересадки. Раньше рекомендовали брать материал из подвздошной кости. Но сейчас этим практически не пользуются. Во-первых, зачем нужны лишние шрамы на теле, во-вторых, зачем человеку потом хромать и ждать пока все заживет, ну и главное, в-третьих, качество кости там совершенно неудовлетворительное. Кость губчатая, рыхлая, для имплантатов малопригодная. Куда лучше кость на голове. Либо в углах нижней челюсти, либо на подбородке. Там она прочная, компактная, и возможность хорошей фиксации имплантата в такой кости куда больше. Кроме того, забор кости осуществляется исключительно изнутри, следовательно, никаких шрамов на теле не будет. Если же нужны совсем большие объемы качественной кости, то есть такая кость на черепушке — теменная. Природа позаботилась о защите мозга у тех, у кого он есть, а у кого нет, там кость тем более прочная! Брать можно большие количества, место после забора кости совершенно не болит, шовчик маленький и прикрыт волосами (у тех, у кого они есть). Но самое приятное, что дырка в голове не образуется никогда. Во-первых, эта кость состоит из двух пластинок компактной кости, между которыми есть немного губчатой. Забор производится только внешней пластины, а внутренняя все так же надежно защищает мозг (у кого он есть). А во-вторых, на оставшуюся губчатую кость через пару-другую месяцев кость заново нарастет, причем так хорошо, что в этом месте можно будет взять кость для какой-нибудь еще операции через некоторое время. Мало ли что твердое в организме еще захочется нарастить?! Так что, когда говорят про то, что кости мало и для имплантации недостаточно, то это далеко не всегда правда! Поставить имплантат невозможно только в том случае, когда невозможно нарастить кость в данном участке, а это бывает крайне редко.


Открытый синуслифтинг


«Мой доктор сказал мне, что у меня такой сильный пародонтоз, что имплантаты мне ставить нельзя».

Вспоминается бородатый анекдот: «Дорогой, то, что мы с тобой 15 лет принимали за оргазм, оказалось бронхиальной астмой». Поясню, почему мне вспомнился этот анекдот. То, что вся страна, во главе со всеми главными стоматологами, называла долгие годы пародонтозом, на деле оказалось пародонтитом, и теперь в среде модных врачей-стоматологов слово пародонтоз стало зело не модным. О разнице между пародонтозом и пародонтитом я сейчас писать не буду, т.к. это уже раздел пародонтологии, в которой я традиционно ни ухом ни рылом, но суть в том, что пародонтит — это воспаление околозубных тканей, в то время как пародонтоз — это невоспалительное заболевание околозубных тканей. В принципе, это все неважно, т.к. есть одно хорошее старое правило: нет зуба — нет проблемы! Поэтому говорить о том, что пародонтит (пародонтоз) может как-то влиять на имплантат, нельзя по одной простой причине: нет зуба — нет ни пародонтоза, ни пародонтита. Следовательно, нет вообще никаких предпосылок говорить о том, что пародонтоз или пародонтит как-то может повлиять, неважно на что. Зачастую имплантологи даже удаляют вроде бы с виду устойчивые зубы по той простой причине, что развитие заболевания околозубных тканей приводит впоследствии к потере кости вокруг больного зуба, опусканию уровня этой кости, растворению кости между корнями, образованию кист, гранулем и прочей гадости, которая кость тоже явно не улучшает. И если у зуба нет никаких перспектив в плане протезирования (как опоры под мост или даже просто протезирования одиночной коронкой), то его часто лучше убрать и сделать долговечную и эстетичную конструкцию на имплантате. Об эстетике на имплантатах тоже можно долго говорить, это отдельная тема, по которой я даже пытаюсь читать лекции. Иногда получается.

Очень частый вопрос: зачем ставить импортные дорогие имплантаты, когда на каждом углу ставят отечественные дешевые?

Вопрос вполне в духе нашего времени и нашей страны. А действительно, зачем? Ведь то, что дешево, всегда лучше и приятнее. Заплатил всего пять копеек и получил то же самое, что те, кто заплатил 5 рублей. Логично? Не очень? Вот и мне так кажется. Если проводить аналогии, то можно и на «Запорожце» проехать от стоматологической клиники до ближайшего кладбища, так зачем покупать «Мерседес» или «БМВ»? Даже «Опель» ни к чему. Я большой патриот нашей родины, но как не умели у нас строить автомобили никогда, так и не умеют по сей день. В тот день, когда «Жигули» станут лучше «БМВ», я первый буду биться за почетное право обменять свою старенькую «бэху» на новую «Ладу» с доплатой. Правда, боюсь, что либо я, либо «бэха» не доживем до этого радостного момента. Нужно отдать должное, наши производители очень стараются и уже есть даже системы, которые довольно много срисовали с самых лучших зарубежных аналогов, но пока я лично ими работать опасаюсь. Несколько лет назад мы баловались отечественными имплантатами. Когда один раз хирург через два месяца не смог выкрутить заглушку из прекрасно прижившегося имплантата, на второй день повторил попытку и пыхтел часа полтора, мы решили больше не возиться с системой, в которой за два месяца «чистый» титан 99-й пробы мог так прикипеть. Было еще много казусов (трескались имплантаты, не подходили запчасти и т.д. и т.п.). После приживления импортных имплантатов и их грамотного протезирования на контрольных осмотрах через несколько лет либо нет вообще никакого оседания кости, либо наблюдается оседание до первого витка резьбы имплантата. У отечественных оседание кости до первого витка — большое счастье. Гораздо чаще идет оседание кости гораздо глубже. Все то же самое, что и с нашими машинами, когда они приходят с завода в таком виде, что без серьезной доработки они даже завестись сами не могут. Поэтому вывод один: вы действительно можете поставить отечественный имплантат, и он может точно так же прижиться, как и любой импортный, но количество непредвиденных ситуаций и срок службы такого имплантата будут четко соответствовать количеству сэкономленных денег. Еще раз повторяю, что работа в этом направлении отечественными производителями ведется и уже даже есть вполне приличные системы. Нужно только подождать лет пять и посмотреть на отдаленные результаты. Потом можно будет кататься и на отечественных имплантатах.

В качестве вопроса мне как-то прислали рекламу стоматологической клиники, где предлагались имплантаты вместе со стоимостью установки за 100 долларов, плюс обещалось, что пациент в тот же день уйдет с уже готовыми зубами.

Когда я вижу рекламу, что за 100 долларов вам установят имплантат, в тот же день поставят коронки и вы уйдете в ресторан обмывать свои новые зубы и пробовать на прочность их резиновым бифштексом, мне всегда больно и обидно за тех бедняг, которые ведутся на такое беззастенчивое вранье. Самая страшная ложь — полуправда. Потому что в ней есть часть правды, но пациент явно не знает, какая именно часть. Придется все разжевать самому и положить пациенту в рот.

Сначала немного о цене в 100 или чуть больше долларов за имплантат. Даже самые дешевые отечественные имплантаты редко стоят меньше 50 долларов за штуку. Ну не может чистейший титан в виде высокотехнологичного продукта стоить 10 долларов! Упаковка дороже (хотя у некоторых систем даже упаковки нет, они продаются в целлофановых пакетиках, что само по себе говорит о качестве и безопасности продукта). Сама процедура имплантации включает в себя кучу оборудования (которое имеет износ), кучу одноразового материала (шовный, салфетки, одноразовые системы-капельницы для охлаждения, одноразовый халат-маска-перчатки-стаканчики-упаковочный стерилизационный материал и пес знает что еще), работу врача-имплантолога (высокой, надеюсь, квалификации, который работает не за еду, а за процент от сданного в кассу), работу ассистента врача, ну и я уже молчу об амортизации кресла, свете, воде, работе администраторов, стоимости медицинской документации и пр. и пр. В общем, если посчитать только эти затраты, то они сами уже легко перевалят за 100 долларов, не говоря уже о том, что клиника вообще-то создана для получения дохода, а не для миссионерской жертвенной деятельности. Причем хорошо, если клиника хочет оставить себе процентов 20–30 прибыли, а не все 100, как любят делать у нас в стране. Уже понятно, что себестоимость имплантата в таком случае должна быть настолько низкой, чтобы за эти 100 долларов хоть что-то получить в прибыль, что производитель еще должен приплачивать клинике, чтобы ей было интересно ставить его имплантаты. Для сравнения, себестоимость импортных качественных имплантатов редко опускается ниже 200 долларов (а иногда и евро) за штуку. При этом сюда может даже не входить стоимость заглушек для имплантатов. После же раскладки по одноразовому инструментарию, материалам, оборудованию, зарплате, прибыли клиники и т.д. цена установки качественного импортного имплантата вместе со стоимостью самого имплантата практически не может быть ниже 700–900 долларов. Это что касается цены вопроса в имплантации. Теперь другой вопрос, как же эти клиники выкручиваются, если имплантаты не приживляются? Есть такой термин — процент приживляемости. Так вот этим термином часто любят играть и манипулировать не очень добросовестные врачи. Они говорят пациенту: «Никто и никогда не сможет Вам гарантировать стопроцентную приживляемость имплантатов». И это, как ни удивительно, чистая правда, но на этом правда и кончается. Врачи «забывают» упомянуть, что приживляемость качественных имплантатов, установленных грамотными врачами на хорошем оборудовании, превышает 99 процентов. У нас в клинике, например, этот процент никогда не опускался ниже 99,3. А некоторые врачи этот процент трактуют так: «приживется или не приживется — пятьдесят на пятьдесят». Для того чтобы уличить таких аферистов, необходимо собрать статистику приживляемости у достаточно большой группы людей, а этого сделать не смогут даже контролирующие организации, ибо никто не станет афишировать свои неудачи (карточки таких пациентов вряд ли будут лежать в клинике на видном месте, скорее будут спрятаны где-то даже не в самой клинике). А пациенту, предъявляющему претензию, будут точно так же, честно смотря в глаза, отвечать, что «никто не может дать 100%-ю гарантию, вот Вы и попали в тот процент, у которых не прижилось». И что на это можно возразить? Практически ничего.

Теперь о второй части рекламы — по поводу того, что в тот день, когда вы обратитесь в клинику, вы уйдете уже с удаленными зубами, установленными имплантатами и новенькими протезами. Да, сегодня есть такие методики, которые позволяют делать все это. Можно удалять зубы и сразу после удаления вживлять имплантаты. Можно ставить имплантат и сразу же на него ставить временные конструкции. Но всегда и во всем есть определенный процент случаев, когда такие вещи возможны и когда невозможны. Например, удаление зубов с одномоментной установкой имплантата далеко не новость. Это делается в случае, если зуб здоров и не имеет никаких воспалений. Если же у зуба есть кисты или гранулемы, которые по диаметру больше размера имплантата, то установить имплантат в образовавшуюся дыру будет крайне сложно. Имплантат можно поставить сразу после удаления, если есть хоть какая-то дополнительная кость за верхушкой корня, в которой можно этот имплантат укоренить и достигнуть первичной стабилизации, либо если диаметр корня меньше диаметра имплантата, либо имплантат можно установить в межкорневую перегородку, которая имеет достаточную толщину. Заметили, сколько разных если? А если на корне имеется воспаление, можно ставить имплантат прямо в гной? Однозначно нет, это скажет любой студент. Если диаметр корня зуба вдвое больше, чем диаметр имплантата, и нет дополнительной кости, чтобы достигнуть первичной стабилизации, можно ставить имплантат? Однозначно нет, скажет тот же очкарик-студент. Если толщина кости в районе гайморовой пазухи меньше одного-двух миллиметров, можно ли в это место ставить имплантат? «Да вы с ума сошли», — скажет студент, даже если он вообще без очков! Это мы только первый этап обсудили, а уже сколько разных противопоказаний! Теперь второй этап — одномоментная нагрузка. Я знаю только одного хирурга, который утверждает, что он ВСЕГДА дает немедленную нагрузку на имплантаты. Но я до сих пор не понял, как он это делает в случае, если толщина кости в области гайморовой пазухи 1 мм, а не 11. Если помните, то в таких случаях проводят сначала операцию синуслифтинга, ждут несколько месяцев для появления в этой области необходимой толщины кости и только потом устанавливают имплантат. Дело в том, что имплантат обязательно должен быть установлен с так называемой «первичной стабилизацией». Без этого он никогда и ни за что не приживется. Имплантат должен быть НЕПОДВИЖЕН относительно кости. Связано это с тем, что времена, когда имплантаты осумковывались и жили лет пять, давно прошли. Сегодня имплантаты срастаются с костью и жить могут столько, сколько человек не проживет. Но для сращивания с костью они должны быть жестко в ней установлены. Измеряется это все с помощью специального динамометрического ключа. Идеальной считается сила порядка 25 ньютонов на квадратный сантиметр. Если эта сила больше 35–50, то это опасно для кости (слишком большая нагрузка, на которую кость может ответить рассасыванием). Если эта сила меньше 10–15 ньютонов, то это тоже очень плохо, т.к. в процессе заживления имплантат может сдвинуться с места и все пойдет наперекосяк, он обязательно осумкуется и станет шататься, а такие имплантаты подлежат НЕМЕДЛЕННОМУ удалению! Шатающийся имплантат вызывает растворение кости вокруг себя и приведет к тому, что потом сложно будет установить имплантат еще раз на это же место. Поэтому имплантаты, установленные со слабой первичной стабилизацией, закрывают заглушками и зашивают глубоко под десну, чтобы они даже не высовывались и тихо там внутри срастались с костью. Через несколько месяцев десна вскрывается, заглушка удаляется и в полностью сросшийся с костью имплантат вкручивается формирователь десны, а затем и абатмент (что это такое, расскажу позже). Итак, в довольно большом проценте случаев давать на такой имплантат немедленную нагрузку — значит однозначно вызвать его раскачивание и отторжение. Следовательно, к тому проценту случаев, когда нельзя ставить имплантат сразу после удаления, добавляется еще немалый процент случаев, когда нельзя имплантаты сразу нагружать. И даже если имплантат установлен с достаточной силой, на него сразу устанавливается ВРЕМЕННАЯ конструкция, после чего пациент идет и еще несколько месяцев ждет остеоинтеграции, и только потом ему устанавливают постоянные протезы, которыми он может жевать что угодно. Иногда появляются системы, которые позволяют при помощи компьютерного моделирования сделать и постоянную конструкцию, но они пока очень сырые, в массовом порядке не применяются и вообще редко приживаются в массах, уходя на покой после нескольких показательных установок специально подобранным пациентам. Возможно, в будущем такие системы и получат развитие, но пока все это красивые презентационные фильмы с показательными установками, не более. Мало того, даже в таком случае пациент не получает работу в день обращения. Пациенту делается сканирование черепушки, данные отправляются за границу, там в специальном центре изготавливаются шаблоны, коронки и т.д., потом все это присылается обратно и врачи пытаются полученное хозяйство подогнать по месту. Сами понимаете, что такая процедура занимает не только не один день, а не одну неделю. За это время можно уже проверенными способами поставить имплантаты и установить постоянные протезы. Я уже молчу о стоимости подобного экспериментального удовольствия.

Теперь о некоторых технологических процессах, которые прямо влияют на качество работы врача. Имплантаты ВСЕГДА должны устанавливаться при помощи так называемых шаблонов (гидов). Много-много раз видел я хирургов, которые самодовольно утверждали, что у них «глаз пристрелямши», никаких шаблонов им не надо и они такие замечательные, что лучше любого ортопеда знают, как нужно поставить имплантат. Это глубокое заблуждение могут рассеять только пациенты, которые потом уходят от таких хирургов и идут искать по городу, кто сможет их отпротезировать после поспешной имплантации. Дело в том, что эстетика и функция протезов напрямую зависят от того, насколько точно спозиционирован имплантат относительно оси зуба. Иногда наклон в три–пять градусов или поворот имплантата вокруг оси зуба делают полностью невозможным эстетичное и функциональное протезирование. Кому понравится, если над коронкой переднего зуба будет светиться черная шейка имплантата либо шейка своего зуба будет вдвое ниже, чем у соседней коронки, установленной на имплантат? Разной длины парные зубы хороши только в фильмах ужасов. А если нагрузка на жевательный зуб идет не по оси имплантата, а сбоку, то это вызывает перегрузку имплантатом кости и ее рассасывание в этом направлении. Таким образом, имплантолог должен ВСЕГДА и ВЕЗДЕ ставить имплантаты только по специальному шаблону, на котором уже стоят будущие зубы, и в центре их сделаны специальные каналы, по которым имплантолог и позиционирует направление своего инструмента при установке имплантата. Для изготовления такого шаблона необходимо снять слепки, отлить диагностические модели, потом на модели поставить пластмассовые зубы так, как они должны будут стоять после протезирования, затем сделать шаблон с дырками в центре зубов и только после этого отдать его в хирургию для стерилизации и использования. Как правило, эта процедура делается не за один час, даже и не за один день. Техники просят на изготовление шаблона день-два, у них полно и другой работы. Поэтому проведения операции в день обращения пациента в клинику практически не должно быть, если доктор работает грамотно. Так бывает только в клиниках, где план сдачи денег в кассу — главнее всего. Главнее качества, врачебной этики, здоровья пациента и т.д. Имплантолог, получив пациента, делает все возможное для того, чтобы тут же, не отходя от кассы, вкрутить ему имплантат и получить деньги. А после этого и протезисту работа будет, куда же пациент денется, если имплантаты уже стоят?! А если с пациентом провести длительную беседу, объяснить ему, как и что будет делаться, составить план всего лечения, включая профессиональную гигиену перед операцией, терапевтическую санацию, подготовку к протезированию, само протезирование, пародонтологическую подготовку, обсчитать все это и предъявить пациенту окончательную сумму, чтобы он знал, к чему готовиться, то ведь пациент может пойти подумать, а потом взять и не вернуться! И плакали денежки. Так что история про то, что шел-шел мимо пациент, решил зайти в клинику, а вышел из нее вечером уже обновленный — в подавляющем большинстве случаев просто красивая сказка, на которую ловят доверчивых пациентов. Ведь главное, чтобы такой пациент пришел в клинику и сел в кресло. А там уже доктора, науськанные на курсах менеджмента под гордым названием «Искусство продаж в стоматологии», сделают все возможное и невозможное, чтобы объяснить пациенту, почему в его случае все эти красивые обещания невыполнимы, и вкрутят ему хоть один имплантат только для того, чтобы рыбка не сорвалась с крючка. А дальше хоть трава не расти.

Итак, закончим эту часть рекомендациями пациенту на тему того, что он должен получить в приличной клинике за свои довольно приличные, надо сказать, деньги!

Во время первичной консультации врач обязан:

1. Ознакомиться с предварительно заполненной пациентом анкетой, провести опрос по органам и системам, по наличию аллергии на медицинские препараты, металлы и все остальное, уточнить наличие или отсутствие заболеваний крови, гормональных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.

2. Провести полный осмотр и позвать смежного специалиста. Если врач хирург, то желательно позвать ортопеда (протезиста), если протезист, то позвать имплантолога, если не тот и не другой, то позвать обоих. Либо, если врача данной специализации нет в данный момент в клинике, то назначить к нему на консультацию. Хирург не может и даже не имеет права без ортопеда принимать решение об имплантации. Равно как и протезист без осмотра и консультации имплантолога. Часто требуются консультации еще и ортодонта (если есть проблемы прикуса), пародонтолога (чаще всего есть и проблемы пародонта), ну и мало ли кто еще может потребоваться. Найти врача, который сам и высококлассный хирург, и великолепный протезист, и гениальный терапевт, и прекрасный пародонтолог, а еще и ортодонт с психиатром в одном лице, наверное, можно, но мне пока такие не попадались.

3. Сделать панорамный снимок челюстей (ортопантомограмму). Имплантация обычно не делается по маленькому снимку отдельных зубов и тем более не делается вовсе без снимков.

4. Составить понятный план протезирования (и всех сопутствующих манипуляций), обсчитать все процедуры (хотя бы примерно, ибо ясно, что с точностью до копейки предсказать затраты нереально), установить примерные сроки и дать пациенту на подпись все, что было обговорено. По желанию пациента ему на руки выдается предварительный счет (или план, как где обзывается этот документ), либо просто делается копия карточки, чтобы пациент не забыл обо всем, пока дойдет до дома. Ибо в кресле пациенты чаще всего с пониманием смотрят доктору в глаза и кивают так, как будто у них шея резиновая, а потом выясняется, что они со страху не поняли даже, куда им имплантаты вкручивать собираются, не говоря уже о том, что напрочь не помнят, что, когда и почем им обещали сделать.

5. Если необходимо, то отправить пациента на гигиеническую чистку зубов (это нужно очень и очень многим пациентам), на терапевтическую санацию (очаги воспаления в области операции могут привести к неудаче самой операции) и пародонтологическую подготовку.

6. Снять слепки для изготовления шаблона для имплантации и конструкций для временного протезирования, ибо мало кому хочется и можется ходить без зубов полгода-год и ждать остеоинтеграции и последующего постоянного протезирования.

7. Тепло посмотреть пациенту в глаза, а не в кошелек.

Если врач выполнил все эти семь рекомендаций, значит, вы попали в приличное место. Если не все семь, то уровень надежности лечения будет сильно колебаться в зависимости от количества набранных баллов.

Кто может устанавливать имплантаты?

Врач-имплантолог? Как бы не так!

Напомню для тех, кто не в курсе, что Россия — это одна из немногих в мире стран, где вообще нет законодательно утвержденных стандартов стоматологического лечения. Мало того, вы, наверное, удивитесь, но такая специальность, как имплантология стоматологическая, напрочь отсутствует в «табели о рангах». Это означает, что любой интерн-стоматолог может посмотреть по Интернету пару рекламных роликов об установке имплантатов и завтра утром начать их ставить направо и налево. Никакого диплома или сертификата по имплантологии наше государство и лицензионные органы до сих пор (октябрь 2007 года) не требуют.

К чему это привело? К тому, что имплантаты ставят все кому не лень. Наравне с опытными врачами, которые поставили не одну тысячу имплантатов, этим сегодня занимаются чуть ли не студенты, которые и зуб удалить толком не умеют. Мало того, есть много тонкостей в плане оборудования, которое необходимо для качественной установки имплантатов. Должна быть специальная машина (физиодиспенсер), которая контролирует количество оборотов, усилие, мощность, со специальным охлаждением, хирургическим наконечником (желательно со световодом) и прочее и прочее. Должны быть специальные хирургические наборы инструментов под каждый вид имплантата, а не вручную выпиленные отвертки, должны быть одноразовые хирургические наборы салфеток, халатов, шапочек и т.д.

Что происходит на деле? В каждой подворотне, где в стоматологическом кабинете даже рентгеновской установки нет, сегодня ставят имплантаты. Чаще всего за те же пресловутые 100 долларов вместе со стоимостью установки. Это приводит к большому количеству осложнений, отторжений, проблем с протезированием и полной дискредитации метода как такового. Сколько десятков пациентов, которые легко могут прибегнуть к имплантации и избавиться от ненавистных съемных протезов, приходят уже до смерти запуганные рассказами знакомых об осложнениях после имплантации и не делают ее просто из-за ужаса перед этим видом лечения, рассказывать можно долго! Часть пациентов удается переубедить после часовой консультации с песнями, плясками под бубен и демонстрацией сотен успешных исходов. Но часть предпочитает оставаться со съемными протезами, даже если финансово могут себе позволить поставить имплантаты в три ряда. До тех пор, пока нашему государству некогда обратить внимание на вопиющие факты совершенно дикого развития рынка имплантации, у нас будет куча обманутых и покалеченных жертв «совковой имплантологии». Остается только стоять с рупором и кричать: «Граждане! Будьте бдительны! Помните, в какой стране мы все живем!»

Нужно ли делать анализы перед имплантацией и какие?

Вроде бы простейший вопрос, но почти в каждой клинике на этот счет свое собственное мнение и свои правила. Причем самые полярные. В одних клиниках вообще никогда и никаких анализов не требуют, даже не спрашивают особенно о заболеваниях пациента. В других перед имплантацией в обязательном порядке отправляют пациентов на осмотр терапевта, кардиолога, ухогорлоноса, эндокринолога и т.д., в зависимости от степени развитости воображения врача и его связи с кошельками врачей смежных специальностей. Особенно этим любят злоупотреблять врачи в больших многопрофильных клиниках, ибо есть замечательный и грамотный с точки зрения менеджмента принцип:«поел сам, дай поесть и коллегам».

Где же истина? А истина, как всегда, где-то посередине. Конечно же, нельзя обойтись вообще без обследования пациента, но в то же время это обследование совершенно не требует от пациента диких жертв и долгих хождений по врачам. Поясню свою точку зрения.

Врачи, которые требуют от пациента прохождения семи кругов других врачей для допуска к имплантации, на мой взгляд, либо не совсем представляют суть имплантации как метода лечения пациента, либо делают вид, что не понимают, что это такое. Знаю врача, который каждому пациенту рассказывает, что имплантация зубов это «сложнейшая операция, к которой ни в коем случае нельзя относиться легкомысленно и преуменьшать ее сложность и значение». На деле оказывается, что данный доктор устанавливает один имплантат в течение двух часов без перерыва, всячески подчеркивая и подтверждая тем самым сложность и деликатность сего процесса. Для сравнения могу сказать, что у нас в клинике ни одному врачу не придет в голову говорить, что имплантация одного зуба занимает больше 20–30 минут и есть нечто уникальное. Я всем пациентам привожу сравнение, что удаление зуба, особенно моляра, особенно ретинированного (криво вросшего в челюсть), по ощущениям, продолжительности и травматичности куда неприятнее и сложнее, чем установка одного имплантата, а в случае с ретинированной восьмеркой даже и двух-трех имплантатов. Конечно, если доктор ставит один имплантат в месяц, то для него это уникальная операция, а если доктор регулярно устанавливает по 20–30 имплантатов в день, то уникальность данной процедуры вызывает у него дикое ржание, даже если по гороскопу он не лошадь.

В общем, имплантация ничем не отличается от обычного удаления зуба, например. А теперь, внимание вопрос! Кто из вас хоть раз проходил десяток специалистов перед удалением зуба? Вряд ли найдутся такие. Мне могут возразить, а вдруг у пациента сердце не в порядке, а вдруг у него кровь не сворачивается, а вдруг у него воспаление «пяточного нерва»? Тогда контрвопрос, а разве все эти заболевания не имеют значения при других стоматологических манипуляциях? Имеют — и ровно такое же, если не большее в некоторых случаях. Так почему же никто не отправляет пациента к кардиологу перед удалением нерва в зубе? А вдруг пациенту станет плохо в момент, когда доктор станет депульпировать (удалять нерв) сложный зуб? Почему не посылают к эндокринологу при удалении зубов? Вдруг у пациента сахарный диабет и лунка потом будет плохо и долго затягиваться? Почему не отправляют на анализы по поводу сворачиваемости крови при операции резекции верхушки корня? Разве эти операции хоть чем-то хуже или лучше имплантации? Такой же страх, такой же разрез десны, точно такая же работа с костью и точно такие же сроки заживления. И ни у кого не возникает мыслей об уникальности операции резекции верхушки корня, удаления ретинированной восьмерки или депульпирования четырехканального зуба. А разве все эти манипуляции столь просты и обыденны, что не требуют опыта, таланта и усиленного внимания к своей работе? Только к имплантации нужно относиться серьезно, а ко всем другим манипуляциям необязательно?

Сторонники всестороннего обследования пациента перед имплантацией приводят еще и такие весьма и весьма логичные доводы. Они говорят о том, что в результате этих профилактических осмотров у пациента может быть выявлено заболевание, о котором он сам даже не подозревал ранее. И всегда, конечно, приводятся в пример рассказы о некоем пациенте, у которого только при подготовке к имплантации обнаружили сахарный диабет или порок сердца. Возникает резонный вопрос, а почему тогда не посылать на профилактический осмотр ВСЕХ людей, даже пришедших в парикмахерскую или спортзал? Раз уж мы так сильно ратуем за профилактику, то этим нужно заниматься всегда и везде! Почему именно при имплантации мы стоим за профилактическое направление в медицине, а при удалении зубов нам наплевать, есть у пациента порок сердца или плохая сворачиваемость крови? Да и профилактическое направление в медицине, это, в общем-то, как я думал, дело нашего любимого государства, депутатов государственной думы, врачей-терапевтов в поликлиниках, почему не их, а только врачей-стоматологов-имплантологов?! В общем, разговоры об уникальности имплантации ведут пока что те, кто мало ее в жизни видел. А те, кто работает с этим каждый день, ни на минуту не задумываются о том, что они уникальные.

Но я ни в коем случае не призываю к тому, чтобы пациентов не обследовать перед имплантацией вообще! Это другая крайность, не менее глупая. Просто я утверждаю, что КАЖДЫЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ОБСЛЕДОВАТЬСЯ практически одинаково, независимо от того, к какому специалисту он идет. Разве что он просто зашел рентгеновский снимок сделать. Да и то ему может на голову упасть штанга от рентгеновской трубки, а мы даже не знаем его группу крови.

Так вот, каждый пациент должен заполнить специальную анкету при первом посещении клиники, независимо от целей посещения. Доктор обязан эту анкету внимательно изучить, а потом дополнительно поговорить с пациентом обо всем, что может так или иначе повлиять на успешный исход любого стоматологического лечения. Доктор должен поинтересоваться наличием у пациента заболеваний крови, сердца, эндокринной системы, наличием аллергии, даже курением и принятием каких-либо лекарств. И в случае, если пациент высказывает хоть какие-то намеки на наличие у него каких-либо патологий, принять решение о необходимости конкретных анализов. Например, у диабетиков мы всегда требуем анализов на сахар, либо выясняем, какая у него форма и степень диабета, какие лекарства он принимает и какой у него обычно уровень сахара в крови. Если у пациента есть заболевание сердца, то мы чаще всего настаиваем на приглашении бригады анестезиологов, которые проводят с пациентом дополнительную беседу, осмотр и опрос, и работа производится при их непосредственном участии и под их прикрытием.

Если у пациента есть намеки на аллергию от металлов, лекарственных препаратов или каких-нибудь других вещей, то мы отправляем пациента на аллергологические пробы. Причем аллергии на чистый титан, из которого изготовлено большинство приличных имплантатов, практически в природе не встречается. Но аллергия может быть на металлы, которыми впоследствии будет проводиться протезирование на этих имплантатах, а решать такие вопросы нужно еще ДО имплантации, чтобы потом не оказалось, что пациент собрал последние деньги на кобальт-хромовый сплав, а ему по аллергологическим показаниям необходим золото-платиновый, который в полтора-два раза дороже, либо оксид циркония, который в три раза дороже. И что потом делать пациенту? Выпиливать из кости имплантаты и возвращать в клинику? В общем, во всем важен принцип адекватности и в отношении подготовки к имплантации тоже.

Как долго простоят имплантаты?

Этот вопрос задают сто процентов пациентов перед имплантацией и еще процентов пятьдесят тех, кому имплантация вовсе не нужна. Этот вопрос волнует общественность больше, чем имя следующего президента. Больше него может волновать людей только вопрос о том, каков срок гарантии на имплантаты. Потому отнесемся к нему со всей тщательностью.

Для начала четко обозначим границы понятий «срок службы» и «гарантийный срок». Гарантийный срок на сегодняшний день, согласно букве закона («Закон о защите прав потребителей», статья 29), равняется либо указанному сроку в договоре между потребителем услуг и оказывающим эту услугу, либо равен шести месяцам со дня окончания оказания услуги. Таким образом, установившийся у нас в стране средний гарантийный срок в течение одного года является ничем иным, как просто устоявшейся практикой и добровольным волеизъявлением конкретной клиники. Если в договоре гарантийный срок просто не указывается, то он равен всего половине года. На самом деле в области имплантации это срок даже не смешной, а смехотворный. Если имплантат не приживляется, то это выясняется уже в самые первые месяцы. А если он прижился, установлен качественно и на нем грамотно выполнено протезирование, то стоять ему долгие и долгие годы. Обычно я пациентам говорю так: «Я видел имплантаты, установленные 20 лет назад, и они стоят прекрасно и сколько еще простоят, никто не знает». По крайней мере, первый имплантат того вида, которым мы пользуемся сегодня, был установлен основоположником современной имплантации шведом Браннемарком в шестидесятых годах прошлого столетия и простоял успешно вплоть до 2006 года. Причем в 2006-м году не имплантат вывалился, а, по слухам, умер тот шведский таксист, у которого во рту он стоял. При этом говорят, что имплантат уже оголился к тому времени чуть ли не на 70 процентов, но все равно довольно успешно выполнял свои функции. Так что эксперимент прервался и никто пока не знает, сколько имплантат в принципе может простоять. Нужно также учитывать, что с шестидесятых годов прошлого века имплантаты сделали огромный скачок в качестве, технологиях и чистоте титана, что только увеличивает, а никак не уменьшает срок их жизни. Итого, самое мое доброе пожелание пациенту это столько прожить, чтобы ему потребовалось заменить имплантат на новый, а самая маловыполнимая моя мечта это чтобы я сам же эту коронку и переделал после этого.

Из-за чего может выпасть имплантат и в чем заключаются гарантийные обязательства?

Как бы ни был велик процент приживляемости имплантатов (я уже писал, что у нас в клинике он более 99 процентов, например) всегда есть риск того, что имплантат не приживется. Пусть 1 процент, пусть 0,7 процента, но он есть. В каких случаях имплантат может не прижиться? Случаи делятся на два вида: по причине несоблюдения технологии установки и по состоянию здоровья пациента.

Несоблюдение технологий может быть как умышленное, так и неумышленное. Например, отсутствие специальной машинки, которая позволяет контролировать количество оборотов и силу вращения, на мой взгляд, является умышленным нарушением технологии. На сегодняшний день нельзя позволять ставить имплантаты «на глазок». На эту тему есть четкие указания производителей, которые должны выполняться. Использование старых тупых фрез, отсутствие полного комплекта таких фрез, плохая стерилизация, отсутствие адекватного охлаждения фрезы — все это нарушения технологии, которых не должно быть ни в коем случае. К неумышленным нарушениям можно отнести всякие непредвиденные обстоятельства. В медицине вообще не может быть гарантий результата, как я уже неоднократно писал в статьях, в медицине может быть только гарантия соблюдения стандарта выполнения процедур. К примеру, сломал человек две руки, одна срослась через три недели навсегда, а у второй почему-то срослось криво или не срослось вообще. Пациент тот же самый, условия вроде бы те же, врач тот же. А вот одна срослась, а вторая нет. Лечили пациенту два зуба с одной и той же стороны, один зуб после лечения вообще не болел, а второй взял и воспалился. Врач тот же, пациент тот же, даже зубы с одной стороны, чтобы не было разницы! А вот один хорошо перенес лечение, а второй нет. Таких примеров можно привести сотни, но суть одна — человек не машина и его невозможно чинить, как механизм. Всегда есть куча непредсказуемых факторов, которые могут повлиять на исход лечения. Пусть их вероятность ничтожно мала, но она есть.

Что касается причин отторжения по состоянию здоровья, то они делятся тоже на две группы. Когда пациенты умолчали об имеющихся у них заболеваниях сознательно либо бессознательно и когда пациенты просто не выполняли элементарных указаний врача в постоперационный период. Так, например, пациенты иногда скрывают наличие СПИДа, который может повлиять на процесс приживления (остеоинтеграции) имплантатов, а иногда просто не думают, что какое-либо заболевание (например редкое заболевание «периодическая болезнь», средиземноморская лихорадка или неадекватный иммунный ответ) влияет на приживляемость имплантата. Но это хоть можно как-то объяснить, а вот как объяснить пациенту, что нельзя после имплантации ехать на дачу, праздновать там Новый Год и валяться до утра мордой в снегу в пьяном безобразии? Или что если у Вас разошлись швы на второй день, то не нужно ехать в Испанию и две недели запихивать в рану морепродукты, а нужно сначала бежать к врачу, решать проблему, потом убедиться, что врач разрешает ехать, и только после этого ехать на все четыре стороны. Всем пациентам говорится, что после операции на третий день нужно делать контрольный осмотр, а на седьмой–десятый день снимать швы и только после этого можно куда-то ехать. Но ведь не все слушают, что им говорят. Многие считают, что доктор это «обслуживающий персонал», мнение которого можно учитывать, а можно и не учитывать, если не хочется. Расплачиваться за такое поведение придется как минимум дополнительной операцией по переустановке имплантата и лишним временем, потраченным впустую.

Что касается условий переделки, то они тоже весьма разные в разных клиниках. В одних клиниках в договоре записано, что имплантация не может быть гарантийной и все риски лежат целиком и полностью на плечах пациента. В других клиниках обещают некоторые скидки на повторную имплантацию и стоимость имплантата. В третьих клиниках просят оплатить только повторную работу, не включая в нее цену нового имплантата, т.к. почти все ведущие солидные производители имплантатов дают на свои имплантаты пожизненную гарантию на качество, а некоторые бесплатно обменивают имплантаты вообще в любом случае неприживления, если только есть снимки, карточка и нет явных указаний на грубые нарушения стандартов. Ну и крайне редко, но встречаются такие клиники, которые за повторную имплантацию деньги не берут вообще. Такое могут себе позволить только те клиники, где процент отторжений настолько мал, что подобным предложением можно не сильно навредить доходности, зато поднять уровень доверия к клинике у пациентов. Так что при выборе клиники можно опираться и на такой вроде бы незначительный фактор, как условия проведения повторной имплантации в случае неприживления. Если клиника однозначно все пытается взвалить на пациента, доверять такой клинике скорее всего не стоит, значит у нее либо процент отторжений высок, либо имплантаты не самых лучших производителей, которые не желают бесплатно обменивать утраченные имплантаты на новые.

Имплант шатается — это нормально? Если не нормально, то что делать?

Нет, это абсолютно ненормально. Когда-то были имплантаты, которые не срастались с костью, а осумковывались соединительной тканью и держались в кости только за счет механического зацепления. Кость вокруг таких имплантатов рассасывалась уже через три–пять лет, редкие экземпляры доживали до восьми лет, а дольше и подавно единицы. Кость вокруг имплантата, который не сросся с нею, всегда рассасывается, и процесс этот необратим и приводит только к потере драгоценной длины и толщины участка кости. Поэтому если Ваш имплантат стал качаться и вообще хоть как-то себя проявлять, значит он не сросся и нужно как можно скорее его заменить. Иногда удается заменить его одномоментно, путем установки в это место имплантата большего диаметра или длины. Но если это невозможно, то имплантат удаляется, в лунку после удаления имплантата помещается специальный материал, который способствует скорейшему зарастанию кости, а через несколько месяцев в свежеобразовавшуюся кость устанавливается новый имплантат.

Можно ли совмещать при установке имплантат и свои родные зубы и объединять их в единые мосты?

Лично я на этот вопрос всегда категорически отвечаю «НЕТ». Большинство уважаемых ортопедов тоже. Хотя есть весьма уважаемые, которые считают, что крайне редко, в особых случаях, можно пойти и на совмещение своих зубов и имплантатов в один мост. Правда они сразу же поправляются, что они тоже никогда не объединяют, просто это вот такой случай нестандартный. Поясню почему в современной ортопедии считается дурным тоном объединение зубов и имплантатов в один мост.

Дело в том, что зуб и имплантат имеют совершенно разные способы крепления с костью. Если имплантат наглухо срастается с костью и превращается в единый, неделимый монолит с челюстью, то зуб, наоборот, имеет некоторую физиологическую подвижность в челюсти. Зуб с костью не срастается, а сидит в лунке как бы в подвешенном состоянии, опираясь на периодонтальную (околозубную) связку. Эта связка пружинит, снижает нагрузку на кость, амортизирует удары по зубам при жевании или травме, несет много других функций. Поэтому получается, что если единым мостом соединить два разнородных механизма крепления опор, то они постоянно будут конфликтовать друг с другом. Имплантат всегда неподвижен и будет стараться держать весь мост в неподвижности, а зуб пружинит, двигается и пытается расшатать всю конструкцию вместе с имплантатом. В таких случаях выигрывает та сторона, где механизм фиксации окажется сильнее. Если имплантат короткий и тонкий, а зуб большой и мощный, то такому зубу ничего не стоит расшатать даже очень хорошо интегрированный имплантат, что приведет к потере имплантата и, как следствие, всего моста. Если же имплантат окажется сильнее зуба, то он будет постоянно держать зуб в одном и том же положении, не даст зубу совершать привычные ему движения (экскурсии) в пределах околозубной связки. А как известно, «что не работает, то отмирает». Связка потихоньку начинает атрофироваться, вокруг зуба появляется сначала так называемое «расширение периодонтальной щели», потом рассасывание костной ткани, а там уже недалеко и до потери зуба, а вместе с ним и моста. Как видите, в любом варианте исход не очень благоприятный. Рассчитать же заранее кто окажется сильнее, имплантат или зуб, и уравнять их силы просто невозможно.

Поэтому зубы с имплантатами лучше никогда не объединять. Да и вообще современная стоматология категорически против любых мостовидных конструкций. Мосты ставятся только от отчаяния, когда либо нет никакой возможности установить имплантат, либо у пациента просто нет на это денег. Да и тогда чаще всего лучше сделать съемную конструкцию, а не пилить ни в чем не повинные соседние с дефектом зубы под мосты и объединять их в огромные громоздкие конструкции. У длинных мостов большая куча недостатков. Чем длиннее мост, тем большую усадку дает литая его часть, больше напряжения в конструкции, больше вероятность сколов керамики. У мостовидных конструкций всегда затруднена гигиена, т.к. между коронками невозможно пройти зубной нитью, под мостом часто скапливаются остатки пищи, которые сложно вымывать. Зубы под мостом испытывают повышенную и непривычную для них нагрузку, т.к. они работают и за себя и за отсутствующих товарищей, плюс на них передаются все нагрузки во всех направлениях, т.к. мост является единой монолитной системой. Ну и самый большой недостаток мостовидных протезов — невозможность ремонта или замены одного зуба. При любой, даже самой незначительной проблеме, решение чаще всего одно — замена всего моста. Сколько раз приходилось срезать мосты длиной в 12 единиц только из-за того, что у одного переднего зуба на режущем крае произошел скол, например, или шейка оголилась! Если бы коронки стояли отдельно, то проблема легко бы решалась заменой одной коронки, что, согласитесь, куда дешевле и быстрее, чем замена всей челюсти.

Таким образом, сегодняшнее направление стоматологии — «сколько зубов, столько коронок». Одиночные коронки куда проще и качественнее изготавливаются и устанавливаются. Одиночные коронки имеют прекрасную гигиену, ничем не отличающуюся от собственных зубов. Одиночные коронки легко заменяются в случае возникновения проблемы. Одиночные коронки несут меньшую нагрузку, чем коронки под мостами, и эта нагрузка более физиологична. Все это относится как к собственным зубам, так и к коронкам на имплантатах. Пусть работа с имплантатами дороже и иногда дольше, чем изготовление мостовидного протеза, но сроки службы имплантата и мостовидного протеза, а также стоимость возможного ремонта отличаются в разы. Вкладывая деньги и время в имплантаты сегодня, мы получаем куда как более надежную, долговечную и легко ремонтируемую работу, возможно, как я уже писал, на всю оставшуюся жизнь.

Как определяется, сколько нужно ставить имплантатов, от чего зависит количество имплантатов на данном конкретном расстоянии?

На самом деле расстояния не имеют большого значения. Куда более важны другие факторы. Есть два разных варианта протезирования на имплантатах. Протезирование частичных дефектов и протезирование при полном отсутствии зубов. Это две крайне различающиеся по подходам категории протезирования. При протезировании частичных дефектов основная идея такая же, как я уже озвучивал чуть выше: «сколько зубов — столько имплантатов». Если у пациента отсутствует два зуба, значит нужно ставить два имплантата. Если четыре, то крайне желательно ставить четыре, а не мост из двух имплантатов и двух подвесных зубов. Причины довольно ясно изложены выше в вопросе об объединении имплантатов и собственных зубов, потому не буду повторяться. В дальнейшем, при появлении проблем с соседними зубами, эти зубы просто заменяются на имплантаты по мере потери зубов, и количество имплантатов растет сообразно количеству удаленных зубов. Тут все ясно и понятно и особых разночтений в данном вопросе нет.

Куда более обтекаемым становится вопрос о количестве имплантатов в случае полной потери зубов. Как правило, в таком случае приходится действовать, исходя не столько из формулировки «сколько зубов — столько имплантатов», а из насущной необходимости как можно быстрее и дешевле изготовить протезы. Так что проблема делится на две: финансовую и практическую. Финансовая проблема имеет довольно сильное влияние на выбор, т.к. даже при протезировании на шести–восьми имплантатах сумма вложенных денег становится эквивалентна стоимости среднего автомобиля корейского производства. Поэтому выбор между шестью–восемью имплантатами или двенадцатью имеет чисто финансовый оттенок. Пациент в подавляющем большинстве случаев выбирает меньшую сумму. Что касается практических проблем, то они, как правило, заключаются в том, что установить на челюсть, которая потеряла все зубы и изрядную часть кости, 12 имплантатов сразу, часто бывает крайне проблематично. В каких-то участках очень мало кости, где-то проходит канал с нервом, где-то пазухи челюсти, а где-то просто физически нет места для установки потребного количества имплантатов даже минимального диаметра и длины. Здесь уже врач выбирает меньшее количество имплантатов из чисто практических соображений. Таким образом, как видите, по тем или иным причинам, протезирование при полной потере зубов чаще всего заключается в установке шести имплантатов на нижней челюсти и восьми на верхней, после чего на эти имплантаты устанавливается единая дуга из 12-ти единиц. У такой длинной дуги, конечно же, есть свои минусы, но вышеуказанные причины эти минусы как правило перевешивают.

Почему на нижней челюсти достаточно шести имплантатов, а на верхней нужно не менее восьми для полного протезирования?

Нижняя челюсть состоит из очень плотной и твердой кости, в которой имплантаты устанавливаются прочно и надежно. Такая кость выдерживает большие перегрузки, т.к. нижняя челюсть — единственная подвижная